Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Винокур В.А.
Кафедра психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Проблема депрессивных расстройств в общей врачебной практике, связанная с их высокой распространенностью и низким качеством диагностики, неблагоприятным влиянием на развитие, течение и прогноз многих соматических заболеваний, на показатели трудоспособности и качества жизни пациентов, высоким социально-экономическим бременем депрессий, в последние десятилетия приобретает особую значимость и становится одной из приоритетных задач медицинской науки и системы практического здравоохранения.

Поэтому рядом авторов (в частности, В.н. Краснов и соавт. 2008) активно выдвигается представление о том, что масштаб этой проблемы предполагает необходимость достаточно выраженных изменений в существующей системе диагностической и лечебной помощи при депрессиях, предполагающих выход за рамки традиционной специализированной психиатрической помощи, и объединения усилий различных медицинских специалистов. многочисленные исследования свидетельствуют не только о значительной распространенности, но и недостаточно эффективной диагностике и лечении депрессивных и соматоформных расстройств у пациентов общесоматической, в особенности, в первичной медицинской сети.
В этом отношении представляют интерес данные о том, каковы особенности процесса диагностики и лечения депрессий в первичном звене медицинской помощи, в частности, в общей врачебной практике (цит. по: В.Н.Краснов и соавт., 2013). В проведенном в шести странах мира исследовании сравнивались показатели этой работы. отмечено, что наиболее часто (в 41% случаев) лечение депрессии в общемедицинских учреждениях проводилось в США, реже всего – в России, в частности, в санкт-Петербурге (в 4% случаев).
Как отмечаeт S. Dubovsky (2003), распространенность депрессии в первичной медицинской практике достигает 33%, а по распространенности среди пациентов первичной сети она занимает второе место после артериальной гипертензии. По данным смулевича а.Б. и соавт. (2007) количество больных с психическими расстройствами, прежде всего – аффективными, в общей врачебной практике колеблется в широких пределах и может составлять до 50% всех обратившихся за медицинской помощью. депрессивные расстройства встречались, по данным исследования КомПас (Р.г. оганов и соавт., 2004) у 45,2% пациентов амбулаторной соматической медицинской сети и у 48,3% – у пациентов стационарной соматической сети. У пациентов, обращавшихся в поликлиники однократно в течение года, депрессии выявлялись в 33% случаев, а у обратившихся более 5 раз в течение года – в 62%. В крупном многоцентровом международном исследовании (G. Simon et al., 1999) признаки депрессии определялись в среднем у 69% больных, обращавшихся за медицинской помощью по поводу соматических расстройств. депрессии и их соматизированные проявления являются единственной причиной 10-20% визитов к врачам общей практики (M. Compton, 2001; T. Ustun, 2006).
Помимо высокой распространенности депрессивных расстройств в общей медицинской практике, обращает на себя внимание сходство их клинических проявлений с соматическими симптомами, что нередко осложняет их дифференциальную диагностику и, соответственно, адекватную терапию. Это нередко приводит к возрастанию количества «трудных» пациентов.
депрессии в значительной степени ухудшают течение соматических заболеваний и осложняют их клиническую картину. именно они часто ответственны за возрастание частоты обращений пациентов за медицинской помощью в соматическую сеть, проведение большого количества дополнительных (нередко неоправданных) обследований, включая дорогостоящие и инвазивные, и за появление хорошо известного врачам общей врачебной практики синдрома «толстой амбулаторной карты». депрессивные расстройства существенно снижают комплайенс (приверженность к лечению) при соматических заболеваниях, ухудшают качество жизни больных, увеличивают экономические затраты на проводимые им лечение и реабилитацию. депрессии неблагоприятно влияют на длительность пребывания больных в соматических стационарах и прогноз в отношении восстановления их трудоспособности. Рост использования больничных листов по «соматическим» диагнозам при депрессии составляет 4 раза. обращаемость за медицинской помощью в соматической сети и расходы на лечение пациентов с депрессиями в 2-3 раза выше, чем у пациентов без этих психических расстройств (а.е. Бобров и соавт., 2008). депрессии повышают риск инсульта при артериальной гипертензии в 2,3-2,7 раза, умеренная депрессия повышает риск развития острого инфаркта миокарда при иБс более, чем в 2 раза, а тяжелая депрессия – в 4,5 раза. негативно влияет на прогноз иБс даже ее легкая степень. Прогностически при депрессии частота внезапной коронарной смерти в 3-6 раз выше, чем при ее отсутствии. Анализируя причины столь высокой, более, чем вдвое превышающей популяционную, распространенности депрессивных расстройств у пациентов общесоматической практики, необходимо учитывать характер этих психосоматических взаимосвязей и реципрокных взаимоотношений между аффективной и соматической патологией. среди соматических эффектов депрессивных расстройств можно отметить целый спектр нарушений, патогенетически связанных прежде всего с гиперактивацией симпатико-адреналовой системы. наиболее значимые среди них: гемодинамические расстройства, развитие гипертрофии левого желудочка и его диастолической дисфункции, нарушения сердечного ритма, повышение свертываемости крови, развитие атерогенных нарушений липидного метаболизма и инсулинорезистентность, нарушения метаболизма углеводов. Эндотелиальные дисфункции (патологическое состояние, через которое реализуют свое неблагоприятное воздействие все ведущие факторы риска сосудистых расстройств и которое проявляется в нарушении процессов вазодилатации, усилении адгезивных (протромботических) свойств эндотелия, усиления воспалительных процессов и пролиферации гладкомышечных клеток в стенке кровеносных сосудов) также тесно связаны с депрессиями. Показано, что депрессивные расстройства могут стимулировать развитие эндоте-лиальной дисфункции еще до формирования клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и что при применении антидепрессантов в этих случаях отмечается нормализация реологических свойств крови и снижение риска сосудистых катастроф. депрессии, с одной стороны, и многие соматические заболевания, с другой, обнаруживают патогенетическую коморбидность. манифестация депрессивных, в частности, нозогенных, состояний происходит под влиянием сочетания психогенных (психотравмирующий смысл диагноза) и соматогенных (патофизиологических) факторов, что обусловливает совпадения «пиков» обострения аффективных и соматических расстройств.

Работами различных авторов показано наличие биологического субстрата, общего для депрессии и, например, такого высоко распространенного заболевания в общей врачебной практике, как сахарный диабет. К этим общим механизмам относятся нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие инсулинорезистентности и расстройства в метаболизме некоторых нейро-медиаторов, в частности, серотонина (Коркина м.В., и соавт, 2003). В исследовании, проводившемся нами ранее (В.а.Винокур, а.г.Кошанская, 2007), найден порог гликированного гемоглобина HbA1c (биохимического показателя, отражающего среднее содержание сахара в крови за период до трёх месяцев, в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне гликемии только на момент исследования, поэтому чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем выше была гликемия за последние три месяца и, соответственно, больше риск развития осложнений сахарного диабета) в крови 7,8%, при превышении которого депрессия становится значимо положительно связанной с этим показателем. Это позволяет предположить активное включение депрессии в психосоматический механизм формирования декомпенсации сахарного диабета II типа. согласно результатам многоцентрового когортного исследования (medscape com/viewarticle/735426 - 2011) у женщин, страдающих сахарным диабетом и связанной с ним нозогенной депрессией, достоверно повышается риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В этом исследовании принимали участие 78000 женщин старше 54 лет. Установлено, что у женщин при сочетании сахарного диабета и депрессии риск смерти увеличивается в 2,7 раза, тогда как наличие только депрессии повышает этот риск на 37%, а изолированного сахарного диабета – на 66%.
Приведенные данные обосновывают необходимость повышения качества диагностики и лечения депрессий врачами общей врачебной практики, в частности за счет повышения уровня их подготовки, а также целесообразность включения антидепрессантов в патогенетическую комплексную терапию многих соматических заболеваний. Положительный опыт лечения депрессий в общей медицинской практике накоплен к настоящему времени и в России, и за рубежом. отмечена даже более высокая эффективность терапии депрессии в неспециализированных по оказанию психиатрической помощи медицинских учреждениях соматического профиля – более 95%, по сравнению с 70-80% в специализированных психиатрических медицинских учреждениях (а.е. Бобров и соавт., 2008). В настоящее время признано, что большинство больных соматическими заболеваниями с сопутствующей депрессией легкой и средней степени тяжести могут получать ее лечение у врачей общей практики и других врачей «соматических» специальностей – терапевтов, кардиологов, невропатологов, эндокринологов и др. Положение о необходимости адекватной диагностики и психофармакотерапии депрессий, которую пациенты должны получить прежде всего в общемедицинской сети, куда они чаще всего обращаются за помощью. Это положение выдвигается документами ВоЗ, в частности, в «докладе о состоянии здоровья в мире» (2001). Более 15 лет назад ВоЗ разработала такую упрощенную диагностическую схему и рекомендовала ее как пособие для применения врачами первичной медицинской помощи. Представление о необходимости интеграции и «встречного движения« психиатрии и общей медицины определяет не только как возможность,
но и как задачу для врачей широкой медицинской практики повышение качества диагностики и терапии депрессивных расстройств, что также отмечается и методическими рекомендациями министерства здравоохранения РФ по лечению депрессий легкой степени в общей врачебной практике (2007).
Источник: Сборник научных статей
Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, декабрь, 2015 г. – Вып. XV. / Под общей редакцией акад. Ран мазурова В.и. – сПб.: изд-во «альта астра» – 2015. – 158 с. (Программа «Психосоматическая медицина»)