Ваш психолог. Работа психолога в школе.

3.1. Роль и задачи неонатолога во взаимодействии с матерями после рождения ребенка

Врач-неонатолог - это специалист, непосредственно принимающий участие в заботе о здоровье ребенка в период новорожденности, то есть с момента рождения до 28 дней жизни. Кроме того, он отвечает за курирование недоношенных детей, и в этом случае может продолжать консультирование ребенка и его родителей на протяжении нескольких месяцев после рождения. Именно с неонатологом родители взаимодействуют чаще всего в первые дни жизни младенца, он отвечает на все возникающие вопросы по поводу его состояния здоровья, принципов ухода за ним, кормления. Наблюдая за контактом матери и ребенка, неонатолог может заметить признаки послеродовой депрессии у матери, поддержать и скоординировать действия родителей, при необходимости направить к профильному специалисту (психологу или психотерапевту). Психологическая грамотность и компетентность необходима врачу для нахождения адекватных и эффективных способов взаимодействия с родителями.

В процессе оказания любой медицинской помощи адекватность контакта врача и пациента во многом служит залогом более быстрого и легкого результата излечения, а в процессе оказания медицинской помощи неонатологом - залогом более эффективной адаптации ребенка к внеутробному существованию и родителей к новой для них ситуации родительства. Поэтому столь важно командное взаимодействии врача и пациента, в котором их усилия удваиваются. Однако эффективность такого взаимодействия зависит от личностных установок и позиций врача и пациента. Большое, если не основное значение имеет поведение врача.
В неонатологической системе взаимодействие врача и пациента протекает обычно по специфичным законам, имеет выраженные особенности, что требует от неонатолога совершенно особой компетенции, поскольку пациентом является младенец, но общение происходит со взрослым, чаще всего с матерью. И в случае отсутствия взаимопонимания между сотрудником медицинского учреждения и родителем, недоверия взрослого к врачу возникнут сложности в следовании матерью рекомендациям специалиста, что может нарушать процесс грамотного ухода за ребенком.
Наиболее эффективным комплаенсом (согласием между врачом и пациентом) считается тот, где предполагается их совместная ответственность за результаты лечения. В неонатологической практике это возможно достичь, если врач обладает навыками гармоничного и эффективного общения, умением установить доверительный контакт, донести до родителя важность и необходимость определенных процедур и иных врачебных действий, получить от него согласие на выполнение этих процедур и следование врачебным рекомендациям после выписки. Для решения таких задач необходима психологическая грамотность врачей.
Контакты врачей-неонатологов с родителями в послеродовых и детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Женщина после родов испытывает огромное количество эмоций, обусловленных как физиологическими (последствия гормонального взрыва во время родов, болевые ощущения, связанные с родами, медикаментозными и, возможно, хирургическими вмешательствами), так и психологическими (радость от встречи с долгожданным ребенком, тревога о его состоянии, новые ощущения в роли матери) процессами. Мать новорожденного обостренно воспринимает все, что выражает отношение к ней или ее ребенку, она улавливает тонкие сигналы, зачастую через призму своего «искаженного» восприятия. Наибольшую тревогу и раздражение вызывает ситуация отсутствия полной и исчерпывающей информации, чувство беспомощности и непонимания, когда медицинский персонал не объясняет происходящее и не дает ответов на вопросы.
Правильная тактика общения, коммуникативная компетентность медицинского персонала создают должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник - родители - ребенок. Безусловно, пациент и его родственники могут вызывать у врача разные чувства, могут быть приятны или неприятны персоналу, но в любом случае коммуникативная компетентность сотрудников способствует тому, чтобы психологически эффективно строить отношения с пациентами; это также и единственно возможная форма индивидуальной психологической защиты от эмоционального выгорания персонала, позволяющая оставаться в рамках
профессиональной роли. Соответственно, важной оказывается роль психолога в сопровождении медицинских специалистов в их профессиональной деятельности.
За последние десятилетия развитие науки и практики в области клинической перинатальной психологии доказывает, что в
государственную систему охраны материнства и детства необходимо включать психологическую помощь семье и ребенку на всех этапах реализации репродуктивного цикла семьи: планирование
беременности, зачатие, беременность, роды и раннее развитие ребенка. Предприняты шаги по внедрению психологических знаний в практику работы соответствующих государственных и негосударственных учреждений. За последние годы неоднократно, в том числе и при помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации, проводились исследования потребности в психологических услугах как пациентов, так и врачей. Результаты показали высокий запрос со стороны всех групп респондентов. При этом врачи оценивают значимость психологической помощи пациентам даже выше, чем сами пациенты (на 15%). В запрос врачей входят психологическое образование, овладение практическими навыками, консультирование по профессиональным проблемам; самой актуальной отмечается помощь в снятии профессионального стресса [Филиппова, 2009]. В рамках работы клинического психолога в учреждениях здравоохранения неотъемлемой частью является работа с медицинским персоналом, которая имеет профилактический, образовательный и просветительский характер.
Базовые психологические знания в сфере профессионального общения и оказания помощи пациентам уже сегодня широко востребованы, так как их повседневное практическое использование неизменно повышает качество оказываемой медицинской помощи. Анализ качества медицинских услуг предусматривает изучение субъективных индикаторов - мнений и суждений пациентов, которые оценивают удовлетворенность обслуживанием, степень реализации своих потребностей и интересов при взаимодействии с системой здравоохранения. При исследовании 800 женщин различных групп (матери здоровых новорожденных, матери новорожденных из группы высокого медицинского риска и из группы социального риска) выявлено, что положительную оценку работы врача-неонатолога с новорожденными и взаимодействия его с матерями дали свыше 80 % женщин, родивших здоровых детей, и только 55 % из группы социального риска, при этом лишь четверть всех опрошенных женщин сообщили, что врач-неонатолог беседовал с ними до наступления родов. Оценка состояния здоровья новорожденных матерями и врачом-неонатологом совпадает только в группе женщин, родивших здоровых детей. В группе новорожденных высокого медицинского риска неонатологом были выявлены заболевания и/или отклонения состояния здоровья в 87,5% случаев, при этом только 42,5 % женщин сообщили о том, что им была объяснена необходимость дальнейшего лечения с переводом в
другое медицинское учреждение; в группе социального риска цифры соответственно 33,3% и 22,2%, треть матерей из этой группы отметили, что врач-неонатолог никак не прокомментировал состояние здоровья их ребенка [Рыбкина, Сафина, 2013].
Поэтому одной из задач клинического психолога в учреждениях здравоохранения является повышение психологической грамотности персонала, обучение навыкам общения и эффективного взаимодействия с пациентами (родителями новорожденных детей), налаживание перинатального комплаенса как в формате индивидуальной, так и групповой работы.

Период новорожденности

Говоря о необходимости повышения психологической грамотности персонала в родовспомогательных учреждениях и детских отделениях, отметим, что клинический психолог, осуществляющий образовательную деятельность для врачей неонатологов, сам должен обладать достоверными и доказательными знаниями о процессах развития новорожденного, а также принципах эффективного взаимодействия в диаде мать - дитя. Только уверенный в своих знаниях психолог, способный опираться на современные исследования, свободно оперирующий научной и практико-ориентированной информацией, может вызвать доверие у медицинского персонала, и, как следствие, реальными станут принятие рекомендаций и внедрение в практику психологических знаний и навыков эффективной коммуникации.
Младенец появляется на свет чрезвычайно зависимым от заботы и ухода, в силу своей физиологической незрелости он не в состоянии выжить без матери или другого ухаживающего за ним взрослого. В 2002 г. эксперты ВОЗ сформулировали положение: любой специалист, занимающийся приемом родов, должен помнить о том, что новорожденный - это личность со своим нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать, ощущать запахи и вкус, плакать счастливо или несчастливо. Помня об этом, мы должны обращаться с новорожденным как с человеком. В течение всего перинатального периода (в перинатальной психологии это весь пренатальный период, сами роды и определенный промежуток времени после рождения ребенка) мать и младенец являются не самостоятельными субъектами, а членами единой психобиологической системы, называемой диада. Для формирования у ребенка стабильного телесного Эго (ощущения себя живым и связанным со своим собственным телом), а также способности любить себя, чувствовать отдельным, отличным от родителей человеком ему необходимо после рождения продолжение отношений со взрослыми, которые заботятся о его физическом и эмоциональном благополучии.
Первые годы жизни, особенно первые месяцы, определяют базовые паттерны взаимодействия с миром и зависят от качества отношений с близкими взрослыми, обычно с матерью и отцом. Д. Винникотт еще в 1956 г. сформулировал жизненно важное отношение ребенка к своей матери, говоря о том, что нет такого понятия, как младенец, есть только младенец с матерью [Винникотт, 2011]. Однако не следует забывать: молодым родителям очень нужна помощь, чтобы справляться с возникшими задачами родительства. Актуализация собственного опыта детскородительских отношений может приводить как к способности понимать и заботиться о своем ребенке, так и к внутренним конфликтам и негативным переживаниям. Не существует идеальной матери, всегда понимающей своего ребенка и безусловно и ежеминутно любящей его, существует лишь «достаточно хорошая мать» (определение, данное Д. Винникоттом), которая способна передать младенцу базовое чувство позитивного жизненного опыта.
Все человеческие эмоции обладают свойством быть амбивалентными: там, где существует любовь, есть место ненависти и гневу; там, где присутствует радость, есть и грусть; терпение переплетается с нетерпением. Стремление быть всегда позитивным, радостным, доступным, чувство вины, возникающее в тот момент, когда ничего этого нет на фоне усталости или раздражения, запрет на негативные
эмоции приводят к различного рода невротическим и психосоматическим нарушениям. Кроме того, важно помнить, что одним из фундаментальных процессов развития является чередование сепарации и воссоединения. Родительская готовность воспринимать своего ребенка, восхищаться им, принимать его чувства и выражать свои в ответ дают ребенку чувство собственной защищенности и стабильности, в этом случае он сможет время от времени выносить и материнские негативные эмоции. Признание важности эмоций выступает центральной задачей: только в процессе распознавания и рефлексии своих чувств можно использовать их как источник понимания, получения достоверной информации о себе и окружающих людях, мире в целом.
В настоящее время не только психология, но и другие науки (неврология, биология, биохимия) едины в том, что эмоциональный опыт с самых ранних этапов развития ребенка является определяющим в формировании его психики. Даже если воспоминания о первых годах жизни не осознаются, они запечатлеваются и влияют на наше восприятие мира как принимающего и любящего или опасного и угрожающего [Дим- Вилле, 2018]. М. Кляйн называла этот процесс «памятью в чувствах», описывая влияние ранних переживаний на личность человека. При этом не только физический контакт (непосредственно тактильные прикосновения), но и эмоциональные его аспекты имеют значение - это и взгляд, и голос, интонация. Усваивая в общении с матерью эмоциональную окраску ее речи, ребенок приобретает сенсорный положительный опыт в процессе успокоения, который затем самостоятельно будет использовать в самоутешении. Ребенок, сталкивающийся с пренебрежением и отторжением, имеет недостаток сенсорного положительного опыта, что затрудняет в дальнейшем развитие собственных положительных эмоций. В то же время ситуация недоверия взрослого своему ребенку, когда родители не позволяют ему оставаться наедине с собой, постоянно держат на руках, сознательно защищая его, но бессознательно передавая информацию, что ребенок не сможет обойтись без них ни секунды, может провоцировать трудности в развитии, такие как неспособность справляться с процессами сепарации - воссоединения.
После рождения условия жизни ребенка кардинально меняются. Он попадает в совершенно другую среду (экологический стресс), с отличающейся температурой по сравнению с внутриматочной (температурный стресс), с другими телесными ощущениями (гравитационный стресс), с огромным количеством зрительных, слуховых, обонятельных, осязательных раздражителей (сенсорный стресс), с необходимостью самостоятельно дышать (оксидантный стресс) и поглощать пищу (пищевой стресс), что приводит к изменениям практически во всех функциональных системах организма. Ребенок начинает приспосабливаться, адаптироваться к новым условиям существования, что требует усилий и сопровождается пограничными, переходными состояниями периода новорожденности [Кельмансон, 2015].
В процессе адаптации к внеутробному существованию участвуют все системы организма ребенка. Повышенный синтез эндорфинов и энкефалинов, а также других неопиатных пептидов-анальгетиков в процессе родов защищает плод от болевых ощущений и дефицита кислорода, сопровождающих родовой стресс. И в первые секунды жизни после рождения младенец не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствуют мышечный тонус и рефлексы, что напоминает летаргию. Это состояние очень быстро сменяется синдромом только что родившегося ребенка: огромное количество новых стимулов извне и изнутри (сенсорная атака) и большое количество катехоламинов стимулируют глубокий вдох, крик, возбуждение рефлексов; ребенок становится активным, зрачки его расширяются (многие матери обращают внимание на то, что глаза у ребенка после рождения темные и глубокие: «смотришь как в другой мир - глубокий или бездонный»). В этот ранний период ребенок особенно восприимчив к окружающей среде, он запечатлевает моментально и стойко переживания и объекты окружающей среды как первый опыт постнатальной жизни. Такую способность к фиксации раннего опыта К. Лоренц, а за ним и Дж.Боулби назвали импринтингом. Механизмы импринтинга играют огромную роль в формировании будущих взаимоотношений ребенка и родителя, в том числе создавая основу для паттернов поведенческих реакций, используемых во взрослом возрасте.
В результате получения раннего позитивного опыта воссоединения с матерью - возвращения в диадное единство - у младенца снижается тревога, связанная с отделением, что ведет к лучшей адаптации в новом для него мире. Сразу после рождения ребенок способен демонстрировать свои реакции, с помощью крика и телесных движений сигнализируя о дискомфорте. На ранних этапах своего развития новорожденный находится между чувством безопасности и удовлетворения и страхом дезинтеграции и потери себя. Материнские прикосновения и другие стимулы, идущие от матери, помогают снизить этот страх дезинтеграции. Э.Бик указывает, что только в переживании безопасного пребывания на материнских руках новорожденный получает ощущение своей собственной кожи как надежной границы, внутри которой удерживается Эго [Психология и психопатология кожи, 2011]. Внутриутробно ребенок уже получает опыт пространственной границы, взаимодействуя со стенками матки, а после рождения его телесные восприятия зависят от прикосновений и других сенсорных стимулов матери (ее запаха, контакта кожа к коже, ее голоса, зрительного контакта). Сохранение знакомых еще с внутриутробной жизни стимулов поддерживает необходимое ребенку чувство безопасности, поэтому его следует чаще брать на руки; покачивая, совершать ритмичные движения, синхронные с движениями младенца; укачивание успокаивает ребенка, улучшает его сон, способствует уменьшению нарушений дыхания, когда он спит.
Уже в первые дни жизни ребенок демонстрирует формы социального поведения. Например, синхронная киносъемка позволила увидеть, что движения матери и младенца представляют собой гармонично сочетающиеся взаимные приближения и отступления, как бы своеобразный вальс, то есть ребенок способен к организованным избирательным реакциям на воздействия со стороны взрослого и достаточно сложному взаимодействию с ним [Кельмансон, 2015]. Уже сразу после рождения ребенок способен имитировать мимику взрослого, причем такое поведение взаимно. Д. Винникотт высказывал предположение, что это имитационное поведение родителей (когда родители копируют мимику новорожденного) по отношению к младенцу помогает формированию Я ребенка, а отсутствие имитационного поведения со стороны матери не позволяет детям увидеть себя со стороны, что нарушает развитие ребенка, тормозя его способности. Интересными являются исследования о наличии у новорожденного зрительного предпочтения: уже в возрасте двух дней младенец предпочитает дольше рассматривать изображения, имеющие определенные характеристики - лицо, концентрические круги, а не просто цветные диски; движущиеся контуры, а не неподвижные предметы.
Особенный и чувствительный послеродовый период важен как для новорожденного так и для матери с целью укрепления связи между ними. Разлучение матери и ребенка даже на день-два нарушает эту связь и может иметь неблагоприятные последствия в отношении матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию. Исследователями установлено, что новорожденные дети, у которых в течение 90 минут после рождения имелся контакт с матерью кожа к коже, плакали значительно реже, чем те, которых мыли, пеленали и укладывали в кроватки; способность ребенка осуществлять «ползание» к груди матери, его успокоение при тесном контакте с матерью и согревание на ее груди - это генетически обусловленные механизмы, направленные на сохранение жизни.
Экспертами ВОЗ и ЮНИСЕФ даны рекомендации: обеспечивать тесный контакт кожа к коже (при отсутствии медицинских противопоказаний со стороны матери и ребенка) сразу после рождения и до завершения первого кормления, практиковать круглосуточное совместное пребывание новорожденного с матерью без специального расписания; мать должна принимать активное участие в уходе за ребенком. Примечательно, что внедрение этих принципов в практику привело к существенному снижению случаев отказа женщин от своих новорожденных детей и увеличению продолжительности грудного вскармливания.
Развитие областей мозга, ответственных за эмоциональную жизнь человека, зависит от количества позитивных опытов, которые переживает ребенок, так как они порождают биохимические реакции, стимулирующие развитие связи между нейронами. С.Герхард называет младенцев сырым материалом для самих себя, наделенным генетическим багажом и уникальными возможностями, но развитие которых возможно только в ответ на внимание и заботу человека [Герхард, 2017]. Она полагает, что у ребенка, с которым плохо обращались, может развиваться иной ответ на стресс и, соответственно, наблюдаться иная биохимическая картина, чем у ребенка, с которым обращались хорошо. Младенцы депрессивных матерей приспосабливаются к низкой стимуляции и привыкают к отсутствию позитивных чувств. Младенцы сверхактивных матерей могут быть чрезмерно возбуждены, им свойственны эмоциональные всплески. Из-за раннего неблагоприятного опыта могут меняться адаптационные реакции в ситуации стресса, другие физиологические реакции. Лишь с помощью адекватного сопровождения собственного эмоционального состояния со стороны ближайшего взрослого ребенок получает позитивный опыт снижения высокого уровня возбуждения и постепенно учится делать это самостоятельно. Новорожденный не способен ментально обрабатывать сложную информацию, чтобы уменьшить дискомфорт и стресс, ему нужна помощь близкого взрослого. При частом повторении опыта взаимодействия с ухаживающими взрослыми у младенца начинают появляться закономерности поведения: постепенное освоение и распознавание образов взрослого, ребенок учится ожиданию этих образов, связанных с комфортом или страданием. Например, младенец может представить себе образ улыбающейся матери, которая приходит и успокаивает его, когда он плачет, или образ сердитой и напряженной матери, которая пугает его.
Именно в первые месяцы жизни центром переживания младенца являются реакции заботящегося лица на его потребности и способность взрослого отражать чувства ребенка - все это помогает ему устанавливать отношения с собой, с внешним миром и другими людьми. Выражением лица, тоном, прикосновением и движением взрослый реагирует на состояние младенца, отражая его чувства даже в невербальной форме. Благодаря этому ребенок учится замечать свои состояния и чувства, а также реагировать на состояния и чувства других людей.
Таким образом, на основании приведенных исследований, формирующих психологические знания о раннем этапе развития новорожденного ребенка, клинический психолог может и должен донести до врачей-неонатологов и других медицинских работников, взаимодействующих с семьей, у которой появился новорожденный, мысль о чрезвычайной важности периода сразу после родов как сензитивного, определяющего формирование отношений родителей с ребенком и материнского поведения. Врачам необходимо понимать, что в это время мать, а зачастую и отец ребенка очень сильно зависят от качества оказываемых им медицинских услуг и психологической поддержки. Д. Винникотт определил состояние матери начиная с последних недель до родов и в первые недели после них как состояние первичной преданности, посвященности, характеризующееся повышенной чувствительностью к потребностям ребенка, что способствует в дальнейшем развитию безопасной привязанности, и при этом для сохранения данного состояния женщине необходима поддержка со стороны окружающих ее людей - как родственников, так и медицинского персонала.
У матерей, имеющих ранний опыт тесного тактильного контакта со своим новорожденным младенцем, отмечается значительное повышение плазменного уровня окситоцина по сравнению с уровнем перед родами. Это сочетается с повышением данного гормона в головном мозге женщин и сопровождается успокоением и определенными элементами поведения: мать всматривается в глаза ребенку, нежно прикасается к нему, разговаривает с ним; она думает о нем, испытывает чувство любви. В результате совместного пребывания с новорожденным в течение нескольких часов после родов женщины способны узнавать своего ребенка по запаху, по лицу и характеру крика. Кроме того, ранний контакт с младенцем важен не только для матери, но и для отца. По данным исследований, если отцу предоставлялась возможность быть после родов наедине со своим ребенком в тактильном контакте, в дальнейшем отцы проводили вместе со своими детьми столько же времени, сколько и матери, держа ребенка на руках и гладя его. Качество родительского ухода существенно улучшалось, отцы чаще брали младенца на руки, больше вокализировали.
Таким образом, ограничение тесного контакта ребенка с родителями после родов может создать психотравматическую ситуацию, препятствующую снижению сепарационной тревоги и формированию бондинга - интуитивной незримой связи между ребенком и матерью, возникающей после рождения, благодаря которой они сохраняют общие границы и продолжают оставаться единым целым в диаде мать - дитя [Добряков, 2010].
Особое значение для развития раннего взаимодействия матери и ребенка имеет кормление грудью, во время которого частично восстанавливается единство границ матери и младенца, у ребенка снижается сепарационная тревога, то есть задача кормления грудью - это не просто насыщение, а инициация человеческих отношений, формирование модели отношений к миру в целом. Д. Винникотт говорил, что самое главное в кормлении - не кормление [Винникотт, 1998].
С вопросами грудного вскармливания женщина обращается в первую очередь к неонатологу, наблюдающему ее ребенка, и лишь не получив полной информации от него, может обратиться к другим специалистам (например, консультантам по грудному вскармливанию), а часто черпает информацию в Интернете, на форумах, предлагающих, как правило, недостоверные или противоречивые мнения. Поэтому неонатолог должен обладать достаточной информацией не только о физиологических свойствах грудного молока (что очень хорошо знает каждый врач, закончивший педиатрический факультет), но и информацией о психологических аспектах грудного вскармливания и его значимости как для младенца, так и для матери. Уверенность в важности сохранения грудного молока, которую может внушить и/ или укрепить неонатолог, способствует выработке грудного молока в столь же существенной мере, как и положительные эмоции и состояние матери.
Известно, что наличие грудного вскармливания способствует большей неврологической устойчивости ребенка, повышению остроты зрения, коммуникабельности, развитию памяти, более высокому коэффициенту интеллекта. Младенец, которого кормят грудью по требованию, меньше плачет, обладает более глубоким и спокойным сном, у него быстрее формируется правильная микрофлора кишечника, что уменьшает проявления кишечных колик младенческого возраста и способствует лучшей работе желудочнокишечного тракта. Тесная эмоциональная связь, возникающая в период кормления ребенка грудью, сохраняется на долгие годы, формируя чувство безопасности и защищенности.
Женщины, кормящие грудью, обладают повышенным запасом энергии; гормоны гипофиза, вырабатывающиеся при кормлении, изменяют нейроэндокринный статус, делая женщину более умиротворенной и работоспособной, содействуют быстрому восстановлению после родов. Кормление грудью вызывает у матери удовлетворение, способствует проявлению нежных, ласковых чувств к ребенку, а также чувству собственной значимости и нужности. Положительные эмоции, удовольствие от взаимодействия с младенцем, прикосновений к нему, уверенность матери в важности грудного вскармливания - все это помогает выработке грудного молока; в свою очередь, отрицательные эмоции, неприятные чувства, страх, боль, неуверенность, волнение и сомнения в достаточности молока могут тормозить рефлекс его выработки и даже полностью прекратить его поступление. Следовательно, женщина, находящаяся в послеродовом отделении, должна чувствовать спокойствие и комфорт, и создание такой атмосферы во многом зависит от медицинского персонала роддома.
Работая с врачами-неонатологами, клинический психолог формирует психологическую компетентность медицинского персонала, опираясь на достоверные и доказательные знания о раннем психическом развитии ребенка, важности детскоматеринского взаимодействия в диаде мать - дитя. Темами для образовательных лекций, направленных на улучшение понимания врачами психологического состояния матери и младенца, могут быть следующие:
1. Значимость раннего опыта взаимодействия в системе мать - дитя для психического и эмоционального развития ребенка. Импринтинг и бондинг как необходимые компоненты детскородительского взаимодействия.
2. Обеспечение раннего телесного контакта с новорожденным как залог качественного формирования телесности и безопасности младенца.
3. Поддержка грудного вскармливания - формирование модели отношений к миру.
Формулируя рекомендации по осуществлению эффективной помощи семье в период новорожденности, психолог может выделить следующие задачи медицинского работника:
1. Помочь женщине во время родов, сводя по возможности к минимуму медицинские вмешательства.
2. Убедить женщину использовать те виды обезболивания, которые не помешают грудному вскармливанию.
3. Оставить ребенка в непосредственном телесном контакте с матерью (кожа к коже) до окончания первого вскармливания.
4. Создать условия для общения матери с ребенком после родов, помогать, если в этом есть необходимость или мать просит об этом.
5. Уносить ребенка от матери только в случае крайней необходимости.
6. Убедить мать вступать в непосредственный контакт с ребенком (кожа к коже) как можно чаще в первое время после родов и помочь ей.
7. Инициировать и поддерживать грудное вскармливание, акцентируя на его преимуществах и важности как для ребенка, так и для матери.

3.2. Психические состояния матери в послеродовой период и их влияние на детско-родительское взаимодействие

В послеродовый период эмоциональное состояние матери, как правило, является лабильным и зависит от множества внутренних и внешних факторов. При этом ее эмоции напрямую влияют на ребенка и качество заботы о нем, включенность в уход, чувствительность к потребностям младенца. Зачастую именно неонатолог, каждый день наблюдающий ребенка и его
взаимодействие с матерью, может первым обратить внимание на нарушение материнско-детского диалога и тем самым на раннем этапе оказать психологическую поддержку или направить женщину к психологу.
Абсолютное большинство женщин ожидают, что после рождения ребенка они сразу начнут испытывать чувство любви и привязанности, и, если этого не происходит, испытывают чувство вины и тревоги, которыми не могут поделиться даже с близкими людьми. А вот задать вопрос врачу-неонатологу о «правильности» или «неправильности» своих переживаний многие отваживаются.
Известно, что чувство любви к своему младенцу не всегда проявляется сразу после родов, некоторые женщины отмечают, что при рождении ребенка они не испытывали сильных положительных чувств к нему, иногда возникало нейтральное и даже негативное отношение. Специалисты считают, что такая ситуация свидетельствует о задержке формирования материнскомладенческой привязанности и выявляется примерно у 10% женщин. С большей вероятностью нарушение формирования привязанности происходит при наличии проблем в родовой деятельности, а также при неблагоприятном течении послеродового периода как со стороны матери, так и ребенка. Неблагоприятные события в ранний период после родов, сопровождающиеся тревогой за здоровье и состояние новорожденного, даже при благоприятном исходе могут вести к таким нарушениям, которые получили название синдрома ранимого ребенка [Green, SoLnit, 1964]. Также факторами, способствующими нарушению формирования материнско-детской привязанности, могут оказаться личностные проблемы матери, ее собственный негативный опыт детско-родительских отношений, отсутствие социально-психологической поддержки, нежеланная беременность или неконструктивные мотивы зачатия этого ребенка.
В некоторых случаях нарушение привязанности выступает симптомом тяжелого психического нарушения у матери, при этом у нее может наблюдаться отсутствие интереса к ребенку, пренебрежение его потребностями, нежелание взаимодействовать с ним - вплоть до абсолютного неприятия ребенка и враждебных навязчивых чувств к нему. В таких случаях не исключена и консультация психиатра.
Задержка формирования привязанности при достаточной психологической поддержке может сойти на нет в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка, но для этого необходимо разъяснение специалистами женщине ее состояния, его возможных причин, предотвращение формирования чувства вины. Знание неонатологом ранних симптомов нарушений детскоматеринской привязанности и умение распознать их способствуют своевременной диагностике и профилактике развития негативных последствий в дальнейшем.
Подчас нарушения материнско-детского взаимодействия спровоцированы эмоциональными или психическими расстройствами матери в послеродовом периоде. Одной из форм послеродовых эмоциональных нарушений является «материнский блюз», наблюдаемый в течение первых десяти дней после родов. Это частое (встречается до 80% случаев) транзиторное, доброкачественное состояние, начинающееся как правило на третий-четвертый день после родов, достигающее пика к пятому- шестому дню. Проявления сопровождаются немотивированным плачем, выраженной эмоциональной лабильностью, периодически возникающими резкими подъемами настроения с болтливостью и радостными чувствами, сменяющимися раздражительностью, нарушениями сна и беспокойством. Отмечено, что «материнский блюз» чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений, стрессовых ситуаций и нарушения социальной адаптации, а также у женщин, имевших ранее признаки депрессивных расстройств. Некоторые исследователи обращают внимание на биологические маркеры, повышающие риск возникновения «материнского блюза»: более высокий уровень эстрадиола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким его снижением после них. В подобной ситуации женщина нуждается в психологической поддержке, ей следует разъяснить, что симптомы, которые присутствуют, встречаются достаточно часто и скоро пройдут. Вовлечение женщины в уход за новорожденным с достаточной долей поддержки и помощи способствует более быстрому прохождению этих симптомов. Считается, что данное расстройство представляет собой вариант нормальной психической реакции на роды, протекает на субклиническом уровне и, как правило, не требует активного психологического вмешательства.
Гораздо более серьезным расстройством является послеродовая депрессия, первые признаки которой могут быть замечены окружающими, в первую очередь родственниками женщины и медицинским персоналом. По результатам исследований различных авторов, депрессивные расстройства у родильниц наблюдаются с частотой от 10-15 % до 41,5 % случаев. К сожалению, до 50 % случаев постнатальных депрессивных расстройств не распознается вовремя [Shapiro et al., 1984, Murray et aL, 1991], в связи с чем психологическая грамотность и адекватная настороженность врачей и медицинского персонала, наблюдающего женщину в послеродовый период, являются не просто желательным, но обязательным условием профилактики депрессии.
В послеродовом периоде биологическая перестройка (сомато- эндокринные, диэнцефальные нарушения) в организме любой женщины изменяет реактивность ее организма. На такой измененной почве даже незначительные сложности могут приобретать травматизирующий характер, обусловливая развитие различных по глубине депрессивных состояний [Качаева, Щукина, 1991]. В ответ на родовой стресс симпатоадреналовая система и кора надпочечников роженицы реагируют усилением секреции адреналина, норадреналина и кортизола, сила реакции зависит от возраста, конституции женщины и вида родовых стрессов. У молодых первородящих женщин дородовой, родовой и послеродовой стрессы проявляются сильнее, чем у перво- и повторнородящих благоприятного фертильного возраста. К биологическим факторам, увеличивающим родовой стресс, относятся затянувшиеся роды, продолжительный безводный период, кровотечения в последовом периоде [Конке, 1996].
Наследственные, социальные, психотравмирующие факторы и осложненное течение беременности имеют значение в развитии послеродовых депрессий. С наибольшей частотой в послеродовом периоде встречаются соматогенные, реже реактивные и совсем редко эндогенные депрессии. С. С.Феоктистова к факторам риска послеродовых психических расстройств относит следующие [Феоктистова, Маклашова, 1997]:
• острые, хронические инфекции, интоксикации;
• осложнения беременности;
• патологические роды, оперативное родоразрешение;
• неблагоприятный исход родов для новорожденного;
• хронические стрессовые ситуации;
• отягощенную психическими расстройствами наследственность или перенесенные в прошлом невротические состояния.
Определенную роль в патогенезе послеродовых депрессий имеет вынужденная бессонница, укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком. Для послеродовых депрессий, в генезе которых ведущим является соматогенный фактор, характерны астенодепрессивные расстройства [Молохов, 1962]. При данном типе депрессии женщины объясняют подавленное настроение слабостью, физической и психической несостоятельностью. При астенодепрессивных расстройствах в послеродовом периоде, протекающих на фоне соматической ослабленности, нередко отмечается затяжное течение; у женщин длительно сохраняется слабость, чувство нестабильности состояния, беспокойство, что болезнь может возвратиться.
Многие авторы придают большое значение в развитии послеродовых психических расстройств конституциональноличностной структуре женщин, типу высшей нервной деятельности, определенным чертам характера, половой и соматической незрелости. Возможно, именно особенностями личности женщины объясняется тот факт, что в ряде случаев даже при наличии значительных соматических осложнений послеродовый период протекает без психической патологии, в других же случаях на фоне общего удовлетворительного состояния при незначительных внешних вредных воздействиях возникают тяжелые психические расстройства [Груздев, Букашев, 1968]. Как показали исследования, среди женщин, страдающих послеродовыми психическими расстройствами, преобладают лица с тревожно-мнительными, шизоидными и сензитивными чертами характера, астеноневротическими акцентуациями личности [Смоленко, 1974; Klein, Depue, 1985]. Также отмечается вклад истерических и ананкастных (характеризующиеся чрезмерной щепетильностью, сдержанностью, озабоченностью деталями, неуверенностью и осторожностью) черт [Rosenblum et al., 1997].
Многие авторы придают определяющее значение в генезе послеродовых психических расстройств психогенным влияниям, таким как страх перед родами, страх собственной смерти и смерти ребенка, боли в процессе родов, смерть ребенка, рождение больных детей, сложные взаимоотношения в семье, внутрисемейные конфликты, материальные затруднения в связи с рождением ребенка. Как отмечает О. Розенблюм с соавторами, у трети матерей, поступающих в лечебные учреждения по состоянию здоровья ребенка, выявляются неглубокие депрессивные состояния, уменьшающиеся по мере улучшения состояния новорожденного [Rosenblum et aL, 1997]. Реже к возникновению психогенных депрессий приводят осложнения в родах, имеющие отношение к состоянию здоровья самой родильницы. Нежелательность беременности, отсутствие или недостаток семейной поддержки повышают вероятность развития депрессивных расстройств и длительность их течения [Баз, Скобло, 1996]. Кроме того, у женщин с послеродовыми депрессиями в трети случаев зарегистрированы открытые конфликты с собственными матерями. M. О’Хара установил связь между возникновением депрессии у родильниц и наличием перенесенных депрессивных эпизодов у их матерей [О’Нага, 1994]. Адекватная социальная поддержка может уменьшать вероятность возникновения депрессивного расстройства, частично нивелируя влияние стрессовых факторов.
Манифестация послеродовых депрессивных расстройств обычно приходится на первые четыре недели после родов, при этом наиболее часто депрессии возникают в течение первой недели послеродового периода, продолжительность их составляет один-три месяца при легкой и четыре-семь месяцев в случае умеренной выраженности. Более длительное течение отмечается, если на соматогенную астению наслаивается психотравмирующая ситуация и нет условий для ее разрешения. До 25% матерей, страдающих депрессивными расстройствами в послеродовом периоде,
обнаруживают признаки депрессии спустя год после родов. Соответственно диагнозам Международной классификации
болезней (МКБ 10), тяжесть послеродовых депрессий соответствует легкому депрессивному эпизоду (шифр F32.0) в 60% случаев, умеренному депрессивному эпизоду (шифр F32.1) - в 37% и тяжелому депрессивному эпизоду (шифр F32.2) - в 3 % наблюдений.
В послеродовом периоде чаще всего обнаруживаются следующие симптомы депрессии: тревога, субъективное чувство печали и грусти, отсутствие сил, усталость, раздражительность, плаксивость,
бессонница, нарушения аппетита, сердцебиение. Могут иметь место идеи самообвинения, которые выражаются в восприятии себя как плохой матери и в чувстве неспособности справиться с родительскими обязанностями. У женщин с послеродовыми психическими расстройствами неадекватное отношение к младенцу зафиксировано у каждой второй родильницы, суицидальные тенденции - у каждой четвертой. Наиболее типичными для послеродовых психических расстройств являются наличие
депрессивных переживаний, фабула которых тесно связана с тематикой родового стресса - опасением за исход послеродового периода, за здоровье новорожденного, беспокойство, вызванное началом кормления, мысли о собственной беспомощности, о неспособности воспитать ребенка и т. д. Характерное проявление послеродовой депрессии - отсутствие у женщин интереса и удовольствия (ангедония), которые должны были бы возникать в процессе повседневных занятий, во время развлечений, в сексуальных отношениях и т.д. Ангедония, а также когнитивные нарушения являются достаточно стабильными и сохраняются более продолжительный период времени, чем соматические проявления депрессии [О’Нага, 1994].
Послеродовая депрессия у женщины имеет негативные последствия для ребенка. К ним можно отнести более частые нарушения поведения - проявления так называемого трудного темперамента, а также менее чувствительные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери. Женщины, находящиеся в депрессии, нечувствительны к ребенку, проявляют меньше чуткости и поддержки, реже дотрагиваются, играют и меньше разговаривают с младенцем. У них отмечен формальный тип материнско-детских отношений, который характеризуется тем, что мать выполняет рекомендации врачей, медсестер, прислушивается к советам родственников, при этом общаясь с ребенком крайне сухо, без эмоциональной вовлеченности, «механически» [Пограничные депрессивные состояния..., 2003].
В случаях когда ребенок испытывает дефицит в общении с матерью, у него, весьма вероятно, определяется задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высок риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети находятся в ситуации риска с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства [Шипицына, 2005]. Различные варианты нарушения детскородительской привязанности существенно влияют на все последующее развитие ребенка, сказываются на характере взаимоотношения ребенка с окружающим миром, его социальной адаптации, обусловливают способность к формированию вторичной привязанности к друзьям, лицам противоположного пола, учителям и др.
Актуальной проблемой являются и неблагоприятные социальные последствия послеродовых депрессий. Исследования ряда авторов демонстрируют ухудшение семейных взаимоотношений и проявления социальной дезадаптации у женщин, страдающих послеродовыми депрессивными расстройствами. В случаях затяжного течения послеродовых депрессий, при отсутствии должной помощи и поддержки со стороны социального окружения, может появляться отчужденность, вражда к близким, суицидальные тенденции. Риск суицидальных попыток, а также совершения общественно опасных действий, направленных против близких и детей, в том числе по типу расширенного суицида, на высоте послеродовых депрессивных расстройств отмечают М.А. Качаева, Е.Я. Щукина [Качаева, Щукина, 1991]. И.Ю.Дороженок [Дороженок, 1999] указывает, что в случае развития тревожно-депрессивных расстройств в послеродовом периоде вероятно возникновение образных представлений о возможности потери контроля над собой, совершения социально неприемлемых действий, страха причинить себе или новорожденному тяжелые и даже смертельные повреждения.
Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. Для женщин, страдающих послеродовыми депрессиями, характерно отсутствие желания обращаться за помощью. Это можно объяснить глубоким чувством виновности, которое они испытывают, сталкиваясь с трудностями, связанными с уходом за ребенком. Заметив негативные эмоциональные состояния матери, связанные с ее ребенком или собственной родительской ролью, неонатолог может мотивировать женщину как можно раньше обратиться к психологу или психотерапевту. Так как на раннем послеродовом этапе именно неонатолог является для женщины крайне авторитетным лицом, от действий которого зависит состояние здоровья новорожденного, именно его рекомендации с большей долей вероятности будут услышаны женщиной, и она сможет получить квалифицированную и своевременную психологическую помощь.