ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МИНИМУМА УЧЕНИКА __________КЛАССА ____________________________________________ ЗАПРОС, ПРОБЛЕМА: __________________________ ИНФОРМАЦИОННО-ПОЗНАВАТЕЛЬНЫЙ БЛОК: Адрес: ______________________________________
Дата рождения: _____________________Какое время в данном коллективе: ___________ С кем проживает (состав семьи): ________________________________________________ Жилищные условия: ___________________________________________________________ Есть ли место для занятий: _____________________________________________________ Кто занимается воспитанием: ___________________________________________________ Сведения о (М): _______________________________________________________________ Сведения о (П): _______________________________________________________________ Сведения о других членах семьи: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Ситуация в семье: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Взаимоотношения в семье: _____________________________________________________ Тип воспитания: ______________________________________________________________ Как члены семьи проводят свободное время: ______________________________________ _____________________________________________________________________________ Кружки, посещаемые ребёнком__________________________________________________ Любимые занятия _____________________________________________________________ Режим дня: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ МОТИВАЦИОННЫЙ БЛОК Любимые предметы: __________________________________________________________ Сложные предметы: ___________________________________________________________ Отношение к школе Отношение к учёбе
ЛЕСЕНКИ
Сколько времени тратиться на подготовку Д/З: ___________________________________
В школу хожу для того, чтобы: ________________________
Родители заставляют
Чтобы потом много зарабатывать
Чтобы быть умным
Так надо
Общаться с друзьями
Получать новые знания
КОММУНИКАТИВНЫЙ БЛОК Отношения в классном коллективе Самооценка поведения Восприятие учителя
Характеристика межличностного общения (статус в общении: активный, пассивный, изолированный и статус в классе (социометрия))_________________ _____________________________________________________________________
Участие в жизни коллектива
Признаки коммуникации |
нет
|
мало
|
умеренно
|
очень
|
Сторонится детей
|
|
|
|
|
Дети его отвергают, не принимают
|
|
|
|
|
Легко становиться лидером
|
|
|
|
|
Зависим, подчинён
|
|
|
|
|
Избегает коллективных игр
|
|
|
|
|
Тянется к детям другого пола
|
|
|
|
|
Тянется к детям старше себя
|
|
|
|
|
Тянется к детям младше себя
|
|
|
|
|
Умеет общаться конструктивно
|
|
|
|
|
В общении агрессивен
|
|
|
|
|
Сквернословит
|
|
|
|
|
Отношение к старшим, к взрослым
Признаки коммуникации |
нет
|
мало
|
умеренно
|
очень
|
Подчинение
|
|
|
|
|
Прямолинеен до дерзости
|
|
|
|
|
Нахален, нагл
|
|
|
|
|
Застенчив, стеснителен
|
|
|
|
|
Боится старших
|
|
|
|
|
Старается обратить на себя внимание
|
|
|
|
|
Старается исправиться
|
|
|
|
|
Упрям
|
|
|
|
|
Игнорирует, отказывается от сотрудничества
|
|
|
|
|
Фимильярен, не чувствует дистанции
|
|
|
|
|
Ищет у старших защиты
|
|
|
|
|
ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ БЛОК выявление признаков синдрома дефицита внимания.
Признаки поведения |
нет
|
мало
|
умеренно
|
очень
|
Беспокойные движения в кистях и стопах. Сидя на стуле ребёнок корчится, извивается, громко говорит, ходит по классу
|
|
|
|
|
Неумение спокойно сидеть на месте, когда это требуется.
|
|
|
|
|
Лёгкая отвлекаемость на посторонние стимулы.
|
|
|
|
|
Нетерпение, неумение дожидаться своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе (занятия в школе, экскурсии и т. д.).
|
|
|
|
|
Неумение сосредоточиться: на вопросы часто не задумываясь, не выслушав их до конца.
|
|
|
|
|
Сложности (не связанные с негативным поведением или недостаточностью понимания) при выполнении предложенных заданий.
|
|
|
|
|
С трудом сохраняемое внимание при выполнении заданий или во время игр.
|
|
|
|
|
Частые переходы от одного незавершённого действия к другому.
|
|
|
|
|
Неумение играть тихо, спокойно.
|
|
|
|
|
Болтливость.
|
|
|
|
|
Мешает другим, пристаёт к окружающим (например вмешивается в игры других детей).
|
|
|
|
|
Часто складывается впечатление, что ребёнок не слушает обращённую к нему речь.
|
|
|
|
|
Частая потеря вещей, необходимых в школе и дома (например, игрушек, карандашей, книг).
|
|
|
|
|
Способен совершать опасные действия, не задумываясь о последствиях. При этом ребёнок не ищет приключений, острых ощущений (выбегает на улицу, не оглядываясь по сторонам).
|
|
|
|
|
Устаёт к концу школьного дня
|
|
|
|
|
Обижается на несогласие с ним при невыполнении его требований
|
|
|
|
|
Энергичен, уверен в себе
|
|
|
|
|
Подавлен, угрюм
|
|
|
|
|
Часто плачет
|
|
|
|
|
Быстро, часто меняется настроение
|
|
|
|
|
Избыточно серьёзен, степенен
|
|
|
|
|
Странен, чудаковат, нелеп
|
|
|
|
|
Отказывается отвечать устно
|
|
|
|
|
Опаздывает на уроки
|
|
|
|
|
Переживает при получении плохих отметок
|
|
|
|
|
Лжив
|
|
|
|
|
Прогуливает уроки
|
|
|
|
|
Впечатлителен, чувствителен
|
|
|
|
|
Всегда недоволен, ворчлив
|
|
|
|
|
ЛИЧНОСТНЫЙ БЛОК Особенности мотивационно-волевой сферы, ведущий вид мотивации _________________ _____________________________________________________________________________ Эмоционально – личностные особенности, включая специфику межличностных взаимодействий _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Тип темперамента _____________________________________________________________ Структура характера (основные черты характера) __________________________________ _____________________________________________________________________________
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ БЛОК Конкретные проблемы в обучении: _______________________________________________ Общая характеристика деятельности, сформированность регуляторных функций _____________________________________________________________________________ Особенности речевого развития _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Понимание сложных речевых конструкций, употребления предлогов __________________ _____________________________________________________________________________ Особенности латерализации ____________________________________________________ Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок, письмо) _____________________________________________________________________________ Характеристика внимания ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Особенности запоминания ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Характеристика мышления______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Воображение _________________________________________________________________ Сформированность пространственных представлений ______________________________ _____________________________________________________________________________ Характеристика интеллектуального развития ______________________________________ Заключение психолога _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Вероятный прогноз развития ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Рекомендации:____________________________________________________________________ Дата _____________ Подпись психолога__________________ |