Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Когда пациенту поставили психосоматический диагноз, то у психотерапевта стоит выбор между двух методик психотерапевтической диагностики:
— психологического тестирования;
— диагностической беседы.
С помощью диагностической беседы, как отмечается в Методических рекомендациях к курсу «Психосоматика», психотерапевт может собрать анамнез психосоматического характера для приведения в понятийную связь соматических симптомов с внутренней и внешней историей жизни больного [20].

В то же время, при выборе психотерапевтом психологического тестирования, он должен принимать во внимание следующих основные принципы:
— чувствительность к изменению наблюдаемых явлений;
— высокая валидность;
— взаимная дополняемость методик;
— полнота изучения исследуемого явления;
— быстрота проведения;
— простота методик [20].
Далее остановимся более подробно на каждой из методик психотерапевтической диагностики.

1. Диагностическая беседа

В работе М. Рада, П. Кристиана и В. Бройтигама указывается, что диагностическая беседа при заболеваниях соматического характера, прежде всего, направлена на определение у пациента его внутреннего и внешнего состояния [7, с. 158]. С этой целью требуется узнать, что пациент знает о своем заболевании, какое оно имеет для него значение и т.д.
Однако, для того, чтобы понять полную клиническую картину психосоматического заболевания психотерапевту требуется разобраться в истории жизни пациента, особенностях его личности.
Важно поддерживать наименьшую формальность и достаточно свободный стиль проведения беседы, так как в данном случае можно добиться наибольшего раскрытия больного. В этом случае довольно часто удается установить скрытые или легко обнаруживаемые связи психосоматического характера.
Для формирования наиболее эффективных взаимоотношений психотерапевта и больного решающее значение имеет первая беседа. В работе Ф. Крегера, В. Пальдингера и Б. Любан-Плоцца были предложены основные рекомендации по формированию установки на терапевтическое и диагностическое использование чувственных реакций пациентов. Такие рекомендации, прежде всего, направлены на преодоление привычных для пациентов ситуаций защиты и переноса [17].
С самого начала диагностической беседы разговор должен быть направлен на цели терапевтического характера. Прежде всего, это необходимо для того, чтобы пациент чувствовал, что лечение начнется с момента первого посещения кабинета психотерапевта. В общем виде структура первой беседы может быть представлена следующим образом (рис. 1).

Таким образом, диагностическая беседа начинается с вопросов психотерапевта о жалобах пациента. При ответе на вопрос о причинах прихода больного к психотерапевту довольно часто пациенты указывают на симптомы, либо же предлагают готовый диагноз. Психотерапевт должен расспросить у больного предшествующие жалобам переживания, при этом нужно сделать так, чтобы пациент рассказал своими словами о своем состоянии.
Следующим этапом диагностической беседы считается время установления первых переживаний пациента. В рамках этого этапа также требуется установить периоды улучшений / ухудшений состояний больного. Задачей психотерапевта считается выявление точного времени начала переживаний болезненного характера. Прежде всего, это обусловлено тем, что в рамках общеврачебной ситуации требуется установить анамнез жизни, в рамках которого психотерапевт получит данные соматического и психического характера, требуемые для проведения соматического обследования.
Для понимания психотерапевтом психосоциальных внешних связей пациента и его конфликтов внутреннего характера решающим считается установление жизненной ситуации больного в период начала заболевания. Воспоминания об изменениях и «провалах» в жизни пациент должен вызывать в форме свободных ассоциаций. В том случае, когда между началом заболевания и жизненными кризисами невозможно установить связь, следует поставить под сомнение тот факт, что заболевание имеет психосоматическую природу. При проведении ретроспективного анализа жизненных ситуаций, которые
привели к заболеванию, можно обнаружить, что такие ситуации могут возникать в зрелом возрасте, раннем детстве или юности. Поэтому основной задачей психотерапевта в этом случае считается сбор анамнеза, который начинается с разговора о детстве пациента, взаимоотношениях с родителями, важных событиях из жизни и так далее.
Благодаря болезни психосоматические больные пытаются удержаться в состоянии равновесия болезненного и лабильного характера. Таким пациентам симптом соматического заболевания выступает способом снятия груза внутренних конфликтов, так как в физическую сферу переносится доля психической энергии больного.
В результате этого у пациентов во время диагностических бесед усиливается страх и способы защиты, проявляющиеся в выработке способов разрешения конфликтов. Именно поэтому довольно часто можно наблюдать рационализацию концепцию соматической медицины, при которой пациенты, страдающие язвенной болезнью, говорят: «Доктор, не нужно лечить мою голову, у меня больной желудок».
Пациенты, страдающие психосоматическим заболеванием в течение долгого времени, сразу не могут поверить в тот факт, что их заболевание связано с трудностями в эмоциональной сфере. Такое сопротивление в большинстве случаев характерно для больных, испытывающих болевые симптомы функционального характера. Это, прежде всего, обусловлено тем, что для них поиск психотерапевта направлен на подтверждение заболевания органического характера, что предопределено их лабильностью и неуверенностью внутреннего характера. Как следует отметить, такие пациенты часто меняют психотерапевта, так как не могут найти у них объяснение органичной причины их симптомов.
Многие больные, страдающие психосоматическими заболеваниями, не могут осознавать собственные проблемы в эмоциональном плане, в результате чего довольно часто они имеют склонность к переоценке проявлений соматического характера, которая, прежде всего, выражается в проявлении страха перед стигматизацией. Это обусловлено тем, что у пациентов широко распространено разделение на психические и органические заболевания, из такого разделения психические заболевания выступают «неприличными», в результате чего психическую патологию даже психиатры опасаются иногда обозначать ясно.
При заболеваниях психосоматического характера становится трудно распознать такие клинические картины, так как симптомы такого рода заболеваний связаны с психическими процессами, что для пациента и психотерапевта не вполне ясно и отчетливо.
В научных исследованиях M. Bleuler подчеркивается, что одним из ключевых факторов начала, протекания и результата заболевания считаются отношения субъективного характера пациента к собственному заболеванию. По мнению исследователя, для здоровья пациента могут иметь серьезные последствия неверная трактовка понятий и искаженное понимание заболевания [35].
Во время диагностический беседы психотерапевт должен принимать во внимание выражения невербального и вербального характера пациента, должен слышать и видеть его. Можно выделить некоторые особенности и факты, которые могут быть информативными с самого начала беседы:
— доступность / бунтарство пациента;
— враждебность или раздражительность;
— звук голоса, разговорчивость;
— мимика, характер рукопожатия, жестикуляция;
— вступительные комментарии;
— опоздание на прием или ранний приход;
— сообщение избыточной информации персоналу и так далее.
В большинстве случаев к психотерапевту приходят напряженные и обеспокоенные люди, так как они должны открыть ему то, о чем рассказывали очень редко либо не говорили вообще. Ожидания пациентов от взаимодействия с психотерапевтом весьма разнятся. Так, некоторые считают его «заумным ученым», другие «мозговым хирургом». Однако, всегда пациенты ожидают от психотерапевта компетентности и мудрости.
Пациенту должна предоставляться инициатива беседы, что возможно с помощью тактики «ассоциативного анамнеза». Как следует подчеркнуть, такая тактика позволяет формировать у пациента постоянные колебания между полюсами соматической и психической области. Первоначально больной предоставляет сведения о нарушениях органического характера, а затем от психотерапевта ожидает соответствующих вопросов. Именно поэтому нельзя упускать момент, когда психотерапевт должен в диагностическую беседу вступить с ключевым словом. В контексте такого диалога можно в вопросительной форме повторить последнюю фразу пациента, что приведет к получению дополнительных сведений об органическом статусе и эмоциональной жизни больного. Во время того, как пациент делает в процессе беседы паузы, т.е. узловые эмоциональные моменты, необходимо проводить терапевтический анализ.
Психотерапевт должен, в первую очередь, рассматривать больного в качестве субъекта. Эмоциональная вовлеченность психотерапевта находится в прямой зависимости от силы проявления эмоциональности у пациента в процессе заболевания. Психотерапевт должен распознать побуждения личного характера в отношении пациента и осуществлять их контроль, будь то отношения сострадания или злобы, неприязни.
Если психотерапевт умеет слушать собственного пациента, то пациент может поделиться представлениями о мире, агрессии, тайных влечениях и прочее совместно с рассказом об основных симптомах психосоматического заболевания.
Важно формировать такие условия для пациента, чтобы он чувствовал, что о своих проблемах он может говорить открыто и его никто не осудит. Кроме того, требуется осознание пациентом того, что при проведении диагностической беседы он может проявлять небольшую агрессию, и она не будет способствовать формированию отношений деструктивного характера. Именно в том случае, когда пациент почувствует интерес со стороны психотерапевта, повышается эффективность диагностической беседы.
Достаточно важным считается выбор формирования вопросов. В психосоматике более предпочтительным считается менее определенный вопрос, так как он дает обширный простор для ассоциаций пациента. В том случае, когда задаются врачом лишь точные вопросы, может быть сформирована спонтанность разговора и ограниченность ответов больного.
В психосоматической практике встречаются случаи, когда пациенты страдают от психосоциальных конфликтов и могут решить данную проблему самостоятельно. В этом случае основной задачей психотерапевта считается принятие роли партнера, который понимает сложившуюся ситуацию. В практике терапии часто встречается, что при принятии пациентом собственных внутренних конфликтов и проблем, они теряют собственную интенсивность.

2. Психологические тесты в психосоматической практике

В современных научных исследованиях отмечается, что под психологическими тестами следует понимать психодиагностические методы стандартизованного характера, которые направлены на оценку и исследование личностных свойств. Как следует подчеркнуть, использование в психосоматике психологических тестов не выходит за рамки того, что может получить психотерапевт в рамках проведения диагностической беседы. Данные тесты, прежде всего, направлены на получение объективной оценки состояния пациента, которая зависит от мнений субъективного характера.
Формирование существующих психологических тестов базировалось на теории личности. Как предполагается, интерпретация таких тестов многовариантна, сложна. От опыта и квалификации психологического диагноста находится в зависимости, прежде всего, полнота и качество интерпретации. В настоящее время обширное распространение и популярность имеют опросы компьютезированного характера, в которых обработка результатов тестирования осуществляется автоматически.
Наибольшее количество личностных психологических тестов имеют вид опросника (методика 16 PF (многофакторного исследования личности Р. Кеттела), тест-опросник Г. Айзенка и пр.). В психосоматике наибольшее распространение получил тест MMPI, включающий 566 вопросов. Данный тест, прежде всего, направлен на клиническое исследование личностных черт индивида. Данный опросник также имеет и сокращенный вариант — Мини-мульт, который включает в себя 71 вопрос [23; 29].
С целью исследования показателей инстроверсии и экстрверсии, а также определения уровня нейротизма у больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, применяется личностный опросник Айзенка. Для определения уровня тревожности психосоматических больных используется шкала личностной и реактивной тревожности Спилберга. Для оценки настроения, активности и самочувствия в психосоматической практике используется тест САН (тест дифференциальной самооценки функционального состояния), базирующийся, прежде всего, на принципах полярных профилей [23; 29].
Довольно часто в психосоматической практике можно наблюдать использование опросника для исследования самооценки социальной значимости болезни в совокупности с опросником Бехтеревского института — ЛОБИ. Целью данных методик считается определение особенностей реагирование больных на заболевание психосоматического характера [21].
В психосоматике среди психологических тестов особенное место занимают проективные диагностические методы, направленные на целостную оценку личности индивида. В качестве примера таких тестов можно вспомнить тест Роршаха. Более подробно данный вид тестов будет рассмотрен в следующем параграфе. В психосоматической диагностике также особенное место занимают опросники, среди которых можно выделить Гиссенскую анкету жалоб. Рассматриваемая методика включает в себя вопросы, которые относятся к жалобам на боль, нарушение эмоциональности, общее самочувствие и т.д. С помощью использования таких тестов можно оценивать ответы отдельных пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, т.к. они стандартизированы на группе больных и репрезентативной выборке населения.
Таким образом, в контексте исследования психосоматических заболеваний, следует подчеркнуть, что использование психологических тестов, прежде всего, направлено на дополнение, а не замену общей диагностики роль психологических тестов в клинической диагностике — вспомогательная роль. Повышение роли и значимости такого рода тестов возможно при их проведении на большом количестве испытуемых, что, прежде всего, обусловлено использование данных систематического и сопоставимого характера для всех пациентов.

3. Проективные тесты в психосоматике

В настоящее время в психосоматике как науке можно встретить много определений дефиниции «проективные тесты». Так, на взгляд А.А. Ашимова, С.А. Акназарова, М.Т. Мергенбаева, проективные тесты представляют собой метод психологической диагностики, включающий совокупность методик целостного подхода к оценке личности субъекта [3, c. 158].
Также встречаются определения более субъективного характера. Так, в статье И.П. Шкрябко и О. Багинской подчеркивается, что проективные тесты — это психологические тесы, прежде всего, направленные на установление личностных особенностей. Как справедливо отмечается исследователями, субъекту в таких тестах предлагается интерпретировать, опираясь на собственное воображение, неопределенные конфигурации и рисунки [4].
Другие определения дефиниции «проективные методики», наоборот, являются многословными и громоздкими. Несмотря на отличие подходов к определению данного понятия, следует подчеркнуть, что у всех предлагаемых учеными определений есть совокупность общих особенностей. Выделим их более подробно:
— неоднозначность стимульного материала, который достаточно отличается от материала в интеллектуальных и иных разновидностей тестов;
— основной принцип метода — принцип проекции;
— свободный характер ответов испытуемых, ответы которых не рассматриваются с позиции «неправильности» или «правильности». Среди основных наиболее известных проективных тестов в психосоматике могут быть выделены следующие тесты (табл. 2).

Таблица 2
Наиболее известные проективные тесты в психосоматике

Таким образом, существует много методов диагностики в психосоматической терапии.
В большинстве случаев используются совокупность разных проективных, психологических методов совместно с проведением диагностической беседы. Прежде всего, это обусловлено тем, что лишь глубокое понимание внутренних и глубинных переживаний и чувств психосоматического пациента позволяет установить основные причины и условия заболевания психосоматического характера.
В конечном счете, определение таких причин и условий способствует наиболее эффективному выбору психотерапевтических методов и средств работы с психосоматическими больными.

Источник: Вербина, Галина Георгиевна. Психосоматика : учебное пособие / Г. Г. Вербина. — Казань : Бук, 2021. — 54 с. — Текст : непосредственный.