Ваш психолог. Работа психолога в школе.

1. Понятие психосоматических болезней

По современным представлениям к психосоматическим болезням относятся три группы заболеваний.
1. Психосоматозы — психогенные болезни внутренних органов, при которых определяются органические поражения органов и систем.
2. Органные неврозы — функциональные расстройства в работе внутренних органов психогенной природы.
3. Конверсионные синдромы — функциональные психогенные нарушения, при которых психологические проблемы скрываются за соматическими симптомами.

В последние годы список психосоматических заболеваний расширяется, что связано с тщательным изучением механизмов развития патологических нарушений при этих заболеваниях.
В понимании механизмов психосоматических расстройств очень важными являются теории И. П. Павлова и его учеников. Согласно учению об условных рефлексах, психосоматические процессы — это сложные структурированные рефлексы. В их основе лежит принцип проторения пути.
Большой интерес представляют также работы П. К. Анохина и Н. П. Бехтеревой о гибкихфункциональных системах организма, образуемых при патологии. В процессе жизнедеятельности человека на различных уровнях системы интегральной регуляции развиваются патологические процессы и возникают ослабленные или патологические звенья, объединяемые при определенных условиях в единый патологический механизм симптомокомплекса заболевания.

2. Роль психического фактора (стресса)

Целым рядом исследований установлено, что совершенно различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются довольно однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость симпато- адреналовой системы и, следовательно, возрастает секреция катехоламинов, что вызывает учащение сердцебиения и повышение артериального давления, усиление прилива крови к мышцам.
Связующим звеном между психологической и соматической сферой является аффект, выражающийся, главным образом, в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно- эндокринной моторной реакции и характерном ощущении страха. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими мерами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления. В результате удерживается значительный аффект, который оказывает патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из центральной нервной системы (ЦНС), отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.
При наличии патопластического переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему соматическую систему, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе. Происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.
К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых — истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая психику, повреждается соматика. А истерическая конверсия — это лишь соматическая демонстрация переживания, своеобразная «хитрость» тела. В этом случае есть невроз как психогенное заболевание, но нет болезни как деструкции органа. Нет генерализации патологии.
Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксирование.
Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения,что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения таким образом как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора головного мозга становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.В этом процессе ключевым звеном является, пожалуй, долговременная память.

3. Роль лимбической системы

Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно, является лимбическая система (ЛС). ЛС в то же время — это одна из над- сегментарных вегетативных структур. Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию эндокринного звена, в нем находятся центр агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС — это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.
ЛС — это, как уже отмечалось, центр памяти. Долговременная память — это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. Можно сказать «у страха хорошая память». Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической активности пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде «следов памяти» (энграмм).
Особое значение для развития психосоматических расстройств получает в итоге запас уже сложившихся энграмм. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.
Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванным им или случайно совпавшим душевным переживаниям. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.

4. Выбор органа мишени

Локализация психосоматических расстройств, связанных со стрессом, локализуется в определенном органе или системе органов. Чем же обусловлен выбор того или иного органа, реагирующего на стресс?
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.
Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей его жизни и наследственной предрасположенности.

5. Роль наследственной предрасположенности

Наследственная предрасположенность играет не менее важную роль в «выборе» уязвимого органа, органа мишени, реагирующего на эмоциональное неблагополучие. В настоящее время многочисленные исследования свидетельствуют о важной роли наследственной предрасположенности в развитии целого ряда заболеваний: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение коронарных сосудов (ишемическая болезнь сердца), язвенная болезнь желудка и др. Феномен предрасположения особенно характерен для полигенных (мультифакторных) болезней, к которым относятся вышеперечисленные, в первую очередь самые распространённые сердечно-сосудистые заболевания, а также злокачественные образования. Наследственная предрасположенность — это наличие в организме «слабого звена», которое в первую очередь реагирует на стресс. Очаг психической импульсации стыкуется с наледственно-уязвимыми системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

6. Роль личностных особенностей

Одной из предпосылок для развития психосоматических заболеваний являются личностные особенности. Предполагается существование препсихосоматического личностного радикала — того радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерно общее: ущемлен- ность, а поэтому обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность. Высказывания больных часто банальны, пустословны, они не могут развивать свои мысли, не способны понять переносный смысл высказываний. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.
Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием «алекситимия». Для таких больных характерны:
• своеобразная ограниченность способности фантазировать;
• типичная неспособность выражать переживаемые чувства.
Высокая приспособленность к товарищеским отношениям,
их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов. Неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью другого человека.
Отсюда становится понятным, почему потеря этой «ключевой фигуры» так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни.

7. Психосоматозы

Психосоматозы — это органические заболевания внутренних органов и систем организма, в этиологии которых, наряду с другими факторами, существенную роль играет стресс, психические травмы, межличностные конфликты. Первоначально в эту группу вошли 7 заболеваний: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка или двенадцати перстной кишки, язвенный колит, нейродерматит, тиреотоксикоз, ревматоидный полиартрит.
Разные авторы вместо одних заболеваний включают другие, например, ишемическую болезнь сердца (разные ее формы — инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение ритма), ожирение, экзему, псориаз. Постепенно этот список расширяется. В исследовании последних лет отмечается влияние стресса в развитии злокачественных образований, некоторых инфекционных заболеваний и других соматических болезней (сахарный диабет, ожирение). Несмотря на то, что все психоматозы разные, их объединяет целый ряд общих признаков:
1. Начало заболевания провоцируется психическими факторами (психическая травма, эмоциональный стресс), действие которых может быть кратковременным (смерть близкого человека), довольно длительным (конфликт в семье, на работе, болезнь близкого человека) или хроническим (наличие неразрешимых проблем из-за личностных особенностей, комплекса неполноценности и др.).
2. Не только начало заболевания связано со стрессовой ситуацией, но и любое обострение или рецидив болезни.
3. Течение заболевания в определенной степени зависит от пола и стадии полового созревания. Например, бронхиальная астма до периода полового созревания в два раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в то время как в более зрелом возрасте — чаще у женщин, чем у мужчин. Хроническая крапивница и тиреотоксикоз более характерны для женщин, а коронарная болезнь и артериальная гипертония — для мужчин.
4. Психосоматозы обычно протекают фазами и их обострения в той или иной степени носят сезонный характер. Так, сезонные осенне-весенние обострения свойственны язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а в течении псориаза выделяют летнюю и зимнюю форму.
5. Психосоматозы возникают у лиц с генетической и конституциональной предрасположенностью. Практическим врачам этот факт хорошо известен. В наследственности у страдающего гипертонией есть обязательно «гипертоники», язвенной болезнью — «язвенники». Один и тот же эмоциональный стресс вызывает у разных людей различные реакции и заболевания. Это различие определяется не только генетической предрасположенностью к определенным заболеваниям, но и характерологическими особенностями. Если у личности вспыльчивой, возбудимой, склонной к агрессивным реакциям и вынужденной их сдерживать обычно повышается артериальное давление, то у человека застенчивого, впечатлительного, с комплексом неполноценности — неспецифический язвенный колит.

8. Органные неврозы

Органные неврозы — функциональные заболевания, для которых характерно преобладание соматических симптомов в сочетании с выраженными психоэмоциональными нарушениями.
В этиологии органных неврозов ведущую роль играют психические и психологические факторы. Длительное воздействие хронических стрессов, наличие у человека неразрешенного внутреннего конфликта закладывают почву для формирования невротических реакций. При этом многие люди сознательно стараются забыть о существующих неприятностях и трудностях, изгоняя тем самым информацию о них из сферы сознания в подсознание. Неразрешенный психологический конфликт приводит к формированию деструктивного жизненного сценария, характерной чертой которого выступает замена душевных переживаний болезненными соматическими реакциями.
Частой причиной органных неврозов могут быть:
• отсутствие взаимопонимания в семье, ссоры и конфликты;
• разногласия в трудовом коллективе;
• работа по профессии, которая неинтересна и мало оплачивается;
• конфликтные ситуации между родителями и детьми;
• трудновыполнимые кредитные обязательства;
• длительная безработица и плохое материальное положение. Главной клинической характеристикой органных неврозов
является хроническое течение с преимущественным выявлением соматоформных (функциональных) расстройств, топическая проекция которых ограничивается одним органом или одной органной системой, в случае кардионевроза — сердечнососудистой.
Сопутствующие функциональные нарушения других органов (например, дыхательной системы или желудочно-кишечного тракта) не исключают квалификации кардионевроза, если представлены единичными и преходящими симптомами.
На основании места локализации патологии выделяют следующие виды органных неврозов.
• кардионевроз;
• синдром гипервентиляции;
• синдром кома в горле;
• синдром раздраженного пищевода;
• синдром раздраженного желудка;
• синдром раздраженного толстого кишечника;
• синдром раздраженного мочевого пузыря.
Симптомы кардионевроза — периодически возникающие боли, преимущественно режущего ноющего, колющего характера. Болевой синдром, называемый кардиалгия, практически всегда локализован в зоне сердца. При осмотре больного фиксируются симптомы изменения ритма сокращений сердца, чаще экстрасистолы — несвоевременная деполяризация и сокращение сердца, колебания артериального давления.
Из психологических симптомов преобладает кардиофобия, при которой больной опасается прекращения работы сердца и наступления смерти. Страх смерти от остановки сердца или инфаркта миокарда также описан под названием синдрома Да Коста. У человека может возникать псевдостенокардия — давящая боль за грудиной или болевые ощущения непосредственно в области сердца, которые возникают и становятся сильнее во время физической нагрузки.
Синдром гипервентиляции проявляет себя разнообразными изменениями дыхательного процесса. Определяется учащенное, углубленное, неритмичное дыхание. Больной указывает на невозможность сделать полный вдох. Может возникать ощущение удушья. Очень часто возникает приступ гипервентиляционной тетании — судороги или спазмы, появившиеся вследствие учащения дыхания, сопровождаемые ощущением «бегания по телу мурашек». Симптомы дыхательной тетании Россье: недостаток воздуха, необходимость глубоко дышать, чувство стеснения в груди, ощущение пустоты в голове, зуд в конечностях. Внезапное и неожиданное возникновение одышки в покое также является симптомом этого органного невроза. Из психологических признаков доминирует страх смерти и агорафобия.
Синдром кома в горле подразумевает ощущения инородного тела в гортани. Некоторые люди испытывают страх перед глотанием. Они боятся подавиться и погибнуть от удушья. У больного очень часто фиксируются симптомы депрессии.
При синдроме раздраженного пищевода наблюдаются следующие симптомы: спазмы в области пищевода, задержка прохождения пищи по пищеводу, возникновение рвоты после приема пищи, ощущение давящей боли и жжения по ходу пищевода.
Синдром разраженного толстого кишечника проявляет себя симптомами: спазматические колиты, диарея или запоры, метеоризм, ощущения жжения в кишечнике, приступы спастических болей, не связанные с приемом пищи, продолжаются не более 30 минут и завершаются после многократных посещений туалета.
При синдроме раздраженного мочевого пузыря пациент жалуется на частые позывы к мочеиспусканию. Отмечается незначительное количество выделяемой мочи. Возникает цисталгия — боль в области мочевого пузыря с иррадиацией в зону промежности. Эти физические симптомы сопровождаются навязчивым страхом недержания мочи. Человек боится опозориться, поэтому избегает публичных мест. Могут наблюдаться симптомы агорафобии из-за опасения удалиться на далекую дистанцию от собственного жилья и оказаться на отдаленном расстоянии от туалета.

9. Конверсионные синдромы

Конверсия — это неосознаваемый процесс трансформации психических конфликтов и тревоги в соматические симптомы. Понятие конверсии традиционно связывается с истерическим (гистрионическим) поведением. Однако в более широком понимании конверсия — это явление, встречающееся у пациентов обоих полов и различных типов личности. Хотя конверсионная симптоматика — клиническая реальность в повседневной работе, она, к сожалению, недостаточно знакома врачам общей практики и редко диагностируется. В результате больные с конверсионными расстройствами подвергаются разнообразным сложным, неприятным, а иногда и опасным обследованиям для обнаружения несуществующих органических соматических заболеваний.
Конверсионным может быть практически любой симптом. Анализ истории заболевания позволяет проследить, как пациент «выбирает» свой собственный симптом. «Выбирается», как правило, расстройство, знакомое пациенту, зачастую ранее пережитое во время реального соматического заболевания, например, тяжелого перелома, приступа стенокардии, повреждения поясничного диска. Под действием психосоциального стресса такой симптом появляется вновь (или сохраняется, несмотря на проводимое адекватное лечение) как психогенный симптом. Кроме того, пациенты могут «заимствовать» симптом у других пациентов, например, студенту-медику, курирующему больного лимфомой, кажется, что у него увеличены лимфоузлы; у родственника или знакомого больного инфарктом миокарда появляются боли в груди. В каждом таком случае пациент с конверсионным расстройством идентифицирует себя с тем, у кого он наблюдал данное расстройство. Кроме того, конверсионный симптом может бессознательно выбираться пациентом как метафора его психосоциальной ситуации. Например, у отвергнутого любимой — боль в груди («разбитое сердце»); у тяготящегося своей участью — боль в спине (как будто бы от тяжёлой ноши). Вообще боль — это наиболее типичный конверсионный симптом. Известны атипичные лицевые боли, неопределенные головные боли, абдоминальный дискомфорт и колики неясной локализации, боли в шее и спине, боли в ногах (иногда симулирующие перемежающуюся хромоту), дизурия, дисменорея.
Определенный интерес представляет проявление конверсионной симптоматики в форме так называемой массовой или эпидемической истерической реакции.
В настоящее время в группе конверсионных синдромов выделяют диссоциативные расстройства в виде телесных двигательных, сенсорных проявлений и нарушений психических функций.
Диссоциативные расстройства как группа психогенных, психических расстройств, характеризуются изменениями или нарушениями таких психических функций, как сознание, память, чувство личностной идентичности, осознание непрерывности собственной идентичности, а также нарушениями контроля за движениями тела. Обычно эти функции интегрированы в психике, но когда происходит диссоциация, некоторые из них отделяются от потока сознания и становятся в известной мере независимы. Так, может утрачиваться личностная идентичность и возникать новая, как это происходит в состояниях фуги или множественной личности, либо отдельные воспоминания могут стать недоступными для сознания, как в случаях психогенной амнезии. Группа «диссоциативные расстройства» объединяет расстройства, считавшиеся ранее истерическими.
Расстройства движения включают истерические параличи и парезы, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным параличом или парезом часто оказывается, что отсутствие движения является результатом одновременного действия флексоров (сгибателей) и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаруживают, что мышца способна реагировать, когда внимание больного чем-либо отвлечено. Область паралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлексов отсутствуют; в частности, подошвенный рефлекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия мышц отсутствует.
Психогенные нарушения походки, как правило, крайне необычны, привлекают внимание к больному и усиливаются, когда за ним наблюдают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равновесия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание больного.
Психогенный тремор, как правило, грубый и вовлекает всю конечность. Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызванных неврологическими причинами. Прежде чем диагностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо внимательно рассмотреть возможность заболевания нервной системы.
Сенсорные симптомы при этой патологии включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, изменяющейся интенсивностью.
Психогенная слепота может принимать форму концентрического сужения поля зрения («туннельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения. Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте.
Диссоциативные телесные расстройства — эта группа психосоматических болезней имеет и другое название: соматоформные расстройства. Содержание этого понятия по сути не отличается от конверсионных расстройств, так как имеется в виду группа психогенных функциональных заболеваний, при которых психологические проблемы человека проявляются в виде соматических симптомов.
Телесные проявления конверсии или соматоформных расстройств — это расстройства в виде хронических синдромов, состоящих из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача и окружающих.

Для конверсионных синдромов характерны множественные жалобы на нарушение физического состояния в течение нескольких лет. Могут иметь место следующие жалобы:
• На желудочно-кишечные нарушения: рвоту, боли в животе, тошноту, вздутие живота, диарею, непереносимость (или плохое самочувствие) после некоторых видов пищи.
• На болевые симптомы: боли в конечностях, в спине, в суставах, боли во время мочеиспускания, другие боли (за исключением головных болей).
• На нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: поверхностное дыхание, сердцебиение, колебания АД, ноющие или колющие боли в области сердца, головокружение, затруднения при вдохе.
• На чувство кома в горле, тремор пальцев рук, парестезии
• На нарушения мочеиспускания.
Наличие этих симптомов при конверсионных синдромах не сопровождается патологическими изменениями при инструментальном исследовании соответствующих органов и систем ( в отличие от органических поражений при психосоматозах).
Трудоспособность и социальная активность при конверсионных синдромах снижена не в такой степени, как при заболеваниях внутренних органов. В то же время больные с этими расстройствами очень часто обращаются за помощью к врачам разного профиля, требуют многочисленные обследования, консультации. К сожалению, далеко не всегда они направляются к психологам и психотерапевтам, которые могут помочь справиться с проблемами, приведшими к развитию тех или иных симптомов соматического характера.

Источник: Жук И.А. Основы клинической психологии : учебник для студентов высших учебных заведений / И. А. Жук. — М. : ООО «Торговый дом «Советский спорт», 2020. — 206 с. — (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений.)