Ваш психолог. Работа психолога в школе.

4.1. Значение врачей-педиатров в раннем выявлении риска развития нарушений психического здоровья. Существующие трудности

Первыми специалистами, с которыми семья взаимодействует по поводу состояния здоровья и развития ребенка, выступают медицинские работники в системе первичного приема, чаще всего поликлиники. После того как ребенок с матерью выписываются из роддома, в первые недели их посещает патронажная медсестра. В ее профессиональные задачи входит консультирование родителей по поводу правильного ухода и обращения с младенцем. Помимо этого, она видит домашнее окружение ребенка, условия его проживания, состав семьи, отношение к младенцу окружающих его взрослых и может заметить первые признаки физического или психологического неблагополучия ребенка, даже обсудить эти сложности с матерью или другими членами семьи и оказывать медико-социальную помощь.

На этом этапе и сами члены семьи могут делиться своими беспокойствами, связанными с развитием новорожденного. Затем, по мере того как младенец растет, ему назначаются плановые осмотры специалистов. Вместе с матерью он посещает педиатра, невролога, ортопеда, хирурга. В задачи этих специалистов входит оценка соматического состояния ребенка, раннее выявление и профилактика возможных отклонений развития. При необходимости они дают направления на дополнительную диагностику, более углубленное обследование. Однако основным специалистом, который встречается с ребенком и его семьей, является участковый врач-педиатр. Он наблюдает семью на протяжении нескольких лет, а иногда даже поколений; это специалист, с которым семья выстраивает доверительные отношения и к которому обращается со своими сомнениями и беспокойствами по поводу здоровья ребенка.
Наряду с соматическими жалобами, а иногда и без таковых, родители и члены семьи выражают беспокойство, напрямую не относящееся к проблемам здоровья ребенка. Они задают вопросы, связанные с его общим развитием и функционированием, адаптацией к детскому саду или школе, проблемами в поведении и др. Мать может жаловаться на его поведение, эмоциональное состояние, например: «он не слушается», «устраивает истерики или молчит», «его поведением трудно управлять», «ему тяжело учиться в школе». Нередко и сами педиатры замечают нарушения в отношениях матери и ребенка или его психического развития (расторможенность, замкнутость, нарушения саморегуляции и т. д.), о которых родитель не говорит. Исследования показывают, что в последние десятилетия врачи-педиатры на приеме все чаще стали сталкиваться с вопросами социально-эмоционального развития ребенка, проблемами, связанными с нарушениями поведения, адаптации к детскому саду, школе. По мнению разных авторов [ValMey et al., 2013; Stancin, Perrin, 2014], около 15-25 % детей испытывают социально-эмоциональные трудности, которые вызывают беспокойство у их родителей. Еще больше детей проявляют клинические симптомы отклонений, не достигающих уровня, необходимого для постановки диагноза. Однако, согласно американской статистике, только один из пяти детей получает необходимое ему лечение в области психического здоровья [Ward- Zimmerman, Cannata, 2012].
Несомненно, если у родителей возникает беспокойство, связанное с эмоциональным состоянием ребенка, его поведением, семья может обратиться за психологической помощью. Однако это требует от них определенной зрелости, знания нормы развития детей в социальноэмоциональной сфере, достаточной чувствительности и наблюдательности. Может пройти несколько месяцев, а то и лет, прежде чем родители решатся обратиться за консультацией к психологу. Иногда случается так, что уже педагоги детских учреждений (детских садов, школ), видя проблемы поведения ребенка или трудности установления отношений, дают рекомендацию посетить психолога. Однако если родители сами не замечают проблем, к специалисту они не обращаются. То есть может пройти достаточно много времени, прежде чем ребенок и его семья получат необходимую консультацию и помощь в сфере психического здоровья, а развитие ребенка в раннем возрасте происходит быстрыми темпами и полученный ребенком опыт сказывается на всей его дальнейшей жизни, поэтому в последнее время психологи стали говорить о важности профилактики нарушений психического здоровья и раннего выявления риска развития этих нарушений [Аникина, 2016]. Специалистами, которые могут сыграть в данном процессе ключевую роль, являются врачи, работающие в педиатрической системе.
В современной российской системе первичного медицинского приема детей наблюдается отсутствие понимания важности этой проблемы и нет ресурсов для ее решения; в западных же странах (в Европе и США) на протяжении двух последних десятилетий такой опыт существует (см. ниже в данной главе), но и там он является скорее новаторским, нежели чем распространенной практикой. Одна из ключевых причин, почему так не происходит, кроется в том, что врачи-педиатры нередко не имеют достаточных ресурсов (времени, знаний) и внутренней готовности, чтобы откликнуться на запросы родителей, связанные с трудностями в воспитании ребенка, не знают, что делать со своими собственными наблюдениями за ребенком и его отношениями с матерью. Поскольку в обязанности врача-педиатра входит обсуждение жалоб, вызванных соматическим здоровьем ребенка, прививок, росто-весовых показателей, питания, заполнение медицинской документации и т. п., то чаще всего свои собственные наблюдения врач игнорирует (хотя они могут быть значимыми с точки зрения выявления риска развития нарушений психического здоровья ребенка). Услышав подобного рода жалобы родителей, врач в лучшем случае готов посочувствовать, ограничившись общими фразами поддержки. Он также может направить к неврологу, а тот, в свою очередь, не найдя неврологических причин, дает совет обратиться к психологу, но это случается крайне редко. Чаще всего врачи фокусируются на своих непосредственных обязанностях, и требуются настойчивость родителей или выраженность несоматических жалоб, чтобы педиатр направил на консультацию невролога или специалиста в области психического здоровья. Даже если родители оказываются достаточно настойчивыми и продолжают поиски психолога, нередко они оказываются в ситуации, когда не получают ответа на свои запросы и готовы отказаться от поиска. Таким образом, ребенок и семья не находят своевременно необходимой помощи и поддержки, что усугубляет с возрастом симптомы ребенка; а чем раньше семья получит консультацию, тем более легким и краткосрочным будет последующее лечение[22].
Можно выделить еще ряд причин, препятствующих работе педиатра, направленной на выявление риска нарушений психического здоровья. Во-первых, существует ряд социальных и организационных ограничений, в частности:
• «разорванность» системы медицинского обслуживания и служб, занимающихся вопросами психического здоровья;
• стигматизация в отношении психических нарушений;
• нехватка специалистов в области психического здоровья, отсутствие необходимых служб в разных регионах страны;
• отсутствие у врача-педиатра необходимых навыков идентификации проблем в области психического здоровья;
• как у членов семьи, так и у врачей существует установка, что проблема с возрастом исчезнет.
Во-вторых, объективной трудностью, является время, выделяемое врачу-педиатру на прием одного ребенка: в большинстве стран мира оно составляет в среднем 10-15 минут, в реальной практике российских районных поликлиник еще меньше.
В-третьих, работа врача с семьей сложна психологически, поскольку пациентом на приеме является ребенок, а коммуникация происходит с его законными представителями (чаще всего - родителями). Для того чтобы ребенок позволил провести осмотр, а родитель в дальнейшем выполнял все назначения, врач должен выстроить доверительные отношения; поэтому необходимо обладать коммуникативной компетентностью, навыками установления и поддержания контакта, аргументации назначений, учитывать индивидуальные особенности каждого из присутствующих на приеме.
В-четвертых, получая медицинское образование, чаще всего врачи не приобретают знаний о том, какое поведение ребенка, особенно раннего возраста, является адаптивным, а какое - нет. Большинство из них базируется на опыте взаимодействия со своими детьми или детьми родных и близких, собственных представлениях о том, каким должно быть это поведение. Наблюдается отсутствие психологической осведомленности врачей.
Тем не менее повышенный запрос родителей к педиатрам и научные знания важности раннего возраста для последующего психического здоровья взрослого показали, что раннее выявление психологических проблем позволяет осуществить профилактику сложностей эмоциональной регуляции, трудностей в школьной адаптации, успеваемости, более серьезных психических нарушений. В ряде стран были разработаны программы раннего выявления риска нарушений психического здоровья.

4.2. Программы раннего выявления риска нарушений психического здоровья

Первые программы раннего выявления и диагностики проблем психического здоровья появились в 1980-е гг., это было вызвано ростом диагностируемых психических нарушений у детей [Психическое здоровье..., 1979; Mental Health Declaration..., 2005; Tolan, Dodge, 2005]. Например, в США у 13-20 % детей наблюдается хотя бы одно психическое нарушение в год, и их количество на протяжении 19942001 гг. увеличивалось. Самоубийство - вторая причина смертности в 2010 г. среди детей в возрасте 12-17 лет. Наиболее распространенными нарушениями среди детей 3-17 лет являются синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (6,8%), проблемы поведения (3,5%), депрессия (2,1%), нарушения аутистического спектра (1,1 %). Подростки 12-17 лет сообщали об употреблении запрещенных наркотиков (4,7%), алкоголя (4,2%), о никотиновой зависимости (2,8%] [Mental Health Surveillance ..., 2013]. В Великобритании в 2004 г. у 10 % детей в возрасте 5-16 лет наблюдалось хотя бы одно клинически диагностируемое психическое нарушение. На первом месте - нарушение поведения (6%), затем - эмоциональное нарушение (тревога или депрессия) (4%), гиперкинетическое расстройство (2 %). У 2 % детей - более одного расстройства. Однако с 1994 по 2004 г. количество психических заболеваний не увеличилось [Green et al., 2004].
В Европе для решения задач раннего выявления и ранней профилактики этих трудностей с 1994 по 2014 г. проводился так называемый Европейский проект по раннему развитию (The European Early Promotion Project), направленный на обеспечение психического здоровья и предотвращение развития психосоциальных проблем у детей в возрасте от 0 до 2 лет. Программы выявления были интегрированы в систему поликлинического обслуживания в крупных городах Кипра,
Финляндии, Греции, Сербии и Великобритании. Основной целью проекта стало обеспечение психосоциального благополучия и развития детей раннего возраста, относящихся к группе риска появления психических нарушений, а также помощь родителям в адаптации к их новой родительской роли. Подход, используемый в проекте, касался не только психосоциального, но и физического развития ребенка и основывался на предположении, что позитивные отношения с семьей являются основой оказания поддержки семье. В рамках данного проекта было организовано обучение специалистов поликлиник проведению интервью с членами семьи, ожидающей ребенка, за шесть недель до родов и через шесть недель после. Задача интервью состояла в выявлении тех, кому нужна помощь в их родительских навыках, и сопровождение этих семей в течение двух лет[—].
В США в 2001 г. вышел закон, согласно которому должна осуществляться работа по раннему выявлению детей, имеющих риск развития психических нарушений. В рамках этого закона стали возникать проекты интеграции работы психологической службы и медицинских учреждений (integrated care). Суть состояла в организации работы психолога на базе поликлиник, проведении скрининга психических нарушений у детей, посещающих педиатра, предоставлении краткосрочной психологической помощи и при необходимости направлении на более углубленную консультацию к специалистам по психическому здоровью и в программы вмешательства, необходимые ребенку. То есть в такой схеме интеграции психолог работает в поликлинике (так называемое colocation), рассказывает врачам о важности выявления проблем психического здоровья, обучает их использованию скрининговой методики, иногда - подсчету баллов по методикам, и готов проконсультировать пациентов и самих врачей по вопросам психического развития ребенка. Результаты эффективности совместной работы показаны в ряде исследований. Например, данные одних зарубежных исследований свидетельствуют, что около 66 % семей обращаются за консультацией к психологу, если он работает в поликлинике, по сравнению с 5 % семей, которые доходят до психолога, работающего где-то еще [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. В исследованиях другого автора отмечается, что 95 % детей получили необходимую помощь, предоставляемую в поликлинике, по сравнению с 17 % детей, направленных в другие организации. При этом 78 % детей, получивших психологическую помощь на базе поликлиник, завершили серию консультаций по сравнению с 0 % завершенных лечений у внешних организаций или консультантов [Stancin, Perrin, 2014].
С помощью психолога и благодаря скринингу также выявлены нарушения, которые чаще всего встречаются у детей: синдром дефицита внимания и гиперактивности был наиболее частым (26 %), затем идут трудности адаптации, вызванные неизвестным стрессфактором (25 %), тревожные (20 %) и депрессивные симптомы (14 %) и нарушения поведения (10%) [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Как отмечают другие авторы [Tynan, Woods, 2013], в результате скрининговой оценки психического здоровья, сделанной на базе поликлиник в рамках программ сотрудничества с психологами, установлены часто встречающиеся трудности: проблемы поведения (протестное поведение, истерики, скандалы, агрессивность) - 2249%, тревожные расстройства - 23-47 %, СДВГ - 22-45 %, расстройства адаптации - 14 %, у некоторых детей наблюдаются сочетанные расстройства. То есть скрининг позволяет выявить менее серьезные проблемы психического здоровья, которые можно нивелировать путем краткосрочных программ вмешательства. Более того, скрининг помогает проводить более точную оценку проблем в эмоциональной и поведенческой сферах у детей.
В России некоторые авторы [Александровский, 2008; Копцева, 2009; Гасиловская, 2012] также говорят о важности совместной работы психологической и медицинской служб, тем не менее программы по ранней психологической диагностике детей в России пока не проводятся. Существует опыт реализации скрининга общего развития детей на базе пяти детских городских поликлиник г. Москвы с 2009 по 2013 г. Был использован компьютерный вариант шкалы KID, который заполняли родители детей в возрасте от 2 до 16 месяцев. В исследовании приняли участие 545 родителей. Анализ результатов показал, что у 48,62 % (n = 265) общее развитие соответствует возрасту; 29,54 % (n = 161) детей опережают возрастные показатели развития, а 21,83 % (n = 119) детей отстают. Самый высокий процент детей с отклонениями в развитии установлен в областях «моторное развитие» и «самообслуживание» - и это притом что в настоящее время родителям доступно достаточное количество информации о возможностях развития ребенка раннего возраста. В рамках вышеописанной программы скрининга в Москве семьям была предложена психологическая помощь с участием разработанной видеопрограммы «Развитие ребенка»[—] [Гончарова, 2015].

4.3. Диагностический инструментарий и признаки риска нарушений психического здоровья у ребенка

Одним из наиболее часто используемых инструментов скрининга является опросник для родителей под названием «Возрастные периоды и этапы развития» (Ages and Stages)[25], который позволяет оценить коммуникативные, двигательные способности ребенка, его личностно-социальные навыки, навыки решения возникающих трудностей, а также содержит серию открытых вопросов для родителей относительно общего состояния здоровья ребенка и истории семьи. Для скрининговой оценки социальноэмоционального развития ребенка может применяться версия «Возрастные периоды и этапы развития: социально-эмоциональное развитие» (Ages and Stages: Social-Emotional) [Briggs et aL, 2012]. В Европейском проекте по раннему развитию в качестве скринингового инструмента была использована «Шкала признаков стресса у младенца» (The Baby Alarm Distress Scale, ADBB) [Puura et al., 2010], также к скрининговым можно отнести шкалы KID и RCDI [Чистович и др., 2000; Шапиро, Чистович, 2000].
Скрининговые инструменты позволяют лишь получить представление о том, есть ли у ребенка риск развития психических нарушений, и являются поводом для более расширенного диалога с родителями. Как показывают данные одного из американских исследований, через 6-8 месяцев после обучения врачей использованию скринингового инструмента количество случаев выявленных отставаний в развитии выросло с 9% до 19%. И несмотря на это, число рекомендаций обратиться на дополнительную диагностику или к смежным специалистам уменьшилось до 25,8% по сравнению с изначальными 40,6 % [Valleley et al., 2013]. То есть скрининговый метод в работе врача- педиатра может служить основой для конкретизации своих сомнений и обсуждения с семьей направления на консультацию психолога или дополнительное обследование.
При отсутствии возможности использовать скрининговую оценку врачи-педиатры ориентируются на некоторые поведенческие проявления ребенка или членов семьи, для того чтобы понять, что беспокойства требуют более подробного обсуждения и диагностики. Дети, чьими потребностями пренебрегают или которые испытывают на себе жестокое обращение, бывают грустными, заторможенными, могут находиться в состоянии оцепенения или замкнутости. Некоторые пребывают в депрессии, проявляют признаки нарушения питания или сна. Для ряда детей характерны самостимуляция, раскачивание, неразборчивое дружелюбие. Также среди проявлений - агрессивность без видимой причины, неспособность принять утешение от взрослого.

Младенец, чьими потребностями пренебрегают или с которым жестоко обращаются, демонстрирует следующие проявления:
• сниженный эмоциональный спектр (например, ребенок часто грустный, сердитый, редко улыбается, проявляет удовольствие);
• не реагирует на звуки, прикосновения, зрительную стимуляцию;
• не любит, когда к нему прикасаются во время игры;
• его очень трудно успокоить;
• не может успокоиться сам;
• крайне пуглив или насторожен;
• не обращается к знакомым взрослым за помощью или утешением;
• демонстрирует резкую смену настроения и поведения.

В поведении дошкольников о нарушениях психического здоровья может свидетельствовать следующее:
• ребенок не может играть с предметами или людьми;
• не разговаривает;
• часто дерется;
• очень грустный;
• крайне пуглив;
• демонстрирует признаки мастурбации;
• замкнут;
• чрезвычайно активен;
• утратил навыки, которыми прежде владел;
• отмечается резкая смена настроения и поведения;
• с ним вечно случаются неприятности;
• заметно деструктивное поведение по отношению к себе или другим.

Также врач может обратить внимание на ключевые слова или поведение родителей, которые соотносятся с риском возникновения психических нарушений, например:
• на проблемы у ребенка со вниманием могут указать следующие фразы родителей: «он все время бегает без остановки, крутится как юла», «слишком мечтательный», «легко отвлекается», «не может ни на чем сосредоточиться»;
• о тревожных и/или депрессивных проблемах могут свидетельствовать следующие высказывания: «у него практически нет друзей, он часто один», «он замкнут, ни с кем не общается», «он винит во всем себя», «грозит покончить жизнь самоубийством» «говорит, что он никчемный, неудачник» (эти фразы могут появляться у детей уже с пяти-шести лет), «стал меньше радоваться, стал менее веселым», «он все время говорит, перебивает взрослых», «он хочет, чтобы внимание уделяли только ему», «у него случаются истерики», «он все время раздражается»;
• о поведенческих проблемах могут сигнализировать такие фразы: «дразнит других детей», «дерется, кусается», «не следует правилам в школе, саду», «упрямый, делает все по-своему», «обвиняет других», «берет чужое», «не хочет делиться»;
• на другие проблемы психологического плана указывают замечания такого рода: «ребенок меня не слушает, сидит все время в телевизоре/планшете», «он не слушается, его ни о чем попросить нельзя», «потерял интерес к школе», «не показывает своих чувств», «плохо спит, мало ест, но врачи не находят ничего особенного», «у него стали плохие оценки», «боится новых ситуаций», «ведет себя слишком рискованно».
Также врач-педиатр может использовать диалог с родителями и ребенком, чтобы прояснить, насколько часты, закономерны наблюдаемые проявления у ребенка.
1. Если родители многократно (2-3 раза за последние 3-6 месяцев) выражают беспокойство по поводу состояния ребенка, которое может быть связано с его эмоциональной сферой, жалуются на неуправляемость поведения, неуспеваемость в школе, низкую адаптацию и т. п.
2. Врач сам может видеть повторяемость того или иного поведения ребенка, которое кажется неадекватным. Если ребенок более трех раз делает то, что его просили не делать, продолжает настойчиво следовать своей линии, врач может обратиться к ребенку, например, спросив: «Ты хочешь, чтобы все внимание уделялось тебе?» - и узнать у родителей, часто ли такое происходит с ребенком дома.
3. Если у ребенка очень грустное выражение лица, круги под глазами, темный цвет лица, эффект «замирания» (ребенок смотрит в одну точку, «ушел в себя»), подавлен, можно обратиться к нему так: «Что-то ты грустный в последнее время» - и узнать у родителей, что случилось. Если родители говорят, что «он всегда такой», это повод для более подробного обсуждения.
4. Врач может обратить внимание на грустное, постоянно подавленное выражение лица у матери, чувство усталости. Такие проявления могут свидетельствовать о ее депрессивном состоянии, что сказывается на эмоциональном состоянии ребенка и его психическом здоровье.
5. Нередко врачи обращают внимание на чрезмерно агрессивное, неадекватное состоянию ребенка поведение матери (например, она
дергает, трясет ребенка, тыкает бутылочкой, резко одергивает одежду и т. п.) или замечают частое раздражение по поводу состояния ребенка. Такое поведение матери может
свидетельствовать о ее депрессивном состоянии.
6. Нередко бывает так, что ребенок ведет себя провокационным образом, а мать не в состоянии с ним справиться, урегулировать его поведение, признаваясь врачу, что «вот он так всегда», «с ним тяжело договориться» и т. д. Подобная беспомощность родителя в отношениях с ребенком служит поводом дать рекомендацию обратиться за консультацией психолога.
Эти характеристики поведения ребенка и членов его семьи, которые замечает врач, должны получить более открытое обсуждение и оказаться предметом консультирования детского психолога. Конечно, из-за недостатка времени педиатру трудно все это заметить, поэтому лучше всего использовать скрининговую оценку развития ребенка и риска наличия у него психологических трудностей.

4.4. Обсуждение с семьей беспокойств, связанных с психологическим состоянием ребенка

Один из самых сложных и щепетильных вопросов, который до сих пор остается у врачей, - как сказать родителям, что им нужно обратиться к психологу. Даже если родители сами отмечают проблемы у ребенка, врачу непросто обсуждать это с ними. Причина - в существующей до сих пор стигматизации в отношении психологов, непонимании их роли, смешении ее с ролью психиатра.
Задача психолога-консультанта - обеспечить врача инструментами для более открытого обсуждения с семьей выявленных трудностей. Основой для диалога служит информация о нормальном развитии ребенка раннего возраста, которую предоставляет педиатр как устно, так и с помощью буклетов. Уже на этом этапе можно открыто обсуждать особенности поведенческих проявлений ребенка, их частоту и родительские страхи (например, того, что эти проявления усилятся или что самих родителей могут обвинить в плохом обращении с ребенком)
Можно использовать следующую схему:
1) Выразить сочувствие родителям: «Наверное, вам тяжело приходится в такой ситуации», «Да, не знаю, как бы я реагировала, если бы мой ребенок так себя вел».
2) Исследовать ситуацию в других сферах: «А в школе/саду как он справляется?», «А как реагирует на папу/бабушку/других взрослых?»
3) Выразить идею о том, что все аспекты функционирования человека, в первую очередь маленького ребенка, взаимосвязаны и дети иногда болеют потому, что «тревожатся, чувствуют себя дискомфортно», «не могут решить какую-то задачу и боятся в этом признаться», «грустят и нуждаются в поддержке родителей», «привлекают внимание родителей и ожидают их реакции».
4) Предложить консультацию психолога: «Вы не думали обсудить эту ситуацию с психологом?», «Вы знаете, есть специалисты, в чью компетенцию как раз входит обсуждение этих вопросов», «Я думаю, вам следует обратиться к психологу, он проведет диагностику и там уже дальше будете решать».
5) Аргументировать важность консультации, учитывая
мотивацию и индивидуальные особенности членов семьи в контексте обсуждаемой ситуации.
6) Предложить конкретного психолога (если налажено сотрудничество с таковым) либо конкретный центр. Рекомендация определенного человека или места очень важна для стимулирования выполнения данной рекомендации. Также хорошо, если врач может доверительно сказать пациенту: «Потом придете ко мне и расскажете, как дела, что стало с вашей ситуацией». Это способствует развитию приверженности лечению.
Сказанное доброжелательным и поддерживающим тоном, в рамках личных взаимоотношений врача с семьей, приведет к тому, что родители задумаются над словами педиатра. Как показывают исследования, проведенные в США, в 81 % случаев семья следует рекомендации врача и посещает как минимум первую консультацию психолога [ValMey et aL, 2008]. Это верно и по нашим наблюдениям: от врача-педиатра, с которым у членов семьи есть доверительные отношения, такое направление на консультацию семья воспринимает положительно.
Несомненно, обращение к эмоциональной сфере требует от самого врача чувствительности и готовности реагировать на чувства родителей. И даже не очень тонко реагирующие врачи, как показывает практика, если в их арсенале есть нужные фразы для пациента, чтобы рекомендовать консультацию психолога, чувствуют себя более уверенно. Для того чтобы врачу было легче рекомендовать семье обратиться к психологу, важно:
• чтобы у него были профессиональные и уважительные отношения с психологом; ведь когда врач понимает, что психолог решает очень важные задачи, видит от его работы положительный результат (например, если направляемые пациенты нашли решение своих проблем), он с большей легкостью направит к психологу на консультацию и в следующий раз;
• если у самого врача или членов его семьи был положительный опыт общения с психологом;
• если врач понимает, что психолог может выступить некоторым координатором услуг для семьи (если не в состоянии помочь сам, направит семью к нужному специалисту и будет поддерживать с ней контакт и держать врача в курсе дел);
• если врач запасется арсеналом фраз и формулировок, которые он может использовать для того, чтобы рекомендовать семье обратиться к психологу;
• если работа психолога облегчает работу самого врача (хотя скрининг занимает на 5-7 минут больше времени [Cooper et al., 2006], понимание того, что есть специалист, который откликнется на беспокойства членов семьи, поможет врачу разобраться с тем, как лучше поступить в определенных случаях, снижает напряжение у самого врача).
Следует отметить тот факт, что идентификация, обнаружение проблемы не всегда приводит к необходимым действиям по ее решению. Некоторые родители в силу разных причин не говорят о своих беспокойствах врачу. Более того, понимание родителями наличия у ребенка сложностей не означает обязательно, что ребенок получает необходимую помощь. Это может быть связано с материальными, временными, территориальными ограничениями семьи, недоступностью тех или иных видов помощи; нередки и случаи прекращения лечения или отказ родителей следовать рекомендациям врачей.
Отметим несколько факторов, которые могут влиять на мотивацию родителей и их готовность к изменению ситуации [Godoy, Carter, 2013]:
1. Уровень готовности родителей изменять ситуацию. На него влияют убеждение в значимости проблемы в контексте жизни семьи и ее влиянии на последующую жизнь ребенка; наличие более важных проблем (недостаток финансовых средств и т. д.); убежденность, что эмоциональные трудности «с возрастом пройдут»; полоролевые различия (например, применительно к агрессивности ребенка); тип проблем (к примеру, родители ребенка с экстернализо-ванной формой проявления проблем (одна из них - агрессивность) более склонны обращаться за помощью по сравнению с родителями детей, если существует интернализация проблем, в частности замкнутость).
2. Оценка эффективности и самоэффективности. Те родители и специалисты, которые убеждены, что им действительно и весьма эффективно помогут, более склонны обращаться за консультацией и изменять ситуацию.
3. Оценка вложений, в том числе временных, материальных, эмоциональных. В частности, некоторые родители боятся преследования со стороны закона и поэтому не выражают беспокойств по поводу своего ребенка.
4. Эффект последней капли. Некоторые ситуации служат катализатором того, что родители обращаются за помощью.
5. Социокультурные различия. В традициях разных культур могут быть различные представления относительно того, какие проявления ребенка нормальные.
6. Возрастные различия. Родители детей более старшего возраста чаще выражают беспокойство по поводу проблем у своих детей по сравнению с родителями детей раннего возраста.
Понимание факторов, мотивирующих на решение трудностей ребенка или сдерживающих, способствует фокусному обсуждению проблемы. Лучше, если врач поймет убеждения и позицию членов семьи относительно тех или иных поведенческих проявлений ребенка, прежде чем обсуждать с родителями свои наблюдения и впечатления и давать рекомендации. Слова и интонации врача повлияют на то, обратится ли семья за дальнейшей помощью. К примеру, если у родителей есть опасения, что во время дополнительной диагностики выявятся более серьезные нарушения, то врачу стоит сказать прежде всего о негативных последствиях отсутствия диагностики (например, о трудностях в школе), а не о важности раннего выявления проблем. Если же родители осознают проблему своего ребенка, то в данном случае лучше обсуждать с ними эффективность того вмешательства, которое они получат.
Поскольку некоторые родители опасаются скрытых или явных обвинений в их некомпетентности и в создании проблем у детей, врачу нужно помнить о поддерживающем стиле беседы, дающей родителям чувство уверенности в том, что они смогут преодолеть трудности, возникшие у ребенка, и в целом улучшить жизнь семьи. Несомненно, такое обсуждение требует от врача дополнительных усилий и проще было бы направить семью сразу на консультацию к психологу, где можно обсуждать свободнее, но суть в том, что именно врач должен начать этот разговор. Именно у него на приеме возникло беспокойство по поводу поведения ребенка, и семья нуждается в достаточных аргументах, чтобы начать предпринимать действия по улучшению состояния ребенка.