Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Денис Александрович Автономов
медицинский психолог; Московский НПЦ наркологии ДЗМ

Аннотация. Представлено описание феномена аддикции преимущественно через оптику когнитивного подхода. Показана роль дисфункциональных убеждений и ментальных образов во влечении к наркотикам. Представлены вмешательства из арсенала когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предназначенные для профилактики рецидива у лиц с синдромом зависимости.

Ключевые слова: наркотическая зависимость, алкогольная зависимость, аддиктивные расстройства, крейвинг, убеждения, ментальные образы, когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия.

Введение

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ — это психические и поведенческие расстройства, возникшие в результате употребления психоактивных веществ (ПАВ) как легальных (алкоголь, табак), так и нелегальных, включая и лекарственные средства, вызывающие клинически и функционально значимые нарушения здоровья и поведения [16].
«Аддикция» («синдром зависимости») — термин, используемый для обозначения наиболее тяжелой формы расстройства употребления ПАВ: это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое проявляется в компульсивном поиске и употреблении ПАВ, потере контроля при попытке сократить употребление и развитии негативного эмоционального состояния при внезапном прекращении или лишении доступа к ПАВ [6].
В случае аддикции наблюдается переход на автоматизированные когнитивные процессы, игнорирующие обратную связь и отражающие сдвиг в настройках обучения (поведенческая компульсивность). Наблюдается ослабление когнитивного контроля и планирования, которое происходит, несмотря на постепенную девальвацию вознаграждения, когда желание получения награды постепенно «отрывается» от ее субъективной гедонической ценности (повышение чувствительности к предвкушению) [6, 16].
Стимулирующее воздействие ПАВ на систему вознаграждения в ЦНС побуждает потребителей искать и принимать наркотики. Как следствие регулярного приема ПАВ, наступает нейроадаптация — положительное подкрепление (эйфория, чувство удовольствия) ослабевает, и возрастает роль ПАВ в нейтрализации негативных эмоциональных состояний (уменьшение тревоги, печали, скуки — отрицательное подкрепление) [6, 17]. Крейвинг (аддиктивное влечение, тяга к ПАВ) — стержневой мотивационный компонент синдрома зависимости [14].
Изменения в функционировании головного мозга в результате неоднократного употребления ПАВ отмечаются на молекулярном, клеточном, структурном и функциональном уровнях [16]. Эти нарушения проявляются в нейрокогнитивных особенностях, характеризующих зависимость: ослабление высокоуровневых, «нисходящих» волевых процессов планирования и самоконтроля и усиление «восходящей», автоматической, аффективной регуляции. Эти изменения проявляются в устойчивой мотивации продолжать использовать ПАВ, несмотря на вредные последствия. Главная проблема «зависимости» — это рецидив, определяемый как возвращение к неконтролируемому потреблению ПАВ после попытки отказа [11]. Крейвинг, по-видимому, является основным фактором, приводящим к рецидиву зависимости [5]. Рецидив наиболее вероятен в начальном периоде лечения и воздержания от ПАВ. Со временем вероятность рецидива уменьшается, но никогда не достигает нуля.

Аддикция с точки зрения когнитивного подхода

Базовые основы когнитивной теории психопатологии, заявляющей, что в основе психологических нарушений лежит искаженное мышление, происходящее из дисфункциональных убеждений, были разработаны более 55 лет назад, подтверждены эмпирически и подкреплены рядом исследований [2]. Когнитивная модель (cognitive model) рассматривает процесс и содержание мышления как причины психологических проблем индивида. В 1962 году Альбертом Эллисом была представлена модель «ABC», которая впоследствии многократно уточнялась как им самим, так и другими когнитивистами, в частности Ароном Беком [12].
В модели «А -> В -> С» первое звено цепочки «А» — это активатор (триггер), то, что инициирует, запускает процесс, «В» — это убеждения (beliefs), представления о ситуации и интерпретации, которые люди делают относительно активатора «А». И, наконец, «С» — это телесные (физиологические) реакции, эмоции и действия (поведение). А. Эллис постулировал, что эмоциональные и поведенческие последствия возникают из-за «В» — убеждений об активирующих переживаниях.
«Аддикция» поддерживается благодаря убеждениям — стабильным и устойчивым когнитивным процессам, которые, будучи однажды сформулированными, нелегко изменяются посредством опыта [17]. Зависимые люди являются носителями убеждений, которые поддерживают употребление ПАВ, препятствуют отказу от них и способствуют рецидиву после попытки бросить.
Изначально подкрепляющие эффекты веществ закладываются в памяти как мотивационно заряженные когнитивные схемы-убеждения (одобрение, положительная оценка, «лайк»). Формируются связи между представлениями о поведении и результатами такого поведения. Со временем эти убеждения (например, «Наркотики — это весело!») становятся более прочными и начинают функционировать в автоматическом режиме. Активация этих когнитивных схем как в одну сторону («наркотики» = «расслабление»), так и в другую («расслабление» = «наркотики») мотивирует на продолжение употребления ПАВ [1].
Основатель КПТ А. Бек выделил три дисфункциональных убеждения лиц, злоупотребляющих ПАВ и зависимых от них:
— «Мне станет хорошо» («Это дает мне плюсы» — положительное подкрепление).
— «Это помогает мне» («Это уменьшает негатив» — отрицательное подкрепление).
— «Могу себе это позволить» (убеждения о вседозволенности, позволяющие перейти от размышления к действию) [17].
Триггеры активируют убеждения, связанные с позитивными ожиданиями в результате употребления ПАВ («Мне станет хорошо»), и/или инициируют запуск мыслей об облегчении, которое им принесет ПАВ. Как результат возникает аффективный побуждающий ответ — крейвинг. Запуск крейвинга приводит к активации убеждения — «Я могу себе это позволить», разрешающего перейти от желания к действиям по поиску и употреблению ПАВ [17].
Основатель РЭПТ А. Эллис выделял два наиболее распространенных иррациональных убеждения у пациентов с зависимостью:
— «Мне это сойдет с рук!» («I can get away with it!»).
— «Это не имеет значения!» («It won’t matter!») [4].
Согласно Ф. Михлер Бишоп, другие распространенные убеждения «зависимых» включают в себя:
— «Я заслуживаю это (алкоголь или наркотики)!»
— «Я все равно напьюсь, так зачем себя мучить?»
— «Я больше не могу выносить это чувство! Выпивка поможет мне!»
— «Это действительно несправедливо. Все пьют!»
— «Я должен иметь возможность делать то, что я хочу, когда я хочу!» [3].
Концептуальный подход РЭПТ подчеркивает, что разочарования и проблемы являются неизбежной частью человеческого существования. Однако зачастую люди воспринимают эти простые неприятности как «конец света» (драматизация), как «ужасные» и «невыносимые» события (непереносимость фрустрации), которых «не должно быть» (требовательность). Как результат возникает или усиливается эмоциональный и поведенческий дистресс, мотивирующий употреблять алкоголь или наркотики, иллюстрируя тем самым роль иррационального мышления в патогенезе аддикции.
Мышление — это деятельность, которая осуществляется в закрытом пространстве психического аппарата. Мышление связано с репрезентациями, фантазиями и определенными видами эмоций и чувств, которые активируются в процессе работы нейронов ГМ. Традиционно образные ментальные репрезентации противопоставлялись абстрактным лингвистическим репрезентациям, однако эти «языковые» репрезентации конституируются (или, по крайней мере, обязательно сопровождаются) ментальными образами [13]. Так, согласно «теории двойного кодирования» постулируется наличие двух когнитивных подсистем, где в одной аналоговые коды используются для мысленного представления образов, а в другой символические коды используются для формирования мысленных представлений [13]. Мы мыслим посредством внутреннего монолога (или вербальные мысли) и ментальных образов (mental imagery) или сенсорных мыслей (sensory thought), которые глубоко переплетены друг с другом. Когнитивные процессы — это сложные взаимодействия вербальной и невербальной (образной) системы, специализирующейся на работе с нелингвистическими объектами и событиями (см. рис. 1).

Рис. 1. Мышление: вербальные мысли и ментальные образы

Термин «ментальные образы» обозначает представления, вызываемые из памяти и приводящие к повторному переживанию исходной версии стимула или созданию какой-то новой комбинации стимулов. Ментальные образы — одни из основных психических феноменов, который позволяет нам запоминать, планировать будущее, ориентироваться и принимать решения. Визуальные образы в целом доминируют, однако ментальные образы могут задействовать все органы чувств [15].
Образы эмоциональных событий могут активировать вегетативную нервную систему аналогично сенсорному восприятию тех же самых событий, что приводит к физиологическим ответам организма. Так в ситуации, предшествующей рецидиву, зависимый индивид повторно переживает мысленный образ, связанный с предвкушением и/или результатом употребления ПАВ. Образ часто сопровождается интенсивными телесными реакциями (потливость, сердцебиение, сухость во рту или, напротив, слюнотечение, чувство «опьянения», ощущение, что внутри все сжимается, и т. д.).
Согласно «теории вторгающихся представлений», мысленные образы составляют основу желаний и побуждений не только «патологических», но и физиологических (например, мыслей о еде) [8, 9]. Ментальные образы можно рассматривать как ключевой компонент ко нитивных процессов, связанных с крейвингом [8]. Так, образы во время крейвинга регистрировали 81 % пациентов; сильное желание практически неизменно сопровождается яркими и мультисенсорными ментальными образами [7].
Пациенты наркологической клиники, оказавшись в ситуации высокого риска, зачастую в своем уме видят не картинку — статичный образ, а «гифку» (GIF) — динамическую последовательность из нескольких «зацикленных» кадров со специфическим содержанием, ассоциированным с объектом зависимости или с результатом употребления (например, сцены «прихода», эффекта воздействия ПАВ, образа холодного напитка или глотка и пр.) [1]. Решение «употребить» под влиянием яркого мысленного образа принимается легко, а торможение решения (отмена инициации) представляется чрезвычайно затруднительной задачей, с которой многие пациенты не справляются (см. рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь триггера, ментальных образов, вербальных мыслей и крейвинга по Д. А. Автономову (2021) [1]

Ментальные образы, связанные с аддикцией, обычно сопровождаются навязчивыми вербальными мыслями, убеждениями, оправдывающими или разрешающим употребление («Один раз!», «Завтра брошу!», «Да и черт с ним!»). С точки зрения КПТ не триггер сам по себе вызывает крейвинг (желание, побуждение), а набор ментальных образов, убеждений относительно события-триггера, которые возникают у субъекта.

Практика терапии в рамках когнитивной модели

Когнитивный подход признает роль убеждений и дефицит навыков совладания в продолжении злоупотребления ПАВ. Терапия направлена на реструктуризацию системы убеждений, которые имеют мотивационное значение [10]. Целью вмешательства является профилактика рецидива, осуществляемая путем просвещения, выявления триггеров, оспаривания и замены дисфункциональных убеждений на адаптивные.
Необходимо научить пациентов, как анализировать эпизод влечения к алкоголю или наркотикам, определив, что послужило «триггером» (см. табл. 1) [1]. Под триггерами понимаются любые эмоциональные состояния или событийные факторы, которые привели к активации крейвинга.
Далее мы просим пациентов вспомнить, что именно они увидели своим «внутренним взором», и предлагаем нарисовать соответствующую картинку. Затем помогаем реконструировать внутренней диалог, дословно записав, какие именно мысли приходили в голову пациенту.

Таблица 1
Анализ триггеров, образов, мыслей, силы и продолжительности крейвинга по Д. А. Автономову

Пациенту следует оценить интенсивность влечения к ПАВ по 10-балльной шкале, указать, сколько времени она продолжалась и как ему удалось с ней справиться. Далее с образами, зафиксированными в результате выполнения этого упражнения, можно работать с помощью техник арт-терапии — вырезать их, наклеить на чистый лист бумаги и нарисовать продолжение. Например, мы предлагаем пациентам дорисовать серию комиксов про то, что, по их мнению, может случиться дальше. Задача — творчески развить историю из одного образа, разорвав зацикленность и превратив «гифку» в «диафильм», в котором есть начало, середина и финал — последствия употребления. Как правило, получается серия кадров с хорошим началом и печальным концом из серии «ожидание — реальность» [1].
Для выявления убеждений мы внимательно анализируем мысли пациентов относительно употребления наркотиков. Промежуточные убеждения эвристичны — это правила, предписания и инструкции, на основании которых возникают тактики. Многие промежуточные убеждения зависимых лиц буквально «лежат на поверхности» и доступны для дальнейшей работы. Совместно с пациентом «отфильтровав» его убеждения относительно ПАВ, мы подвергаем их пристальному рассмотрению и анализу. Так, информация, полученная в результате анализа колонки «Мысли, внутренний диалог», может пролить свет на дисфункциональные убеждения пациентов о наркотиках, об употреблении, о контроле и о восприятии самого себя в контексте аддикции [1]. В дальнейшем специалист может провести работу по оспариванию дисфункциональных убеждений.
Итак, когнитивно-поведенческие вмешательства представляют собой комплекс структурированных методик, основанных на когнитивной модели и теории социального научения, необходимых для изменения поведения, связанного со злоупотреблением ПАВ. Задача специалиста — помочь пациенту увидеть, как под воздействием триггера активируются его ментальные образы и дезадаптивные убеждения. В процессе психотерапии пациент может убедиться в искаженном характере старых схем и сформировать новые, более адаптивные убеждения («Я свое уже выпил», «Я не могу употреблять наркотики без вредных последствий», «Тяга — это просто реклама», «Справлялся раньше, справлюсь и сейчас» и т. д.) и обнаружить более рациональные способы думать о себе, о ситуациях, о других людях, будущем и мире в целом [1, 2].

Список литературы:
1. Автономов, Д. А., Дегтярева, Т. П. Когнитивно-поведенческая терапия аддикций: от теории к практике // Наркология. 2021. 20(11): 60-67. DOI: 10.25557/1682-8313.2021.11.60-67.
2. Beck A. T. The current state of cognitive therapy: a 40-year retrospective // Archives of general psychiatry. 2005. Vol. 62. №. 9. Р. 953-959.
3. Dryden, Windy, and Michael E. Bernard, eds. REBT with diverse client problems and populations / Springer, 2019.
4. Ellis A. et al. Rational-emotive therapy with alcoholics and substance abusers / Pergamon Press, 1988.
5. Evren C. et al. Clinical factors associated with relapse in male alcohol dependents during six-month follow-up // KlinikPsikofarmakolojiBulteni-Bulletin of Clinical Psychopharmacology. 2010. Vol. 20. №. 1. P 14-22.
6. George O., Koob G. F. Individual differences in the neuropsychopathology of addiction // Dialogues in clinical neuroscience. 2017. Vol. 19. №. 3. P 217.
7. Kavanagh D. J., May J., Andrade J. Tests of the elaborated intrusion theory of craving and desire: Features of alcohol craving during treatment for an alcohol disorder // British Journal of Clinical Psychology. 2009. Vol. 48. №. 3. P 241-254.
8. Kavanagh D. J., Andrade J., May J. Imaginary relish and exquisite torture: the elaborated intrusion theory of desire // Psychological review. 2005. Vol. 112. №. 2. P. 446.
9. May J. et al. Less food for thought. Impact of attentional instructions on intrusive thoughts about snack foods // Appetite. 2010. Т. 55. №. 2. P 279-287.
10. McCusker C. G. Cognitive biases and addiction: an evolution in theory and method //Addiction. 2001. Vol. 96. №. 1. P 47-56.
11. McLellan A. T. et al. Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation // Jama. 2000. Vol. 284. №. 13. P. 1689-1695.
12. Muran J. C. A reformulation of the ABC model in cognitive psychotherapies: Implications for assessment and treatment // Clinical psychology review. 1991. Vol. 11. P. 399-418.
13. Paivio A. Mental representations: A dual coding approach / Oxford University Press, 1990.
14. Sinha R. The clinical neurobiology of drug craving // Current opinion in neurobiology. 2013. Vol. 23. №. 4. P. 649-654.
15. Thomas N. (2014). Mental imagery. The Stanford encyclopedia of philosophy.
16. Volkow N. D., Koob G. F., McLellan A. T. Neurobiologic advances from the brain disease model of addiction // New England Journal of Medicine. 2016. Vol. 374. №. 4. P. 363-371.
17. Wright F. D. et al. Cognitive therapy of substance abuse: theoretical rationale // NIDA research monograph. 1993. Vol. 137. P. 123-123.

Источник: VIII Международный Форум Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии CBTFORUM: сборник научных статей. — СПб.: Лема, 2022. — 252 с.