|
Нортон К., Долон Б.
Клинические проявления личностных расстройств
Клиницисты могут столкнуться с самыми разнообразными проявлениями личностных расстройств у родителей, иногда при лечении самих родителей, а иногда через их ребенка, независимо от того, имеются ли у последнего фактические проблемы со здоровьем. Для пациентов с личностными расстройствами весьма характерны небрежное выполнение предписания врача и различные формы явно анормального поведения во время болезни, в том числе чрезмерная агрессивность. Во многих случаях пациент не предъявляет врачу какие-либо симптомы, а скорее полностью демонстрирует свое «Я». Таким образом он как бы говорит: «А вот и я! Что вы теперь со мной будете делать?» - вместо того, чтобы перечислить свои проблемы и попросить помощи. У индивидов, страдающих личностными расстройствами, часто одновременно имеются физические и психологические или психические проблемы. Чаще всего с личностными расстройствами ассоциируют такие психиатрические симптомы, как тревожность и депрессия, причем депрессия связана с парасуицидальной деятельностью и с завершенными суицидами.
Степень серьезности суицидального поступка может не отражать степени тяжести личностного расстройства, которое послужило причиной этого поступка. Пациент может наносить самому себе повреждения; другими возможными признаками личностных расстройств служат следующие формы поведения: насилие по отношению к другим людям или порча имущества; наркотическая и/или алкогольная зависимость; расстройства пищевого поведения; сексуальное растормаживание, в том числе проституция, половая распущенность и сексуальная виктимизация. Многие из этих видов поведения можно рассматривать как способ, с помощью которого пациент справляется с душевной болью или пытается повысить низкую самооценку, и все они могут причинять вред (непосредственный или косвенный) не пациенту, но и другим людям, в том числе детям пациента.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ
В ЭТИОЛОГИИ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
Этиология личностных расстройств сочетает в себе психологические, юциальные и биологические факторы. Личностные расстройства возникают при взаимодействии множества факторов риска, каждый из которых вносит свою лепту в общий патологический результат.
Считается, что генетические факторы вносят небольшой вклад в передачу психопатологии из поколения в поколение. Парис (1993) заключил, что имеются некоторые данные, свидетельствующие о наследуемости скорее личностных черт, чем расстройств.
Причины личностных расстройств у взрослых коренятся в раннем детстве и существенно связаны с негативными детскими переживаниями, такими как конфликтные отношения с близкими членами семьи или другими воспитателями в годы, когда складывается личность ребенка. Имеются в виду проблемы в отношениях родителей с ребенком, а также недостаточный родительский надзор, отсутствие интереса родителей к ребенку, криминальные действия и агрессивность родителей, травмирующее влияние составной семьи и принадлежность к девиантной группе сверстников.
Между личностными расстройствами и физическим и сексуальным насилием в детстве существует положительная связь, которая, скорее всего, возникает не за счет единичных травмирующих событий, а в результате тяжелых и повторяющихся психотравм в течение длительного периода. В частности, такое расстройство, как пограничная личность, связывают с сексуальным насилием.
Брир (1984) высказал предположение о существовании «посттравматического синдрома на почве сексуального насилия», связанного с «пограничной личностью», описанной в 08М-111. Для такого вида личностного расстройства, как пограничная личность, характерны импульсивное, саморазрушительное поведение, нарушения идентичности, неустойчивость
юз настроения и межличностных отношений, а также проблемы, описанные Мразеком и Кемпом (1981) как типичные для людей, в детстве подвергавшихся сексуальному насилию.
Эволюционный подход к исследованию асоциального поведения позволяет подтвердить, что оно передается из поколения в поколение. Главными детерминантами расстройств поведения в детстве, которые могут приводить к неудачам в учебе и отвержению со стороны сверстников, считаются неэффективные методы воспитания. Предполагается, что такая двойная неудача, в свою очередь, повышает риск появления подавленного настроения и вовлечения в девиантную группу сверстников позднее в детстве и в ранней юности, в результате чего возрастает риск хронического совершения правонарушений.
Среди разнообразных факторов, обусловливающих эволюционное формирование асоциального поведения, находятся неудачные методы основного воспитания в семье, например, строгая и непоследовательная дисциплина, недостаточная позитивная вовлеченность родителей, слабый контроль и неадекватное руководство ребенком. Если один из родителей асоциален, то возникает значительный риск асоциального поведения ребенка, а если асоциальны оба родителя, то этот риск возрастает еще больше. Зарегистрирована также аналогичная связь в трех поколениях. Личностные расстройства присутствуют не у всех взрослых, у которых в детстве были расстройства поведения, и асоциальное поведение индивида еще не означает, что его личность асоциальна или что он страдает другим личностным расстройством.
Молодые асоциальные мужчины, отцы которых являются алкоголиками, не демонстрируют более асоциального поведения по сравнению с другими субъектами, однако те из них, кто подвергался жестокому физическому обращению в прошлом, сообщали о более агрессивном и асоциальном поведении.
Очевидно, что не у всех детей, которые воспитывались в семьях людей с расстройствами, возникает личностное расстройство. Большое значение имеют факторы, явно оказывающие защитное воздействие, хотя механизм их влияния не совсем ясен. Многие из родительских и наследственных черт, которые считаются этиологическими факторами возникновения личностных расстройств, сами по себе являются характеристиками, связанными с наличием личностного расстройства. Таким образом, личностные расстройства у родителей способствуют возникновению личностных расстройств у детей.
Как правило, в существующей литературе лишь косвенно затрагивается вопрос о влиянии личностных расстройств на воспитание и уделяется мало внимания описанным выше интерактивным аспектам или более широким социокультурным аспектам. Родительские навыки людей с личностными расстройствами как таковыми исследованы недостаточно, и все данные исследований касаются в основном анамнеза самих пациентов, у которых наблюдается расстройство (например, депрессия пограничная личность) или в прошлом происходили предрасполагающие к нему события (например, сексуальная виктимизация, жестокое физическое обращение).
ИССЛЕДОВАНИЯ РОДИТЕЛЕЙ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТЬЮ
Под диагнозом такого личностного расстройства, как множественная личность (МЛ), понимают сложное посттравматическое диссоциативное состояние, часто связанное с тяжелым сексуальным насилием в детстве. Большинство пациентов с МЛ - женщины, и 85-97% из них сообщают о пережитом ими в детстве сексуальном насилии. При этом расстройстве имеется тенденция к жестокому обращению с детьми и к его передаче из поколения в поколение. Куне (1985) сообщает, что у детей родителей с МЛ частота психических нарушений составляла 39%, причем 9% этих детей подвергались жестокому обращению со стороны своего родителя с МЛ или его супруга или партнера. Для сравнения: у детей из контрольной выборки (их родители не страдали расстройством МЛ) частота психических нарушений составляла 4%, а случаев жестокого обращения не было вообще.
Обследование 75 матерей с МЛ с целью определения их пригодности для выполнения родительских функций показало, что 16% из них были классифицированы как «жестокие», поскольку они нанесли своим детям серьезнее телесные повреждения, совершали на них сексуальные посягательства или не защищали их от опасностей; 45% были описаны как «компромиссные или слабые», потому что они не продемонстрировали способностей, власти и ответственности, необходимых, чтобы заботиться о ребенке; 29% были описаны как «компетентные» и 9% - как «исключительно хорошие» матери. Многие матери испытывали дистресс из-за своей недостаточной родительской компетентности. Клафт (1987) заключает, что дети матерей с МЛ относятся к группе повышенного риска.
ЛЮДИ С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ КАК РОДИТЕЛИ
Диагноз личностного расстройства ставится на основе нескольких факторов, в том числе нарушений межличностных отношений и социального и профессионального функционирования. Люди, страдающие личностным расстройством, которое возникло в результате ненадежности их привязанностей в детстве, как правило, не могут сформировать нормальные взрослые отношения и испытывают в жизни много личных и социальных неудач. Такие личные недостатки вызывают у индивида сильный дистресс и причиняют ему страдания. Однако когда такой индивид является также родителем, разрушение межличностных отношений имеет еще большее значение. Выполнение родительских функций связано с несколькими аспектами межличностных отношений: это отношения между двумя родителями; между родителем и ребенком; с другими людьми, не входящими в нуклеарную семью (членами расширенной семьи, учителями, медицинскими работниками, работодателя ми), которые могут оказать поддержку родителю в воспитании ребенка.
Задачу воспитания можно понимать как ряд фактических и символических сепарации, ив оптимальном случае необходимо, чтобы диапазон реакций родителей был гибким и менялся в зависимости от этапа развития ребенка. У индивидов, страдающих личностными расстройствами, привычные стратегии преодоления трудностей и связанные с ними защитные механизмы содержат ограниченный набор эмоциональных реакций и способов поведенческой экспрессии. Это одна из причин того что такие родители плохо приспособлены для удовлетворения потребностей своего ребенка, которые меняются как от момента к моменту, так и при переходе от одного этапа развития к другому Поэтому на некоторых этапах развития ребенка, например в младенчестве или в юности, возникает особенно много проблем.
ПРИВЛЕЧЕНИЕ К ЛЕЧЕНИЮ
Главной клинической задачей является задача превращения страдающего личностным расстройством больного в пациента в полном смысле этого слова, потому что такие больные иногда не способны сформулировать свои жалобы или не доверяют специалисту психиатрической службы. Многие из страдающих личностными расстройствами в детстве подвергались эмоциональному, физическому или сексуальному насилию со стороны родителей, воспитателей или медиков. Из-за этого у них сильно подорвано доверие к авторитетным лицам, что впоследствии осложняет любые терапевтические отношения. Поэтому для успешного привлечения к лечению таких пациентов необходимо осознавать наличие у них столь глубокого недоверия, а также низкой самооценки, и понимать, что аберрантное неведение часто играет роль способа ослабления напряженности или поддержки слабого чувства собственного «Я».
Важно также осознавать, что пациент всегда может прибегнуть к такому поведению (например, самоповреждению), и в этом смысле оно является для него надежным другом, которого в случае успеха лечения ему придется оставить ради социально более приемлемой (но менее надежной) опоры - поддержки, которую можно получить от других людей. Больной воспринимает бритву, которой можно порезать себе руки, и бутылку с алкоголем как союзников, значительно более надежных и предсказуемых, чем люди, поэтому ему так трудно отказаться от этих союзников.
Многие индивиды, страдающие личностными расстройствами, предстают перед профессионалами в состоянии крайнего эмоционального волнения, кризиса или панического страха. Обычно это состояние является реакцией на потерю, сепарацию или на угрозу таковых. Многие работники социальных и медицинских служб, искренне пытающиеся помочь больному и получающие от него отказ, сами могут испытывать чувства подавленности, гнева и фрустрации. Если они не будут сдерживать такие негативные эмоции, а пациент не поймет причины их возникновения, то эти эмоции могут передаться ему, будут подкреплять и поддерживать недоверие к специалистам, присущее людям с личностными расстройствами, а также ощущение личной неудачи у самих специалистов. В результате любая положительная самооценка может быть подорвана и разрушена. Поэтому в подобных ситуациях специалисты социальных и медицинских служб должны уметь безропотно переносить такие реакции, не давая им выхода, если они хотят избежать возникновения порочного круга негативного влияния.
Слабое ощущение собственного «Я» и другого человека означает, что атрибуция чувств, мыслей и установок производится неточно, особенно в условиях стресса. Если такой пациент чувствует гнев, то он склонен считать, что другие (партнер, ребенок или специалисты) сердятся на него, и реагирует соответственно, чем часто вызывает у других гнев, даже если это чувство отсутствовало у них сначала. Таким образом, как только начинается межличностное проигрывание проблемы, у пациента пропадает всякая способность размышлять о своем внутреннем психическом состоянии. В контексте воспитания детей такой сценарий еще более выражен, особенно в периоды, когда воспитание происходит в условиях стресса. Стресс может возникать в любое время, но, по-видимому, самыми трудными периодами являются время сепарации, перинатальный период и юность. В такие периоды может происходить значительная диффузия «Я», и это может приводить к тому, что специалистам социальных и медицинских служб представляют ребенка в качестве носителя симптомов или источника проблем. Однако этот «синдром Мюнхгаузена через представителя» встречается относительно редко.
Зарегистрировано много данных о влиянии такого воспитания на проявления психопатии в следующем поколении. Для лечения необходимо использовать долгосрочные стратегии, часто с привлечением многих служб, чтобы оказать поддержку родителям и их ребенку, особенно в наиболее трудные переходные периоды в развитии жизненного цикла семьи.
Источник: Психология семьи и психологическая помощь семье, воспитывающей ребенка с особыми потребностями : учеб.-метод. пособие / авт.-сост. Н. В. Нозикова;! науч. ред. Е. Н. Ткач]. - Хабаровск : Изд-во Тихоокеан. гос. ун-та, 2019. - 116 с. |
Лекции и практикум по психологии