1. Психосоматика в узком и широком смысле слова
Психосоматика (греч. psyche — душа, soma — тело) — направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний.
Однако в настоящее время психосоматику следует рассматривать шире, чем в традиционном понимании, предложенном ее «отцом» — немецким врачом Иоганном Хайнротом (J. Heinroth, 1818). Как известно, он использовал данный термин для обозначения взаимосвязи телесных недугов пациентов и их душевных страданий. Связь, по его мнению, причинно-следственная, исходящая из представления о том, что соматические расстройства могут быть вызваны расстройствами душевными.
Современный взгляд на психосоматику выходит за рамки представлений о здоровье и болезни. Психосоматика — это телесное отражение душевной жизни человека, включая как телесное проявление эмоций (следствием дисбаланса которых и становятся психосоматические болезни), так и «зеркало» иных подсознательных процессов. Другими словами, это телесный канал сознательно-подсознательной коммуникации. В этом контексте тело представляется как своего рода экран, на который проецируются символические послания подсознания. Экран, на котором все «тайное» (подсознательное) становится «явным» (сознательным) или, по крайней мере, получает потенциальную возможность стать таковым. И на котором психологические проблемы человека, его внутренние, сознательно-подсознательные конфликты находят отражение в облигатном, безусловно-обязательном порядке.
Иначе говоря, взаимосвязь тела («сомы») и психики всегда двусторонняя. Как все соматические расстройства имеют свои психологические «корни», так и любые психологические проблемы всегда приносят психосоматические «плоды». Разница только в том, какая именно сторона внутрипсихического конфликта — душевная или соматическая — выходит на первый план, какая из них имеет более выраженные внешние проявления. И точно так же, как исцеление от телесных недугов может быть достигнуто путем проработки породивших их психологических причин, в равной степени справедливо и обратное. Через телесные проявления психологических проблем можно прямым путем, минуя лабиринты логики, дойти до глубин души человека, разгадать символические «загадки» подсознания, добраться до скрытого в них смысла.
На развитие психосоматических заболеваний прямо или косвенно могут влиять различные психологические факторы. Вместе с тем возникновение ряда психических расстройств может быть вызвано патологией нервной и эндокринной системы. Психические расстройства также могут быть реакцией на соматические заболевания. Использование понятия «психосоматические» для характеристики всех этих расстройств недостаточно строго и определенно. Однако это понятие по крайней мере подчеркивает существование взаимосвязей между психическими расстройствами и соматическими заболеваниями.
В более узком смысле понятие «психосоматические» относится лишь к группе расстройств, в развитии которых психические факторы играют непосредственно этиологическую роль. Но даже и здесь речь идет, как правило, о сложной комплексной причине расстройства, далеко не всегда исчерпывающейся лишь психическими факторами. Важно учитывать необходимый биологический компонент этой комплексной причины (например, генетическую предрасположенность при инсулинонезависимом сахарном диабете), который в сочетании с психическим фактором (например, депрессией) и социальным стрессом (например, потерей любимого человека) создает набор факторов, достаточный для возникновения болезни; отсюда термин — биопсихосоциальный. Следовательно, стрессовые факторы и психические реакции на них могут рассматриваться как триггеры или катализаторы болезни. Эти реакции неспецифичны и способны провоцировать развитие таких заболеваний, как сахарный диабет, системная красная волчанка, лейкоз, рассеянный склероз. Кроме того, роль психических факторов относительна и широко варьирует у больных с одним и тем же заболеванием. Так, например, в этиологии бронхиальной астмы генетическая, аллергическая, инфекционная и эмоциональная составляющие у разных больных могут быть представлены в различных пропорциях.
Тот факт, что стресс может способствовать возникновению различных соматических заболеваний или изменять их течение, известен давно, однако врачи общей практики зачастую весьма скептически относятся к этому. Бесспорно, что эмоции влияют на функцию вегетативной нервной системы: они изменяют частоту сердечных сокращений, потоотделение, перистальтику кишечника. Но могут ли психические процессы влиять на иммунный ответ? Если да, то каковы механизмы этого влияния?
Теперь уже становится ясным, что ответ на первый вопрос должен быть положительным. Это подтверждается клиническими работами и опытами на животных. Так, у мышей наблюдается отчетливое снижение иммунного ответа при воздействии условных раздражителей. У человека под влиянием психических факторов возможно снижение кожной гиперчувствительности замедленного типа, и даже invitro показана активация лимфоцитов вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая. Однако механизмы взаимодействия головного мозга и иммунной системы остаются невыясненными. В настоящее время психоиммунология стала важной областью науки.
Непрямое (опосредованное) действие психических факторов может сказываться на течении многих заболеваний. Обычно стремление пациента отрицать наличие заболевания (или, в более мягкой форме, отрицать тяжесть болезни) ведет к нарушениям лечебного режима или отказу выполнять назначения врача. Например, при сахарном диабете ощущение зависимости от бесконечных инсулиновых инъекций и строжайшей диеты может вызвать у больного состояние подавленности или снижение настроения, в результате чего он вообще может отказаться от лечения. Как следствие развивается псевдолабильный диабет, лечение которого, пока больной находится во власти психологического конфликта, практически невозможно. Другими характерными примерами являются случаи прекращения больными лечения артериальной гипертензии или эпилепсии либо отказа от необходимых обследований или операций.
Все чаще врачам общей практики приходится иметь дело с хроническими или рецидивирующими заболеваниями, такими, как инфаркт миокарда, артериальная гипертония, цереброваскулярная патология, сахарный диабет, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит и хронические респираторные заболевания. Эти заболевания тесно связаны с социальными и психическими стрессами сложными причинно-следственными отношениями. Психосоциальные влияния, взаимодействуя с факторами наследственной предрасположенности, особенностями личности, типом нейроэндокринных реакций на жизненные трудности, могут изменять клиническое течение перечисленных выше заболеваний.
Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний. В подобных случаях эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются пациентами, но и не диагностируются врачами. Причины и механизмы формирования того или иного соматического симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться достаточно отчетливо. Например, тревога прямо связана с адренергическими феноменами: тахикардией, потоотделением и другими. Однако механизмы развития психогенных симптомов часто остаются неясными, хотя, как правило, их связывают с напряженностью, проявляющейся как непосредственно (например, мышечное напряжение), так и в конверсионной форме. (Подробнее о конверсионных расстройствах см. в главе Психосоматические заболевания).
2. Теория развития психосоматических заболеваний
Существуют различные теории развития психосоматических расстройств.
I. Идея психологического конфликта как основы психосоматических расстройств получила развитие в рамках психодинамического развития в психологии. Возникло два теоретических подхода, пытающихся объяснить наблюдаемую связь между формой болезни и содержанием конфликта: психодинамический и кортиковисцеральный.
Базовые теоретические положения психодинамической концепции психосоматических расстройств были сформулированы
3. Фрейдом. С его точки зрения, психопатологические симптомы поддерживаются динамикой бессознательных сил — энергии и аффекта, ограниченных в своем внешнем проявлении социальными нормами. Вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Отсюда возникает представление о конверсионном механизме, когда болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта. Неотреагируемый вытесняемый эмоциональный конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь.
Каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт. В этих случаях отмечается предрасположенность к реагированию на психологический конфликт конкретным соматическим расстройством. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический типы личности.
Для коронарного типа личности, склонной к развитию сердечнососудистой патологии, характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, гневливость, нетерпение, враждебность по отношению к другим. Ведущая причина сердечных расстройств у коронарных личностей — подавление в силу эмоционального или социального запрета эмоции гнева.
Для гипертонического типа личности свойственны повышенная гневливость, чувство вины за собственные врожденные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих, особенно авторитетных и руководящих лиц.
Для аллергического типа личности характерны такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная потребность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к зависимости и независимости, повышенная сексуальность.
II. Теорию о психосоматической специфичности выдвинул Ф. Александер (американский врач и психоаналитик). Так, он говорил о влиянии психологических факторов на развитие болезней желудочно-кишечного тракта. Гипотеза о специфичности, выдвинутая Ф. Александером, опиралась на три базовых положения:
• Психологический конфликт сочетается с физиологическими и биохимическими факторами, предрасполагающими к заболеванию.
• Бессознательный конфликт активизируется под влиянием особо значимых жизненных событий.
• Сопровождающие внутриличностный конфликт негативные эмоции выражаются на физиологическом уровне, что и приводит в конечном итоге к развитию болезни.
III. Г. Аммон (немецкий психоаналитик) дает следующую психологическую характеристику действительных психосоматических больных: они не видят связи между соматическим симптомами и проблемами, которые они испытывают в жизни; иногда они выглядят как шизоидные личности, однако оживляются, как только у них появляется возможность поговорить о своих соматических расстройствах. Они требуют к себе повышенного внимания и заботы, демонстрируют потребность в симбиотической зависимости. Если эти потребности не удовлетворяются, они выглядят подавленными, предъявляют различные претензии к окружающим, но одновременно не испытывают реального интереса к другим людям и вещам.
IV. Теория «жизненных кризисов» — возникновение психосоматического расстройства в период жизненного кризиса — зависит от дисбаланса между трудностью и личностной зависимостью от проблемы, с одной стороны, и с отсутствием ресурсов для ее разрешения — с другой стороны. Заболевания в рамках этой теории можно рассматривать как сигнал организма о необходимости жизненных перемен или изменения позиции личности по отношению к имеющейся проблеме.
3. Стратегии реагирования личности на болезнь
В контексте комплексного психологического подхода к здоровью личности болезнь трактуется как сигнал о внутреннем рассогласовании и дисгармонии, который требует осмысления. Необходимо понять ее возможные причины, осознать, с чем именно не справляется наше тело или душа, что необходимо изменить в нашем образе жизни, мыслях, чувствах, представлениях. Болезнь, как человека, так и общества, создает затрудненные условия, в которых иммунитет может укрепиться. Это как прививка, главное — найти в себе силы правильно выйти из болезни. Осмысливая истоки болезни и воздействуя на них, необходимо одновременно повышать уровень здоровья. Убирая симптомы болезни без изменения образа жизни, системы отношений и ведущих установок, мы каждый раз переводим организм на более низкий уровень здоровья, оставляя причину болезни, которая в последующем проявит себя в еще более острой форме. При таком подходе после осмысления причин болезни и возможных способов выхода из нее, выздоровевший человек переходит на более высокий уровень здоровья.
Таким образом, речь идет о более сознательном, ответственном, творческом отношение к болезни: не адаптация, приспособление или борьба с ней, а выход за ее пределы через осознание причин.
Болезнь — знак несовершенства защитных сил и адаптационных систем, сигнал к усилению работы над собственным телом и духом.
Можно выделить несколько стратегий поведения в болезни:
1) активная, творческая позиция — стремление преодолеть недуг и укрепить свое здоровье, отношение к болезни как к испытанию, способному сделать человека более сильным и зрелым; а в случае невозможности — жизнь вопреки болезни. Особенно часто эта позиция наблюдается у неизлечимо больных людей, которые стремятся реализовать свои планы в оставшееся время;
2) аутодеструктивная — игнорирование самого факта болезни и ее последствий (например, алкоголизм и наркомания), отсутствие культуры здоровья;
3) манипулятивная — использование болезни как способа манипулирования другими (феномен «ухода в болезнь», за которым скрыто стремление стать объектом внимания, жалости и заботы со стороны других);
4) пассивная, «пациентская» — болезнь это зло, результат несовершенства человека и мира, может выражаться в обвинении себя и чувстве неполноценности («я слаб, беспомощен, болезнь сильнее меня») или в претензиях к другим, вплоть до негативизма ко всему миру и его Творцу («я никому не нужен, никому нет дела до меня и моих страданий», «мир несовершенен», «жить — значит страдать»);
5) ипохондрическая — уверенность в наличии болезни при отсутствии таковой. В этом случае болезнь — часто стиль жизни и ее смысл.
Формы реакции на болезнь многообразны и сложны. Вначале возникает болезнь, а затем в самосознании больного появляется отношение к ней. В этой связи можно выделить два основных момента:
• симптом болезни как первичная реакция организма на внешнее и (или) внутреннее изменение, нарушающее гомеостаз;
• психологическую защиту от симптома как вторичную реакцию, направленную на минимизацию отрицательных переживаний, связанных с конфликтами, которые ставят под угрозу целостность личности.
Как сама болезнь, так и вторичная реакция организма на неё являются, прежде всего, защитными и приспособительными, вступающими в противодействие с болезнетворным началом. И не будь этого противодействия, болезнетворное начало, преодолев резистентность, неминуемо разрушило бы любой живой организм. Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Отражаясь на психике человека, эти симптомы чаще всего дают причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем.
4. Факторы, влияющие на отношение к болезни
Острая болезнь, быстро нарастающая и столь же быстро затихающая, обычно не требует от человека особого напряжения воли для борьбы с нею. Психическая сфера не претерпевает при этом резких изменений, а если такие изменения и происходят, то связаны они с воздействием на мозг болезнетворного начала. С обратным развитием болезни психическая деятельность человека приходит к норме.
Хронические болезни, которые на долгие годы «стесняют в своей свободе жизнь человека», в определенной мере влияют на психику: к таким болезням относятся болезни сердечнососудистые, туберкулез, рак и ряд других тяжелых хронических заболеваний.
Когда начинается болезнь, то еще задолго до появления боли, одышки или других каких-либо несомненных признаков болезни начинают ощущаться какие-то явления общего порядка: то ли чувство необъяснимой тоски, то ли безразличие к окружающему. Человек в этом периоде заболевания начинает как бы приглядываться, прислушиваться к своему внутреннему, телесному миру.
Осознав свою болезнь, человек начинает переживать свое отношение к ней. На переживание человеком болезни накладывают отпечаток его интеллектуальный уровень, свойство его ума, его интересы и волевые качества. Решающими же факторами, от которых зависит переживание человеком болезни, является его мировоззрение, взгляды и убеждения, сформировавшиеся до развития болезни.
Высшая степень эмоциональных реакций больного — это ужас, отчаяние и страх смерти. Было бы неправильным считать, что страх смерти — это постыдное чувство. Его испытывают даже очень сильные люди, но чем больше развиты волевые качества человека, тем легче этот страх подавляется. В зависимости от различных состояний сознания больной по-разному относится к своей болезни: борется с ней, уходит от нее, покоряется болезни, боится ее, тяжело ее переживает. Некоторые больные стыдятся своей болезни и скрывают ее, другие же, в противоположность первым, бравируют болезнью, выставляют ее напоказ и искусственно усиливают ее проявления. У одних такое отношение к своей болезни объясняется тем, что они ищут определенные выгоды, связанные с болезнью, другие же попросту привыкают к своей болезни и расстаться с ней или, вернее, с видимостью болезни им трудно. Если такому «больному» врач говорит, что он здоров, то «больной» отнюдь не успокаивается, а считает врача неучем, не умеющим разобраться в его недуге.
Среди больных встречаются люди, окончательно потерявшие мужество, одолеваемые отчаянием и страхом, и сильные, мужественные люди. Первые, при прочих равных обстоятельствах, всегда страдают более тяжело, чем те больные, личность которых изменилась мало. Некоторые уверены, что болезнь — результат чьего-то злого умысла, завидуют и ненавидят здоровых, склонны винить кого-то в своей болезни, другие нетерпеливы, раздражены, при неудачах в лечении реагируют истерически.
Приходится наблюдать и таких больных, которым все кажется нипочем. Пораженные серьезным недугом, они продолжают считать себя здоровыми и при этом усугубляют свой недуг. Нередко в конце заболевания «Я» таких больных становится диаметрально противоположным начальному периоду. Одна и та же личность в разные возрастные периоды и при разных социальных условиях, в различных случаях своей личной жизни переживает болезнь по-разному. Клиника дает немало ярких примеров влияния психики на возникновение, течение, лечение и даже на исход болезней.
В жизни каждого больного наступает такой момент, когда впервые до его сознания доходит мысль, что он болен. Это страшный миг в жизни человека, заболевшего тяжелой и хронической болезнью. Врачи, изучавшие психику больных, отмечают, что осознание болезни человеком еще не означает правильной оценки им своего состояния. Эта оценка часто не соответствует действительности — она преувеличивается или преуменьшается. Характерно, что это часто даже не зависит от степени осведомленности больного в медицине или от его общего культурного уровня. К примеру, даже очень известные врачи, заболевая сами, редко правильно ориентировались в своем болезненном состоянии.
5. Соматонозогнозии
Выделяют следующие типы соматонозогнозий (отношения к болезни):
• нормосоматонозогнозия (адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления);
• гиперсоматонозогнозия (переоценка значимости как отдельных симптомов, так и болезни в целом);
• гипосоматонозогнозия (недооценка тяжести и серьезности своего заболевания и его отдельных признаков);
• диссоматонозогнозия (отрицание больным наличия у себя болезни и симптомов);
• патологические реакции на болезнь, (депрессивная, тревожно- депрессивная, фобическая, истерическая, ипохондрическая анозогнозия); длятся от нескольких часов до нескольких недель. При хроническом течении болезни возможно перерастание патологической реакции в патохарактерологическое развитие личности;
• нозофильное отношение к болезни связано с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни, поскольку у пациента появляется свободное время и свобода от привычных обязанностей.
• утилитарное отношение к болезни как наиболее характерное проявление нозофильной реакции имеет тройную мотивировку:
- получение сочувствия, внимания;
- выход из неприятной ситуации;
- получение материальных выгод (больничный лист, отпуск, пр.). Утилитарная реакция может быть более или менее осознанной.
Этап отношения к болезни характеризуется спецификой переживаний, высказываний, действий, общего рисунка поведения больного, связанного с его заболеванием. В качестве критерия, взятого за основу классификации типов реагирования на болезнь, может быть выделена система потребностей, которая фрустрируется заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая, связанная с интимной жизнью, др. Поскольку лечить надо больного, а не болезнь, то знание жалоб, переживаний и отношений пациента, как и результаты его объективного обследования, имеет большое значение и для постановки диагноза, и для процессов лечения, и для реабилитации.
Источник: Жук И.А. Основы клинической психологии : учебник для студентов высших учебных заведений / И. А. Жук. — М. : ООО «Торговый дом «Советский спорт», 2020. — 206 с. — (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений.) |
Лекции и практикум по психологии