1. Проблема сохранения психического здоровья в профессиональной деятельности
В сложных условиях современной профессиональной деятельности актуальными и важными являются вопросы сохранения здоровья сотрудников, профилактики развития психических и психосоматических заболеваний. Мы начнем изучать данный вопрос с базовых положений, уточняющих саму категорию здоровья и его основных видов, истории развития представлений о здоровье в различные исторические периоды и др.
• Понятие, общая характеристика и история изучения здоровья
Здоровье - это сложный, системный феномен, изучаемый научной дисциплиной - психология здоровья. Согласно уставу Всемирной Организации Здравоохранения (специальное учреждение ООН, основанное в 1948г.), здоровье - это не отсутствие болезни или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия.
В V в. до н.э. Алкмеон отметил, что здоровье - это гармония или равновесие противоположно направленных сил. Платон предположил, что здоровье выражается в соразмерности соотношения душевного и телесного. Здоровье определяется соразмерностью и требует согласия противоположностей. Гиппократ полагал, что здоровье - это правильное смешение «гуморов» (черной и желтой желчи, слизи и крови), при дисбалансе которых развиваются различные заболевания и ухудшается эмоциональное состояние. Врач Гален в гуморальной
теории Гиппократа дополнительно развил постулаты пифагорейской теории четырех элементов [12].
Идеи древнегреческих мыслителей были продолжены в Древнем Риме (Цицерон, Сенека, Марк Аврелий и др.). Несмотря на различия в интерпретации здоровья, ученые древности сходились в том, что для здоровья необходима внутренняя согласованность, оптимальное соотношение телесных и душевных проявлений человека. Необходимо обратиться к самому себе и в самом себе найти нужную, важную точку опоры, источник здоровья, но не во внешних преходящих материальных благах; необходимо быть умеренным и своевременно заботиться о себе. Исцеление - это процесс восстановления утраченной человеком целостности в результате сложных жизненных обстоятельств [12]. В процессе сохранения здоровья и восстановления организма особую роль играло искусство и творчество человека [5,21].
Религиозные ритуалы Античности совместно с музыкой, танцами, песнопениями способствовали исцелению и восстановлению человека, возвращению покоя и гармонии. Очищение (катарсис) приводил к освобождению человека и его гармонизации (Аристотель и
др.) [18].
В Древней Руси вопросы сохранения здоровья были достаточно важны. Уделялось внимание режиму сна- бодрствования, был принят дневной сон после обеда (обычай сохранялся до начала ХХв.). При некоторых болезнях использовался обряд «припекания» и «прогревания», применяли отвары из различных лекарственных трав. Народные вышивка и песни, резьба на окнах и крышах домов и др., содержали символику различных стихий, славянских богов и были во многом направлены на сохранение здоровья человека и оберегание его от злых сил.
 |
Рис. 18. Модели здоровья.
«Поучение» Владимира Мономаха в Х1 в., «Домострой» ХV-ХVI вв. и другие источники древности упоминают о сохранении и поддержании различных аспектов здоровья человека. С ХVIIIв. вопросы здоровья населения страны стали решаться на государственном уровне, что все же не позволило устранить многие проблемы вплоть до начала ХХв.
Отечественный ученый В.М.Бехтерев на II-ом съезде психиатров в докладе «Личность и условия ее развития и здоровья» (1905г., г.Киев) отметил влияние социальных и биологических факторов на здоровье человека. Он считал, что каждый может стать деятелем, творцом своего будущего. В.М.Бехтерев обратил внимание на условия обучения детей в школе и их здоровье. Он предложил создать программу «Забота о здоровье ради здорового человека». Несмотря на то, что основы для развития психологии здоровья в России были заложены в начале ХХв., сложные события в России, произошедшие позднее, не способствовали ее дальнейшему становлению [12].
Отмечается тесная взаимосвязь между клинической психологией и психологией здоровья. Психология здоровья оформилась как самостоятельная наука к 70-м гг. ХХ в. в зарубежных странах. В 1978г. в США в Американской психологической ассоциации было открыто отделение «Психология здоровья», которое возглавил Дж.Матараццо. С точки зрения Дж.Матараццо, психология здоровья - «комплекс специфических образовательных, научных и профессиональных вкладов психологии как научной дисциплины по укреплению и поддержанию здоровья, предотвращению и лечению болезней, идентификации экологических и диагностических коррелятов здоровья, болезни и связанных с ней дисфункций,... по анализу и улучшению системы здравоохранения и формированию стратегии (политики) здоровья» [12, с.27].
С 1982г. в США стал выходить журнал «Психология здоровья». К 70-80-гг. ХХв. стали оформляться различные модели здоровья. В 1977г. появилась биопсихосоциальная модель Д.Энджела, в которой осуществлялась попытка объяснения причин возникновения болезней и их устранения с учетом ряда факторов [12].
В России с 80-90-х гг. ХХв. начались исследования по психологии здоровья (В.А.Ананьев, В.В.Зацепин, И.В.Дубровина, В.Э.Пахальян и др.). В 2000г. в г.Санкт- Петербурге прошла первая конференция, посвященная проблемам психического здоровья [12]. В настоящее время психология здоровья активно развивается в системах дошкольного, школьного и высшего образования, в различных видах профессиональной деятельности и пр.
• Физическое, психологическое и психическое и здоровье сотрудников.
Физическое здоровье - это состояние, при котором у человека отмечается совершенство саморегуляции функций, гармония физиологических процессов и максимальная адаптация к окружающей среде. В укреплении здоровья человека физическому здоровью отведена ведущая роль, оно обеспечивает психическое, нравственное и сексуальное здоровье [17].
Критериями физического здоровья являются уровень физического развития, возрастные анатомофизиологические особенности, степень физической подготовленности, наличие острых или хронических заболеваний, физических дефектов [17].
Уровень физического здоровья зависит от внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам относят наследственность, пол, конституцию, к внешним - экологические и социально-экономические факторы [Валеология, 2008].
Нарушения физического здоровья могут приводить к сложностям с психологическим и психическим здоровьем.
Психологическое здоровье «является необходимым условием полноценного функционирования и развития человека в процессе его жизнедеятельности» [42, с.8]. Психологическое здоровье - не только душевное, но и личностное здоровье, возможность личности раскрыть свой внутренний потенциал, свою уникальность, неповторимость, успешного прохождения всех этапов онтогенеза [1,33,42].
Психологическое здоровье - это динамическая совокупность психических свойств человека, обеспечивающих гармонию между потребностями индивида и общества, являющихся предпосылкой ориентации личности на выполнение своей жизненной задачи [1,33,42].
Уровни психологического здоровья [33,42]:
1. Высший уровень отмечается при устойчивой адаптации к среде, наличии резерва сил для преодоления стрессовых ситуаций и активным творческим отношением к действительности, наличием созидательной позиции.
2. Средний уровень (адаптивный) - человек адаптирован к социуму, но имеет повышенную тревожность, относится к группе риска и может быть включен в групповую работу профилактически- развивающей направленности.
3. Низший уровень (дезадаптивный, или ассимилятивно-аккомодативный) - нарушение баланса процессов ассимиляции (уподобление, слияние) и аккомодации (приспособление). Необходимо оказание психологической помощи.
Согласно позиции Всемирной Организации Здравоохранения, психическое здоровье - состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, вносить вклад в жизнь своего сообщества.
Образ жизни (вредные привычки, зависимости, злоупотребление лекарствами, гипо, - и гипердинамия, некачественное питание, хронический стресс и дистресс, невнимательное отношение к своему здоровью) и личностные особенности человека
 |
Рис. 19. Факторы, провоцирующие развитие нарушений психического здоровья.
Психическое здоровье - это соответствие норме, отсутствие отклонений, патологий и социальная адаптированность человека.
2. Психосоматические заболевания в профессиональной деятельности
В профессиональной деятельности психосоматические заболевания выполняют сложную роль. Они снижают возможности работника - эффективно выполнять его профессиональную деятельность, материально стабилизировать положение сотрудника и др., но с другой стороны психосоматические заболевания способны выполнять функцию «вторичной выгоды». Это характерно в ситуациях, когда профессиональная деятельность связана у сотрудника с негативными переживаниями, высоким уровнем стресса, высоким уровнем конфликтов с коллегами, администрацией и др. В результате болезнь становится «социально одобряемым» способом избегания проблемных ситуаций. Постоянные «больничные» позволяют работнику получать необходимые помочь и поддержку окружающих, использовать неконструктивные копинг-стратегии и перекладывать ответственность на других лиц.
• Общая характеристика психосоматических расстройств
Проблема психосоматических заболеваний заинтересовала ученых еще в период Античности. Платон отмечал, что где «целое чувствует себя плохо», часть уже не может быть здоровой [34,35]. В античности человеческое тело было объектом поклонения, духовное и физическое совершенства не разделялись и не противопоставлялись. Тело, как полагал Пифагор, являлось местом обитания богов, что не допускало изменения человеческого тела, при врачебном вмешательстве, поэтому часто применялись альтернативные методы исцеления [2,5,21].
Общественное сознание в различные исторические эпохи меняет свои представления о связи тела с душой. В культуре Древней Греции и Древнего Рима красота телесных форм и телесная динамика наделялись эстетическими и религиозными значениями. Однако культура телесности, созданная в древней Элладе, была повержена в период междоусобных Пелопонесских войн и римских завоеваний [26], что прослеживается в следующие исторические эпохи.
Особенности психологической мысли раскрывались в учениях о живом теле как о механической системе, не нуждающейся для объяснения своей деятельности в душе (Р.Декарт и др.). Ф.Ницше создал философию, которая «исходит из тела» и нуждается в нем, «как в путеводной нити», он говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не только предвосхитил ряд концепций З. Фрейда в учении о бессознательном и аффектах, но и дал ряд указаний по этому вопросу [2].
И.С.Кон отмечает, что эпоха позднего Возрождения и Нового времени порождает явление, «табуирования тела». В западной психологии неоднозначно рассматривают проблематику взаимодействия психики и тела: от полного отрицания до постановки тела в центр психологического исследования, что усложняет изучение проблемы психосоматических заболеваний [2,3,5,6,26,38].
Проблема психосоматических заболеваний представляет собой одну из сложноразрешимых проблем современной цивилизации. Исторически к психосоматическим заболеваниям относили («holy seven» - «святая семерка») [2,5,34,35]:
- бронхиальную астму,
- язвенный колит,
-эссенциальную гипертензию,
-нейродермит,
- ревматоидный артрит,
- язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Список дополнился рядом других заболеваний - ишемической болезнью сердца, психосоматическим тиреотоксикозом, сахарным диабетом 2 типа, ожирением и соматоформными расстройствами поведения и др. [2,5,34].
В настоящее время выделяются следующие теории к изучению психосоматических заболеваний [20]:
- психологические (З.Фрейд, Ф.Александер и др.), -нейрогуморальные (Г.Селье, У.Каннон и др.), -физиологические (Дж.Харрис, Р.Джинкер и др.),
- кортико-висцеральные (И.М.Сеченов, И.П.Павлов, К.М.Быков, И.Т.Курцин, Н.Ф.Суворов и др.).
Среди них наиболее актуальными в профессиональной деятельности психологов нам представляются исследования в первой группе теорий.
В настоящее время активно развиваются различные методы работы с психосоматическими заболеваниями. Отметим метод телесно-ориентированной психотерапии, исторически связанный с работами Ф. Месмера, Ш. Рике, Ж.-П. Шарко, И. Бернхайма, В. Джеймса, П. Жане, в одном ряду с которыми стоит теория И.М. Сеченова о «мышечном чувстве» [29].
В настоящее время известно более ста телесноориентированных подходов, которые включают в себя терапию, релаксацию и объединяют различные категории практики.
• Понятие психосоматических расстройств.
Психосоматические заболевания (происходит от др.- греч. - душа и оюца - тело) - группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов [34].
По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов относятся к группе психосоматических больных. Психосоматические заболевания непосредственно связаны с нарушениями эмоциональной саморегуляции человека. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, со временем могут стать причиной разрушительных процессов в организме.
Неотреагированные чувства способствуют заболеванию органов [22,34].
Термин «психосоматика» впервые был предложен врачом И.Хайнротом (J. Heinroth) в 1818 г. Во врачебный лексикон термин «психосоматика» был введен венским психоаналитиком Ф.Дойчем в 1922 г. [35]. В настоящее время в медицине раздел психосоматики представляю исследования, которые показывают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения на психическое состояние и др. [35]
М.Сандомирский определяет психосоматические заболевания как телесное отражение душевной жизни человека, включая как телесное проявление эмоций, так и «зеркало» иных подсознательных процессов, телесный канал сознательно-подсознательной коммуникации. В этом контексте тело представляется как своего рода экран, на который проецируются символические послания подсознания. Как все соматические расстройства имеют свои психологические «корни», так и любые психологические проблемы всегда приносят психосоматические «плоды»» [28, с.7]. «Через телесные проявления психологических проблем можно прямым путем, минуя лабиринты логики, дойти до глубин души человека, разгадать символические «загадки» подсознания, добраться до скрытого в них смысла» [28, с.8].
Факторы и патогенез психосоматических заболеваний.
Среди факторов возникновения психосоматических заболеваний можно выделить [2,34,35]:
1. Возрастной фактор. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный кризис, климакс) являются предрасполагающими к началу многих психосоматических патологий, отметим значимую роль возрастного фактора при психопатологиях старческого возраста.
2. Производственный фактор может стать одной из причин расстройств (при профессиональных заболеваниях). Например, шум, вибрация, эмоциональные перегрузки в условиях производства могут утяжелить сосудистое заболевание и способствовать появлению психопатологической симптоматики.
3. Сезонный фактор. Является важным для периодически протекающих эндогенных
психопатологий, метеотропный фактор играет существенную роль в развитии болезни у лиц с сосудистой патологией или с резидуальными последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы. Без наличия причины только предрасполагающие к этому условия не в состоянии вызвать психосоматическое заболевание, причины болезней, и условия, провоцирующие их появление, могут быть как экзогенными, так и эндогенными.
Перейдем к другим факторам возникновения психосоматических патологий [34,35]:
1. Внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них над другой.
2. Мотивация по типу условной выгоды, когда симптом несет условную выгоду для пациента.
3. Эффект внушения (другим лицом). Чаще всего дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое затем переходит во взрослую жизнь.
4. «Органическая речь». Болезнь может быть физическим воплощением фраз человека («у меня сердце за него болит», «с ума схожу из-за работы», «глаза бы мои тебя не видели», «руки чешутся», «ком в горле», «ноги подкашиваются» и др.), переходящих в реальные симптомы.
5. Идентификация, попытка быть похожим на кого-то (на одного из родителей, на известного актера или актрису и др.).
6. Самонаказание, как причина многих травм и соматических нарушений - вследствие совершения человеком неблаговидных, по его мнению, поступков, возникновения у него «неблаговидных» мыслей, чувств (особое значение имеет чувство вины).
7. Травматический опыт прошлого. Травматический опыт может быть связан с детскими переживаниями, либо негативными событиями в период зрелости (физическое, сексуальное или психологическое насилие, участие в автокатастрофе и др.).
8. Алекситимия (от др.-греч. а- - приставка с отрицательным значением, - слово, 9ицо^ -
чувство, буквально «без слов для чувств») - психологическая характеристика личности, включающая ряд особенностей:
-затруднение в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей;
-затруднение в различении эмоций и телесных ощущений;
-снижение способности к символизации, в частности к фантазии;
-фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям; склонность к конкретному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций.
Патогенез - это механизм развития болезни. Патогенетические механизмы наследственно детерминированы и сложились в результате естественно-исторического развития человека [35].
На различные болезнетворные причины организм отвечает ограниченным набором реакций. Выбор реакции, ее направленность, качество, мера - все это определяется возможностями самого организма. Патогенетический процесс подчиняется закономерностям саморазвития, самодвижения. Причина заболевания может действовать одномоментно, но она приводит в движение большое число компенсаторных и приспособительных ответов, включающихся последовательно по типу цепной реакции [34,35].
В. Бройтигам отмечает, что многие заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические [2]. С точки зрения психосоматики, личность выражает собой единство организма. Единство организма наглядно выражается в функционировании центральной нервной системы, регулирующей как внутренние вегетативные процессы в организме, так и внешние, относящиеся к взаимодействию с окружающим миром. Центральное управление представлено высшими центрами нервной системы, психологические аспекты которой и определяют личность.
Развитию синтетического направления в медицине способствовало также открытие эндокринных желез. Эндокринную систему можно рассматривать как регуляторную, и, так же как и нервную систему. Если регуляторное влияние центральной нервной системы выражается в проведении контрольных нервных импульсов по периферическим нервным путям к различным частям тела, то химическая регуляция, осуществляемая эндокринными железами, происходит путем переноса определенных химических веществ с током крови [2].
Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется следующими факторами [20]:
1. неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;
2. наследственные предрасположения к психосоматическим расстройствам;
3. нейродинамические сдвиги (нарушениями деятельности ЦНС);
4. личностные особенности;
5. психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий;
6. фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7. особенности психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы участвуют в происхождении психосоматических расстройств и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий [20].
Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает
нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма. Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитноприспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях [20,24].
Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни. Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания [20].
В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность (диспозиция) - это врождённая (например, генетически обусловленная), при определённых условиях и приобретённая готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания [24].
Основой для развития заболевания являются трудные жизненные ситуации. Для диагностики как психосоматического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. При этом, констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. В сложных ситуациях психосоматически отягощённые пациенты, «проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать своё состояние» [2, с.5].
Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние
предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний.
При большинстве соматических заболеваний большую роль играют факторы наследственности. Это положение при тщательных количественных исследованиях становится более дифференцированным [2].
• Классификация и теории психосоматических заболеваний.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе F45 выделены соматоформные расстройства, главной особенностью которых является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания или жалоб пациента [27].
В МКБ-10 выделены: соматизированное расстройство, недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, устойчивое соматоформное болевое расстройство и другие соматоформные расстройства.
F45.0 Соматизированное расстройство [27]: основными чертами являются многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место в течение двух лет и более. Пациенты имеют длительную и сложную историю контактов со службами первичной и специализированной медицинской помощи, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультатных исследований и бесплодных диагностических манипуляций. Симптоматика может относиться к любой части тела или системе органов. Течение расстройства хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения.
Непродолжительно существующие (менее двух лет) и менее ярко выраженные примеры симптоматики должны классифицироваться как недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1). Множественное психосоматическое расстройство Исключена: симуляция [сознательная симуляция] (Z76.5).
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство [27]: диагноз недифференцированного
соматоформного расстройства ставится тогда, когда жалобы пациента многочисленны, вариабельны и устойчивы, но не удовлетворяют полной и типичной клинической картине соматизированного расстройства. Недифференцированное психосоматическое расстройство.
F45.2 Ипохондрическое расстройство [27]: характеристикой является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные, обычные ощущения и признаки часто воспринимаются больным как
ненормальные, беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одном-двух органах или системах организма. Часто присутствуют выраженная депрессия и тревога, что может объяснить дополнительные диагнозы. Расстройство, выражающееся в озабоченности собственным здоровьем Дисморфофобия (небредовая) Ипохондрический невроз Ипохондрия Нозофобия Исключены: бредовая дисморфофобия (F22.8), бред,
фиксированный на функционировании или внешнем виде собственного тела (F22.-).
F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы [27]: симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие, как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов. Исключены: психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54).
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство [27]: основной жалобой является устойчивая, резкая мучительная боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим нарушением или соматическим заболеванием и которая возникает в связи с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, что позволяет рассматривать их как основную этиологическую причину. Результатом обычно является заметное усиление поддержки и внимания личностного или медицинского характера. Боль психогенной природы, возникающая в процессе депрессивного расстройства или шизофрении, не может быть отнесена к этой рубрике.
F45.8 Другие соматоформные расстройства [27]: какие- либо другие расстройства чувствительности, функций или поведения, возникающие не вследствие соматических нарушений. Расстройства, которые не опосредованы через вегетативную нервную систему, ограничены определенными системами или участками тела и имеют тесную временную связь с травмирующими событиями или проблемами.
Дополнительно в МКБ-10 выделяют- F45.9 соматоформное расстройство неуточненное.
В классификации болезней DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, или Руководство по диагностике и статистике психических расстройств - это принятая в США многоосевая нозологическая система) были определены 6 типов соматоформных расстройств. В настоящее время в США используется DSM-5, разработка которого началась в 1999, руководство было опубликовано в 2013. С ним можно познакомиться в публикациях на английском языке [47,48].
Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу, еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей
как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. В последнее время стали выделять «классические» психосоматические
расстройства, в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.) [24].
Психосоматические расстройства можно разделить на несколько групп в зависимости от присутствия тех или иных симптомов. Симптомы различают по патогенезу, смыслу симптома и по функциональной структуре психосоматической связи, находящей отражение в психосоматическом расстройстве [24]:
• Конверсионные симптомы. Человек бессознательно демонстрирует болезненные
симптомы, которых объективно нет. Это часто наблюдается тогда, когда невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают
произвольную моторику и органы чувств (например, истерический паралич, парестезии («ползание мурашек»), психогенная слепота и глухота, психогенная рвота, болевые феномены).
• Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или систем. Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (например, парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генеза и т. д.). Все это сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением.
• Психосоматозы. Психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.
С клинической точки зрения под психосоматикой мы можем подразумевать практически любые соматические расстройства, в развитии которых можно проследить отчетливые психоэмоциональные компоненты [28]. К ним необходимо отнести различного рода вегетативные дисфункции, которые могут затрагивать сердечнососудистую или дыхательную систему, желудочнокишечный тракт с раздельной заинтересованностью его верхнего или нижнего отдела, мочеполовую систему и др. При доминировании в клинической картине аффективных проявлений - таких, как повышенная тревожность, склонность к депрессии, - можно говорить о наличии собственно соматизированного расстройства, а в случае чрезмерной, ипохондрической озабоченности больного своим состоянием, сопровождающейся попытками манипулировать мнимой тяжелой болезнью, - об ипохондрическом расстройстве. Крайне неприятной разновидностью психосоматических нарушений являются упорные психогенные боли (устойчивое соматоформное болевое расстройство). Сюда же относятся другие соматоформные расстройства - такие, как «истерический ком» в горле и нарушения глотания, тонические мышечные спазмы (например, кривошея) и кожный зуд, психогенные нарушения менструального цикла у женщин.
Отметим некоторые теоретические подходы к психосоматическим заболеваниям [24,28]:
- Клинико-эмпирический подход, разработанный W.Osler, Р.Конечный, М.Боухал, рассматривает психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса- определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию.
- Классический психоанализ. 3. Фрейд создал конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают определенные (конверсионные)симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму. Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов».
Близкие к психоаналитическим взгляды на природу психосоматических расстройств высказывал М.Шур (личный врач 3. Фрейда). Эта модель получила название теории ресоматизации, под которой подразумевается возврат (регрессия) к примитивно-детскому способу эмоционального реагирования, свойственному ребенку раннего возраста. Можно назвать это правополушарной формой общения с окружающими - естественной и единственно возможной для возраста, в котором вербальный канал коммуникации еще отсутствует. К теориям данного направления относятся также модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале, концепция потери объекта Фрайбергера, концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха.
- Теория эмоционального конфликта. Основателем теории был Ф. Александер. Теория показывает влияние эмоциональных состояний напряжения на функцию органов. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.).
- Концепция личностных профилей. Согласно этой теории, предложенной Ф.Данбар, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов. Так, например, такая личностная черта, как тревожность, предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца, а гипертрофированная независимость - к повышенному травматизму. Подобный набор психологических характеристик, определяющий специфичность
возникновения тех или иных психосоматических расстройств, составляет личностный профиль пациента - к примеру, «язвенный» или «коронарный»,
«гипертонический» или «травматический» [24].
- Неспособность к эмоциональному резонансу.
Теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретного мышления, свободы от сновидений) предполагают, что психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки
внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I.Ruzov). Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми. Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям [24].
- Психофизиологическое направление.
Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Психофизиологическое направление (A.S.Gevins, R.Jonson, Ф.Б.Березин, Ю.М.Губачев, П.К.Анохин, К.В.Судаков и др.) изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких
патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортиковисцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами [24].
- Психоэндокринное и психоимунное направление. Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М.Успенский, Я.С.Циммерман,
В.А.Виноградов, И.П.Мягкая) изучает широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями
(психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами [24].
Нейрофизиологическое направление.
Нейрофизиологическое направление (И.Т.Курцин, П. К.Анохин, Н.П.Бехтерева, В. Д.Тополянский) изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких
патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными
кортиковисцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-
ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами [24].
В рамках традиционной медицинской парадигмы
психосоматические расстройства представляют собой результат сочетания трех факторов:
1) вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения);
2) «застойное», тоническое мышечное напряжение, также представляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций;
3) негативное рефлекторное влияние.
Необходимо своевременно выявлять внешние и внутренние факторы риска развития психосоматических заболеваний и осуществлять профилактические мероприятия в профессиональной деятельности. Психосоматические заболевания - это своеобразный ответ нашего тела на необходимость социальной адаптации в мире противоречий и конфликтов. Невозможность открытого и естественного выражения своих эмоций и чувств, вытеснение и отрицание собственных эмоций приводит в дальнейшем к нарушениям здоровья. Ответственная и зрелая жизненная позиция в данном вопросе могут способствовать благоприятному прогнозу по сохранения психического и физического для сотрудников. Умение адекватно воспринимать профессиональную сферу своей деятельности, распределять ресурсы являются важными аспектами в профилактике нарушений здоровья.
В ряде телесноориентированных, арт-терапевтических и других техниках обнаруживается классический психосоматический симптом «ком в горле». Он проявляется в рисунках клиентах, в их рассказах о своем состоянии. «Ком в горле» чаще всего связан с чувством обиды на близких людей. В некоторых случаях клиенты при изображении своего тела описывают чувства страха и гнева.
Как отмечает Н.Д.Линде, ряд психологических моделей может объяснить возникновение обиды, способной приводить к психосоматическим расстройствам:
1. Обвинения как парадоксальное стремление получить любовь. Обида, обвинения становятся некоторой надеждой на получение ответа со стороны близкого человека. Как правило, клиент осознает невозможность получения любви со стороны другого человека, но, тем не
менее, обида - является специфическим способом поддержания психологической связи с другим человеком, она делает другого «должником» и «обязывает» его к конкретным действиям.
2. Обучение обвинениям в родительской семье. Конфликты между членами семьи, обвинения ими друг друга становятся моделью для дальнейших отношений у ребенка в собственной семье.
3. Обида как детское шантажное чувство. Обида, как инструмент воздействия на родителей, в дальнейшем на других людей, становится необходимой для получения дивидендов в будущем.
Как и чувство обиды, иные чувства также имеют определённые причины для своего возникновения и «закрепления на уровне тела», что требует дополнительного внимания со стороны психологов.
3. Психическое выгорание в профессиональной деятельности и его последствия для психического здоровья
• Стресс и стрессоустойчивость в профессиональной деятельности.
Основоположником учения о стрессе считается Г.Селье, который полагал, что различные неблагоприятные факторы (холод, тепло, инъекция aдреналина, инсулина, боль и др.) вызывают обычно одинаковый ответ организма. «Общий адаптационный синдром» (ОАС), или стресс предполагает прохождение трех стадий [29]:
- реакция тревоги - состояние напряжения и настороженности;
- стадия сопротивления - организм пытается приспособиться к изменившимся условиям;
- стадия истощения - если воздействие стрессора не прекращается или увеличивается, то происходит истощение ресурсов организма, что может привести к болезни или смерти индивида.
Стрессовая активация может иметь положительную мотивирующую силу, улучшающую качество жизнедеятельности, вызывающая положительные эмоциональные реакции (эустресс), либо вызывать
неприятные, отрицательные переживания, имеють ослабляющую, деструктивную силу (дистресс).
Стресс - это функциональное состояние организма, возникающее в результате внешнего отрицательного воздействия на его психические функции, нервные процессы или деятельность периферических органов» (по В.В.Суворовой, 1975).
Р.Лазарус разграничивал физиологический стресс, связанный с реальным раздражителем, и психический (эмоциональный) стресс, при котором человек оценивает предстоящую ситуацию как угрожающую, трудную. Стрессовые реакции разделяют на физиологические, поведенческие, интеллектуальные и эмоциональные проявления стресса.
Под стрессоустойчивостью часто понимается свойство или качество личности, способствующее высокой продуктивной напряженной деятельности. Высокий уровень стрессоустойчивости должен быть у представителей ряда профессий, связанных с деятельностью на железной дороге.
Поскольку учебное пособие создавалась на безе Российского университета транспорта, в качестве примера обратим внимание на стрессоустойчивость личности работников железной дороги.
Высокая или сильная эмоциональная устойчивость определяет высокую или повышенную продуктивность деятельности в условиях стресса, а низкая или слабая эмоциональная устойчивость вызывают обратный эффект. Во время движения поезда монотонность деятельности машинистов сочетается с высоким риском возникновения экстремальных ситуаций. Особенно сложная ситуация на территории г.Москвы и Московской области в связи с высокой интенсивность движения поездов и пересечения железнодорожного полотна другими транспортными средствами и пешеходами, в том числе, в местах для этого не предназначенных.
Необходимость постоянного контакта с пассажирами у машинистов пригородных электропоездов становится дополнительным стрессовым фактором. Число правонарушений в электропоездах остается достаточно высоким. Осложняет работу машинистов нарушения безбилетных пассажиров, перебегающих от контролеров во время остановки поезда из одного вагона в другой, необходимость вызова сотрудников полиции согласно запросам пассажиров или сотрудников РЖД, высокий уровень пассажиров в состоянии наркотического опьянения (прежде всего, в вечернее время, в выходные, в праздничные и предпраздничные дни), представляющих потенциальную опасность для других пассажиров и способных спровоцировать ДТП.
Трейнсерфинг представляет дополнительную проблему для машинистов поездов. Способ проезда с внешней стороны поезда (на крыше, с боковых или торцевых сторон вагонов, в подвагонном пространстве на элементах наружной арматуры подвижного состава) сопряжен с высоким уровнем травматизма либо гибели человека в связи с падением или столкновением с негабаритными объектами. В России отмечаются многочисленные случаи поражения электрическим током, прежде всего, молодых людей в результате езды с внешней стороны поезда. Данное явление стало распространяться в России с 80-х гг. в связи с сокращением состава проездной бригады (ранее состояла их трех человек) и отсутствием контроля сотрудниками РЖД задних кабин поездов. Кроме того, отмена ряда электричек, переполненность вагонов, высокие цены за проезд способствовали популяризации трейнсерфинга в стране.
Одно из направлений деятельности психологов РЖД связанно с повышением стрессоустойчивости у сотрудников железнодорожного транспорта.
Дополнительно предполагается работа со страхами машинистов (страх перед медицинскими и врачебноэкспертными комиссиями, страх неисправности локомотива, столкновения с другим транспортным средством (автомобилем на переезде и пр.) и др.). Один из распространенных страхов - страх осуществления сбива / наезда на пешехода [5]. Наиболее интенсивен страх у машинистов, которые не оказывались в данных ситуациях ранее, но знают о подобном из опыта своих коллег. Данный страх отмечается, в том числе, у машинистов метрополитена. В кошмарных сновидениях машинисты или их помощники часто видят людей оказавшихся на пути следования локомотива. В общей совокупности нарушения сна, рост напряженности не позволяют сотрудникам эффективно выполнять свои обязанности. Несколько иная ситуация у машинистов, которые оказались в ситуации Дпп с жертвами. Чувство вины и страх повторения инцидента нарушают привычное выполнение профессиональных обязанностей. Некоторые машинисты весьма болезненно воспринимают сбив животных, особенно если у них есть свои домашние любимцы. Одно из сложных направлений работы - оказание помощи машинистам оказавшихся причастными к смерти или тяжелым травмам детей.
Для осуществивших наезд на пешеходов характерны чувство вины и страха, либо отрицание проявления каких- либо чувств в связи с ситуацией гибели или увечья других людей. Наиболее сложной является работа с машинистами, страдающими алекситимией (сложностями понимания и выражения своих эмоций и чувств) [5]. У них отмечается уход от осознавания и отреагирования собственных чувств и попытки «рационально» смотреть на ДТП. В дальнейшем наблюдается развитие соматических заболеваний, способных привести к уходу из
профессиональной деятельности и, соответственно, к потере квалифицированных кадров. В отдельных случаях машинисты испытывают потребность в посещении похорон людей, попавших под их поезд, в связи с необходимостью «логичного» завершения травматичной ситуации.
Столкновение с пешеходами происходит в результате перехода ими железнодорожной колеи или непосредственного нахождения в пределах габаритов состава. Характер травмы зависит от того, где находился человек на момент столкновения с поездом. Например, если в колее пути, то основными травмами будут удары от центрального прямого (человек останется между рельсами пути) и косого ударов (падение верней половиной туловища на междупутье или на бровке, нижней части - в колеи; в некоторых случаях ноги оказываются на одном рельсе, а голова и шея на другом). При нахождении рядом с рельсом тело человека отбрасывает вперед, либо вправо или влево. В такой ситуации на рельсе оказываются голова и шея, на втором рельсе, через который перешагнул человек, могут оказаться ноги. Часто пешеходы лишаются одной-двух нижних, или верхних конечностей. При переходе второго рельса человек получает серьезные травмы туловища, возможно волочение по железнодорожному пути [15,16,36].
Среди попадающих под поезд людей можно выделить тех, кто не услышал звуковой сигнал поезда (неслышащие, либо со сниженным слухом, не услышавшие сигнал вследствие движения встречного поезда, из-за наличия наушников и пр.), «экстремалы», самоубийцы; люди, услышавшие за спиной сигнал приближающегося поезда и перешедшие со свободного пути на другой путь, по которому движется поезд без предварительного просмотра имеющегося безопасного пути; люди, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения и др. Оказание помощи пострадавшим входит в обязанности машинистов и их помощников. Они должны извлечь тело пострадавшего и части тела из транспортного средства или других труднодоступных мест, освободить железнодорожное полотно, оказать первую медицинскую помощь и вызвать скорую медицинскую помощь (при необходимости другие специальные службы).
Вышеописанные процедуры являются частью профессиональных обязанностей машинистов. Ситуация ДТП является кризисной и способна привести к развитию ряда психологических проблем у сотрудников. В связи с этим предлагается мероприятия, направленные на профилактическую и коррекционную работу. Целесообразно выделить поведенческие и когнитивные методы оказания психологической помощи.
При работе с посттравматическим стрессовым расстройством часто применяются десенсибилизация и проработка движений глаз, визуально-кинестетическая диссоциация, ослабление травматического инцидента, терапия мысленного поля и др. Среди приемов поведенческой психотерапии применяются спонтанное расслабление, внутреннее отвлечение, внешнее
отвлечение, позитивная самоинструкция и др. [13] Важно вербализовать, помочь вспомнить переживания
машинистов, переживших травматическую стрессовую ситуацию. «Забывание» негативной информации не позволяет решить проблему и способно приводить к развитию психосоматических заболеваний [5], нарушениям поведения и пр. В качестве дополнительных методов работы предлагается применять арт-терапию, НЛП, гештальт-терапию и др. [5,21], учитывая индивидуальные особенности машинистов.
Определенные требования по стрессоустойчивости предъявляются и к другим сотрудникам железной дороги. Поездной диспетчер несет ответственность за осуществление движений поездов на своем участке, обязан поддерживать связь с дежурными станциями, машинистами локомотивов, главными кондукторами сборных поездов и др. Постоянное обеспечение безопасности участников движения по железной дороге входит в задачи диспетчера. Профессиональная деятельность диспетчера также предполагает выполнение текущего планирования, произведение контрольно
оценивающих действий и многое другое. Необходимо постоянно выполнять большой объем параллельной работы. Невротические расстройства, депрессии,
заболевания зрительной системы, нарушения опорнодвигательного аппарата - возможные последствия работы в данной профессии. Повышение стрессоустойчивости диспетчеров является важным аспектом работы психологов.
При подготовке проводников в программу обучения входит прохождение курсов по психологии общения, поскольку необходимо осуществлять взаимодействие с различными психологическими типами пассажиров. Необходимы навыки решения конфликтных ситуаций между пассажирами, между пассажирами и сотрудниками РЖД. Психическое выгорание проводников проявляется в нежелании выполнять свои профессиональные обязанности, росте числа конфликтов с пассажирами и др.
Таким образом, несмотря на различия в профессиях у сотрудников железной дороги, отмечается необходимость в высоком уровне стрессоустойчивости. Вопросы, связанные с феноменом психического выгорания мы изучим в следующем параграфе.
• Психическое выгорание в профессиональной деятельности.
Впервые термин «выгорание» ввел в 1974 г. американский психиатр Х.Дж.Фрейденбергер,
наблюдавший за своими коллегами в альтернативной службе медицинской помощи. Он определил это состояние как «угасание мотивации» и снижение активности на рабочем месте. Симптомы коллег заключались в отсутствии вовлеченности в рабочий процесс, эмоциональном истощение, апатии, низкой сопротивляемости болезням. Выгорание характерно, прежде всего, для увлеченных своим делом людей, но которые встретились с отсутствием ощутимых результатов и эмоциональной отдачи, что привело к демотивации в их профессиональной деятельности. Выгорание связано со «столкновением с реальностью» и переоценкой своих профессиональных возможностей [49].
К 1982 г. в англоязычной литературе было опубликовано свыше тысячи статей по «выгоранию». Первоначально количество профессионалов, которых можно отнести к подверженным выгоранию, было незначительно. Это были сотрудники медицинских учреждений и различных благотворительных организаций. С.Маслач отмечает, что деятельность этих профессионалов различна, но всех их объединяет близкий контакт с людьми, который с эмоциональной точки зрения очень трудно поддерживать длительное время [4,31].
Под «психическим выгоранием» понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиях социальной сферы. Этот синдром включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность,
деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений [4].
Эмоциональное истощение - чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное
профессиональной деятельностью. Деперсонализация определяется циничным отношением к труду и объектам труда. Редукция профессиональных достижений отражает возникающее у профессионала чувство собственной профессиональной некомпетентности и низкой успешности своей профессиональной деятельности [4].
Основной причиной выгорания часто отмечают напряженные отношения между клиентом и работником. Помогая людям решать их разнообразные проблемы, работник испытывает большие эмоциональные нагрузки. Длительное воздействие данного фактора формирует стрессовую ситуацию, в результате которой работник меняет свое отношение к себе, клиентам и в целом к своим профессиональным обязанностям [4].
M.Burish выделяет шесть фаз развития психического выгорания [31]:
1. Предупреждающая фаза - характеризуется чрезмерной включенностью субъекта в профессиональную деятельность, что проявляется в чрезмерной активности и стремлении брать всю работу на себя, отказе от потребностей, не связанных с работой, ограничении социальных контактов. В силу больших энергетических затрат у работника начинает развиваться чувство усталости, появляются соматические нарушения, увеличивается риск возникновения несчастных случаев.
2. Снижение уровня собственного участия - проявляется в отрицательном, циничном отношении к коллегам по работе и другим людям, нежелании выполнить свои профессиональные обязанности, концентрации на удовлетворении своих собственных потребностей.
3. Эмоциональные реакции - на данной стадии происходит дальнейшее углубление чувства разочарования и потери интереса к работе, что выражается в появлении глубоких эмоциональных реакций.
4. Фаза деструктивного поведения - характеризуется нарушением функционирования различных сфер личности: интеллектуальной, мотивационной, сферы социальных контактов.
5. Психосоматические реакции - данная фаза
выражается в появление разнообразных
психосоматических расстройств (бессонницы, нарушений в сексуальной сфере, тахикардии, повышении давления, головных болях и т. д.). Попытки компенсации указанных нарушений приводят к повышению зависимости от никотина, алкоголя, лекарственных препаратов.
6. Фаза разочарования касается личностно-смысловой сферы жизни субъекта, которая характеризуются наличием отрицательных жизненных установок, чувством бессмысленного существования, отчаянием, появлением мыслей о суициде.
Психическое выгорание начинается он с напряжения, являющегося результатом противоречия между ожиданиями, намерениями, желаниями и идеалами индивида и требованиями реальности. Рассмотренные исследования свидетельствуют о том, что некоторые
компоненты выгорания могут развиваться одновременно, относительно независимо друг от друга, что подтверждает положение о разных источниках формирования составляющих «психического выгорания». Большое число подходов и направлений при рассмотрении этого феномена обусловлено воздействием ряда факторов, его вызывающих.
• Внешние и внутренние факторы психического выгорания.
В качестве внешних факторов выступает профессиональная среда, в качестве внутренних - индивидуальные особенности работников. К индивидуальным факторам могут относиться личностные особенности и социально-демографические, профессиональную мотивацию и когнитивные процессы [31].
Профессиональный рост обеспечивает человеку повышение его социального статуса, что в свою очередь снижает вероятность выгорания, но неудовлетворенность работником карьерным ростом вызывает обратную ситуацию, где стаж работы способствует выгоранию. Наиболее тесную связь выгорание имеет с возрастом, но научные данные по данному поводу весьма противоречивы. Связь между семейным положением и выгоранием показывает, что неженатые мужчины в большей степени подвержены выгоранию по сравнению с разведенными мужчинами [4,31].
Работы, посвященные выгоранию и уровню образования, показывают наличие положительной связи между ними, в основном это выявляется по отношению к компоненту выгорания - деперсонализации. Повышенные нагрузки в деятельности (сверхурочная работа) приводит к развитию выгорания. У персонала с 12-часовым рабочим днем уровень выгорания выше, чем у работников, имеющих 8-часовой рабочий день. Самостоятельность в принятии решений и независимость профессионала в своей деятельности является важными факторами, взаимодействующими с выгоранием [4,31].
Конфликты с коллегами более высокого профессионального положения и ролевые конфликты провоцируют развитие выгорания специалиста. Существует отрицательная связь между выгоранием и недостатком материального и морального вознаграждения. Важны не только количественные показатели вознаграждения, но и качественные [4,31].
Перейдем к некоторым аспектам психического выгорания сотрудников железной дороги. К работникам железнодорожного транспорта относятся машинисты локомотивов, машинисты железнодорожно-строительных машин, дежурные по станции, дорожные мастера, осмотрщики-ремонтники грузовых и пассажирских вагонов, электромонтеры, проводники и др. Остановимся более подробно на проблеме психического выгорания машинистов железнодорожного транспорта.
Профессиональная деятельность машинистов железнодорожного транспорта отличается повышенным уровнем длительного психоэмоционального напряжения сочетающимся с непредвиденными стрессовыми ситуациями, что предъявляет ряд требований к их профессионально важным качествам и свойствам личности (стрессоустойчивости, адаптивности, самоконтролю, саморегуляции и др.) [3,15,16]. Машинист, как оператор системы управления, работает с большим объемом информации, за один рейс число раздражителей может превосходить 8-10тыс. (не более 7-15% из них являются производственно важными). Профессиональная
деятельность машинистов отличается монотонностью и необходимостью обработки большого объема зрительной информации [15,16,36]. Машинисты находятся в группе риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии и др.) у машинистов поездов и их помощников в возрасте от 35 до 49 лет выше в 1,5 раза, чем у людей, не связанных с данной профессией [15,16,36].
Профессионально важные индивидуально
психологические качества не в полной степени обеспечивает высокую степень эффективной деятельности машинистов локомотивов. Эффективность деятельности определяется совокупностью личностных свойств - высоким уровнем субъективного контроля, определяющим выбор стратегий решения профессиональных задач, устойчивым эмоционально-волевым компонентом, развитым уровнем и гармоничностью структуры интеллектуального компонента, развитым уровнем межличностных отношений, переключаемостью внимания и стрессоустойчивостью [15,16,36].
Психическое выгорание машинистов характеризуется равнодушием, эмоциональной опустошенностью, деперсонализацией, со свойственной ей циничностью по отношению к коллегам и участникам дорожного движения, ощущением профессиональной некомпетентности и др. Жизнь теряет ценность, смысл, человек ощущает постоянный дискомфорт, находится в состоянии фрустрации. Машинисты, начиная с первой стадии психического выгорания, обнаруживают в своих действиях рост ошибок в профессиональной деятельности (ошибки памяти, забывание; перебои в выполнении простых двигательных действий и пр.), что требует дополнительного внимания со стороны психологов.
Вначале 80-х гг. стали уточняться основные критерии профотбора машинистов для повышения безопасности
дорожного движения. В штат локомотивного депо Челябинск ЮУЖД в этот период включили специалистов- психологов, которые должны были заниматься практическими вопросами - от разработки инструментария до внедрения программ оказания психологической помощи машинистам. Специалисты выполняли
профессиографирование, разрабатывали критерии профессионально важных качеств и отбирали необходимые психодиагностические методики (методику диагностики межличностных отношений Лири, социометрию Я.Морено, гомеостатическую методику Ф.Д.Горбова и М.А.Новикова и др.). Создавался программный психодиагностический комплекс ППДК-М, предполагающий психофизиологическое тестирование специалистов железнодорожных профессий (с помощью таблиц Шульте и др.).
Необходимость осуществления профотбора и оказания психологической помощи машинистам и их помощникам позволило ввести с 1995 г. на Московской железной дороге штатную должность психолога. Задачами психологов стали профессиональный психофизиологический отбор кандидатов на должности машинистов и их помощников и периодическое освидетельствование работающих локомотивщиков.
При работе с машинистами применяются психологическая диагностика, психологическое консультирование и психологическая профилактика нарушений психологического здоровья. Повышение психологической культуры машинистов и их психологическое сопровождение также остаются важными аспектами профессиональной деятельности психологов. Выполнение задач специалистами-психологами осложняется их перегруженностью на работе (например, за одним психологом могут быть закреплены более 400 машинистов и помощников), недостатком квалифицированных специалистов и др.
Психологическое консультирование остается одним из востребованных направлений оказания психологической помощи специалистам железнодорожных профессий. Проблемы, с которыми необходимо работать психологам, могут быть связаны с различными сферами жизни машинистов - личной, семейной, профессиональной и пр. Несмотря на свою разнонаправленность, данные проблемы могут способствовать снижению эффективности деятельности машинистов.
Исходя из вышеизложенного, мы приходим к выводу, что профессиональная деятельность машинистов железнодорожного транспорта сопряжена с повышенным уровнем длительного психоэмоционального напряжения сочетающимся с непредвиденными стрессовыми ситуациями, что предъявляет ряд требований к их профессионально важным индивидуально
психологическим качествам. Психическое выгорание машинистов характеризуется проявлениями у них равнодушия, эмоциональной опустошенности,
деперсонализации, со свойственной ей циничностью по отношению к коллегам и участникам дорожного движения, ощущением профессиональной некомпетентности и др. Жизнь теряет ценность, смысл, человек ощущает постоянный дискомфорт, находится в состоянии фрустрации. Машинисты, начиная с первой стадии психического выгорания, обнаруживают в своих действиях рост ошибок.
В качестве дополнительных факторов, провоцирующих развитие выгорания отмечаются профессиональные страхи. У машинистов распространены страхи перед медицинскими и врачебно-экспертными комиссиями, неисправностью локомотива, столкновения с другим
транспортным средством и др. Наиболее интенсивен страх причинения вреда жизни и здоровью людям у машинистов, которые не оказывались в данных ситуациях ранее, но знают о подобном из опыта своих коллег. У машинистов, которые оказались в ситуации ДПП с жертвами, чувства вины и страха повторения инцидента нарушают привычное выполнение их профессиональных обязанностей. Для осуществивших наезд машинистов могут быть характерны отрицание проявления каких-либо чувств. Наиболее сложной является работа с
машинистами, страдающими алекситимией.
Предлагается ряд мероприятий, направленных на профилактическую, консультативную и коррекционную работу с сотрудниками железнодорожного транспорта. Среди них целесообразно выделить поведенческие и когнитивные методы. Как дополнительные методы работы могут применяться арт-терапия, НЛП, гештальт-терапия и др.
4. Психодиагностика, методы профилактики и коррекции психического выгорания и развития психосоматических заболеваний
• Диагностика стрессоустойчивости и психического выгорания сотрудников является необходимым и является важным компонентом в профилактике и коррекции выгорания.
Мы приведем несколько методик, которые окажутся полезными в профессиональной деятельности практических психологов:
1. Шкала PSM-25 Лемура-Тесье-Филлиона
[Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2009].
2. Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге [Практическая психодиагностика, 2001].
3.Опросник «Эмоциональное выгорание» В.В. Бойко [Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2009] дает подробную картину синдрома.
4. Методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» [Практическая психодиагностика, 2001 ].
5.Опросник «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» был разработан на основе трехфакторной модели К.Маслач и С.Джексон и адаптирован Н.Е.Водопьяновой и Е.С.Старченковой.
• Методы оказания психологической помощи в профессиональной деятельности.
В целях профилактики психического выгорания целесообразно применять своеобразную диагностику выгорания, тренинговые методы (программа «Скажи стрессу: «Нет!», тренинг повышения стрессоустойчивости, тренинг антивыгорания и др.), методы психологического консультирования, проведение бесед, лекций и семинаров по проблеме психического выгорания для сотрудников РЖД.
Психологическое консультирование.
Психологическое консультирование позволяет обеспечивать необходимую поддержку работникам, повышать их психологическую компетентность в межличностных отношениях и в отношении к самим себе, изменить отношение к проблеме, повысить стрессоустойчивость и принять ответственность за свою жизнь. В психологическом консультировании применяются различные подходы: гуманистически-
ориентированный, психоаналитически-ориентированный, когнитивно-ориентированный и др. [15].
Психологическое консультирование - это прикладная отрасль современной психологии, задача которой разработка программ оказания психологической помощи психически и соматически здоровым людям в ситуациях, когда они сталкиваются со своими психологическими проблемами (по Елизарову А.Н.,1996).
Психологическое консультирование охватывает: диагностический процесс и способствует выявлению нормального или аномального развития человека, наличия или отсутствия психопатологической симптоматики; процесс информирования индивида о структуре его психической деятельности и индивидуальнопсихологических особенностях, благоприятных и потенциально патогенных жизненных ситуациях; процесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и иных способов нормализации собственного эмоционального состояния [25]. А.Н. Елизаров считает, что спецификой психологического консультирования является акцентирование на диалогичности и на информационном обмене между психологом и клиентами. Консультирование предполагает субъект-субъектное общение, в психокоррекции более выражен акцент на субъект-объектном общении.
Психокоррекционные методы - представляют собой систему мер, обеспечивающих повышение
работоспособности и эмоциональной устойчивости в процессе профессиональной деятельности сотрудников и включают техники психической саморегуляции,
дыхательные упражнения, психоэмоциональную разгрузку и мобилизацию и др. [15]
Режим работы комнат психофизиологической регуляции устанавливается с учетом имеющегося распорядка дня и предусматривает направления: психоэмоциональную разгрузку и мобилизацию работников, свободных от исполнения функциональных обязанностей, обучение психической саморегуляции, восстановление функционального состояния в случаях утомления, стресса [15].
Термин «психологическая коррекция» получил распространение в начале 70-х годов ХХ века. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, прежде всего, групповой. А.Н.Елизаров (1996) полагает, что психологическое консультирование в большей степени ориентировано на урегулирование отношений клиента с другими людьми, а психокоррекция - на решение внутренних проблем клиента. Отметим два определения психокоррекции, которые представлены нами ниже.
Психологическая коррекция - направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Задачей психологической коррекции является выработка и овладение навыками оптимальной для индивида и эффективной для сохранения здоровья психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе [25].
Психокоррекция - это система мероприятий, направленных на исправление недостатков психологии или поведения человека с помощью специальных средств психологического воздействия (по Осиповой А.А., 2002).
Психокоррекции подлежат недостатки, не имеющие органической основы и не представляющие собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически не изменяются. Выделяют специфические черты психокоррекционного процесса, отличающие его от психотерапии.
Коррекция ориентируется на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения, на настоящее и будущее клиентов, на среднесрочную помощь (в отличие от краткосрочной - до 15 встреч в консультировании и долгосрочной - до нескольких лет в психотерапии). В психокоррекции, как отмечает А.А.Осипова, акцентируется ценностный вклад психолога, хотя отклоняется навязывание определенных ценностей клиенту и воздействия направлены на изменение поведения и развитие личности клиента. Психокоррекция «имеет дело с уже сформированными качествами личности
• Методы работы с психосоматическими заболеваниями и психическим выгоранием сотрудников
В настоящее время в психологической и психотерапевтической практике отмечается весьма широкий выбор методов для профилактики и собственно работы с людьми, страдающими психосоматическими заболеваниями (методы телесно-ориентированной психотерапии, позитивной психотерапии, когнитивно- бихевиоральной психотерапии, суггестивной
психотерапии, арт-терапии и др.). В связи с тем, что в задачи данного издания не входит подробное описание всех известных методов работы с психосоматическими заболеваниями. Остановимся на двух: системном подходе и методе арт-терапии.
Системный подход стал оформляться с 50-х гг. ХХ века. Его развитие тесно связано с семейной психотерапией (С.Минухин, В.Сатир и др.) и теорией систем Людвиг фон Берталанфи. В данном подходе, например, семья рассматривается как единое целое- система. Система - это множество элементов, находящихся в отношениях и связях друг с другом, которое образует определённую целостность, единство.
Изменения любого компонента в системе приводит к изменению системы в целом. Например, если дочь покидает семью, уезжает учиться, то в семье происходят различные изменения - супруги могут начать больше ссориться друг с другом, развестись, решить «родить нового ребенка для себя», начать опекать брата дочери и пр.
Системный подход в настоящее время характеризуется широким разнообразием терапевтических моделей. Отдельных исследователей в данном подходе мы уже обозначили ранее. Отметим некоторые из моделей [43}:
1. Классические системные модели: структурная
семейная терапия (С.Минухин, 1977), модель нескольких поколений (трансгенерационная) (И.Бузормени-Надь, Г.Шпарк; Х.Штирлин), семейная терапия, ориентированная на переживание (В.Сатир, К.Витакер и др.), стратегическая семейная психотерапия (Дж.Хейли), системно-кибернетическая семейная терапия (М.Сельвини- Палаццоли и др.).
2. Модели «кибернетики второго порядка»: системноконструктивная терапия (Л.Босколо и др), рефлексирующая команда (Т.Андерсен).
3. Модели- нарративные подходы: терапия-конструктивные и полезные диалоги (Г.Андерсон, Г.Гулишиан), терапия как деконструкция (М.Уайт), краткосрочная терапия, ориентированная на решение (С.де Шазер).
Среди различных системных моделей особое место занимает Миланская школа (М.Сельвини-Палаццоли, Дж.Чеккин, Л.Босколо, Дж.Прата и др). М.Сельвини- Палаццоли работала с семьями с «шизофреническими» взаимодействиями и выявила роль нарушений в коммуникации между членами семьи в развитии заболевания у одного из членов семьи [43,46]. В школе
Пало Альто (Д.Джексон и др.) подтверждается гипотеза «двойной связи», «двойного принуждения», или «двойной коммуникации» - нарушением общения в семье, когда высказываются противоречивые послания. Человек, попавший в положение «двойного принуждения», рискует оказаться наказанным (или почувствовать себя виноватым) [45].
Системный подход в настоящее время является востребованным при работе - с семьями в процессе психологического консультирования и психокоррекции, трудовыми коллективами и др. Среди отечественных практиков, применяющих методы системной психотерапии, отметим ведущих специалистов А.Я.Варгу и Э.Г.Эйдемиллера.
Системный подход позволяет отследить основные проблемы, происходящие в организации и в жизни конкретного работника. В работе с психосоматическими заболеваниями работников железной дороги данный метод окажется полезен.
Арт-терапия. Е.А. Медведева, И.Ю. Левченко, Л.Н. Комиссарова и Т.А. Добровольская (2001) под арт- терапией понимают: применительно к специальному
образованию - синтез нескольких областей научного знания (искусства, медицины и психологии), а в лечебной и психокоррекционной практике - совокупность методик, построенных на применении разных видов искусства в своеобразной символической форме и позволяющих с помощью стимулирования художественно-творческих (креативных) проявлений ребенка с проблемами осуществить коррекцию нарушений психосоматических, психоэмоциональных процессов и отклонений в личностном развитии.
Арт-терапия часто продолжает рассматриваться в качестве альтернативного или комплементарного метода
лечения во многих странах. В 1991г. Национальным институтом здоровья США арт-терапия была включена в список методов альтернативной медицины, составляющих группу вмешательств психосоматического или ментальнофизического контроля. В Литве реабилитационный центр «Жворуне» предназначен для пациентов с
психосоматическими заболеваниями (пациенты с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, артритами, больные перенесшие инсульты, оперативные вмешательства при онкологических заболеваниях и др.) был открыт в г.Паланга. Свой подход к арт-терапевтической работе специалист Вида Григалюнайте- Плерпене определила, как экзистенциальногуманистический. В арт-терапии часто используются рисуночные техники в целях психодиагностики и коррекции состояния психосоматических больных. Например, изображение дупла на стволе дерева (тест «Дерево») может свидетельствовать о травмирующем опыте в прошлом, либо о наличии психосоматических заболеваний [5,21].
В связи с вышеизложенным, работа только с болезнью, конкретными симптомами не является результативной, поскольку проблема, от которой человек пытался «убежать» в свою болезнь остается нерешенной. Поэтому во многих методах оказания помощи людям, страдающим психосоматическими заболеваниями, акцент совершается на работе не с симптомами болезни, а с психологическими причинами заболевания.
В процессе работы с сотрудниками железной дороги основными достоинствами арт-терапии будут возможности осуществления профилактики развития
психосоматических заболеваний. Многие техники арт- терапии позволяют человеку выразить с помощью творчества негативные эмоциональные переживания, осознать возможности решения психологических проблем.
В отличие от системного метода арт-терапию могут использовать начинающие специалисты-психологи. Базовые техники арт-терапии («Монотипия», «Триптих», «Мандала» и др.) предложены нами в учебном пособии Каяшевой О.И. «Арт-терапия: теория и основные методы в психологической практике» (2016) [21].
Приведем в заключение параграфа китайскую историю, которая часто применяется в арт-терапии- «Притча о счастье или комната с коричневыми вещами», иллюстрирующую роль мировосприятия человека в его : Один старый и очень мудрый человек сказал своему другу:
- Рассмотри комнату, в которой мы находимся, получше, и постарайся запомнить вещи коричневого цвета.
В комнате было много чего коричневого, и друг быстро справился с этой задачей. Но мудрый китаец ему задал следующий вопрос:
- А теперь закрой глаза и перечисли все вещи синего цвета. Друг растерялся и возмутился:
- Я ничего синего не заметил, ведь я запоминал только вещи коричневого цвета!
На что мудрец ответил:
- Открой глаза, осмотрись - ведь в комнате очень много вещей синего цвета.
И это было чистой правдой.
Тогда старик продолжил:
- Если ты ищешь в комнате вещи только коричневого цвета, а в жизни - только плохое, то ты и будешь видеть только их, замечать исключительно их, и только они будут тебе запоминаться и участвовать в твоей жизни. Запомни: если ты ищешь плохое, то ты обязательно его найдешь и не заметишь ничего хорошего».
Источник: Каяшева О.И. Введение в клиническую психологию: Учебное пособие. - М.: РУТ (МИИТ), 2018. - 126 с. |
Лекции и практикум по психологии