|
Из книги Шишкова В. В. "Практикум по психосоматике: почему болит и что делать?"
<...>К психосоматическим заболеваниям традиционно принято относить бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Сейчас этот список расширен за счет так называемых малых психосоматических расстройств. Сюда можно отнести язвенный энтероколит, тиреотоксикоз, нейродермит, псориаз, отдельные формы ревматоидного артрита, некоторые формы ожирения, мигрени, вегето-сосудистую дистонию и т.п.
<...>Cогласно концепции о кольцевой зависимости, разработанной ведущим специалистом в области вегетативных расстройств академиком РАМН Александром Моисеевичем Вейном еще в 1985 году, попытки разделить болезни на психосоматические и соматопсихические представляются достаточно условными. То есть, выражаясь проще, не только психоэмоциональный стресс приводит к возникновению патологии, но и само наличие того или иного расстройства вызывает у пациента тот же психоэмоциональный стресс. Представьте себе на несколько секунд, что у вас где-то без видимой причины появилась боль. Не уверен, что многие способны мгновенно выкинуть этот факт из головы, большинство, наоборот, «зациклятся» на этом, начав испытывать страх за свое здоровье. (Для особо внушаемых субъектов сию секунду стираем предыдущие строки.)
Но смысл психосоматики, на наш взгляд, не в том, что первично, а что вторично, а в том, что в случае психосоматической патологии, прежде всего, имеет место выраженное несоответствие между данными объективного обследования больного и предъявляемыми им жалобами. Многочисленные обследования находят какие-то изменения со стороны внутренних органов и систем организма, но они, как правило, незначительны, тогда как жалобы пациента часто носят выраженный характер.
Предложим еще одну концепцию: психосоматические болезни — это заболевания, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма.
В настоящее время ведущим является мнение, что любое психосоматическое заболевание возникает при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов. Так, известный советский и российский врач-психотерапевт, профессор Борис Дмитриевич Карвасарский уже в 1985 году, говоря о тенденции к интеграции психотерапии в соматической медицине, отмечает, что с помощью психотерапии можно воздействовать не только на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, но и на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства тех или иных систем организма. Также подчеркивается, что при включении психотерапии в систему комплексного лечения больных необходимо правильно сочетать методы, ориентированные как на восстановление личностной гармонии, так и на устранение симптома (личностно-ориентированные и симптом-центрированные методы), хотя такое деление нам представляется достаточно условным. Выбор конкретных психотерапевтических техник необходимо, по мнению Б. Д. Карвасарского, определять с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на разных этапах лечения.
Можно сколько угодно объяснять гипертонику или астматику все причины его заболевания, он, как правило, уже осведомлен о них благодаря кардиологу или аллергологу, можно пытаться убедить пациента изменить образ жизни, соблюдать режим, диету — все это необходимо, но все же главная задача комплексного лечения психосоматических заболеваний — нормализовать нарушенную функцию, к примеру, нормализовать артериальное давление при гипертонии или снизить частоту и силу приступов у больного бронхиальной астмой. А в этом незаменима как раз психотерапия, оказывающая влияние не только на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая конкретно на симптом, на функцию того или иного органа
Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из первых мест принадлежит методам психической саморегуляции. Никто не подвергает сомнению способность психотерапии воздействовать на сосудистый тонус: стоит человеку внушить, что ему холодно, как кожа его побледнеет, сосуды спазмируются; если внушить сильное тепло, представив, например, баню или пляж, то, наоборот, кожа покраснеет, сосуды расширятся; причем такую реакцию пациента мы сможем увидеть, даже если пациент не входит в глубокое гипнотическое состояние. Автор книги «Аутогенная тренировка» А. С. Ромен вообще утверждает, что каждый человек, занимаясь AT, способен самостоятельно изменять свой сосудистый тонус, понижая или повышая при этом АД.
Итальянский психолог, философ, теолог, социолог Антонио Менегетти (2004) считает, что первые признаки болезни субъекта проявляются либо в характере, либо в соматизации (в органах) уже в возрасте до шести-семи лет. Он полагает, что нельзя вылечить практически никакую болезнь, не понимая ее этиологии (причины возникновения) и не учитывая психологического фактора. Он же справедливо говорит, что там, где проблема относится к компетенции медицины, психолог (именно психолог, а не врач-психотерапевт) должен остановиться, предоставив пациента врачу. Президент межрегиональной ассоциации интегративной медицины терапевт профессор ВМА им. Кирова Сергей Александрович Пар-церняк (2002), рассуждая о «психовегетативных дисфункциях», считает, что современная психотерапия не может и не должна стоять вне клиники внутренних болезней. Психотерапевт должен быть прежде всего не психологом, а грамотным клиницистом, потому что без умения правильно поставить диагноз нельзя четко и правильно определить показания и противопоказания к психотерапии, предвидеть возможные осложнения и выбрать метод психотерапии, наиболее полно соответствующий комплексному лечению данного конкретного заболевания.
Сейчас довольно модно говорить о соматоформных расстройствах или соматоформных вегетативных дисфункциях. Такой диагноз существует, но он подразумевает не только отсутствие у пациента грубой органической патологии, что абсолютно правомерно, но и постоянные требования к врачам со стороны пациентов проводить все новые и новые обследования, их неверие в отрицательные результаты этих обследований и консультаций. Но здесь не все так просто, здесь важен тип личности самого пациента, его отношение к болезни. Кто-то будет храбриться до тех пор, пока не потеряет сознание или умрет, хотя своевременное обращение к врачу спасло бы ему жизнь; кто-то будет лечить малейший дискомфорт в своем организме, доведя до нервного срыва всех своих родственников и врачей.<...>
<...> Следует отметить, что психовегетативные дисфункции в полной мере не являются болезнями, а служат скорее фоном для их образования.
Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.
Головные боли, головокружения; вегето-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония, чрезмерная потливость; начальные стадии гипертонической болезни или артериальной гипертензии
Что такое психовегетативные дисфункции или расстройства? Что такое гипертонический, гипотонический, кардиальный, смешанный типы нейроциркуляторной дистонии? Какие дополнительные обследования необходимы? Почему психорегуляция — метод выбора при нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии? Почему важна регулярность терапии при гипертонической болезни? Как сочетать лекарственные и безлекарственные методы влечении гипертонической болезни ? Что такое ПАТ? Почему гипертоники-мужчины считают себя здоровыми? Можно ли помочь, если пациент не хочет лечиться? Можно ли вылечиться, не бросая свой бизнес? Что такое интегративный подход к лечению гипертонии?
Одним из самых распространенных заболеваний является неироциркуляторная дистония. Возможно, отчасти это будет терминологической ошибкой, но позволим предположить, что подавляющее большинство обывателей, особенно женщины, хорошо знакомы с этим заболеванием, но под названием «вегето-сосудистая дистония» (ВСД) - Такой же термин употребляет и большинство практических врачей.
Существует гипотеза, что это расстройство, как и многие другие, относимые к психосоматическим, проявляются в рамках так называемых психовегетативных дисфункций.
Нейроциркуляторной дистонии присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также ряд специфических симптомов, проявляющихся в зависимости от еще более узкой специфики заболевания.
Различают три типа нейроциркуляторной дистонии:
1) гипертонический, характеризующийся головными болями, тяжестью в голове, нередко (но не всегда) повышением или пограничными цифрами артериального давления;
2) гипотонический, характеризующийся повышенной утомляемостью, головокружением, обмороками, нередко (но не всегда) пониженными цифрами артериального давления;
3) кардиальный, характеризующийся болями в сердце, сердцебиениями, экстрасистолами, субъективно воспринимаемыми пациентом как перебои в работе сердца, неспецифическими изменениями на ЭКГ, отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований.
Существуют и смешанные формы нейроциркуляторной дистонии.
Для уточнения диагноза, а также более верного подбора медикаментозных и безлекарственных методов лечения пациентам с такими жалобами рекомендуется пройти амбулаторное обследование у терапевта (кардиолога), проконсультироваться у ортопеда, сделать УЗДГ (ультразвуковая допплерография), направленную на выявление патологии сосудов, УЗИ головного мозга, способное косвенно выявить наличие повышенного внутричерепного давления.
Лечение разнообразное, оно варьируется от использования сосудистых препаратов до мануальной терапии, причем у каждого вида лечения есть свои достоинства и недостатки, что обязан разъяснить вам специалист, практикующий тот или иной метод. Но все же, если речь идет о нейроциркулятороной дистонии, а проведенное обследование не выявило никакой грубой органической патологии, то психотерапия, а в особенности те ее методы, которые направлены именно на функцию, на сосудистый тонус, на достижение физической и психической релаксации, при этой патологии очень эффективны, и главное, в отличие от других методов, не имеют побочных эффектов. И речь здесь даже не в преобладающей роли стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний, а в способности сеансов психорегуляции воздействовать на сосудистый тонус, стойко нормализуя его.
Что касается гипертонической болезни или артериальной гипертензии, то здесь прежде всего важна регулярность терапии, недопустимо принимать лекарства от случая к случаю. Нервных и физических перегрузок на работе, дома, на улице полностью избежать вряд ли возможно, но подъем давления, обусловленный одним из этих факторов, на 60 мм ртутного столба с начальных цифр 130/80 до 190/100 — это одно, тот же подъем с цифр 180/100 соответственно до 240/ 110 может привести к нарушению мозгового кровообращения, а то и вообще оказаться роковым. Психотерапия может не только поднять порог устойчивости пациента к стрессу, но и, сняв сосудистые спазмы, в какой-то степени снизить артериальное давление.
Быстро и навсегда — это из области чудес, хотя они иногда встречаются. Но всегда надо помнить о других 99% пациентах, которым проведение только психотерапии в случаях тяжелой гипертонии может принести вред только тем, что она просто не успеет подействовать к моменту, когда цифры АД на фоне нагрузки перейдут индивидуальный порог прочности сосудов. Первичное назначение медикаментов и регулярный их прием с параллельным подключением психотерапии, в процессе которой под контролем состояния возможно снижение дозировок гипотензивных препаратов, а в некоторых случаях и их отмена, — такой подход будет наиболее безопасным и эффективным для пациента.
Другое дело — пограничная артериальная гипертензия (ПАГ), когда базовые цифры давления у взрослого человека составляют 150/90, — здесь можно и начать с методов психотерапии, направленных на функцию, лекарства же оставить в резерве. Гипертония — психосоматическое заболевание, поэтому подход к его лечению (да и к профилактике) должен быть комплексным. К сожалению, у большинства гипертоников-мужчин преобладает психологический защитный механизм: они отрицают свою болезнь, тем более что субъективно себя хорошо чувствуют. Поэтому убедить их в необходимости регулярного приема медикаментов и в посещении сеансов комплексной психотерапии, в том числе направленной как раз на нормализацию тонуса сосудов, рекомендовать изменить образ жизни, отдыхать, выбросив все из головы, — невероятно трудно. Вот здесь как раз и нужна интеграция усилий многих специалистов. Грамотный клинический психолог должен изменить отношение таких пациентов к своей болезни, объяснив им, что, «сгорев» на работе, они так и не достигнут поставленной цели. В унисон с психологом должен работать и терапевт, убеждая пациента в необходимости регулярного приема медикаментов. Врач-психотерапевт, проводя специальные сеансы, должен грамотно сочетать формулировки, направленные на изменение сосудистого тонуса, снижение артериального давления (это вполне реально), и личностно-ориентированные формулы, призванные, не снимая поставленных пациентом задач, обеспечить движение к ним чуть более медленное, но исключающее риск для его здоровья. Никакого противопоставления терапевтического, психотерапевтического, психологического подходов к вопросам профилактики и лечения гипертонии быть не должно. Специалисты должны взаимодействовать между собой для блага пациента.
Гипервентиляционный синдром, дыхательный невроз, дыхательные тики, вздохи
Как еще называют гипервентиляционный синдром? Что делать, если ребенок постоянно вздыхает? Может ли воздух не доходить до легких? Почему частое дыхание может вызвать обморок? Нужен ли при этом заболевании пульмонолог или кардиолог? При чем здесь сахарный диабет? Кого проще избавить от симптомов? Что мешает обойтись без лекарств?
Синдром гипервентиляции встречается как проявление вегето-сосудистой дистонии или же неврозов, ключевой его симптом — внезапно повышающаяся частота дыхания. Часто он описывается такими терминами, как «состояние тревоги с гипервентиляцией», «нервный дыхательный синдром» или «гипервентиляционный криз». И если у детей в рамках этого синдрома чаще отмечаются вздохи, то у подростков, а тем более у взрослых этот синдром проявляется усиленным дыханием, нарастающей тревогой, ощущением нехватки воздуха с невозможностью вдохнуть или выдохнуть воздух полной грудью. Несмотря на усиленное дыхание, больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Возможно появление чувства кома в горле, «мурашек» на коже, похолодания рук и ног, нестойкости походки. Может возникать страх потери сознания или даже смерти. Все эти проявления резко обостряются в ситуациях эмоционального напряжения (экзамен, долгожданная встреча, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота). При сильной выраженности этого синдрома дыхательные нарушения сопровождаются сердцебиением, чувством сжатия или боли в груди, что может имитировать сердечный приступ. Кожные покровы бледные, или же, наоборот, отмечается их покраснение. Кроме того, возможно появление головной боли. Нередко обнаруживается усиление работы желудочно-кишечного тракта со вздутием живота и отрыжкой, позывы на мочеиспускание и жидкий стул Часто возникают мышечные подергивания и спазмы. Еще одно важное проявление синдрома, который можно рассматривать как его осложнения, — обмороки. Их возникновение связано с тем, что при повышенной частоте дыхания резко уменьшается содержание углекислоты в крови, вследствие чего гемоглобин «не отдает» тканям кислород, то есть затрудняется его отщепление и переход в ткани органов. Таким образом, уменьшается снабжение кислородом головного мозга, что и является причиной потери сознания при обмороке. Пациенты с симптомами гипервентиляции, как правило, приходят на прием к кардиологу или пульмонологу, требуя «проверить сердце и легкие». Однако сердечные или легочные заболевания практически не могут вызвать описанную выше симптоматику. Теоретически, развернутые приступы гипервентиляции — чрезмерно частое дыхание (но не вздохи и чувство нехватки воздуха) — могут отмечаться в случаях тяжелого диабета (на грани прекоматозного состояния), когда организм человека повышенной частотой дыхания как бы пытается компенсировать наличие выраженного кетоацидоза в крови. Поскольку для неспециалиста отличить различные виды частого дыхания один от другого непросто, а осложнения сахарного диабета, выявленного порой впервые, крайне опасны, проведение несложных анализов крови (сахар, кислотно-щелочное равновесие) и мочи (сахар, кетоновые тела) правомерно. Но все это редкость, а вынужденно возникшее (вследствие несовершенства классификаций и неоднозначности терминов) теоретизирование может привести нас к тому, что шумное дыхание Куссмауля, свойственное пациентам в диабетической коме, фрагментами напоминает периодическое дыхание Чейн-Стокса, свидетельствующее о близости летального исхода (интересующиеся историей вспомнят сводки о состоянии здоровья вождя народов в 1953 году).
Дети и подростки со вздохами легко поддаются разубеждению в своей «тяжелой» болезни, а в сочетании с сеансами психорегуляции — и полному избавлению от симптомов. В свою очередь, не у всех взрослых пациентов с гипервентиляционным синдромом возможно проведение сеансов психорегуляции (гипноза), так как сам симптом (ощущение нехватки воздуха, гипервентиляция) часто мешает самому пациенту сконцентрировать внимание, препятствуя вхождению в глубокое состояние. Психиатры назначают при данном синдроме транквилизаторы и антидепрессанты с транквилизирующим эффектом. Это допустимо, но, на наш взгляд, только на первом этапе лечения. Затем, на фоне психотерапии, медикаменты постепенно отменяют.
В этой же книге вы найдете Практикум по саморегуляции
Шишков В. В. Практикум по психосоматике: почему болит и что делать? — СПб.: Речь, 2007. — 168 с |
Психология для всех