Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.1. Схема тела и образ телесного - «Я»

Образ тела дан человеку в ощущениях. Он представлен целостным переживанием, в котором сливаются тело как предмет, к которому возникают чувства, и тело как организм, воспринимающий эти чувства. После рождения перед ребенком стоит задача адаптироваться к новому миру и к своему телу.
Яркое описание зарождающейся психической жизни новорожденного дал Л.С. Выготский: «...мир наполнен для него шумами и пятнами, но его органы чувств еще не служат ему: он не воспринимает еще отдельные впечатления, не узнает предметы, не выделяет ничего из общего хаоса; мира знакомых, воспринимаемых вещей для него не существует, и он живет как отшельник. Пожалуй, первое, что ребенок начинает воспринимать и выделять из остального, - это положения своего тела, те раздражения инстинктивного порядка, которые до него доходят, и то, что успокаивает их...»

Постепенно ребенок научается управлять, пусть еще примитивно, своими руками, ногами, шеей через освоение таких моторных функций как хватание, поворот на живот, ползание, сидение, ходьба. При этом формируется первичная примитивная схема тела. Чем динамичнее происходит моторное развитие ребенка, тем быстрее и точнее формируется у него образ тела. С каждым новым усвоенным действием, с каждым сформированным навыком этот образ усложняется (рис. 1).

Рис.1. Схема развития образа тела.

Ж. Лакан обозначает тело как универсальный зонд субъекта. Осознавание происходит лишь на уровне границ, разделяющих мир и субъекта, вернее, именно своими границами, уподобляющимися границам мира. Чем больше автоматизированных действий формируется у ребенка, тем прозрачней становится феномен тела. В обычной жизни мы не осознаем очень многие двигательные, телесные акты. Для ребенка на стадии овладения произвольными движениями и телесной регуляцией тело максимально объективируется и воспринимается как «отдельное», «чужое» образование. Осваивая собственное тело, ребенок тем самым параллельно формирует и собственное «Я», замечая, что он является автором собственных телесных движений, присоединяя к себе как субъекту «нехватки» (испытывающему голод, жажду, страх) чувство субъекта-авто- ра. Ж. Лакан, высказывая гипотезу, о роли стадии зеркала как образующей функцию «Я», замечает особое чувство, испытываемое маленьким ребенком, наблюдающим себя в зеркало (Lacan, 1988). Можно объяснить странность особого отношения к визуальному образу в холодном стекле, на фоне куда более значимых для ребенка объектов, таких, как мать или его близкие, любимые игрушки. Причиной такого выделения столь малозначительного объекта служит то, что он относится к числу тех редких зависимых от ребенка предметов, движение, появление и исчезновение которых определяется им самим».
Свое существование (как объект сознания) тело получает, лишь демонстрируя упругость и непрозрачность, неадекватность прогнозирования и управления. М. Бахтин (1979) отмечает, что совершая какое- либо действие, человек никогда в привычных условиях не озабочен тем, как управлять телом. Между волевым усилием и необходимым действием лежит вполне объективный посредник - механизм тела, который обнаруживает себя лишь, если тело не послушно или осуществление акта деятельности сталкивается с каким-либо затруднением. Исходная, всегда присущая телу «недостаточность» и несовершенство его механизма порождают стабильное существование самого феномена тела.
Так, существование артикуляционного аппарата становится очевидным при обучении иностранному языку, а существование рук и ног - при обучении танцам. Впоследствии по мере автоматизации они вновь «исчезают». Это может произойти не только при «появлении» нового феномена, но и при «исчезновении» старого: например, необычное и ясное ощущение, возникающее после удаления зуба. А.Ш.Тхостов (2000) отмечает, что чувство авторства возникает тогда, когда тело более или менее послушно и управляемо, что позволяет ребенку называть его своим. В этом есть внутреннее противоречие, которое зафиксировано языком в самом определении «мое тело», подчеркивающем его одновременную принадлежность/непринадлежность. Тело - это не вполне «Я», ибо для чего бы тогда его выделять, и в то же время мое, то есть не вполне чужое. Значительная часть ограничений, накладываемых на тело в процессе социализации ребенка, усваивается им так же, как перцептивные схемы и языковые игры, «растворяя» жесткую конструкцию организма- объекта и оставляя лишь его редуцированную, «превращенную» часть, которую называют - «мое тело».
Схема тела (термин введен Р. Schilder) - сложный синтетический образ собственного тела и его частей, образующийся в мозге человека на основе восприятия, ощущения кинестетических, тактильных, болевых, вестибулярных, зрительных, слуховых и других раздражений в сопоставлении со следами прошлого сенсорного опыта.
Схема тела имеет значение в становлении позы и движений, регулируемых как сознательными, так и бессознательными рефлекторными механизмами. Физиологическую основу схемы тела составляет функциональная система, интегрирующая поток чувствительных импульсов от собственного тела и его частей. В этой системе интегрируются динамический, трехмерно-пространственный образ тела, создаваемый текущей чувствительной информацией, и статический образ тела, приобретаемый в онтогенезе путем обучения на основе долгосрочной памяти.
Схема тела формируется с возрастом, постепенно. У детей до 5 лет еще нет полностью сформированного образа своего тела. У ребенка раньше формируется схема правой половины тела (у правшей), а затем левой.
В 50-е годы XX века канадский нейрохирург Уайлдер Пенфилд (Wilder Penfield), обобщив опыт операций и экспериментов, создал схему, получившую название «гомункулус Пенфилда». Кортикальные клетки, чьи рецептивные поля располагаются на поверхности тела рядом, группируются вместе и в коре головного мозга. В результате в первичной коре мозга образуется представительство противолежащей поверхности тела - соматосенсорный гомункулус. Поскольку у человека в связи с развитием руки как автономного манипулятора резко увеличилось количество рецепторов осязания в коже кисти, участки коры, соответствующие рецепторам верхней конечности, намного больше рецепторов нижней конечности. Если изобразить представительство частей тела в постцентральной извилине, то получатся огромное лицо и большая рука, особенно кисть с большим пальцем, резко превосходящие остальные отделы: небольшое туловище и маленькую ножку (рис. 2).

Рис. 2. Моторная кора по У. Пенфилду.

В клинической неврологии и психиатрии используют понятие нарушений схемы тела синдром искаженного восприятия, ощущения своего тела, его величины, формы, веса, положения в пространстве, состояния покоя или движения. Причем возможно искаженное ощущение, как образа всего тела, так и его частей.
Многие симптомы нарушения схемы тела возникают при очаговых поражениях правого полушария, которое на этом основании может рассматриваться как доминантное в отношении гнозиса (познания) собственного тела. В основе патогенеза нарушений схемы тела лежат обратимые и необратимые изменения в центральной нервной системе, преимущественно в таламопариетальной системе. Обратимые изменения обусловливают преходящие нарушения, а необратимые - стойкие.
Нарушения схемы тела при неврологических заболеваниях могут быть вызваны очаговыми поражениями полушарий головного мозга, сосудистой, инфекционной, опухолевой этиологии или деструктивными и ограничивающими внутричерепное пространство процессами иного происхождения. При этом особенно большую роль играют поражения коры надкраевой и угловой извилин теменной доли. Это объясняется физиологической ролью нижнетеменной области коры головного мозга, в основном правого полушария, интегрирующей афферентные потоки импульсов от многих анализаторов и являющейся, таким образом, полианализаторной.
Условия для возникновения нарушений схемы тела создают также расстройства согласованной деятельности полушарий и наличие общемозговых симптомов. К наиболее часто встречающимся клиническим симптомам нарушений схемы тела относятся следующие:
1. Анозогнозия - неосознание возникшего нарушения функции какого-либо органа или конечности как один из видов агнозии. При очаговых поражениях правого полушария головного мозга нередко наблюдается неосознание имеющихся у больного двигательных нарушений. Так, например, больной может утверждать, что нормально владеет конечностями, которые на самом деле парализованы; известны клинические наблюдения неосознания слепоты и нарушений других функций.
2. Аутотопагнозия - неосознание расположения в пространстве частей своего тела. Вследствие этого больной, например, может искать под подушкой свою парализованную руку, в действительности лежащую на его груди.
3. Пальцевая агнозия - нарушение узнавания, выбора и правильности показа пальцев рук, как собственных, так и других людей.
4. Нарушение ориентировки в правой и левой сторонах.
5. Псевдомелия - ложное ощущение отсутствия (псевдоамелия) или наличия лишней, иллюзорной конечности, иногда нескольких таких конечностей (псевдополимелия).
6. Ощущение фантома ампутированной конечности, когда пострадавший с удаленной конечностью продолжает ощущать ее как существующую.
7. Симптомы сенсорного невнимания: больной игнорирует поле зрения левого глаза, надевает брюки только на правую ногу, упорно игнорируя при этом левую ногу; при одновременном уколе в симметричных местах правой и левой половины тела укол на левой стороне при сохранении чувствительности не воспринимается, игнорируется больным.
8. Симптом отчуждения парализованной конечности, при котором больной воспринимает ее как чужую.
Реже встречаются другие феномены сенсорных нарушений. Например, аллестезия, когда при болевом раздражении больной конечности боль ощущается в здоровой; аллохейрия - неразличение стороны тела, на которую нанесено раздражение. Отдельные симптомы нарушения схемы тела входят в состав апрактогностического синдрома Экаэна (И. Несаеп, 1956), включающего левостостороннюю пространственную агнозию, ау- тотопагнозию, дизлексию, акалькулию и наблюдающегося при локализации очага поражения в зоне надкраевой, угловой извилин теменной доли и верхней височной извилины правого полушария головного мозга. Симптомы нарушения схемы тела входят в развернутый синдром поражения правого полушария и нередко сочетаются с конфабуляциями, псевдореминисценциями, эйфорией, сомналентностью, автоматической жестикуляцией, психомоторным возбуждением, дезориентацией во времени. Нарушения схемы тела при локализации очага в левом полушарии мозга наблюдаются довольно редко. Нарушение право-левой ориентации обычно проявляется при одновременном очаговом поражении обоих полушарий. В сочетании с симптомами поражения двигательной, чувствительной и рефлекторной сферы нарушения схемы тела играют важную роль в топической диагностике очага поражения.
Нарушения схемы тела при психических заболеваниях, например, при шизофрении, могут проявляться искажением ощущения формы, величины или веса тела. При тотальных расстройствах схемы тела величина, а нередко и вес тела воспринимаются больным как резко увеличенные или уменьшенные. В отдельных случаях у больных возникает ощущение, что его тело увеличилось настолько, что занимает все помещение, где он находится, или уменьшилось до размеров тела новорожденного. Больные также утверждают, что вес тела увеличился до нескольких сот килограммов или ощущают тело невесомым. При парциальных нарушениях схемы тела у больных появляется ощущение, что отдельные части тела удлинены или укорочены; больные говорят об увеличении или уменьшении объема головы, утолщении языка, резком увеличении или уменьшении одной или нескольких конечностей. Более редкими считаются расстройства, при которых больной ощущает отчуждение отдельных частей тела, которые существуют как бы отдельно, или в представлении больного удваиваются. В большинстве случаев у больных сохраняется критическое отношение к расстройствам схемы тела.
Нарушение схемы тела может быть единственным симптомом, нередко возникающим в момент засыпания или пробуждения, иногда при определенном положении тела. Нарушение схемы тела возможно, как в виде стационарного состояния, так и в виде эпизода, пароксизма. Они часто сочетаются с явлениями метаморфопсий и деперсонализации, а также наблюдаются в структуре сложных синдромов: аффективных, галлюцинаторно-бредовых, состояниях помрачения сознания. В отдельных случаях расстройства схемы тела могут приобретать характер «сделанности», что позволяет относить их к явлениям психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо). В этих случаях критическое отношение к расстройствам схемы тела отсутствует. Расстройства схемы тела следует отличать от явлений метаморфопсий, когда наблюдаются изменения восприятия величины и формы предметов, а также окружающего пространства, и от явлений деперсонализации, при которых отмечается изменение своего «Я».

2.2. Внутренняя картина здоровья и болезни

У любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. Бытовое представление человека о возрасте, о его возможностях чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (ВКЗ). Важной частью таких представлений будет разрешающая способность данных переживаний: «в этом возрасте не свойственно», «я уже в том возрасте, когда должен...». Возникает целая система установок, разрешающих или запрещающих некоторые виды психической жизни. Ментальность каждого народа во многом определяет представление о здоровье.
Исследования И.А. Джидарьян показали, что для русского менталитета характерно амбивалентное отношение к счастью: с одной стороны, оно всегда привлекательно, о нем мечтают, с другой стороны, наблюдается «дистанцирование» или даже «боязнь» счастья.
У людей, чувствующих себя счастливыми, очень быстро возникает дискомфорт из-за того, что многие люди страдают и несчастны в этот самый момент. В результате «человек несчастлив своим счастьем». Доброжелательно-сочувственная тональность русского сознания, к несчастью, определила и свойственную русским людям откровенность в отношении к своим бедам и страданиям, которые обычно не скрываются от других. Мотив сочувствия глубоко укоренен в русском менталитете.
Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) появился в 50-х годах XX в., когда А.Р. Лурия и А. Гольдшейдер работая с участниками войны во время боевых событий и после окончания войны, ввели понятие внутренней картины болезни (табл. 4).
В современной отечественной психосоматике понятие ВКБ становится одним из способов мышления о психосоматической проблеме. В.В. Николаева предлагает следующие уровни отражения болезни в психике человека:
1) чувственный уровень ощущений;
2) эмоциональный, связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
3) интеллектуальный или когнитивный, который связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях, то есть собственная концепция болезни, которую человек начинает развивать по отношению к заболеванию;
4) мотивационный, связанный с отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению ВКЗ.

Таблица 4
Динамика концепций об отражении болезни в психике человека

Между этими компонентами возможны различные соотношения. Таким образом, современные представления о ВКБ уделяют внимание активности, направленной на преодоление диссонанса, вызванного болезнью, как в организме, так и в психике человека, этот диссонанс называют соматопсихическим.
Дифференциация ВКБ основана на выделении двух противоположных позиций - типов («гипернозогнозия» - «гипонозогнозия»). При этом:
- гипернозогнозия (высокая субъективная значимость соматического страдания) ассоциируется с преувеличением серьезности симптомов заболевания, тревогой, страхом, обеспокоенностью своим состоянием:
- гипонозогнозия (низкая субъективная значимость соматического страдания) - с преуменьшением серьезности симптомов заболевания, стремлением интерпретировать их как проявление временного недомогания, следствие неблагоприятного стечения обстоятельств, вплоть до отрицания самого факта наличия заболевания.
Описанные типы ВКБ ассоциируются с целым рядом психологических конструктов. В числе последних - оценка больным причин возникновения заболевания, а также собственных возможностей в плане воздействия на его проявления, течение и прогноз, интерпретируемая в рамках представлений об интернальном (внутреннем) и экстерналь- ном (внешнем) локусах контроля. Так, установлено, что гипернозогнозия ассоциируется с экстернальным, а гипонозогнозия - с интерналь- ным локусом контроля. Другим ассоциирующимся с ВКБ конструктом является выбор пациентом способов совлаЬания с психологическими и социальными последствиями заболевания - копинг-стратегии (coping). Так, гипернозогнозия ассоциируется с предпочтительным использованием малопродуктивной эмоциональной coping-стратегии, а гипонозогнозия - с активным и сфокусированным на решении проблемы coping’oM.
Дифференциация нозогенных реакций синдромального уровня основана на выделении невротических, аффективных и патохарактерологических симптомокомплексов, клинические проявления которых соотносятся также со структурой ВКБ (преобладание гипер- или гипо- нозогнозии).
Так, выделяются:
1) гипернозогнозические невротические реакции, ассоциирующиеся с явлениями навязчивой, истеро- или ригидной ипохондрии;
2) гипонозогнозические невротические реакции, представленные синдромом «прекрасного равнодушия» («1а belle indifference»);
3) гипернозогнозические аффективные реакции, характеризующиеся синдромом ипохондрической (нозогенной) депрессии;
4) гипонозогнозические аффективные реакции, манифестирующие синдромом «эйфорической псевдодеменции»;
5) гипернозогнозические патохарактерологические реакции, протекающие с выявлением сверхценных идей и представленные «ипохондрией здоровья»;
6) гипонозогнозические патохарактерологические реакции, проявляющиеся синдромом «патологического отрицания болезни». Кроме того, рассматриваемые нозогении подразделяются на кратковременные (длительностью не более 6 месяцев) и затяжные (свыше 6 месяцев).
ВКБ формируется у всех пациентов с соматическим страданием (вне зависимости от его тяжести). Нозогении, достигающие клинического уровня, характерны лишь для ограниченного круга лиц (с выраженными проявлениями соматического страдания и патохарактерологическими личностными особенностями).

2.3. Отношение личности к болезни

Реакция личности на болезнь формируется, во-первых, типом личности, во-вторых, природой соматического заболевания и, в-третьих, социопсихологическим фактором, под которым подразумевается отношение к болезни в микросоциальном окружении, которое для больного представляется значимым.
В соматической клинике к «психотерапевтическим мишеням» относят разные варианты реагирования личности на заболевание и социальной дезадаптации в связи с болезнью. Личность уязвима не ко всем, а к определенным факторам социальной среды. Необходимо учитывать, как личностные, так и средовые особенности в течении болезни (табл. 4).
К. Льюис предлагает конкретные способы управления собственными социальными и личностными переменными с целью улучшения здоровья:
1. Изменение стиля жизни (то есть среды, являющейся источником стресса).
2. Изменение режима работы.
3. Режима питания.
4. Изменение оценки собственной личности в отношении значения, придаваемого событиям.
С целью систематизации переменных личности и среды в ситуации соматической болезни, А. Вервердт предлагает выделять три уровня возможного подхода к болезни:
1) интрасистемный, относящийся к процессам, которые происходят в молекуле, клетке, органе;
2) системный, касающийся организма и личность в целом;
3) интерсистемный, включающий межличностные явления: диа- дические взаимодействия, отношения в малых и больших группах.
Функциональная целостность каждого уровня зависит от сохранности предшествующих. Процесс взаимодействия между различными уровнями рассматривается как социопсихосоматический каркас, что используется в психологической диагностике.

Таблица 5
Диагностическая решетка больного

Таким образом, на современном уровне психологический диагноз складывается из диагноза личности в ее отношении к заболеванию и личности в ее отношении к среде (А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев).
В ситуации болезни важно учитывать и изменения, которые претерпевает личность под влиянием болезни. Р. Кагана и М. Бибринг выделяют 10 личностных типов, выявляемых в ситуации болезни:
1. Зависимые, требующие.
2. Контролирующие, склонные к порядку (обцессивно-компульсив- ные).
3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).
4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.
5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (пара- нояльные).
6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).
1. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).
2. Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действий.
3. Лица, обладающие «скачущим» настроением (циклотимические).
4. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом).
Наиболее полной и используемой в клинике является классификация отношения к болезни Иванова, А.Е. Личко, в которой выделяют 13 типов:
1. Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.
2. Эргопатический - «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.
3. Анозогнозический - активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».
4. Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.
5. Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.
6. Неврастенический - поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.
7. Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).
8. Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.
9. Сенситивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.
10. Эгоцентрический - «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.
11. Параноидальный - уверенность, что болезнь служит результатом чьего-то умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.
12. Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.
Факторы «сенситивности» (чувствительности) к фрустрирующим ситуациям:
1) сенситивность к эмоциогенным ситуациям (степень чувствительности больных к конфликтным ситуациям на работе, в семье, в личной жизни);
2) сенситивность к нарушениям привычного ритма жизни: ситуации, связанные с нарушением привычного режима работы, отдыха, питания;
3) сенситивность к психофизическим нагрузкам: ситуации, характеризующиеся напряжением, активной профессиональной деятельностью;
4) сенситивность к физическим нагрузкам: ситуации, требующие повышенных физических нагрузок;
5) интегральный фактор, характеризующий общую степень чувствительности к патогенным ситуациям.
Гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы реагирования на болезнь характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации в связи с заболеванием. К типам реагирования с интрап- сихической направленностью относятся тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально - аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, отказе от борьбы - «капитуляции» перед заболеванием и др. Сенситивный, эгоцентрический, паранояльный, дисфорический относятся к типам реагирования на болезнь с интрапсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с премор- бидными особенностями личности. При различных эмоционально-аффективных реакциях для них характерно дезадаптивное поведение, ведущее к нарушению их социального функционирования.
Психологическая защита - адаптивный механизм психической саморегуляции, посредством которого происходит снижение эмоционального напряжения, дискомфорта, сохранение непротиворечивости образа за счет бессознательной, искаженной оценки объективной реальности. С позиций психологии отношений В.А. Ташлыков рассматривает психологические защиты как перестройку восприятия и оценки малоосознаваемого столкновения особо значимых противоречивых отношений личности с непереносимой для нее ситуацией. С точки зрения преимущественного участия в оценке ситуации тех или иных механизмов психической сферы Х.Лей и М. Рейзер выделяют защитные механизмы:
1) восприятие (ввод информации): отрицание, замещение, проекция, интроекция, ограничение тревоги;
2) память (внутренние процессы): регрессия, интеллектуализация, рационализация, фантазии;
3) речь и действие (внешние процессы): сублимация;
4) эго, «Я» (принятие решений): регрессия, идентификация.
В.Е. Рожнов рассматривает различные виды психологической защиты с клинической точки зрения как форму реагирования на психотравму в связи с особенностями личности:
1. Ощущение нереальности происходящего (у психастеников).
2. Вытеснение травмирующих моментов (у истероидов).
3. Выразительные движения (у циклоидов).
4. Злобно-агрессивная (дисфорическая) защита (у эпилептоидов).
5. Астенический вариант защиты (пассивно-оборонительный уход с признанием несостоятельности (у астеников).
6. Стремление уйти в «первобытное состояние», «раствориться» среди природы (у шизоидов).
По степени активности противодействия стрессу механизмы психологической защиты В.А. Ташлыков группирует следующим образом:
1. Гиперкомпенсация, замещение, бегство в работу (высокая волевая активность). Эта группа близка к совладающим (коппинг) механизмам как более-менее осознанным попыткам самостоятельно справиться с трудной ситуацией.
2. Вытеснение, отрицание, интеллектуализация, проекция (механизмы малоосознанны, протекают автоматически).
3. Рационализация, бегство в болезнь, фантазии (особо пассивное поведение манипулятивного типа).
Второй вариант классификации психологических защит В.А. Ташлыков а:
1) механизмы, характеризующиеся отказом от продуктивного разрешения ситуации (вытеснение, перцептивная защита, подавление, блокирование, отрицание);
2) механизмы преобразования значения содержания мыслей, чувств, поведения (рационализация, интеллектуализация, проекция, идентификация);
3) механизмы разрядки эмоционального напряжения (соматзация, алкоголизация, агрессия, суицид);
4) защитные механизмы манипулятивного типа (регрессия, фантазии, уход в болезнь).

2.4. Психосоматическое развитие

По определению В.В. Николаевой (2005), психосоматическое развитие - это процесс закономерного становления механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов. Содержание этого процесса заключается в освоении знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно-заданные потребности, телесные функции, либо создающей новые психосоматические феномены.
Психосоматические проявления у здорового человека:
1) явления мобилизации психических и телесных ресурсов человека в ситуации решения сложной и ответственной задачи;
2) феномен аффективной дезорганизации с выраженными телесными компонентами.
Психосоматический феномен не тождественен психосоматическому симптому, он является закономерным следствием социализации телесности человека. Путь социализации телесных феноменов пролегает через означивание и порождение телесных знаков, расширение сети телесных действий.
Первичный носитель психосоматического феномена - диада «мать- дитя». В совместно-разделенных телесных действиях матери и ребенка мать выполняет функцию означивания и наполнения смыслом витальных потребностей и телесных действий ребенка. В диаде телесные действия ребенка изначально оказываются вписанными в психологическую систему «образа мира». Содержание и структура телесных действий определяются развитием системы значений и смыслов. Формами внедрения психологической регуляции в телесные феномены являются телесные действия, когнитивные средства и эмоциональные переживания. Телесные действия имеют план открытого поведения и поэтому формируются по социально заданному эталону. Когнитивные средства представлены системами значений в интрацепции и боли. Эмоциональные переживания выражают отношение к телесному феномену.
Развитый психосоматический феномен, включающий в себя телесные действия, когнитивные и смысловые регуляторы, приобретает черты высших психических функций (ВПФ): социальность, опосредован- ность, возможность произвольного контроля.
С позиций культурно-исторического подхода к телесности психосоматический онтогенез имеет два контура:
1) внешний - процесс социализации телесных функций;
2) внутренний - психологизация тела.
Центральную роль на ранних этапах психосоматического онтогенеза играет совместно-разделенная эмоция, сопровождающая все поворотные моменты телесного развития ребенка. Нормальное развитие обеспечивает совместная радость, маркирующая все этапы зарождения и закрепления психосоматической связи. В случае ее замещения родительской тревогой возникает риск появления психосоматических отклонений.
Результатом психосоматического развития на ранних этапах онтогенеза является «культурное тело», прошедшее социально-нормативные трансформации (табуирование, подражание и специальное обучение) и обретшее внутренний план регуляции.
В.В. Николаева выделяет четыре этапа развития психосоматических феноменов: этап развития формы чувственного означивания, этап символического, вербального означивания; этап включения гностических действий; этап рефлексивного плана сознания.
I. Этап развития формы чувственного означивания
Значение существует в форме, которая себя осуществляет на языке сенсорной и эмоциональной модальности. Начинается процесс формирования образа тела. Позже эта форма становится посредником между более развитыми формами значения.
А. Менегетти ярко описывает, что «каждый приходящий в этот мир человек учиться познавать ртом: ребенок сует в рот руки, землю, камешки - все, что попадется, даже собственные испражнения, исключительно с целью познания. Ребенок вначале обладает максимально объективным познанием реальности именно благодаря рту, который обеспечивает интроекцию объекта. От интроекции младенец переходит к фазе сублимирования объекта: он постигает форму, извлекая ее из содержания. Таким образом, ребенок пытается сначала соматизиро- вать объект, интроецируя материю, отделенную от ее специфической формы, и путем повторения постепенно приходит к уточнению формы объекта: он уточняет форму в образе, не обращая внимания на материальную предметность». Язык обладает не только вкусовой, но и осязательной чувствительностью».
Интроекция собственных пальцев, рук, ног позволяет ребенку формировать сенсорный образ тела, в котором интегрируются зрительный, осязательный, вкусовой, тактильный, проприоцептивный параметры.
В дальнейшем, при встрече с другим человеком выбор приходится на того, у кого близкие чувственные характеристики.
II. Этап символического, вербального означивания
Главным медиатором телесных действий становиться вербализуемый образ тела, обретающий многообразие смысловых характеристик в контексте целостного образа мира. Преобразование смысловой стороны психосоматических феноменов определяется этапами развития смыслового интенционального компонента деятельности ребенка. Фундаментом существования осмысленных психосоматических феноменов служит коммуникация с матерью. Мать не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Власть коммуникативного смысла над телесными феноменами так велика, что в самом процессе коммуникации симптом может не только появляться и оформляться, но и исчезать (материнский излечивающий поцелуй).
Психологическая суть этого явления - от страдания к любви. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою актуальность, оттесняется в «психологический архив». Но не исчезает! В ситуации соматической болезни может резко актуализироваться и служить источником психосоматических симптомов - истерической конверсии, что, по сути, является коммуникацией на языке болезненного телесного состояния.
С самого раннего детства ребенка приучают к «правильному» осуществлению целого ряда функций, связанных с питанием, отправлениями, овладением инструментами. Мать, добиваясь от ребенка контроля над функциями его организма путем соблюдения режима питания, награды и наказания, приписывания ответственности и вины, по сути дела, создает совокупность «сопротивлений», порождающих конфигурацию «культурного тела», особый контур, несовпадающий с границами «Я», очерченными природными преградами. Культурная функция не только не равна натуральной, на почве которой она формируется, но способна в значительной степени ее видоизменять. Метафора Ф. Кафки становится буквальной, и общество «вырезает» свой приговор на теле своей жертвы. Результат этой операции - новая реальность «культурного», содержащая в себе новые возможности и пространство «культурной патологии».
Ограничения, налагаемые обществом на натуральные функции, создают принципиально новый «ландшафт» культурного тела. Запреты и правила еды и отправлений образуют новую реальность «алиментарного тела», правила гигиены - субъективный феномен «чистоты и грязи», сексуальные запреты - «эротическое тело» (А.Ш.Тхостов, 2002).
Эротично именно это «преодоление», тогда как полная отмена запретов приведет к деструкции «эротического тела». Тема эротики демонстрирует еще один, довольно интересный пример необходимости иного для возникновения «Я». Почти любая форма сексуальной активности (за исключением некоторых «неполных», маргинальных форм: онанизма и др.) требует «партнера», т. е. непрозрачного другого, создающего плотность моего эротического тела.
Плотность коммуникативных ограничений, запретов, табу «вырезает» особую конфигурацию, ответственности и вины за проявление моих желаний и реализацию наслаждения. Super-ego суть продукт сворачивания, интериоризации своеобразного зонда контроля, формирующего особую форму самоидентичности: топологию социального, морального субъекта (Фрейд, 1924).
III. Этап включения гностических действий, обретающих самостоятельный смысл и преобразующих психосоматическую связь
Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу, поиском средств вербального и иного символического обозначения телесных событий. Феноменология описывается уже не формулой «я есть тело», а «у меня есть тело». В образе тела смысловая трансформация выдвигает на первый план функциональную ценность определенных частей тела и сопряженных с ними телесных актов. Это отражается в характере детского рисунка. Типичный «головоног» демонстрирует функциональную деформацию образа тела. Этому соответствует новый класс телесных действий - подражательные и имитирующие.
Значительная часть ограничений, накладываемых на тело, усваивается ребенком так же, как перцептивные схемы и языковые игры. «Для ребенка на стадии овладения произвольными движениями и телесной регуляцией тело должно максимально объективироваться и восприниматься как «отдельное», «чужое», «предстоящее» образование.
Осваивая собственное тело, ребенок тем самым параллельно формирует и собственное «Я», замечая, что он является автором собственных телесных движений. Это развивающееся «чувство автора», как центр самоидентичности, хорошо иллюстрируется классическим случаем детской игры «прочь сюда», описанной 3. Фрейдом (1891), в которой ребенок распространяет свое управление катушкой с нитками на символическое овладение приходом и уходом матери. По мере освоения в онтогенезе тело становится «прозрачным», растворяясь в субъекте и проявляя себя лишь в особых случаях «противостояния», например, таких, как освоение необычных движений, неловкость при опьянении, «одеревенение», «онемение», «непослушность», либо резкого изменения стереотипа» (А.Ш. Тхостов, 2002)
IY. Этап рефлексивного плана сознания
Разделение телесного и духовного «Я» делает тело и его феномены участником внутреннего диалога, порождающего новые жизненные смыслы. Дефицит рефлексивных психологических средств в дальнейшем может приводить к устойчивому существованию потенциально патогенного алекситимического стереотипа психологической регуляции или к привычному способу симптомообразования психосоматических расстройств в жизненно трудных ситуациях.
Социализация телесности имеет и свой развивающийся психофизиологический план. Сами системы организма не остаются безразличными в ходе психологического их опосредования, преобразуются в новые функциональные системы, обязательно включающие в себя психологические звенья их регуляции. Базовые функциональные психосоматические системы складываются рано и с этого момента телесные и психологические события людей следуют путями коэволюции. Чем более телесная функция имеет выходов в план открытого поведения, тем более она культурно задана, тем отчетливее ее проявления отрегулированы набором социальных норм. Лидеры в этом: сексуальная, дыхательная функции и реакция боли (Николаева В.В., 2003).
При формировании «образа тела», та его часть, которая касается образа «внутреннего тела», имеет «значительно меньшие возможности для объективации, меньшую непредсказуемость случайных событий, связанную с гомогенностью и автономностью среды возможной топологии. За исключением, пожалуй, ощущений со стороны желудочно-кишечного тракта, пульсации сердца и ритма дыхания для здорового человека «внутреннего тела» практически не существует, и он не знает о работе и расположении своих внутренних органов до того момента, пока они осуществляются автоматически
Ситуация совершенно меняется в случае соматического заболевания. Патологическим процессом нарушается нормальное протекание телесных функций, и они «проявляют» себя, объективируясь в границах тела и получая качества чувственного содержания. Естественно, что отсутствие готового словаря интрацептивных значений затрудняет возможности их тонкой дифференциации, рефлексии или вербализации. В первую очередь, на уровне продрома, используются эмоциональнооценочные координаты, категории самочувствия, готовые словари знакомых ощущений и лишь затем - с формированием соответствующей категориальной сети - происходит формирование специализированных словарей, дающих возможность четкого выделения тех или иных состояний. Использование «готовых» словарей и телесных конструктов приводит к частым диагностическим ошибкам, «маскировке» симптомов, стереотипному реагированию. Так, практически любые недомогания в детском возрасте связаны с жалобами «на живот». Эта ситуация становится вполне понятной, если учесть, что желудочно-кишечный тракт - одна из наиболее рано выделяемых и освоенных телесных областей (первичность ощущений голода и жажды, систематическое обучение правильным отправлениям, частые диспепсические расстройства, внимание, уделяемое в нашей культуре питанию ребенка).
Возникновение препятствий внутри собственного тела в ситуации болезни создает специфическую конфигурацию, топологию «внутреннего тела», погруженного внутрь анатомического тела человека (А.Ш.Тхостов, 2002). Феномен «внутреннего тела» уже взрослый человек развивает сознательно, для управления его функциями. Это типично для восточной, прежде всего, индийской культуры. Формирование образа внутреннего тела используется при освоении методов саморегуляции жизнедеятельности организма (практики йогов). Ребенок становится сенситивным к развитию образа внутреннего тела в период среднего детства (младшего школьного возраста), когда у него возникает явный интерес к строению своего тела. Наиболее сложны феномены телесности у взрослых, у которых они «встроены» в общую архитектонику психической жизни индивида, смысловой сферы его личности, образуя при этом особое, высоко значимое, эмоционально насыщенное звено.
Культурность функции предполагает возможность овладения ею и включения ее в контур произвольной регуляции в соответствии с определенными правилами, не совпадающими с требованиями природы. Произвольные и непроизвольные функции в отношении прозрачности к ним телесного механизма сходны только внешне. В условиях нормального функционирования непроизвольные функции прозрачны для субъекта первично, они только еще могут стать непрозрачными при овладении ими. Прозрачность произвольных функций вторична, они уже стали прозрачными после освоения, но свернутая внутри них возможность снова стать объектом легко демонстрирует себя в различных сложных ситуациях. Они могут стать произвольными, лишь пройдя путь растворения в субъекте, продвигая постепенно границу субъективности. Но когда-то они были объектными и сохранили в замаскированном виде свой исходный характер. Мы просто забываем, сколько усилий необходимо было затратить ребенку, обучавшемуся правильно есть, пользоваться горшком, ходить, бегать, говорить, писать, рисовать, ездить на велосипеде и пр.
Вписывание ребенка в контекст культуры связано с особой практикой объективации его физической активности, физиологических проявлений, установлением ограничений, последующее преодоление, «сворачивание» которых и есть путь социализации, развития произвольности и вторичной прозрачности телесных функций. Различные культуры и исторические эпохи, приписывая субъекту, специфические атрибуции ответственности и вины, создают различные конфигурации субъект-объектного разрыва и соответственно различные типы скрытых конструкций; определяющих культурно-исторический патоморфоз конверсионных расстройств.
Продуктом психосоматического развития, изменяющимся (дополняющимся) на каждом этапе онтогенеза, является психосоматический фенотип, который представляет совокупность внешних и внутренних соматических, психологических, психосоциальных и ценностных свойств личности, присущих ей механизмов психологической регуляции телесных функций, прямо связанных с такими психосоматическими феноменами как схема и образ тела (Н.А. Кравцова, 2009).
Генотип и средовой фактор определяют развитие психосоматического фенотипа. Средовой фактор включает всю совокупность внешних воздействий окружающего физического и социального мира на ребенка. В теории эмоциональных систем М. Боуэна подчеркивается, что все формы жизни управляются одними и теми же фундаментальными жизненными силами, и воспитание детей в семье подчиняется закону ответственности родителей за их будущее. Эта ответственность реализуется через обучение определенным умениям, позволяющим ребенку адаптироваться и выживать в мире людей. Чем сложнее становятся отношения в социуме, тем более сложный набор умений, знаний, навыков необходимо сформировать у детей. В историческом аспекте процесс обучения выходит за рамки семьи, но именно в семье формируется базовая система отношений к себе, к другим, к миру. По мнению М. Боуэна и соавт. не только психологическое, но и физическое функционирование отдельной личности регулируется системой взаимоотношений.
В.Н. Мясищев придавал особое значение системе отношений личности, признавая отношения движущей силой личности. Для развития психосоматического фенотипа наиболее значима личность матери ребенка, через призму ее системы отношений. Личность матери - тот ведущий фактор, от которого зависит специфика предъявляемого ребенку окружающего мира и его самого. Самоосознание и формирование первичной системы отношений с миром у ребенка опосредованы матерью. Телесное «Я» ребенка выражается как уникальность ощущения ребенком своего тела через ощущения его матерью. В процессе овладения ребенком телесным действием происходит надстройка сложной психической структуры, опосредующей его, меняющей физиологическую функцию, «простое» движение тела в предметное и/или эмоционально выразительное действие. Наше тело, как и окружающий мир, дано нам в ощущениях. Интеграция сигналов с энтеро и интерорецепторов формирует непротиворечивый образ тела и образ окружающего пространства.
Ядром психосоматического фенотипа служат формирующиеся в процессе развития самосознания и рефлексивных механизмов компоненты личности ребенка: первичная телесная идентичность, образ тела, пространственные представления, самооценка, «Я-концепция», самоидентичность. При этом личность ребенка формируется под непосредственным влиянием системы отношений матери (отношение к собственной матери, к себе, как к матери, отношение к беременности, к отцу ребенка, к ребенку) и эмоциональным полем семьи, семейной воспитательной традицией, а также таких социальных факторов, как ценность человека и материнства в обществе. Через формирование ценности собственного тела и его функций происходит формирование первичных ценностно-смысловых компонентов личности: ценность жизни, здоровья, близких людей, любви. Особенности формирующейся личности определяют поведение, характер контактов ребенка с другими, эмоциональные реакции, напряжение потребности, а, следовательно, особенность эксплуатации вегетативных систем и метаболических процессов.
Основными механизмами развития психосоматического фенотипа считаются процессы самоосознания ребенка и формирующиеся при этом самооценка, самоидентификация. На каждом этапе онтогенеза психосоматический фенотип имеет специфику проявлений, отражающую уровень развития самосознания и психических функций ребенка, и симптоматический комплекс, позволяющий адаптироваться в условиях искаженного или недостаточного развития личности. Саногенный и патогенный векторы развития ПСФ представлены в таблице 6.

Таблица 6
Векторы развития психосоматического фенотипа

Варианты отклонений в психосоматическом развитии ребенка:
1. Отставание в социализации телесных функций, обусловленные задержкой психологического опосредования (отставание в формировании навыков опрятности и произвольного регулирования движений, культурных форм удовлетворения потребностей - умение есть ложкой из тарелки, пользоваться горшком и т.д.). Критерии - отклонение от социально-нормативно заданного «эталонного» способа осуществления телесных функций.
2. Регресс психосоматического развития, который может быть кратковременным, как реакция на трудности развития (при плохом самочувствии ребенок теряет уже социализированные навыки: не может самостоятельно засыпать, есть и т.д.) Более сложный вариант регресса связан с актуализацией более ранних смысловых систем (как при конверсионном синдроме) или с переходом к более примитивным формам регуляции (от рефлексируемых к аффективным).
3. Искажение хода психосоматического развития, детерминированное искажением развития всей системы психологического опосредования: ценностного, смыслового, когнитивного. Искажения касаются развития телесного «Я» в целом. Этот вид психосоматического дизон- тогенеза обусловлен нарушением детско-родительских отношений, системы воспитания. Особую патогенную роль играют симбиотическое и авторитарно-отрицающее отношение к ребенку.
В соответствии с указанными вариантами отклонений в психосоматическом развитии ребенка выделяют основные пути патогенеза соматического симптома:
1. Психический патогенез ряда телесных расстройств связан с отклонениями процесса социализации телесности в детстве, с искажением структуры знаково-символического опосредования телесных феноменов.
2. Психическая ситуация болезни понуждает человека разворачивать особые формы психосоматической активности. В силу большой витальной значимости болезнь фокусирует на себе психическую активность человека, становится не просто предметом пристального и пристрастного внимания, но и порождает специфическую познавательную активность (нозогнозию), продуктом которой служит психосоматическое новообразование - внутренняя картина болезни, изменившийся образ тела, феномен самочувствия. В их оформлении особую роль играют личностные механизмы - психологические медиаторы симптомообразования и деятельность саморегуляции. Они определяют глубину психосоматического расстройства: символически-конверсионный синдром, психовегетативное нарушение, органическое поражение. От них зависят в значительной степени возможность и резервы индивидуального приспособления и совладания.
3. Социальная ситуация развития может способствовать актуализации закрепившихся в онтогенезе стереотипов психосоматического реагирования, например, склонность к головной боли в ответ на ситуацию эмоциональных затруднений.
4. Место симптома в структуре ситуации и соотношение с целостной смысловой системой личности определяют такие синдромообразующие характеристики как ценность, условная выгода симптома, преградность смысла симптома.
Принципиальным в психосоматическом развитии взрослого является ведущая роль высших форм психической активности субъекта: его самосознание и рефлексия. Неспособность человека вербально выражать свое состояние служит основой для формирования различных психопатологических симптомов, связанных с различными формами нарушения самосознания и произвольной регуляции. Тело объективируется для человека настолько, насколько не зависит от субъекта, не может им прогнозироваться и автоматически управляться. Соматическим заболеванием нарушается нормальное протекание телесных функций, и они объективируют себя, получая качества чувственного содержания, «чувственную ткань» (А.Ш.Тхостов, 2002).

Источник: Кравцова, Н.А. Психосоматика: учебное пособие / Н.А. Кравцова, А.Ю. Довженко - Владивосток: Изд-во Медицина ДВ, 2020. - 180 с.