Ваш психолог. Работа психолога в школе.

4.1. Значение врачей-педиатров в раннем выявлении риска развития нарушений психического здоровья. Существующие трудности

Первыми специалистами, с которыми семья взаимодействует по поводу состояния здоровья и развития ребенка, выступают медицинские работники в системе первичного приема, чаще всего поликлиники. После того как ребенок с матерью выписываются из роддома, в первые недели их посещает патронажная медсестра. В ее профессиональные задачи входит консультирование родителей по поводу правильного ухода и обращения с младенцем. Помимо этого, она видит домашнее окружение ребенка, условия его проживания, состав семьи, отношение к младенцу окружающих его взрослых и может заметить первые признаки физического или психологического неблагополучия ребенка, даже обсудить эти сложности с матерью или другими членами семьи и оказывать медико-социальную помощь.

На этом этапе и сами члены семьи могут делиться своими беспокойствами, связанными с развитием новорожденного. Затем, по мере того как младенец растет, ему назначаются плановые осмотры специалистов. Вместе с матерью он посещает педиатра, невролога, ортопеда, хирурга. В задачи этих специалистов входит оценка соматического состояния ребенка, раннее выявление и профилактика возможных отклонений развития. При необходимости они дают направления на дополнительную диагностику, более углубленное обследование. Однако основным специалистом, который встречается с ребенком и его семьей, является участковый врач-педиатр. Он наблюдает семью на протяжении нескольких лет, а иногда даже поколений; это специалист, с которым семья выстраивает доверительные отношения и к которому обращается со своими сомнениями и беспокойствами по поводу здоровья ребенка.
Наряду с соматическими жалобами, а иногда и без таковых, родители и члены семьи выражают беспокойство, напрямую не относящееся к проблемам здоровья ребенка. Они задают вопросы, связанные с его общим развитием и функционированием, адаптацией к детскому саду или школе, проблемами в поведении и др. Мать может жаловаться на его поведение, эмоциональное состояние, например: «он не слушается», «устраивает истерики или молчит», «его поведением трудно управлять», «ему тяжело учиться в школе». Нередко и сами педиатры замечают нарушения в отношениях матери и ребенка или его психического развития (расторможенность, замкнутость, нарушения саморегуляции и т. д.), о которых родитель не говорит. Исследования показывают, что в последние десятилетия врачи-педиатры на приеме все чаще стали сталкиваться с вопросами социально-эмоционального развития ребенка, проблемами, связанными с нарушениями поведения, адаптации к детскому саду, школе. По мнению разных авторов [ValMey et al., 2013; Stancin, Perrin, 2014], около 15-25 % детей испытывают социально-эмоциональные трудности, которые вызывают беспокойство у их родителей. Еще больше детей проявляют клинические симптомы отклонений, не достигающих уровня, необходимого для постановки диагноза. Однако, согласно американской статистике, только один из пяти детей получает необходимое ему лечение в области психического здоровья [Ward- Zimmerman, Cannata, 2012].
Несомненно, если у родителей возникает беспокойство, связанное с эмоциональным состоянием ребенка, его поведением, семья может обратиться за психологической помощью. Однако это требует от них определенной зрелости, знания нормы развития детей в социальноэмоциональной сфере, достаточной чувствительности и наблюдательности. Может пройти несколько месяцев, а то и лет, прежде чем родители решатся обратиться за консультацией к психологу. Иногда случается так, что уже педагоги детских учреждений (детских садов, школ), видя проблемы поведения ребенка или трудности установления отношений, дают рекомендацию посетить психолога. Однако если родители сами не замечают проблем, к специалисту они не обращаются. То есть может пройти достаточно много времени, прежде чем ребенок и его семья получат необходимую консультацию и помощь в сфере психического здоровья, а развитие ребенка в раннем возрасте происходит быстрыми темпами и полученный ребенком опыт сказывается на всей его дальнейшей жизни, поэтому в последнее время психологи стали говорить о важности профилактики нарушений психического здоровья и раннего выявления риска развития этих нарушений [Аникина, 2016]. Специалистами, которые могут сыграть в данном процессе ключевую роль, являются врачи, работающие в педиатрической системе.
В современной российской системе первичного медицинского приема детей наблюдается отсутствие понимания важности этой проблемы и нет ресурсов для ее решения; в западных же странах (в Европе и США) на протяжении двух последних десятилетий такой опыт существует (см. ниже в данной главе), но и там он является скорее новаторским, нежели чем распространенной практикой. Одна из ключевых причин, почему так не происходит, кроется в том, что врачи-педиатры нередко не имеют достаточных ресурсов (времени, знаний) и внутренней готовности, чтобы откликнуться на запросы родителей, связанные с трудностями в воспитании ребенка, не знают, что делать со своими собственными наблюдениями за ребенком и его отношениями с матерью. Поскольку в обязанности врача-педиатра входит обсуждение жалоб, вызванных соматическим здоровьем ребенка, прививок, росто-весовых показателей, питания, заполнение медицинской документации и т. п., то чаще всего свои собственные наблюдения врач игнорирует (хотя они могут быть значимыми с точки зрения выявления риска развития нарушений психического здоровья ребенка). Услышав подобного рода жалобы родителей, врач в лучшем случае готов посочувствовать, ограничившись общими фразами поддержки. Он также может направить к неврологу, а тот, в свою очередь, не найдя неврологических причин, дает совет обратиться к психологу, но это случается крайне редко. Чаще всего врачи фокусируются на своих непосредственных обязанностях, и требуются настойчивость родителей или выраженность несоматических жалоб, чтобы педиатр направил на консультацию невролога или специалиста в области психического здоровья. Даже если родители оказываются достаточно настойчивыми и продолжают поиски психолога, нередко они оказываются в ситуации, когда не получают ответа на свои запросы и готовы отказаться от поиска. Таким образом, ребенок и семья не находят своевременно необходимой помощи и поддержки, что усугубляет с возрастом симптомы ребенка; а чем раньше семья получит консультацию, тем более легким и краткосрочным будет последующее лечение[22].
Можно выделить еще ряд причин, препятствующих работе педиатра, направленной на выявление риска нарушений психического здоровья. Во-первых, существует ряд социальных и организационных ограничений, в частности:
• «разорванность» системы медицинского обслуживания и служб, занимающихся вопросами психического здоровья;
• стигматизация в отношении психических нарушений;
• нехватка специалистов в области психического здоровья, отсутствие необходимых служб в разных регионах страны;
• отсутствие у врача-педиатра необходимых навыков идентификации проблем в области психического здоровья;
• как у членов семьи, так и у врачей существует установка, что проблема с возрастом исчезнет.
Во-вторых, объективной трудностью, является время, выделяемое врачу-педиатру на прием одного ребенка: в большинстве стран мира оно составляет в среднем 10-15 минут, в реальной практике российских районных поликлиник еще меньше.
В-третьих, работа врача с семьей сложна психологически, поскольку пациентом на приеме является ребенок, а коммуникация происходит с его законными представителями (чаще всего - родителями). Для того чтобы ребенок позволил провести осмотр, а родитель в дальнейшем выполнял все назначения, врач должен выстроить доверительные отношения; поэтому необходимо обладать коммуникативной компетентностью, навыками установления и поддержания контакта, аргументации назначений, учитывать индивидуальные особенности каждого из присутствующих на приеме.
В-четвертых, получая медицинское образование, чаще всего врачи не приобретают знаний о том, какое поведение ребенка, особенно раннего возраста, является адаптивным, а какое - нет. Большинство из них базируется на опыте взаимодействия со своими детьми или детьми родных и близких, собственных представлениях о том, каким должно быть это поведение. Наблюдается отсутствие психологической осведомленности врачей.
Тем не менее повышенный запрос родителей к педиатрам и научные знания важности раннего возраста для последующего психического здоровья взрослого показали, что раннее выявление психологических проблем позволяет осуществить профилактику сложностей эмоциональной регуляции, трудностей в школьной адаптации, успеваемости, более серьезных психических нарушений. В ряде стран были разработаны программы раннего выявления риска нарушений психического здоровья.

4.2. Программы раннего выявления риска нарушений психического здоровья

Первые программы раннего выявления и диагностики проблем психического здоровья появились в 1980-е гг., это было вызвано ростом диагностируемых психических нарушений у детей [Психическое здоровье..., 1979; Mental Health Declaration..., 2005; Tolan, Dodge, 2005]. Например, в США у 13-20 % детей наблюдается хотя бы одно психическое нарушение в год, и их количество на протяжении 19942001 гг. увеличивалось. Самоубийство - вторая причина смертности в 2010 г. среди детей в возрасте 12-17 лет. Наиболее распространенными нарушениями среди детей 3-17 лет являются синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (6,8%), проблемы поведения (3,5%), депрессия (2,1%), нарушения аутистического спектра (1,1 %). Подростки 12-17 лет сообщали об употреблении запрещенных наркотиков (4,7%), алкоголя (4,2%), о никотиновой зависимости (2,8%] [Mental Health Surveillance ..., 2013]. В Великобритании в 2004 г. у 10 % детей в возрасте 5-16 лет наблюдалось хотя бы одно клинически диагностируемое психическое нарушение. На первом месте - нарушение поведения (6%), затем - эмоциональное нарушение (тревога или депрессия) (4%), гиперкинетическое расстройство (2 %). У 2 % детей - более одного расстройства. Однако с 1994 по 2004 г. количество психических заболеваний не увеличилось [Green et al., 2004].
В Европе для решения задач раннего выявления и ранней профилактики этих трудностей с 1994 по 2014 г. проводился так называемый Европейский проект по раннему развитию (The European Early Promotion Project), направленный на обеспечение психического здоровья и предотвращение развития психосоциальных проблем у детей в возрасте от 0 до 2 лет. Программы выявления были интегрированы в систему поликлинического обслуживания в крупных городах Кипра,
Финляндии, Греции, Сербии и Великобритании. Основной целью проекта стало обеспечение психосоциального благополучия и развития детей раннего возраста, относящихся к группе риска появления психических нарушений, а также помощь родителям в адаптации к их новой родительской роли. Подход, используемый в проекте, касался не только психосоциального, но и физического развития ребенка и основывался на предположении, что позитивные отношения с семьей являются основой оказания поддержки семье. В рамках данного проекта было организовано обучение специалистов поликлиник проведению интервью с членами семьи, ожидающей ребенка, за шесть недель до родов и через шесть недель после. Задача интервью состояла в выявлении тех, кому нужна помощь в их родительских навыках, и сопровождение этих семей в течение двух лет[—].
В США в 2001 г. вышел закон, согласно которому должна осуществляться работа по раннему выявлению детей, имеющих риск развития психических нарушений. В рамках этого закона стали возникать проекты интеграции работы психологической службы и медицинских учреждений (integrated care). Суть состояла в организации работы психолога на базе поликлиник, проведении скрининга психических нарушений у детей, посещающих педиатра, предоставлении краткосрочной психологической помощи и при необходимости направлении на более углубленную консультацию к специалистам по психическому здоровью и в программы вмешательства, необходимые ребенку. То есть в такой схеме интеграции психолог работает в поликлинике (так называемое colocation), рассказывает врачам о важности выявления проблем психического здоровья, обучает их использованию скрининговой методики, иногда - подсчету баллов по методикам, и готов проконсультировать пациентов и самих врачей по вопросам психического развития ребенка. Результаты эффективности совместной работы показаны в ряде исследований. Например, данные одних зарубежных исследований свидетельствуют, что около 66 % семей обращаются за консультацией к психологу, если он работает в поликлинике, по сравнению с 5 % семей, которые доходят до психолога, работающего где-то еще [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. В исследованиях другого автора отмечается, что 95 % детей получили необходимую помощь, предоставляемую в поликлинике, по сравнению с 17 % детей, направленных в другие организации. При этом 78 % детей, получивших психологическую помощь на базе поликлиник, завершили серию консультаций по сравнению с 0 % завершенных лечений у внешних организаций или консультантов [Stancin, Perrin, 2014].
С помощью психолога и благодаря скринингу также выявлены нарушения, которые чаще всего встречаются у детей: синдром дефицита внимания и гиперактивности был наиболее частым (26 %), затем идут трудности адаптации, вызванные неизвестным стрессфактором (25 %), тревожные (20 %) и депрессивные симптомы (14 %) и нарушения поведения (10%) [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Как отмечают другие авторы [Tynan, Woods, 2013], в результате скрининговой оценки психического здоровья, сделанной на базе поликлиник в рамках программ сотрудничества с психологами, установлены часто встречающиеся трудности: проблемы поведения (протестное поведение, истерики, скандалы, агрессивность) - 2249%, тревожные расстройства - 23-47 %, СДВГ - 22-45 %, расстройства адаптации - 14 %, у некоторых детей наблюдаются сочетанные расстройства. То есть скрининг позволяет выявить менее серьезные проблемы психического здоровья, которые можно нивелировать путем краткосрочных программ вмешательства. Более того, скрининг помогает проводить более точную оценку проблем в эмоциональной и поведенческой сферах у детей.
В России некоторые авторы [Александровский, 2008; Копцева, 2009; Гасиловская, 2012] также говорят о важности совместной работы психологической и медицинской служб, тем не менее программы по ранней психологической диагностике детей в России пока не проводятся. Существует опыт реализации скрининга общего развития детей на базе пяти детских городских поликлиник г. Москвы с 2009 по 2013 г. Был использован компьютерный вариант шкалы KID, который заполняли родители детей в возрасте от 2 до 16 месяцев. В исследовании приняли участие 545 родителей. Анализ результатов показал, что у 48,62 % (n = 265) общее развитие соответствует возрасту; 29,54 % (n = 161) детей опережают возрастные показатели развития, а 21,83 % (n = 119) детей отстают. Самый высокий процент детей с отклонениями в развитии установлен в областях «моторное развитие» и «самообслуживание» - и это притом что в настоящее время родителям доступно достаточное количество информации о возможностях развития ребенка раннего возраста. В рамках вышеописанной программы скрининга в Москве семьям была предложена психологическая помощь с участием разработанной видеопрограммы «Развитие ребенка»[—] [Гончарова, 2015].

4.3. Диагностический инструментарий и признаки риска нарушений психического здоровья у ребенка

Одним из наиболее часто используемых инструментов скрининга является опросник для родителей под названием «Возрастные периоды и этапы развития» (Ages and Stages)[25], который позволяет оценить коммуникативные, двигательные способности ребенка, его личностно-социальные навыки, навыки решения возникающих трудностей, а также содержит серию открытых вопросов для родителей относительно общего состояния здоровья ребенка и истории семьи. Для скрининговой оценки социальноэмоционального развития ребенка может применяться версия «Возрастные периоды и этапы развития: социально-эмоциональное развитие» (Ages and Stages: Social-Emotional) [Briggs et aL, 2012]. В Европейском проекте по раннему развитию в качестве скринингового инструмента была использована «Шкала признаков стресса у младенца» (The Baby Alarm Distress Scale, ADBB) [Puura et al., 2010], также к скрининговым можно отнести шкалы KID и RCDI [Чистович и др., 2000; Шапиро, Чистович, 2000].
Скрининговые инструменты позволяют лишь получить представление о том, есть ли у ребенка риск развития психических нарушений, и являются поводом для более расширенного диалога с родителями. Как показывают данные одного из американских исследований, через 6-8 месяцев после обучения врачей использованию скринингового инструмента количество случаев выявленных отставаний в развитии выросло с 9% до 19%. И несмотря на это, число рекомендаций обратиться на дополнительную диагностику или к смежным специалистам уменьшилось до 25,8% по сравнению с изначальными 40,6 % [Valleley et al., 2013]. То есть скрининговый метод в работе врача- педиатра может служить основой для конкретизации своих сомнений и обсуждения с семьей направления на консультацию психолога или дополнительное обследование.
При отсутствии возможности использовать скрининговую оценку врачи-педиатры ориентируются на некоторые поведенческие проявления ребенка или членов семьи, для того чтобы понять, что беспокойства требуют более подробного обсуждения и диагностики. Дети, чьими потребностями пренебрегают или которые испытывают на себе жестокое обращение, бывают грустными, заторможенными, могут находиться в состоянии оцепенения или замкнутости. Некоторые пребывают в депрессии, проявляют признаки нарушения питания или сна. Для ряда детей характерны самостимуляция, раскачивание, неразборчивое дружелюбие. Также среди проявлений - агрессивность без видимой причины, неспособность принять утешение от взрослого.

Младенец, чьими потребностями пренебрегают или с которым жестоко обращаются, демонстрирует следующие проявления:
• сниженный эмоциональный спектр (например, ребенок часто грустный, сердитый, редко улыбается, проявляет удовольствие);
• не реагирует на звуки, прикосновения, зрительную стимуляцию;
• не любит, когда к нему прикасаются во время игры;
• его очень трудно успокоить;
• не может успокоиться сам;
• крайне пуглив или насторожен;
• не обращается к знакомым взрослым за помощью или утешением;
• демонстрирует резкую смену настроения и поведения.

В поведении дошкольников о нарушениях психического здоровья может свидетельствовать следующее:
• ребенок не может играть с предметами или людьми;
• не разговаривает;
• часто дерется;
• очень грустный;
• крайне пуглив;
• демонстрирует признаки мастурбации;
• замкнут;
• чрезвычайно активен;
• утратил навыки, которыми прежде владел;
• отмечается резкая смена настроения и поведения;
• с ним вечно случаются неприятности;
• заметно деструктивное поведение по отношению к себе или другим.

Также врач может обратить внимание на ключевые слова или поведение родителей, которые соотносятся с риском возникновения психических нарушений, например:
• на проблемы у ребенка со вниманием могут указать следующие фразы родителей: «он все время бегает без остановки, крутится как юла», «слишком мечтательный», «легко отвлекается», «не может ни на чем сосредоточиться»;
• о тревожных и/или депрессивных проблемах могут свидетельствовать следующие высказывания: «у него практически нет друзей, он часто один», «он замкнут, ни с кем не общается», «он винит во всем себя», «грозит покончить жизнь самоубийством» «говорит, что он никчемный, неудачник» (эти фразы могут появляться у детей уже с пяти-шести лет), «стал меньше радоваться, стал менее веселым», «он все время говорит, перебивает взрослых», «он хочет, чтобы внимание уделяли только ему», «у него случаются истерики», «он все время раздражается»;
• о поведенческих проблемах могут сигнализировать такие фразы: «дразнит других детей», «дерется, кусается», «не следует правилам в школе, саду», «упрямый, делает все по-своему», «обвиняет других», «берет чужое», «не хочет делиться»;
• на другие проблемы психологического плана указывают замечания такого рода: «ребенок меня не слушает, сидит все время в телевизоре/планшете», «он не слушается, его ни о чем попросить нельзя», «потерял интерес к школе», «не показывает своих чувств», «плохо спит, мало ест, но врачи не находят ничего особенного», «у него стали плохие оценки», «боится новых ситуаций», «ведет себя слишком рискованно».
Также врач-педиатр может использовать диалог с родителями и ребенком, чтобы прояснить, насколько часты, закономерны наблюдаемые проявления у ребенка.
1. Если родители многократно (2-3 раза за последние 3-6 месяцев) выражают беспокойство по поводу состояния ребенка, которое может быть связано с его эмоциональной сферой, жалуются на неуправляемость поведения, неуспеваемость в школе, низкую адаптацию и т. п.
2. Врач сам может видеть повторяемость того или иного поведения ребенка, которое кажется неадекватным. Если ребенок более трех раз делает то, что его просили не делать, продолжает настойчиво следовать своей линии, врач может обратиться к ребенку, например, спросив: «Ты хочешь, чтобы все внимание уделялось тебе?» - и узнать у родителей, часто ли такое происходит с ребенком дома.
3. Если у ребенка очень грустное выражение лица, круги под глазами, темный цвет лица, эффект «замирания» (ребенок смотрит в одну точку, «ушел в себя»), подавлен, можно обратиться к нему так: «Что-то ты грустный в последнее время» - и узнать у родителей, что случилось. Если родители говорят, что «он всегда такой», это повод для более подробного обсуждения.
4. Врач может обратить внимание на грустное, постоянно подавленное выражение лица у матери, чувство усталости. Такие проявления могут свидетельствовать о ее депрессивном состоянии, что сказывается на эмоциональном состоянии ребенка и его психическом здоровье.
5. Нередко врачи обращают внимание на чрезмерно агрессивное, неадекватное состоянию ребенка поведение матери (например, она
дергает, трясет ребенка, тыкает бутылочкой, резко одергивает одежду и т. п.) или замечают частое раздражение по поводу состояния ребенка. Такое поведение матери может
свидетельствовать о ее депрессивном состоянии.
6. Нередко бывает так, что ребенок ведет себя провокационным образом, а мать не в состоянии с ним справиться, урегулировать его поведение, признаваясь врачу, что «вот он так всегда», «с ним тяжело договориться» и т. д. Подобная беспомощность родителя в отношениях с ребенком служит поводом дать рекомендацию обратиться за консультацией психолога.
Эти характеристики поведения ребенка и членов его семьи, которые замечает врач, должны получить более открытое обсуждение и оказаться предметом консультирования детского психолога. Конечно, из-за недостатка времени педиатру трудно все это заметить, поэтому лучше всего использовать скрининговую оценку развития ребенка и риска наличия у него психологических трудностей.

4.4. Обсуждение с семьей беспокойств, связанных с психологическим состоянием ребенка

Один из самых сложных и щепетильных вопросов, который до сих пор остается у врачей, - как сказать родителям, что им нужно обратиться к психологу. Даже если родители сами отмечают проблемы у ребенка, врачу непросто обсуждать это с ними. Причина - в существующей до сих пор стигматизации в отношении психологов, непонимании их роли, смешении ее с ролью психиатра.
Задача психолога-консультанта - обеспечить врача инструментами для более открытого обсуждения с семьей выявленных трудностей. Основой для диалога служит информация о нормальном развитии ребенка раннего возраста, которую предоставляет педиатр как устно, так и с помощью буклетов. Уже на этом этапе можно открыто обсуждать особенности поведенческих проявлений ребенка, их частоту и родительские страхи (например, того, что эти проявления усилятся или что самих родителей могут обвинить в плохом обращении с ребенком)
Можно использовать следующую схему:
1) Выразить сочувствие родителям: «Наверное, вам тяжело приходится в такой ситуации», «Да, не знаю, как бы я реагировала, если бы мой ребенок так себя вел».
2) Исследовать ситуацию в других сферах: «А в школе/саду как он справляется?», «А как реагирует на папу/бабушку/других взрослых?»
3) Выразить идею о том, что все аспекты функционирования человека, в первую очередь маленького ребенка, взаимосвязаны и дети иногда болеют потому, что «тревожатся, чувствуют себя дискомфортно», «не могут решить какую-то задачу и боятся в этом признаться», «грустят и нуждаются в поддержке родителей», «привлекают внимание родителей и ожидают их реакции».
4) Предложить консультацию психолога: «Вы не думали обсудить эту ситуацию с психологом?», «Вы знаете, есть специалисты, в чью компетенцию как раз входит обсуждение этих вопросов», «Я думаю, вам следует обратиться к психологу, он проведет диагностику и там уже дальше будете решать».
5) Аргументировать важность консультации, учитывая
мотивацию и индивидуальные особенности членов семьи в контексте обсуждаемой ситуации.
6) Предложить конкретного психолога (если налажено сотрудничество с таковым) либо конкретный центр. Рекомендация определенного человека или места очень важна для стимулирования выполнения данной рекомендации. Также хорошо, если врач может доверительно сказать пациенту: «Потом придете ко мне и расскажете, как дела, что стало с вашей ситуацией». Это способствует развитию приверженности лечению.
Сказанное доброжелательным и поддерживающим тоном, в рамках личных взаимоотношений врача с семьей, приведет к тому, что родители задумаются над словами педиатра. Как показывают исследования, проведенные в США, в 81 % случаев семья следует рекомендации врача и посещает как минимум первую консультацию психолога [ValMey et aL, 2008]. Это верно и по нашим наблюдениям: от врача-педиатра, с которым у членов семьи есть доверительные отношения, такое направление на консультацию семья воспринимает положительно.
Несомненно, обращение к эмоциональной сфере требует от самого врача чувствительности и готовности реагировать на чувства родителей. И даже не очень тонко реагирующие врачи, как показывает практика, если в их арсенале есть нужные фразы для пациента, чтобы рекомендовать консультацию психолога, чувствуют себя более уверенно. Для того чтобы врачу было легче рекомендовать семье обратиться к психологу, важно:
• чтобы у него были профессиональные и уважительные отношения с психологом; ведь когда врач понимает, что психолог решает очень важные задачи, видит от его работы положительный результат (например, если направляемые пациенты нашли решение своих проблем), он с большей легкостью направит к психологу на консультацию и в следующий раз;
• если у самого врача или членов его семьи был положительный опыт общения с психологом;
• если врач понимает, что психолог может выступить некоторым координатором услуг для семьи (если не в состоянии помочь сам, направит семью к нужному специалисту и будет поддерживать с ней контакт и держать врача в курсе дел);
• если врач запасется арсеналом фраз и формулировок, которые он может использовать для того, чтобы рекомендовать семье обратиться к психологу;
• если работа психолога облегчает работу самого врача (хотя скрининг занимает на 5-7 минут больше времени [Cooper et al., 2006], понимание того, что есть специалист, который откликнется на беспокойства членов семьи, поможет врачу разобраться с тем, как лучше поступить в определенных случаях, снижает напряжение у самого врача).
Следует отметить тот факт, что идентификация, обнаружение проблемы не всегда приводит к необходимым действиям по ее решению. Некоторые родители в силу разных причин не говорят о своих беспокойствах врачу. Более того, понимание родителями наличия у ребенка сложностей не означает обязательно, что ребенок получает необходимую помощь. Это может быть связано с материальными, временными, территориальными ограничениями семьи, недоступностью тех или иных видов помощи; нередки и случаи прекращения лечения или отказ родителей следовать рекомендациям врачей.
Отметим несколько факторов, которые могут влиять на мотивацию родителей и их готовность к изменению ситуации [Godoy, Carter, 2013]:
1. Уровень готовности родителей изменять ситуацию. На него влияют убеждение в значимости проблемы в контексте жизни семьи и ее влиянии на последующую жизнь ребенка; наличие более важных проблем (недостаток финансовых средств и т. д.); убежденность, что эмоциональные трудности «с возрастом пройдут»; полоролевые различия (например, применительно к агрессивности ребенка); тип проблем (к примеру, родители ребенка с экстернализо-ванной формой проявления проблем (одна из них - агрессивность) более склонны обращаться за помощью по сравнению с родителями детей, если существует интернализация проблем, в частности замкнутость).
2. Оценка эффективности и самоэффективности. Те родители и специалисты, которые убеждены, что им действительно и весьма эффективно помогут, более склонны обращаться за консультацией и изменять ситуацию.
3. Оценка вложений, в том числе временных, материальных, эмоциональных. В частности, некоторые родители боятся преследования со стороны закона и поэтому не выражают беспокойств по поводу своего ребенка.
4. Эффект последней капли. Некоторые ситуации служат катализатором того, что родители обращаются за помощью.
5. Социокультурные различия. В традициях разных культур могут быть различные представления относительно того, какие проявления ребенка нормальные.
6. Возрастные различия. Родители детей более старшего возраста чаще выражают беспокойство по поводу проблем у своих детей по сравнению с родителями детей раннего возраста.
Понимание факторов, мотивирующих на решение трудностей ребенка или сдерживающих, способствует фокусному обсуждению проблемы. Лучше, если врач поймет убеждения и позицию членов семьи относительно тех или иных поведенческих проявлений ребенка, прежде чем обсуждать с родителями свои наблюдения и впечатления и давать рекомендации. Слова и интонации врача повлияют на то, обратится ли семья за дальнейшей помощью. К примеру, если у родителей есть опасения, что во время дополнительной диагностики выявятся более серьезные нарушения, то врачу стоит сказать прежде всего о негативных последствиях отсутствия диагностики (например, о трудностях в школе), а не о важности раннего выявления проблем. Если же родители осознают проблему своего ребенка, то в данном случае лучше обсуждать с ними эффективность того вмешательства, которое они получат.
Поскольку некоторые родители опасаются скрытых или явных обвинений в их некомпетентности и в создании проблем у детей, врачу нужно помнить о поддерживающем стиле беседы, дающей родителям чувство уверенности в том, что они смогут преодолеть трудности, возникшие у ребенка, и в целом улучшить жизнь семьи. Несомненно, такое обсуждение требует от врача дополнительных усилий и проще было бы направить семью сразу на консультацию к психологу, где можно обсуждать свободнее, но суть в том, что именно врач должен начать этот разговор. Именно у него на приеме возникло беспокойство по поводу поведения ребенка, и семья нуждается в достаточных аргументах, чтобы начать предпринимать действия по улучшению состояния ребенка.

4.5. Психологическая работа с ребенком и семьей в системе медицинской помощи

4.5.1. Координирование помощи, получаемой семьей

Одним из важных компонентов, связанных с мотивацией к изменениям, является так называемая приверженность лечению, которая означает следование предписаниям, рекомендациям врача. Как показывают исследования, она выступает важным фактором положительного результата от вмешательства [ValMey et aL, 2008]. То есть даже если врачу-педиатру на приеме или, например, воспитателю детского сада, учителю в школе удалось откликнуться на беспокойства семьи или обратить внимание родителей на поведение ребенка и рекомендовать обращение к психологу, семья может не знать, к кому обратиться, и впоследствии отложить столь важный для ребенка визит. Чем больше времени проходит между первой консультацией и непосредственным получением лечения или вмешательства, тем меньше семей сохраняют приверженность лечению.
Помимо времени ожидания, ряд авторов выделяют факторы, которые могут влиять на приверженность лечению [ValMey et aL., 2008].
1. Родители с более низким уровнем образования, социальноэкономическим статусом с меньшей вероятностью будут обращаться к специалистам в области психического здоровья, посещать группы для родителей и т. д.
2. Такие характеристики родителей, как возраст (более молодые родители реже следуют рекомендациям), уровень интеллекта, депрессия, высокий уровень требовательности к ребенку и родительского стресса, и такие характеристики детей, как возраст и уровень интеллекта, влияют на то, будет ли семья посещать встречи со специалистом по психическому здоровью.
3. Готовность родителей выполнять рекомендации специалиста в области психического здоровья дома, например делать «домашние задания», заполнять «дневники роста» ребенка и т. п.
Одной из мер, которая помогает усилить приверженность лечению, является увеличение доверительного контакта с семьей и ведение семьи с момента первой рекомендации до завершения лечения или окончания вмешательства, помощь в решении возникающих трудностей, которые мешают посещению специалиста или выполнению рекомендаций. Такую функцию координирования способны взять на себя психологи, работающие в медицинских учреждениях или в рамках проектов совместно с врачами. Надо отметить, что эта функция нередко недооценивается, а ведь часто бывает так, что семья обращается к нескольким специалистам, во внешние организации за дополнительным обследованием и затем, получив десяток заключений и назначений, не знает, как свести воедино всю информацию, с чего начать и в какой
последовательности действовать. В медицине есть понятие ведущего врача, который должен выполнить данную функцию для пациента, но на практике это редко случается, тем более если семья получила назначения не только медицинского характера. Психолог, работающий совместно с врачами, может выступить таким координатором для семьи.
Интересный пример подобной координации услуг для пациентов приводит в своей статье доктор Дэвис, занимающийся психоаналитической практикой и активно сотрудничающий с врачами-терапевтами. «Когда мне звонит пациент по направлению от врача <...> я стараюсь выяснить, какого рода помощь он хочет получить, и либо назначаю встречу, либо рекомендую коллегу <...> спустя какое-то время после того, как я направил пациента к своему коллеге, я звоню пациенту и спрашиваю, все ли у него в порядке, доволен ли он получаемым лечением, и если нет, я ищу другого коллегу. Такой метод работы способствует доверию ко мне со стороны врача общей практики, так как пациенты делятся с ним
своими впечатлениями от работы со мной. Мне же это дает ценную информацию о тех коллегах, к которым я направляю пациентов. Все это обычно занимает у меня не больше десяти-пятнадцати минут моего времени. Как только установлены доверительные отношения с врачом, их гораздо проще поддерживать. И врачам легче рекомендовать меня как человека надежного, которому можно доверять» [Davis, 2009, 421].
Такое сопровождение пациента на промежуточных этапах требует большего количества усилий, но важно именно потому, что позволяет пациенту не бросать начатое, а получить столь необходимые для ребенка диагностику и вмешательство. Ведь даже если врач-педиатр рекомендовал обратиться к психологу, члены семьи могут по-разному, в зависимости от своих установок и мотивации, расценить эту рекомендацию - «неплохо было бы сделать», «лучше сделать» или «сделать просто необходимо и в ближайшее время». Психолог как координатор услуг может мягко и при необходимости настойчиво отслеживать выполнение рекомендаций врача.

4.5.2. Проведение психологической работы с ребенком и семьей

Если психолог работает совместно с врачами в рамках поликлинического, стационарного обслуживания или в различных проектах по оказанию помощи детям и их семьям, то в его обязанности входит проведение с ребенком и/или семьей тех или иных видов вмешательства - индивидуально-психологического консультирования, групповой работы и т. д. Содержание вмешательства будет зависеть от задач учреждения, в котором он трудится. Чаще всего это краткосрочное вмешательство в рамках когнитивно-бихевиоральной парадигмы, группы для родителей, обучающие семинары и тренинги, индивидуальные консультации, хотя возможны и иные формы.
Как показывает практика, наиболее эффективным и своевременным является предоставление психологической помощи пациентам в том же учреждении, где семья получает другие услуги, то есть в знакомых семье условиях. Примером служит работа психолога в школе, детском саду, в стационаре, где ребенок проходит лечение. Однако в России, в отличие от западных стран, не развита система предоставления психологической помощи в поликлинике, где осуществляются регулярные медицинские осмотры.
В 2009 г. в Российской Федерации была запущена большая государственная программа по формированию здорового образа жизни «Здоровая Россия», в рамках которой по всей стране открыто более 500 так называемых «Центров здоровья», из них 5 - в Ленинградской области, 22 - в Санкт-Петербурге. На официальном сайте[—] представлены также программы оценки здоровья детей, размещены популярные статьи о кормлении младенцев, развитии детей всех возрастов, аспектах воспитания, возможных сложностях в психическом развитии ребенка (например, о профилактике неврозов у детей). Однако системной работы по выявлению и профилактике нарушений психического здоровья у детей пока в России не ведется.
В западных странах разработаны концепции работы психолога в рамках медицинских учреждений. Одной из них является так называемая педиатрическая психология (pediatric psychology), которая как направление возникла в США в конце 1960-х гг., и до настоящего момента в ее рамках проводится подготовка психологов, определяется содержание их работы, дается оценка эффективности программ вмешательства, в основном на базе стационаров. Другая концепция - интегрированная работа психологов и врачей (integrated care), которая возникла в конце 1980 - начале 1990-х гг. в связи с ростом выявляемых психических нарушений у детей, для их раннего обнаружения и вмешательства. В настоящий момент она существует в разной степени интеграции - начиная с работы психолога на базе поликлиник (co-location) и заканчивая концепцией создания «медицинского центра, сфокусированного на потребностях пациента» (patient-centered medical home).
Например, в поликлинике в штате Коннектикут (США) в 2001 г. была внедрена программа сотрудничества, которая включала совместную работу четырех врачей-педиатров и одного психолога. Психолог работал на полставки два дня в неделю, и часы его работы были устроены таким образом, чтобы он мог консультировать и семьи, и врачей по вопросам психического здоровья детей. Оплачивалась его работа из средств гранта, полученного на запуск пилотной программы такого рода сотрудничества. Основной фокус работы психолога был направлен на диагностику, краткосрочное вмешательство, консультирование, информирование семей с целью профилактики проблем в поведении у детей, расстановку приоритетов в лечении, при необходимости - помощь в получении консультации специалистов в области психического здоровья, психиатра [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012]. Последнее является очень важным, поскольку признание семьей трудностей у ребенка в области психического здоровья и обращение, например, к психотерапевту или психиатру вызывает у членов семьи эмоциональные сложности, и сопровождение психолога, с которым уже сложился доверительный контакт, помогает семье в получении необходимой помощи.
В 2002 г. Американской ассоциацией врачей была разработана и утверждена концепция «медицинского центра, сфокусированного на потребностях пациента» (patient-centered medical home) со сформулированными стандартами приема пациентов. Согласно этим стандартам, оценка психического здоровья и употребления психоактивных веществ (ПАВ) - это часть комплексной оценки состояния здоровья пациента, она базируется на научных знаниях как минимум в трех областях - психического здоровья, отклоняющегося поведения и употребления ПАВ [Ward-Zimmermann, Cannata, 2012].
В 2007 г. было опубликовано исследование, в задачи которого входила оценка эффективности программ сотрудничества психологов и врачей поликлиники. Проводилась оценка таких параметров, как доступность услуг, количество позитивных результатов лечения и практика сотрудничества. Среди услуг, оказанных психологом в рамках сотрудничества с поликлиникой, были следующие:
• 59% - краткосрочное вмешательство, направленное на коррекцию трудностей в поведении и проведенное непосредственно в поликлинике;
• 30 % пациентов получили направление на дальнейшее лечение сразу после диагностики;
• 6 % получили направление на дополнительную диагностику;
• 4 % семей не прошли диагностику у психолога.
Как показала практика, большинству семей было достаточно провести в среднем две встречи с психологом (максимум их было одиннадцать). Это позволило семьям быстро получить ответ на свои беспокойства и не идти к специалисту вне поликлиники, тем самым не снижалась вероятность получения помощи. Более того, в результате краткосрочных вмешательств выявилось значимое снижение симптомов как внешних, экстернализованных, так и внутренних, интернализованных нарушений, улучшение адаптивного функционирования и увеличение у родителей уверенности в положительном результате. Как родители, так и персонал отметили высокую удовлетворенность результатами программы [Ward-Zimmerman, Cannata, 2012].
Существует ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что большинству семей необязательно проходить глубинное консультирование или психотерапию для решения их проблем, достаточно небольшого краткосрочного вмешательства или даже информирования. Например, в исследовании, в котором участвовали семьи с детьми с протестным, «трудным» поведением, одни семьи проходили тренинг для родителей по управлению поведением ребенка, другие же получили лишь книгу о поведении ребенка. Оба вмешательства оказались эффективными. Аналогичные результаты были показаны и в ином исследовании, где родители случайным образом были разделены на две группы - одни посещали группы для родителей, другим была предоставлена литература об эффективном детско-родительском взаимодействии [Stancin, Perrin, 2014].
Подводя итоги, еще раз хочется сделать акцент на том, что врачу проще рекомендовать психолога, которого он лично знает и которому доверяет, а результаты его работы оценивает как положительные. При необходимости он даже может сам представить пациенту этого психолога; такая рекомендация врача вызывает у пациентов больше доверия, чем обычное направление. Более того, тесно взаимодействуя с психологом-консультантом, врач повышает свою квалификацию в психологической области, знает, как обстоят дела у направляемых им пациентов, снижается напряженность его работы, связанная с необходимостью обсуждать психологические аспекты развития ребенка и жизни семьи. При этом важным аспектом деятельности психолога должна стать междисциплинарность: обсуждение ситуации ребенка всеми
специалистами, которые так или иначе вовлечены в работу с этим ребенком, - педагоги, врачи, социальные работники, при необходимости и административный персонал. Семье в данном случае предоставляется комплексный подход, что в несколько раз повышает эффективность вмешательства. В результате возникает единое видение ситуации, составляется индивидуальный план вмешательства, определяются этапы, очередность необходимых семье мер помощи, назначается координатор этого плана вмешательства.
В рамках сотрудничества с врачами-педиатрами на базе поликлиник психологи помогают семье решать трудности сразу, как только появятся беспокойства, а не ждать, когда члены семьи преодолеют препятствия и дойдут до психолога, работающего в другой организации. При этом степень вовлеченности психолога может варьировать - от роли координатора до консультанта, который непосредственно проводит психологическую работу с семьей, реализует программы поддержки, проводит обсуждения, предоставляет информацию, ведет группы для родителей, осуществляет краткосрочные вмешательства с родителями и/или детьми, оценивает их эффективность, координирует работу.

4.6. Консультирование, обучение и сопровождение врачей

Следующим важным направлением работы психолога- консультанта, сотрудничающего с врачами, является психологическое сопровождение деятельности педиатров. Для того чтобы в ограниченное время врач мог уделить внимание всем вопросам и оставаться доброжелательным, психолог способен помочь ему организовать рабочее время наиболее эффективно. Сделать это можно за счет следующих инструментов:
1. Разработка основного алгоритма приема пациента с учетом психологических аспектов взаимодействия, где будут приведены примеры фраз, которые врач может использовать на приеме. Такие стандартные фразы позволяют оптимизировать структуру приема и сделать необходимые акценты, а также служат профилактике эмоционального выгорания.
2. Обучение врачей, предоставление основной информации о развитии ребенка, признаках нарушений психического здоровья, вычленение их из ряда соматических проблем; расширение коммуникативного репертуара врачей, установление доверительных отношений с семьей; обсуждение сложных вопросов, способов аргументации назначений, формирующих внимание родителя и способствующих выполнению рекомендаций врача и приверженности лечению.
3. Сопровождение на рабочем месте, решение возникающих сложных вопросов.
Важность алгоритма приема пациентов
Действия врачей, принимающих десятки пациентов в день, являются отлаженными, все процедуры самому врачу ясны, и поэтому нередко раздражение могут вызывать родители, которые задают вопросы о том, что будет происходить, что нужно делать сейчас, потом, как долго длится процедура. Такие вопросы исходят от многих родителей, и врачу не хочется повторять одно и то же; тем не менее для данного конкретного пациента это может оказаться очень важным, снизить напряжение, повысить степень доверия врачу и приверженность лечению. Врачу важно освоить стандартные фразы, не отнимающие много времени, однако позволяющие снять напряжение пациента. В частности, это следующее.
1. Представление врача пациенту. Очень часто родитель не знает, как зовут врача, кто он по специальности, какие вопросы можно ему задавать, а какие - вне его компетенции. На двери кабинета написана только фамилия и инициалы врача, а если у него есть бейдж, то шрифт обычно мелкий, и пациенту неловко вчитываться. Врач может представиться сам: «Здравствуйте, я Мария Игоревна, врач-терапевт».
2. Ориентация пациента в кабинете. Часто родитель не знает, куда в кабинете можно присесть, куда положить вещи, где и как раздевать ребенка; в каждом кабинете могут быть свои правила, очевидные хозяину и неведомые посетителю. Врач может сказать: «Вещи можно положить сюда. Вы садитесь сюда, ребенка раздевайте вот здесь, по пояс».
3. Проговаривание того, что будет происходить на приеме.
Порядок проведения стандартных процедур известен врачу, но часто неизвестен родителю, а он тревожится, не зная, что будет происходить с ребенком, готов сделать то, что нужно, чтобы помочь доктору, но по незнанию и от волнения суетится, чем врача сильно раздражает. Врачи же нередко опускают такое введение, стараясь сэкономить время, хотя это приводит к напряжению и дополнительным вопросам у родителя, напряжение затем передается ребенку, и в результате осмотр ребенка затруднен. Врач может сказать: «Сейчас мы проведем осмотр, разденьте, пожалуйста, ребенка. Это можно сделать здесь, потом я расскажу о результатах». Или: «Сейчас вам нужно пройти в кабинет №., там спросить
Лучше, если номера кабинетов будут написаны, так как мама отвлекается на ребенка и может забыть (бывает и так, что родитель возвращается в кабинет снова, вне очереди, и переспрашивает, нарушая порядок приема другого пациента).
4. При рассказе о диагнозе и назначениях врачу нужно избегать медицинских терминов и использовать фразы, формирующие внимание родителя: «Сначала нужно. Потом важно. За этим... Или: «В первую очередь.», «Самое главное сейчас.».
Все эти методы, на первый взгляд, увеличивают время приема, однако, как показывает практика, снижают напряжение и устраняют повторные вопросы пациента, хождение в кабинет вне очереди. Это, в свою очередь, способствует повышению доверия к врачу и готовности говорить о более сложных, интимных темах.
Обучение врачей
Несомненно, врачи будут обсуждать с пациентом вопросы психологического функционирования, только если они понимают важность этих аспектов развития ребенка, социального контекста его здоровья. Обучение может проходить как в виде коротких лекционных циклов, так и в формате тренинга. Примерным содержанием обучения может быть следующее.
1. Возрастные закономерности развития ребенка. Это важно не только для обсуждения психологических вопросов на консультации педиатра, но и помогает врачу разобраться с тем, какие проявления поведения ребенка нормальны для его возраста, адекватны ситуации (прием в поликлинике может быть стрессовой ситуацией, разные дети и родители реагируют по-разному), найти подход к детям раннего возраста, уговорить провести определенные процедуры.
2. Особенности эмоциональных отношений с близкими взрослыми, возможные чувства, которые возникают у родителей при взаимодействии с ребенком. Иногда родители могут раздражаться на детей, испытывать беспомощность перед проявлениями их поведения. Например, в последнее время участились ситуации, когда родители, ориентируясь на «новые системы воспитания», не наказывают и практически не ограничивают своих детей и к 2-3 годам жизни ребенка сталкиваются с тем, что не могут управлять его поведением. Врач эту беспомощность родителя перед своим ребенком наблюдает на приеме. Другие родители, напротив, не хотят, чтобы врач вмешивался в их отношения с ребенком. Обсуждение таких моментов родительско-детских отношений с педиатрами во время обучения дает более ясное понимание ситуации и позволяет врачу быть полезным семье без ущерба для достоинства его самого и родителей.
3. Развитие коммуникативного репертуара врачей, уровня их толерантности к разного типа пациентам, умение слушать и слышать пациента и откликаться на его беспокойства. Здесь будут ценными приемы активного слушания, а также предоставление информации об индивидуально-психологических различиях людей; врачам интересна та или иная информация о типах личностях, это позволяет им структурировать свои представления о пациентах и быть к ним более терпимыми. Правда, типология привносит эффект навешивания ярлыков. Лучше ориентироваться на группы потребностей, мотивы пациентов, то, как индивидуальные особенности накладывают отпечаток на понимание пациентами врачей, интерпретацию их слов, как информация может искажаться при коммуникации. Это будет мотивировать врачей вести прием более структурированно и облегчит их работу.
4. Понимание мотивации родителей и обучение навыкам аргументированного ведения консультации, уверенного обсуждения вопросов, связанных с эмоциональными или поведенческими трудностями у ребенка, ответы на возникающие вопросы, сомнения, возражения пациентов.
5. Навыки совладания со стрессом, управление собственным эмоциональным состоянием, чувством усталости. Это важно, поскольку профессия врача предъявляет повышенные требования к эмоциональному ресурсу специалиста. Более того, встречаются пациенты, которые нарушают равновесие педиатра и после которых бывает трудно принять следующую семью. Психолог может предложить технологии, способствующие тому, чтобы снять напряжение, переключить внимание, восстановиться после трудного дня.

Сопровождение практической деятельности

В процессе работы врача и по мере освоения новых навыков у педиатров могут появиться вопросы, которые важно обсудить с психологом. Например, в одной из клиник США, где проводилось обучение студентов-психологов работе на базе поликлиник в рамках модели интеграции психологической и медицинской служб, работа психолога-консультанта, принимающего пациентов, была построена таким образом, что в любой момент врач мог заглянуть к нему в кабинет и задать свой вопрос. Если психолог в это время работал с пациентом, он заранее предупреждал, что такая ситуация возможна [Funderburk, Fielder, 2013].
Также важной частью сопровождения врачей является регулярное обсуждение историй пациентов. Такие обсуждения проходят в режиме врачебных конференций, супервизионных и балинтовских групп, в индивидуальном формате.
Столь же значимой частью работы психолога, если проводится скрининг развития ребенка, является отслеживание процедуры скрининга, тех сложностей, которые возникают в процессе. Так как эта работа в России только начата, нужно еще думать о том, какие результаты совместной работы возможны, как оценить ее эффективность.
Одним из существенных моментов в работе психолога- консультанта с врачами является отслеживание и обсуждение вопросов эмоционального выгорания. Как показывают данные одного из исследований, употребление алкоголя отмечают 81,39% опрошенных врачей, 85,89% средних медицинских работников, 79,75% студентов-медиков; при этом 33,27% студентов употребляют слабоалкогольные напитки (пиво, алкогольные коктейли) более раза в неделю. По данным английских исследователей, среди врачей общей практики обнаруживается высокий уровень тревоги в 41 % случаев, клинически выраженная депрессия - в 26 %. Треть врачей используют медикаментозные средства для коррекции эмоционального напряжения, количество употребляемого алкоголя превышает средний уровень [Бабанов, 2010].
Для профилактики выгорания психолог может предложить изменение условий труда, повышение квалификации сотрудников в профессиональной области, обмен информацией с представителями других организаций, дающий более широкое профессиональное понимание: курсы повышения квалификации, конференции.
Нередко помощь оказывает освоение врачом новых обязанностей (например, руководство подчиненными по ряду задач), вовлечение в обсуждение ключевых вопросов работы медицинского учреждения (например, проверка медицинских карт, обсуждение закупки медицинских товаров, оборудования), признание заслуг врача, поддержание доброжелательной атмосферы в коллективе, юмор, здоровый образ жизни. На данный момент существует достаточно много литературы по эмоциональному выгоранию, и она доступна для практической работы психолога.
В целом, как показывает практика, наличие в учреждении психолога способствует улучшению атмосферы, повышению толерантности к особенностям других людей, чувствительности к их потребностям. Несомненно, это предъявляет высокие требования к самому психологу, чья работа нередко предполагает широкий спектр действий - от непосредственного осуществления вмешательства для детей и членов их семей до обучения врачей, фасилитации процессов оказания помощи, координирования услуг, улучшения психологического климата и т.п. Психологу, проводящему такую работу, нужно помнить о собственном психическом здоровье, супервизии, системе поддержки.
Наиболее эффективной была бы ситуация создания психологической службы [Аринцина, Мухамедрахимов, 2012] на базе медицинского учреждения, где разные задачи распределяются между разными психологами, и те осуществляют ко-супервизию и взаимную профессиональную поддержку.

Контрольные вопросы
1. Почему важна психологическая работа на базе поликлиник? Каковы причины, препятствующие выявлению риска нарушений психического здоровья врачами поликлиник?
2. Назовите диагностические инструменты скрининга риска нарушений психического здоровья.
3. Назовите поведенческие признаки социально-эмоциональных нарушений у детей.
4. Назовите примеры программ раннего выявления социальноэмоциональных нарушений у детей.
5. Опишите схему, которую может использовать педиатр для обсуждения проблем психического здоровья с семьей.
6. Какие механизмы могут повысить приверженность лечению?
7. Назовите основные элементы, позволяющие более эффективно организовать время.
8. Зачем нужны алгоритмы приема пациента? Назовите основные элементы алгоритма приема пациента.
9. Назовите темы обучения, которое может предлагать психолог врачам.
10. Как психолог предоставляет сопровождение врачей в их деятельности?

Источник: Психологическое консультирование детей и родителей. Учебное пособие Под редакцией В. О. Аникиной Санкт-Петербургский государственный университет, 2020