Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Аддикции как проблема современности. Различные формы химических и нехимических зависимостей являются широко распространенными в современном мире и представляют собой актуальную проблему, изучаемую на стыке медицины, психологии и общественного здравоохранения.
Для всех зависимостей характерны специфические психологические/психические симптомы:
• субъективно ощущаемая сильная потребность в объекте зависимости;
• нарушение способности контролировать поведение, связанное с объектом зависимости;
• постепенное сужение круга интересов и пренебрежение видами деятельности, ранее приносившими удовольствие;
• увеличение количества времени, которое человек тратит на действия, связанные с объектом зависимости;
• продолжение зависимого поведения, несмотря на очевидные вредные последствия для здоровья, личностного и семейного функционирования.

Часть известных на данный момент зависимостей получила название «химические аддикции» объектом зависимости в этом случае является психоактивное вещество (ПАВ), с потребностью в приеме которого связаны определенные физиологические симптомы (например зависимость от алкоголя, наркотиков и т. д.). Относительно других можно сказать, что объектом зависимости выступает поведенческий паттерн они обозначаются в литературе как «поведенческие аддикции» (гэмблинг, компьютерная и интернет-зависимости, пищевые аддикции, шопоголизм и т. д.).
По ряду причин (таких, как недооценка и отрицание проблем, связанных с аддиктивным поведением, страх социальной стигматизации, нежелание обращаться в официальные медицинские учреждения и др.) люди, у которых аддикция еще только формируется, как правило, не получают своевременной специализированной помощи в первую очередь, диагностического и консультационного характера. Роль психолога-консультанта на этом этапе сложно переоценить психологическое вмешательство, направленное на изменение поведения, способно отсрочить или даже предотвратить формирование зависимости.

Мотивационное интервьюирование

Мотивационное интервьюирование (МИ) было разработано в первую очередь как метод психологического консультирования для людей, злоупотребляющих алкоголем, но еще не имеющих зависимости. Впоследствии этот метод приобрел широкую популярность как в сфере профилактики и лечения других аддикций, так и в качестве универсального метода краткосрочного психологического консультирования и психолого-социального сопровождения различных категорий клиентов.
Популярность и востребованность МИ связана как с простотой и доступностью этого метода, так и тем, что МИ эффективно даже в случае однократных визитов и применительно к тем клиентам, которые самостоятельно не ищут помощи (в т. ч. к немотивированным, негативно или скептически настроенным).
Цели и задачи учебно-методического пособия. Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Клиническая психология», и практикующих психологов. Оно может быть также полезно широкому кругу специалистов педагогам, врачам различных специальностей, среднему медицинскому персоналу, социальным работникам и работникам патронажной службы.
Цель учебно-методического пособия состоит в том, чтобы дать общее представление о мотивационном интервьюировании и его применении.
Задачи данного пособия:
• сформировать представление о сути и технике проведения МИ;
• способствовать выработке общих навыков проведения МИ;
• описать возможные алгоритмы проведения МИ.

Модель стадий готовности к изменениям

Теоретической основой МИ является модель стадий (этапов) готовности к изменениям, разработанная американскими психологами Джеймсом Прохазка и Карло Ди Клементе (J. Prochaska & С. DiCIemente) и впервые опубликованная в 1982 г. Подход, предложенный в рамках этой модели, определяет изменение поведения не как одномоментное событие, а как процесс, закономерно протекающий через определенные стадии (этапы). Невозможно достичь настоящего изменения поведения, не пройдя последовательно эти этапы. От одного этапа к другому готовность к изменению растет. Движению в направлении изменения и переходу с одного этапа на другой способствуют факторы, различающиеся в зависимости от конкретного этапа (стадии). Людям, находящимся на разных этапах изменений, требуются различные стимулы и виды поддержки для дальнейшего движения. При этом находиться на каждом этапе изменений можно сколь угодно долго, а возврат к изначальному поведению после уже достигнутых изменений означает последовательное прохождение всех этапов заново.
Идея об определенных этапах изменений оказалась очень простой, логичной и интуитивно понятной большинство из нас. проанализировав собственный опыт изменений, найдет эти этапы и без труда охарактеризует соответствующую каждому этапу готовность к изменениям.
Прохазка и Ди Клементе выделяют следующие этапы изменения поведения:
1) предобдумывание сопротивление изменению;
2) обдумывание размышления об изменении;
3) принятие решения подготовка к изменению;
4) действие собственно изменение;
5) сохранение поддержание изменения;
6) завершение.

Предобдумывание сопротивление изменению

Люди, находящиеся на этом этапе, не осознают или не хотят осознавать в полной мере проблему, связанную с их поведением. У таких людей нет мыслей об изменении поведения. Иногда это связано с отсутствием очевидного и ощущаемого вреда от какого-то поведения (например, у молодого курильщика). а иногда с деморализацией, ощущением бессилия и невозможности изменений (например, у алкоголика со стажем). На этом этапе для дальнейшего движения и инициации процесса изменений работает информирование об индивидуальном риске сохранения существующего поведения и индивидуальной пользе изменения.

Обдумывание размышления об изменении

Находящиеся на этом этапе люди признают факт проблемы, осознают его более или менее полно. Человек размышляет о потенциальной возможности изменения. И даже может представить это изменение в неопределенном будущем. На этом этапе люди способны обдумывать причины возникновения проблемы, откладывая конкретные действия по ее решению на неопределенный срок (например, многие заядлые курильщики, люди с неправильным питанием и избыточным весом, злоупотребляющие алкоголем и г. д.). Для дальнейшего движения в сторону изменений необходимо сфокусировать внимание не на самой проблеме, а на ее индивидуальном решении, не на прошлом, а на будущем.

Принятие решения подготовка к изменению

Проблема на этом этапе осознается вполне. Человек составляет план изменений. И даже назначает конкретную дату начала его осуществления («с понедельника», «в следующем месяце)), «после праздников)) и т. п.). Однако реальные действия никак не начинаются и отодвигаются все дальше. Или начинаются, но гут же прекращаются под неким предлогом («бросил, но снова закурил из-за неприятностей на работе)), «решил бросить пить, но пригласили на вечеринку брошу потом)) и т. п.). На этой стадии двигаться дальше поможет тщательная проработка цели (полный отказ или сокращение до определенного уровня) и выработка критериев ее достижения (какие именно должны быть результаты и какой продолжительности).

Действие собственно изменение

Именно на этом этапе люди не только осознают проблему, но и предпринимают конкретные шаги по ее решению (перестают покупать сигареты, выливают имеющийся дома алкоголь, садятся на диету и т. д.). Это самый напряженный этап, требующий больших сил, поэтому целесообразно планировать его начало на период максимально хорошей формы как психической, гак и физической. На этой стадии изменения становятся заметны окружающим, и люди поначалу сталкиваются с живым интересом к их изменениям, с поздравлениями и расспросами. Однако интерес окружающих быстро иссякает, а с ним и положи тельное подкрепление. Важно понимать, что этот этап не является заключительным в процессе изменений. Дальнейтему продвижению и достижению реальных изменений способствуют не только настойчивое следование плану, но и анализ и решение проблем. являющихся следствием изменений («Как объяснить приятелям, что мне не надо наливать на вечеринках?))), поиск социальной поддержки и положительного подкрепления.

Сохранение поддержание изменения

На этом этапе проблема, осознанная когда-то. может в значительной мере потерять свою актуальность. Изменение, возможно и не стойкое и не окончательное, не позволяет в полной мере ощутить проблему, а усилия, затрачиваемые на это изменение, могут показаться чрезмерными («Мне так неприятно отказываться от пива, когда меня угощает сосед что страшного, если я выпью с ним разок? Тем более, что у меня дома больше нет скандалов по поводу выпивки!))). Сосредоточенность на изменении, поддержание его в фокусе повседневных интересов, настойчивость и последовательность позволят продвинуться на этом этапе и достигнуть изменения.

Завершение

Это конечный этап изменения поведения. Проблема окончательно теряет свою актуальность, перестает быть угрозой или соблазном. Человек на этом этапе твердо уверен в изменении своего поведения и не испытывает тревоги по поводу возможного рецидива. Однако в некоторых случаях на этом этапе даже спустя десятки лет люди все равно периодически могут ощущать тягу к тому поведению, от которого они избавились (например к выпивке или курению).

Цикличность спираль изменений

К сожалению, крайне редко бывает, чтобы желаемое изменение поведения наступало после однократного последовательного прохождения всех этапов. Такое линейное продвижение на практике заменяет подобие спирали несколько продвинувшись. люди скатываются на начальные этапы (обычно на этап обдумывания / размышления об изменении). 11о полученный опыт изменения позволяет хоть и возвращаться к начальному этапу, но уже на новом уровне, более подготовленным к изменению, лучше понимая причины неудачи и пути к успеху. Закономерно возникающие после срыва или рецидива негативные чувства злость, бессилие, растерянность, стыд, вина и др. мешают продвижению, но не означают невозможности достижения изменения, как и сам по себе факт рецидива. Психологическое сопровождение в процессе изменений позволяет легче преодолеть отчаяние и желание опустить руки. Как именно узнаем, ближе познакомившись с мотивационным интервьюированием.

Как определить стадию готовности к изменениям?

Есть разные способы. Прохазка и Ди Клементе предлагают следующие вопросы для определения стадии готовности / этапа изменений:
1) Хотите ли Вы попробовать изменить ...?
2) Думаете ли Вы об изменениях ...?
3) Планируете ли Вы в ближайшем будущем изменить ...?
4) Готовы ли Вы составить план того, как нужно изменить ...?
5) Пытаетесь ли Вы в настоящее время изменить ...?
6) Стараетесь ли Вы сохранять изменения в...?
Линда Собелл предлагает использовать Линейку готовности (Readiness Ruler) вариант визуально-аналоговой шкалы, на которой крайними точка обозначены «Полное отсутствие готовности к изменениям» и «Максимальная готовность к изменениям». Делая отметку на отрезке между этими двумя точками, человек дает характеристику своей готовности к изменениям в определенный момент (например, «сейчас», «5 месяца назад», «полгода назад» и т. п.). Дополнительные вопросы (Что произошло за эти 3 месяца, что Ваша готовность так изменилась? ... Как Вы думаете, что могло бы произойти, чтобы Ваша готовность стала максимальной?) помогут лучше понять значимые для человека регуляторы проблемного поведения.

Амбивалентность

От лат. ambo оба и valentia сила.
Амбивалентность это двойственность, противоречивость отношения к чему-либо. За исключением своих крайних проявлений, амбивалентность является нормальной и в той или иной мере свойственна большинству людей («С одной стороны я хотела бы перестать курить из-за риска для здоровья, но с другой стороны мне так нравится это делать...»).
Когда мы говорим об изменении поведения, амбивалентность играет очень важную роль. Поведение человека определяется различными мотивами, которые могут противоречить друг другу. Для того чтобы следовать принятому решению и добиться изменения проблемного поведения, нужно работать с амбивалентностью, усиливая одни мотивы и снижая значимость других. Только тогда изменение поведения будет стабильным.

Самоэффективность

Понятие самоэффективности как веры в успешность своих действий, положительной оценки собственной поведенческой компетентности, введено американским психологом, создателем социальнокогнитивного направления Альбертом Бандурой. В ряде исследований Бандура показал, что одной из причин нарушений поведения может быть отсутствие веры в эффективность собственных усилий. Субъективное восприятие человеком своей способности успешно действовать в той или иной ситуации является ключевым для начала действий. По своей сути самоэффективность является не статичной характеристикой, а гибкой переменной, зависящей от ряда факторов.
Основные факторы, влияющие на самоэффективность:
> Репертуар навыков поведения, собственный жизненный опыт.
> Опыт, приобретенный посредством наблюдения за другими людьми, способными выступать в качестве близкой ролевой модели.
> Высказываемая окружающими убежденность в успешности или неуспешности действия.
> Физическое, психологическое, эмоциональное состояние: страх, спокойствие, возбуждение в конфликтных ситуациях, апатия, обессиленность и т. д.
Все это влияет на оценку собственных поведенческих способностей.

Сопротивление

Сопротивление возникает всегда, когда затронутая тема важна для человека и неприятна для его самооценки. Осознание разрушительных последствий поведения (или просто неправильности собственного поведения) является неприятным и закономерно вызывает сопротивление.
Часто встречающиеся признаки сопротивления в индивидуальном консультировании это замкнутость, молчание, негативно-агрессивные эмоциональные реакции (злость, раздражение и т. п.), спор, шутки, уклонение от темы, переход на личность специалиста, описание поведения других людей.
Сопротивление является реакцией на ситуацию взаимодействия, воспринимаемую как угрожающую («Я не желаю говорить об употреблении алкоголя, потому что не хочу, чтобы меня считали алкоголиком!»). Нарастание угрозы и невозможность избежать ситуации активизируют механизмы психологической защиты и усиливают сопротивле
ние. В работе с использованием мотивационного интервьюирования сопротивление рассматривается как явление, требующее внимания и действий по его ослаблению. Недопустимы действия специалиста, приводящие к давлению на пациента и, как следствие, к усилению сопротивления. Метафорой, характеризующей действия специалиста при усилении сопротивления, является «следование за волной, а не противостояние ей» эмпатия, принятие точки зрения пациента, «отзеркаливание» эмоционального состояния, открытые вопросы.

Сущность мотивационного интервьюирования

Мотивационное интервьюирование было разработано американскими психологами Уильямом Миллером и Стефаном Роллником (W.R. Miller & S. Rollnick, 1991, 2002) как практическое следствие теоретической модели готовности к изменениям. Изначально применение МИ ограничивалось консультированием людей, употребление алкоголя которыми достигало уровня, опасного для здоровья, но не являлось зависимостью. Впоследствии область применения МИ значительно расширилась, в том числе и в консультировании пациентов с зависимостями как химическими, так и нехимическими (поведенческими аддикциями).
У. Миллер и С. Роллник определяют МИ как директивный, клиенториентированный метод консультирования, направленный на изменения в поведении клиента посредством анализа и разрешения противоречий (амбивалентности). В отличие от недирективных подходов в консультировании, МИ имеет определенную структуру и детерминированную цель (изменение поведения). В отличие от других директивных подходов, МИ не допускает давления на клиента, принуждения, прямого убеждения с упором на профессиональный авторитет, советов со стороны специалиста, навязывания диагностических ярлыков и результатов, которых должен достигнуть клиент.
По определению его создателей, МИ представляет методический подход, стиль межличностного общения, строго выдерживающий баланс направляющих и клиент-ориентированных компонентов, объединенных философской концепцией и пониманием механизмов, запускающих изменения.
Как видсобой консультирования МИ направлено на формирование, усиление и поддержание мотивации клиента на изменение проблемного поведения (вредного, опасного для здоровья и личности). МИ не включает (но и не противоречит) тренировку и развитие социальных навыков, отталкиваясь от представления о том, что у клиента изначально имеется все, что необходимо для инициации процесса изменений, а если ему потребуется расширение социальных компетенций, он найдет для этого возможности (возникнет новая мотивация).

Базовые принципы мотивационного интервьюирования

1. Желание изменений исходит от клиента и не может быть навязано ему извне. Существуют агрессивные мотивационные подходы, основанные на принуждении, убеждении, конфронтации и использовании для давления внешних угроз (например, потери работы, семьи или здоровья). Использование таких угроз может быть эффективно для кратковременного изменения поведения клиента, но не дает стойких результатов. МИ кардинально отличается от таких подходов и опирается на выявление актуальных неудовлетворенных потребностей, мобилизацию внутренних ресурсов и собственных целей клиента для стимуляции изменения поведения.
2. Только сам клиент (а не специалист) может сформулировать и разрешить свою амбивалентность. Амбивалентность отражает конфликт между двумя неудовлетворенными потребностями, а также линиями поведения, направленными на удовлетворение этих потребностей. Каждая линия поведения имеет осознаваемые клиентом положительные и отрицательные стороны. Последовательный анализ запутанных, противоречивых потребностей является инструментом, с помощью которого клиенты учатся лучше понимать себя и свое поведение. Задачей специалиста, применяющего МИ, является помощь клиенту в этом анализе и направление его в принятии тех решений, которые способствуют изменениям.
3. Прямое убеждение является неэффективным способом разрешения противоречий. В работе с проблемным поведением для специалиста велик соблазн «помочь» клиенту, убеждая его в серьезности проблемы, опасности ситуации и описывая преимущества изменения поведения. Такие действия недопустимы в рамках МИ, как усиливающие сопротивление и подавляющие собственную волю клиента.
4. Общий тон МИ спокойный и выявляющий (т. е. направленный на получение клиентом информации о себе самом). Убежде
ние. агитация, агрессивные нападки, спор, язвительность, критика поведения пациента абсолютно недопустимы в рамках МИ. Некоторым специалистам такой стиль консультирования может показаться «пассивным» и «вялым», но именно он позволяет «созреть» готовности к изменениям, не провоцируя клиентов на действия, к которым они еще не готовы. Можно даже сказать, что МИ характеризуют повышенное уважение и внимание к клиенту.
5. Специалист директивно направляет усилия клиента в анализе и разрешении амбивалентности. МИ отталкивается от представлений о том, что изменения проблемного поведения не происходят из-за противоречивых потребностей и недостатка понимания собственных возможностей изменения. Поэтому для инициации постепенного процесса изменений достаточно направлять усилия клиента в нужную сторону.
6. Готовность к изменению является не стабильной характеристикой клиента, а отражает динамику межличностного взаимодействия. Поэтому специалист, проводящий МИ, должен особое внимание обращать на все проявления мотивации или контрмотивации (сопротивления) клиента. Возрастающее в процессе проведения МИ сопротивление клиента свидетельствует о том, что специалист неправильно оценил готовность клиента к изменениям. Сопротивление может быть снижено в результате правильных действий специалиста («следование за волной»).
7. Отношения между специалистом и клиентом являются партнерскими, исключающими вертикальное взаимодействие «эксперт исполнитель». В соответствии с духом МИ, специалист уважает свободу воли и свободу выбора клиента в отношении его собственного поведения. Самоэффективность клиента, его вера в собственные силы и правоту являются самостоятельной ценностью для специалиста, использующего МИ.
К профессиональным приоритетам специалиста, использующего МИ, относятся: признание свободы и самостоятельности клиента в выборе своего жизненного пути; стремление представить и понять систему ценностей клиента; принятие точки зрения, позиции, мнения клиента; повышенное внимание и поощрение малейших проявлений признания существования проблемы и мотивации к изменениям; динамический мониторинг уровня готовности клиента к изменениям; избегание действий, ведущих к возникновению и усилению сопротивления клиента.

Приемы мотивационного интервьюирования

Сами по себе приемы МИ не представляют чего-то сложного или специфического. Их использование позволяет добиваться изменения поведения при правильном понимании сущности МИ.
Открытые вопросы. В отличие от закрытых вопросов, когда специалист формирует гипотезы о том, что думает пациент, открытые вопросы позволяют пациенту высказать свое мнение.
Эмпатия. Сомнения, нерациональность, непоследовательность и другие проявления амбивалентности это нормально в процессе МИ. Эмпатия специалиста позволяет ему принять образ рассуждений клиента, что не означает одобрения образа его действий.
Активное (рефлексивное) слушание. Позволяет удостовериться, что специалист хорошо понял, что пациент имеет в виду; свидетельствует об эмпатии; позволяет поставить в центр интересы пациента; снижает сопротивление.
Предоставление медицинской информации. Чтобы избежать усиления сопротивления, медицинская информация об индивидуальных рисках или вреде должна быть подана с соблюдением следующих принципов: максимально объективно, без запугивания; с указанием источника данных; избегая категоричности; предоставляя пациенту возможность самому определить стратегию лечения. Крайне важна индивидуальная (субъективная) значимость информации, а не общие слова («пить вредно»).
Структурирование информации. Обобщающие утверждения специалиста нужны для того, чтобы структурировать и упорядочить информацию, полученную от клиента. Обобщение это подтверждение того, что специалист слушает и понимает клиента.
Обобщение позволяет акцентировать внимание клиента на моментах, значимых для изменений в его жизни; увидеть ситуацию в целом это особенно важно, когда клиент не видит выхода; увеличить осознанность отношения клиента к проблеме; подчеркнуть противоречия в отношении клиента к изменениям; закончить общение специалиста с клиентом.
Последовательность МИ.
> Получение разрешения, создание доверительной атмосферы.
> Прояснение масштаба проблемы.
> Определение стадии готовности к изменениям.
> Постановка цели (полный отказ или сокращение).
> Выявление амбивалентности, применение баланса решений.
> Определение конкретных шагов.
> Определение дальнейших действий.
Техника баланса принятия решения.
Анализ преимуществ и недостатков изменения, проведенный совместно с пациентом по этой схеме, структурирует факторы, влияющие на принятие решения.

Техника предоставления информации о негативных последствиях употребления алкоголя («бутерброд»).
1. Спросить у клиента разрешения предоставить информацию о персональном вреде сохранения поведения.
2. В случае согласия предоставить информацию.
3. В случае отказа спросить о том, что клиент сам знает (думает) об этом.
4. Дополнить/откорректировать информацию клиента.

Эффективность мотивационного интервьюирования

МИ продемонстрировало свою эффективность в профилактике и терапии различных видов зависимости по сравнению с другими видами консультирования. Оценка эффективности МИ основывается на данных научных исследований, проведенных с соблюдением принципов доказательности. Более полную информацию, данные и выводы приведенных ниже метаанализов можно найти на сайте  pubmed  com.
Метаанализ Хеттема с соавт. (Hettem et al., 2005) включает 72 клинических исследования с применением МИ, 31 из которых посвящено проблемам с употреблением алкоголя. Результаты показывают широкий разброс эффективности МИ в зависимости от условий проведения и выборки.
В целом доказана эффективность МИ в улучшении ряда показателей здоровья, связанных с употреблением алкоголя. МИ эффективно в том случае, когда используется в отсутствии другого лечения и обучения. Также МИ эффективно в качестве дополнения к другим видам лечения. МИ более эффективно в отношении «устойчивых к изменениям» пациентов и менее эффективно в отношении пациентов, желающих изменить свое поведение и готовых к лечению.
Метаанализ Василаки с соавт. (Vasilaki et al., 2006) включает 20 исследований эффективности МИ при проблемах с употреблением алкоголя. Показана большая эффективность МИ по сравнению с такими краткосрочными методами, как директивное конфронтирующее консультирование, образовательная интервенция, консультирование с выработкой социальных навыков и др.
Резюме данного метаанализа МИ высокоэффективно, когда применяется в целях уменьшения злоупотребления алкоголем и проблемного пьянства в краткосрочном периоде (первые 3 месяца). Более эффективно МИ у молодых людей на первоначальных этапах формирования зависимости по сравнению с более старшими людьми с более тяжелой зависимостью.
Обзор «База данных Кохрейн» (Smedslund et al., 2011) включает 59 исследований с общим количеством 13342 участников, злоупотребляющих ПАВ или имеющих зависимость от ПАВ.
Все изучаемые исследования были разделены на следующие категории по имеющимся воздействиям на экспериментальную и контрольную группы: 1) МИ и отсутствие лечения 2) МИ и стандартное лечение («treatment as usual»), 3) МИ и последующая оценка употребления ПАВ с обратной связью, 4) МИ и другая активная психотерапия.
Выводы авторов обзора: МИ может повлиять на употребление ПАВ после лечения в различных условиях, а также при отсутствии лечения. Эффективность различна в зависимости от периода. Требуются дальнейшие исследования для более уверенной оценки эффекта МИ.

Сопровождение клиентов с химической зависимостью

С точки зрения предотвращения нежелательных последствий наиболее безопасный путь для клиентов с химической зависимостью это полный отказ от употребления ПАВ.
Общая рекомендация, которую должен дать специалист клиенту с диагностированной или предполагаемой химической зависимостью это полное воздержание от употребления ПАВ (соблюдение трезвости), обосновав это существующим мировым подходом к терапии зависимостей. Специалист также обязан рекомендовать клиенту обращение за специализированной медицинской помощью, предоставив необходимую контактную информацию.
Однако многие клиенты не хотят или не могут соблюдать полную трезвость, и для них в качестве цели изменения может быть более приемлемым уменьшение частоты и/или количества употребляемого ПАВ по сравнению с исходным уровнем.
При проведении МИ очень важен баланс в позиции специалиста: реалистично оценивая для клиента риск сохранения существующего употребления ПАВ. специалист проявляет готовность следовать той цели лечения, которую выбирает для себя клиент, и равно поддерживает как решение клиента о полном отказе от ПАВ. так и решение о сокращении употребления ПАВ.
Важно, чтобы специалист воздерживался от осуждения, неодобрения, негативной оценки той цели лечения, которую определяет для себя клиент, и поддерживал любые положительные изменения в употреблении ПАВ клиентом.
Также большое значение имеет доступное и индивидуально значимое информирование пациентов о возможных рисках, связанных с достижением выбранной ими цели лечения.
К сожалению, часто встречающийся стиль межличностного взаимодействия при консультировании и лечении пациентов с зависимостью от ПАВ - запугивание последствиями дальнейшего употребления и морализаторство. Это является абсолютно неприемлемым с точки зрения МИ.

Что дает использование мотивационного интервьюирования

Применение МИ обеспечивает развитие у клиента чувства ответственности и уверенности в себе, давая возможность расценивать консультирование как процесс решения общих со специалистом задач, в котором он занимает активную позицию и принимает решения, а специалист, со своей стороны, ценит его идеи и поддерживает его начинания.
МИ позволяет установить доверительные отношения с клиентом, в которых тот может доверить специалисту свои проблемы и детально описать свое поведение, не опасаясь осуждения и отвержения.
МИ способствует уменьшению у клиентов чувства страха и недоверия к лечебным программам (в т. ч. для лечения химической зависимости), поощряя желание клиента продолжить консультирование и формируя позитивный образ профессиональной помощи в целом.

Литература
Балашова Т.Н., С овеял Л. Применение техник мотивационного интервью в работе с пациентами, имеющими алкогольные проблемы // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 2007. Т. 2, № 1. С. 4-7.
Буизман В., Отмен Э., Ялтонский В., Сирота Н. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ: Руководство по проведению тренингов. М., 2007.
Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. 2005. № 1. - С. 65.
Мотивационное интервьюирование лиц, употребляющих инъекционные наркотики: Пособие для социальных работников программ профилактики ВИЧ/СПИД. AFEW. Киев. 2004.
Прохазка Дж., Норкрос Д, Ди Клименте К. Психология позитив-ных изменений. Как навсегда избавиться от вредных привычек. М., 2013.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М., 2008. С. 369-406.
Современная психология мотивации / под ред. Д.А. Леонтьева, М., 2002.
Трусова А.В., Крупицкий Е.М. Применение наркологического консультирования и краткой психокоррекционной интервенции в комплексной профилактике зависимости от алкоголя в работе бригад первичного звена амбулаторной и стационарной медицинской помощи: метод. рекомендации. СПб.. 2012.
Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York, 2002.
Prochaska./., Di Clemente C. Trans-theoretical therapy: Toward a more integrative model of change // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1982. N 19(3). P. 276-288.
Smedslund G. et al. 2011. Cochrane database of systematic reviews (Online) // Impact Factor & Information. 5.715.

Приложение 1

МОДЕЛЬ СТАДИЙ ГОТОВНОСТИ К ИЗМЕНЕНИЯМ

Этапы изменения поведения (Prochaska & diclemente) на примере употребления алкоголя

Приложение 2

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ И НЕРЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МОТИВАЦИОННОГО ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ

Приложение 3

Примеры высказываний и вопросов
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МОТИВАЦИОННОГО ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ
С КЛИЕНТОМ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИМ АЛКОГОЛЕМ

• ...Вы говорите, что это не особенно Вас беспокоит. ...Вы гово­рите, Вас это пугает... Как давно Вы тревожитесь о том, сколько пьете?
• ...Вы говорите, жена угрожает бросить Вас, если Вы не пре­кратите пить. Что вы чувствуете/думаете по этому поводу?
• ...Вы говорите, что не хотите обсуждать это... Я понимаю, как Вам, должно быть, тяжело об этом говорить...
• ...Может быть, позже мы вернемся к этому, а пока, позвольте, я спрошу кое-что другое.
• ...Таким образом, если бы Вы прекратили пить, то, возможно, улучшилось бы...
• ...Поправьте меня, если я ошибаюсь.
• ...Случалось ли Вам когда-либо сократить или полностью прекратить выпивки?... Как это происходит? ... Как долго это продол­жаюсь...? Вам это понравилось? ... Из-за чего Вы снова стали выпивать?
• ...На самом деле, это вопрос не ко мне. Ведь вопрос в том, чего хотите Вы сами?
• ...Может быть, Вы не согласны с тем, что я говорю?
• ...Нет, в мои намерения совершенно не входит указывать Вам, что делать. Это исключительно Ваш выбор. ...Я здесь с единственной целью помочь Вам. Решение исключительно за Вами.
• ...Для того чтобы принять правильное решение. Вам следует знать некоторые факты об алкоголе. Вы не против, если я Вам кое-что расскажу?
• ...Вы говорите, что хотели бы сократить свое употребление алкоголя - какое количество было бы правильным?
• ... Что Вам требуется, чтобы сделать это?

...и т. д.

Приложение 4

ВАЖНЫЕ КОМПОНЕНТЫ мотивационного интервьюирования

Если Вы используете МИ, обратите внимание на наличие следующих компонентов консультации:

> Разрешение. Крайне важно получить общее согласие клиента обсуждать тему проблемного поведения.
> Конфиденциальность. Необходимо коротко объяснить, каким образом информация о проблемном поведении клиента будет использована и кому она будет доступна в дальнейшем.
> Обратная связь. Предоставление информации о возможных индивидуально значимых негативных последствиях сохранения актуального проблемного поведения, персональная значимость изменения проблемного поведения (возможная польза). В случае предполагаемой или установленной химической зависимости - рекомендация полностью отказаться от употребления ПАВ, описание возможных рисков, связанных с контролируемым употреблением ПАВ.
> Определение стадии готовности к изменениям.
> Постановка цели. Определение стратегии, которой хотел бы следовать клиент. Чего клиент хотел бы достичь? Обобщение и формулировка приемлемой для клиента цели.
> Вербальное поощрение и положительное подкрепление усилий клиента.
> Выработка плана и определение конкретных действий клиента для достижения поставленной цели.
> Информация о том, как можно контактировать со специалистом.
> Характеристика возможности последующего получения профессиональной помощи.

Приложение 5

Возможные затруднения в применении мотивационного интервьюирования что-то не так?

Приложение 6

Блок-схема 1

КЛИЕНТ СЛЕДУЕТ ВЫБРАННОЙ СТРАТЕГИИ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ И ДОБИВАЕТСЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Это наиболее благоприятный вариант, весьма вероятный для многих клиентов.
Но нет ничего страшного в том, что это не произойдет сразу.
В этом случае специалисту необходимо поощрить успешность клиента, хвалить его за приверженность изменению поведения, настойчивость в достижении цели, положительно оценивать его успехи в изменении;
подчеркнуть, что далеко не всем клиентам это удается;
обсудить сложности, которые возникают у клиента, и способы их преодоления;
обсудить и подчеркнуть положительные моменты (в том числе улучшение физического и психического состояния), являющиеся результатом усилий клиента в изменении;
подчеркнуть, что решение проблемы является длительным процессом, требующим времени и последовательных усилий;
указать, что успешное завершение изменения хоть и не является гарантией избавления от всех проблем, но в значительной мере способствует восстановлению нарушенных функций клиента и принесет индивидуальную пользу (конкретизировать).

Приложение 7

БЛОК-СХЕМА 2
КЛИЕНТУ НЕ УДАЕТСЯ ДОБИТЬСЯ ИЗМЕНЕНИЙ, НЕСМОТРЯ НА ПРЕДПРИНИМАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Это может подорвать веру клиента в то, что изменения для него доступны, а его действия могут быть эффективны.
Возможно, будет полезно предложить клиенту дополнительные сеансы индивидуального консультирования или краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии. Нужно помочь клиенту преодолеть страх или негативное отношение к этим видам психологической помощи, если таковое имеется.
Помимо этого, необходимо:
^ поддержать и одобрить предпринимаемые клиентом шаги, напомнить ему, что нужно время, чтобы изменения стали ощутимы;
^ хвалить любые, даже самые маленькие усилия клиента на пути изменений;
^ обсудить положительные стороны и индивидуальную пользу от изменения, в том числе конкретные параметры здоровья;
^ напомнить клиенту, что начать изменения всегда сложнее, чем поддерживать их;
^ обсудить способы, которыми клиент может воспользоваться, чтобы добиться желаемых изменений, а также препятствия на этом пути и их преодоление;
^ определить еще один срок (до следующего визита), во время которого клиент попытался бы добиться желаемых изменений;
^ обсудить возможную коррекцию целей клиента (например, полное воздержание вместо контролируемого употребления в случае химической зависимости).

Источник Трусова А. В. Мотивационное интервьюирование: учеб, пособие. СПб.: Изд-во С.-Петерб. гос. ун-та, 2015. 28 с.