Ваш психолог. Работа психолога в школе.

10  Технологии лечения и реабилитации
Комплексная медико-социальная реабилитация (МСР) лиц с установленными диагнозом интернет-зависимости (патологической компьютерной зависимости) – рубрика F 63.8 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): «Другие расстройства привычек и влечения» - проводится на следующих принципах:

• обязательное участие семьи в основных реабилитационных мероприятиях (заключение семейного контракта, семейная психотерапия, тренинги, участие в мероприятиях программы «Семья и школа вместе - FAST»);
• информированное участие во всех реабилитационных мероприятиях;
• доверительность и партнёрство во взаимодействии персонала (обычно подготовленного школьного персонала – школьного психолога или социального педагога, имеющих соответствующую специализацию по профилю аддиктологического консультирования, специальной работы с семьей в рамках расширенной программы «Семья и школа вместе - FAST», а также – приглашённых специалистов регионального аддиктологического центра: врача – аддиктолога, семейного психотерапевта, в случае возникновения такой необходимости), подростка, членов его семьи;
• проведение основных мероприятий в привычной среде: без отрыва ребёнка (подростка) от учёбы, с выверенной экологической коррекцией семейного быта;
• предварительное (в ходе прохождения этапа первичной аддиктологической помощи) достижение зависимым подростком, его родными и близкими, согласившимися принимать участие в комплексной реабилитационной программе, возможно более полного понимания основных закономерностей формирования зависимости, логики и признаков развития данного состояния;
• обоснованность используемых социальных, психологических, психотерапевтических (а при необходимости и биологических) методов воздействия с позиций доказательной практики (ДП);
• многообразие индивидуальных форм и моделей реабилитационных мероприятий.

Основная целевая группа программы комплексной МСР – семья, включая ребёнка (подростка) с клинико-психологическими проявлениями интернет-зависимости 2-го типа.
В основу настоящей программы положены практики с полностью доказанной эффективностью, как в отношении универсального саногенного воздействия на психологическое здоровье семьи и семейных отношений (практика «Семья и школа вместе - FAST» профессора Линн МакДональд (Великобритания)), так и в отношении клинико-психологических проявлений компьютерной зависимости (коррекционная программа ГНЦССП им В.П. Сербского (г. Санкт-Петербург, РФ) и Центра профилактической медицины (г. Москва, РФ), разработанная Л.О. Пережогиным, Н.В. Вострокнутовым). Достоинством настоящей программы является её предельная экологичность, отсутствие какого-либо травматического воздействия на подростка и его родителей, возможность реализации в условиях продолжающейся учебы и налаженного быта.
По сути, данная комплексная реабилитационная программа оформляется как встроенный фрагмент общего профилактического направления «Семья и школа вместе - FAST». Расширение данной программы происходит за счёт следующих мероприятий:

• углубленная клинико-психологическая диагностика ребёнка (подростка) с признаками чрезмерного увлечения компьютерными технологиями;
• углубленная диагностика семейных отношений (рекомендуется использование опросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) Эйдемиллера Э.Г.);
• семейное и индивидуальное аддиктологическое консультирование, проводимое в рамках этапа первичной аддиктологической помощи и направленной на формирование: 1) адекватных представлений о компьютерной зависимости, психологическом здоровье – устойчивости к повторному вовлечению в зависимость, 2)способах формирования высоких уровней устойчивости у ребенка – подростка;
• проработка и заключение семейного контракта (т.е. новых правил в семейных отношениях, нового распорядка для ребёнка (подростка) с ограничением его компьютерного времени и переносом акцентов на другие виды активной деятельности, интересной и важной для него);
• медикаментозная терапия (по показаниям);
• семейная психотерапия, направленная на решение глубинных конфликтов и коррекцию отношений между участниками терапевтического процесса;
• полимодальная психотерапия проблем, выявляющихся у ребёнка (подростка) в сфере адаптации, коммуникации, социализации, самооценки и др.;
• расширение и продление тренинговой программы по форсированному формированию свойств психологического здоровья – устойчивости к повторному вовлечению в компьютерную зависимость;
• повторная компьютерная диагностика уровней психологического здоровья – устойчивости к вовлечению в деструктивные социальные эпидемии.

Из перечисленных дополнительных мероприятий лишь углубленная клинико-психопатологическая диагностика, системная семейная психотерапия и индивидуальная полимодальная психотерапия, дифференцированная медикаментозная терапия (в случае выявления такой необходимости) требуют привлечения соответствующих специалистов регионального аддиктологического центра, что не является сложной организационной задачей при наличии соответствующих договорных отношений между учебным заведениям и региональным аддиктологическим центром. В большей части случаев такого специального вмешательства не требуется. Таким образом, реабилитационный фрагмент общей программы «Семья и школа вместе - FAST» реализуется, в основном, специалистами – школьными психологами и социальными педагогами, прошедшими курсы подготовки по аддиктологическому профилю.
Основными мишенями, с которыми работают вышеназванные специалисты, являются:

• мотивационная сфера зависимых лиц и членов их семей;
• патологическое влечение (как главная характеристика общего синдрома зависимости);
• сопутствующие психопатологические синдромы – расстройства сна, астения, тревога, депрессия;
• патологический личностный статус (с наиболее часто наблюдающимися расстройствами личности – радикалами эмоциональной неустойчивости, шизоидности, нарцистичности, признаками органического расстройства личности);
• статус родственно-семейных отношений;
• неоабилитационный личностный статус (нацеленность на высокий уровень развития свойств психологического здоровья – устойчивости к повторному вовлечению в зависимость).

Вышеназванные мишени перечислены в той последовательности, в которой с ними работают участники реабилитационного процесса на основных этапах его организации.
Всего выделяется 3 таких этапа:

• первый этап - консультативно-диагностический (или этап первичной аддиктологической помощи), на котором уточняют характер и степень имеющихся расстройств, устанавливают диагноз компьютерной зависимости, дифференцируя имеющиеся расстройства от патологического пристрастия к азартным играм. В случае выявления признаков компьютерной зависимости 1-го типа, связанного с наличием сформированной игромании, переходят на алгоритм комплексной медико-социальной реабилитации, разработанной для данной целевой группы пациентов и членов их семей. Далее, в рамках данного этапа, проводят процедуру семейного и индивидуального аддиктологического консультирования с преимущественным когнитивно-поведенческим и мотивационным подходом. В ходе чего у ребёнка (подростка), его родителей должны быть сформированы достаточно адекватные представления о зависимостях и способах освобождения от зависимости. В частности (очень важный момент!) должна быть полностью принята идея необходимости семейного контракта и нового распорядка дня подростка с достаточно жёстким контролем и самоконтролем компьютерного времени. Должен быть сформирован высокий уровень мотивации на участие в соответствующем реабилитационном фрагменте программы «Семья и школа вместе - FAST». Длительность прохождения данного этапа определяется индивидуально. Обычно, для достижения поставленных целей необходимо 2-4 дополнительные встречи с подготовленными специалистами аддиктологами, психологами, ориентированными на участие в соответствующей реабилитационной программе;
• второй этап - коррекционно-терапевтический - включает, при необходимости, медикаментозную коррекцию имеющихся расстройств. В случае лёгких расстройств невротического характера назначают настойку пустырника по 20-30 капель на ночь. С целью воздействия на обсессивно-компульсивную симптоматику (синдром патологического влечения), а также на тревожный и депрессивный спектр расстройств используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам в средних дозировках. Перспективным считается использование нейролептика нового поколения с широким спектром действия – абилифая в дозировке 2,5-5 мг/сутки. С целью стабилизации настроения и редукции импульсивного влечения назначают карбамазепин по 100-200 мг/сутки. Психофармакотерапевтическое лечение назначается исключительно врачом – аддиктологом. После чего пациенты нуждаются в регулярном врачебном наблюдении. На данном этапе основными терапевтическими технологиями являются семейная психотерапия, полимодальная индивидуальная психотерапия, интенсивное прохождение программы социально-психологических тренингов по формированию свойств психологического здоровья – устойчивости к повторному вовлечению в компьютерную зависимость. Крайне желательно, чтобы в начальных фазах реализации данного этапа был заключен семейный контракт с новым распорядком дня подростка и перераспределением семейных обязанностей в плане контроля - самоконтроля и поощрения выполнения подростком всех условий данного контракта. Критериями успешности прохождения данного этапа являются признаки редукции патологического влечения к компьютерной практике, существенное снижение времени, проводимом за компьютером, исчезновение или заметное ослабление сопутствующей неврозоподобной симптоматики, активизация подростка в отношении альтернативных занятий. Длительность данного этапа может составлять от 2-х до 3-х месяцев, и определяется степенью достижения поставленных целей;
• третий этап - противорецидивной и поддерживающей терапии - предполагает продолжение тренинговой программы по формированию высоких уровней психологического здоровья – устойчивости к вовлечению в деструктивные социальные эпидемии, продолжение участия в программе «Семья и школа вместе - FAST» в рамках регулярных встреч членов семьи, охваченных данной программой, с психологическим персоналом учебного заведения. Такого рода встречи могут оформляться как большая терапевтическая группа с активизацией механизмов групповой динамики. После завершения групповых занятий участники реабилитационной программы остаются на дополнительную процедуру семейного консультирования, где проговариваются достигнутые результаты; определяется уровень самоорганизации подростка; позитивно подкрепляются его усилия и альтернативная активность; при необходимости решаются возникающие проблемы с использованием технологий экспресс-психотерапии. В случае проявления инициативы со стороны подростка на данном этапе возможна серия индивидуальных консультаций, где речь, как правило, идёт уже не о компьютерной зависимости, а о проблемах в его ближайшем окружении – с друзьями, одноклассниками, учителями. Данный факт – признак возрастающего доверия к специалисту – психологу, а также – открытости и способности использовать внешние ресурсы для решения собственных проблем. То есть вместо ухода от жизненных проблем в мир виртуальных фантазий (неконструктивный копинг) подростком, чем дальше, тем больше практикуются активные способы решения проблемных ситуаций (конструктивный копинг), что обязательно должно позитивно подкрепляться специалистом психологом.

Конечными индикаторами успешного прохождения реабилитационного цикла являются факты долговременного контроля за компьютерными временем при одновременной редукции психопатологических проявлений и росте показателей количества жизни, отслеживаемых по соответствующим методикам.
Промежуточные индикаторы эффективности – это статистически значимый рост показателей психологического здоровья – устойчивости, выявляемых при повторных тестированиях, с одновременным снижением частоты и интенсивности протестных реакций и требований увеличения компьютерного времени.

Список литературы:

• Бохан, Н.А., Катков, А.Л., Россинский, Ю.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией. - Павлодар. – 2005. – 287 с.
• Вачков, И.В. Основы группового тренинга. Психотехники. – М.: Ось-89, 2007. – 255 с.
• Гусева, Н.А. Тренинг предупреждения вредных привычек у детей. – СПб.: Речь, 2003. – 253 с.
• Егоров, А.Ю. Социально приемлемые формы нехимических аддикций. Интернет-зависимость //В кн. «Руководство по аддиктологии» под ред. проф. В.Д. Менделевича.- Речь, 2007. – С. 508-515.
• Елшанский, С.П. Проблема социокультурной детерминации психической патологии: патологическая зависимость от нехимических агентов.// Ж. «Вопросы наркологии».- № 2.- 2005.- С.59-62.
• Катков, А.Л. Метамодель социальной психотерапии // Материалы гуманитарного форума «Психология и психопатология терроризма. Гуманитарные стратегии антитеррора» / Сборник статей под ред. проф. М.М. Решетникова. – СПб, 2004. – С. 238-248
• Катков, А.Л. Наркологическое консультирование на этапах медико-социальной реабилитации зависимых от опиоидов // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2007. – Т. VII, № 4. – С. 7-11.
• Катков, А.Л. Обоснование сквозной модели лечения, реабилитации и профилактики распространения наркозависимости в Республике Казахстан // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2001. – Т. I, № 2. – С. 9-12.
• Катков, А.Л. Социальная модель психотерапии – что это? // Ж. Вопросы ментальной медицины и экологии. – Москва – Павлодар, 2002. – Т. VIII, № 2. – С. 9-11.
• Катков, А.Л. Социальная психотерапия (концепция, метамодель, практика) // Ж. Вопросы ментальной медицины и экологии. – Москва – Павлодар, 2010. – Т. XVI, № 3. – С. 10-20.
• Катков, А.Л., Россинский, Ю.А. Концепция психологического здоровья – антинаркотической устойчивости // Ж. Вопросы наркологии Казахстана. – Павлодар, 2004. – Т. IV, Специальный выпуск, посвященный II съезду психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. – С. 26-41.
• Катков, А.Л., Россинский, Ю.А. Определение качественных параметров индивидуального и социального психического здоровья (по результатам комплексного исследования населения Республики Казахстан) // Ж. Вопросы ментальной медицины и экологии. – Москва – Павлодар, 2003. – Т. IX, № 4. – С. 102-107.
• Козлов, В.В., Карпов, А.А. Психология игровой зависимости // Ж. Психотерапия. – М.: 2011. – С. 332.
• Малкина – Пых, И.Г. Возрастные кризисы / справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2004. – 894 с.
• Малкина – Пых, И.Г. Психосоматика. Новейший справочник. – М.: Эксмо, СПб.: Сова, 2003. – 926 с.
• Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств /ВОЗ; Россия, СПб, 1994.–303с.
• Мироншиков, В., Скляренко, В., Щербак, Г. 50 знаменитых бизнесменов. – Харьков: Фолно, 2003.
• Мухаметзянова, М.Р., Менделевич, В.В. Сравнительные особенности прогностической деятельности и способности к самоуправлению лиц с наркотической и интернет-зависимостью // Ж. Психическое здоровье. - № 4 (35). - 2009.- С. 31-34.
• Пережогин, Л.О., Вострокнутов, Н.В. Нехимическая зависимость в детской психиатрической практике //Российский психиатрический журнал.- №4.- 2009.- С.86-91.
• Петрова, Е. Избранные упражнения для работы в группах риска. – СПб, 2000.
• Райхман, И.П. Психологические особенности игровой активности в интернете: позитивные и негативные факторы влияния. //Ж. «Наркология». - №11.- 2007.- С.42-49.
• Ромендик, Д.М. Тренинг личностного роста / учебное пособие. – М.: Форум, Инфа-М, 2007.
• Урсу, А.В., Худяков, А.В. Компьютерная игровая зависимость: клиника, динамика и эпидемиология //Ж.»Психическое здоровье». - № 8 (39). – 2009.- С.28-32.
• Шапарь, В.Б., Куфлиевский, А.С., Назаров, О.А., Лебедева, С.Ю. Тренинг ведущих видов деятельности личности. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 365 с.
• Эйдемиллер, Э.Г., Добряков, И.В., Никольская, М.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. – СПб.: Речь, 2005. – 332 с.
• American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Tet Revision (DSM-IV-TR).– Washington, D.C.: American Psychiatric Association.2000.
• Griffits, M.D. Internet addiction – time to be taken seriously? //Addiction Research.Oct.V.8.-N5.-2000.
• Griffits, M.D. Internet addiction: does is really exist? //In: Psychology and the internet: Intrapersonal, interpersonal and transpersonal implication / J. Gackenbach (Ed). San-Diego: CA, Academic Press,1998.
• Kim, K., Ryn, G., Chon, M.Y., Yeun, G.I., Choi, S.Y., Seo Y.S., Nam B.W. Internet addiction in Korean adolescents and its relation to depression and suicidal ideation: Agnestionnaire survey// International Jornal of Narsing Stadies, Article in Press,2005.
• Orzack, M.N. Computer addiction: What is it? //Psychiatric Times.August.-V/15.-N8.-1998.
• Young, K.S. Internet addiction: The emergence of a new clinical disorders // CyberPsychology and Behavior.-V.1.-1998.