|
О. Р. Айзберг
Кафедра психиатрии БелМАПО (Минск).
В 1902 г. британский врач Д. Стилл впервые описал патологическое состояние у детей, которое включает в себя сочетание дефицита внимания, гиперактивности, проблем с обучением и оппозиционного поведения. В 1955 г. Страус ввел понятие минимальной мозговой дисфункции, под которой понимали довольно широкий круг симптомов, входящих сейчас в основном в понятие СДВГ. В отечественной психиатрии большинство авторов выделяло СДВГ как синдром при органических поражениях головного мозга у детей. Допускалось и существование СДВГ как самостоятельного расстройства, которое обозначалось в учебниках и руководствах как конституциональная форма СДВГ (В. В. Ковалев, 1979). СДВГ до сих пор считается в русскоязычной психиатрии заболеванием, которое касается исключительно детей и подростков. Работы, посвященные этой патологии, немногочисленны. Издано несколько монографий, в т. ч. исследование И. П. Брязгунова, где опубликованы результаты эпидемиологических исследований СДВГ в России. В англоязычной и немецкоязычной литературе наблюдается в настоящее время значительный рост числа публикаций, посвященных этому синдрому у взрослых.
МКБ-10 описывает СДВГ в разделе заболеваний, начинающихся в детском возрасте, и выделяет синдром дефицита внимания без гиперактивности (F98.8), синдром дефицита внимания c гиперактивностью (F90.0). С формальной точки зрения, МКБ позволяет ставить диагноз и взрослым пациентам, однако в тексте классификации критерии приведены только для детей и подростков. В США и странах Западной Европы диагноз СДВГ в настоящее время широко применяется в психиатрии, ставится не только детям, но и взрослым пациентами, и служит показанием к применению фармакотерапии и психотерапии.
В классификации DSM-IV выделяются 3 типа СДВГ:
1) смешанный тип - присутствуют минимум 6 из 9 симптомов нарушения внимания и гиперактивно- сти/импульсивности, которые персистируют не менее 6 месяцев. Указано, что неизвестно, можно ли применять эти критерии для взрослых;
2) тип с преобладанием дефицита внимания - присутствуют минимум 6 из 9 симптомов нарушения внимания, но менее 6 симптомов гиперактивности/импульсивности;
3) тип с преобладанием гиперактивности/импульсивности.
P. Wender в своей оценке 21 исследования распространенности СДВГ у детей приходит к выводу, что распространенность составляет 4-10%, причем мальчики болеют в 3-4 раза чаще. Был проведен ряд лонгитудинальных исследований, где прослеживаются дети с СДВГ до взрослого возраста. По разным данным, от 8% до 43% пациентов сохраняют симптомы и во взрослом возрасте. Оценки распространенности СДВГ у взрослых колеблются от 0,3% до 6%. Высокая коморбидность с СДВГ имеется при тиках и синдроме Ту- ретта, генерализованном тревожном расстройстве, рекуррентном депрессивном расстройстве, злоупотреблении психоактивными веществами. В исследовании Biederman et al. показано, что наличие СДВГ является фактором риска злоупотребления ПАВ и развития диссоциального расстройства личности.
Диагностика
Диагноз должен основываться на 1) ретроспективном выявлении симптомов СДВГ с детского возраста (опрос учителей и родителей, школьные дневники с оценками за поведение); 2) персистировании симптомов у взрослого. Существуют опросники для родителей взрослого больного, где оценивается его поведение в возрасте с 6 до 10 лет - Parents Rating Scale (PRS) П. Вендера и шкала Коннерс. Для ретроспективного опроса самого пациента П. Вендером была разработана шкала Wender Utah Rating Scale (WURS).
Для надежной постановки диагноза у взрослых по П. Вендеру необходимо, чтобы были выполнены следующие критерии:
• гиперактивность в форме двигательного беспокойства (неспособность к долгой сидячей работе, постукивание пальцами, раскачивание ног);
• нарушение концентрации внимания с легкой отвлекаемостью, неспособность к длительному разговору, долгому чтению и забывчивость;
• должны присутствовать минимум 2 из следующих признаков - аффективная лабильность, дезорганизация, импульсивность, эмоциональная гиперреактивность.
Этиология и патогенез
Близнецовые исследования показывают существенный наследственный фактор в развитии СДВГ. Нейрохимические исследования указывают на связь заболевания с геном, ответственным за дофамин-транспортер DAT-1, нарушения в системе обмена норадреналина. В последнее время
получила распространение теория нарушенной активности моноаминооксидазы.
Лечение
Во всем мире основной группой препаратов для лечения СДВГ являются психостимуляторы. Более 130 рандомизированных контролируемых испытаний амфетаминов при СДВГ у детей показали несомненную эффективность этой группы препаратов (в основном в исследованиях использовался метилфенидат).
Действие амфетаминов у взрослых больных с СДВГ значительно отличается от эффектов у детей:
1) в целом эффективность амфетаминов не такая высокая, как у детей;
2) часто действие наступает через несколько месяцев непрерывного приема;
3) эффективная доза препарата не зависит от массы тела.
Интересно, что первое сообщение об эффективности психостимуляторов при этом синдроме у детей появилось в 1937 г., а у взрослых - в 1946 г. Кроме психостимуляторов, для лечения СДВГ используются антидепрессанты: дезипармин, томоксетин, бупропион, моклобемид, венлафаксин. При сочетании синдрома Туретта и СДВГ получены хорошие результы при лечении клонидином. Обязательно рекомендуется психотерапия, чаще всего когнитивно-бихевиоральная.
Источник: II Международный когресс «Молодое поколение ХХI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» Минск, 3-6 ноября 2003 г. Ритм Социальный проект 2003г |
Лекции и практикум по психологии