1.1 Этапы патопсихологического синдромного анализа
Составление заключения в практике патопсихологической диагностики - конечная цель сложного процесса синдромного анализа, результатом которого является описание нозологически специфичной структуры патопсихологического синдрома.
Патопсихологический (клинико-психологический) синдром можно определить как закономерно возникающее сочетание симптомов нарушений когнитивных процессов и эмоциональноличностной сферы, в основе которого лежит вызванное болезненным процессом «выпадение» объединяющего их звена в системно-структурном строении психики (Тиганов А. С., 1999).
Понимание высших психических функций как сложных многокомпонентных систем, представленное в работах основателя отечественной психологической школы Л. С. Выготского, выступило основополагающим методологическим принципом его последователей - А. Р. Лурии, Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и др. - и было подтверждено многочисленными исследованиями патологии психики как при локальных поражениях мозга, так и различных психических заболеваниях. Общее звено в системно-структурном строении психики, «выпадение» которого и является главной образующей патопсихологического синдрома, стало соотноситься с понятием патопсихологического фактора.
Главное отличие патопсихологического синдрома от клинического состоит в том, что клинические синдромы позволяют установить закономерности проявления нарушенной психической деятельности, патопсихологические - самого ее течения с учетом закономерностей функционирования психики в норме. Еще одно важное различие состоит в понимании клиницистом и патопсихологом причинности заболеваний. Психиатр исходит из биологической этиологии и патогенеза нозологических форм и описывает сами клинические проявления нарушенной психики (симптомы, синдромы) как конечные результаты патологического, биологически детерминированного, болезненного процесса. Патопсихолог же оперирует понятием психологической причинности, т. е. пытается ответить на вопрос, каковы закономерности нарушения психики в условиях ее патологического изменения болезненным процессом.
Указанные различия клинических и патопсихологических синдромов определяют и структурное своеобразие последних. Патопсихологические синдромы являются иерархичными, в структуре которых выделяют первичные, вторичные и третичные симптомы, что и подразумевает закономерное их сочетание. Первичные симптомы непосредственно связаны с «выпадением» общего звена (фактора) в структуре нарушенных психических функций. Вторичные симптомы являются опосредованным следствием системных связей функции или ее компонента с первично нарушенным фактором. Третичные симптомы выступают как феномены компенсации первичных и вторичных симптомов. Компенсаторные симптомы имеют мотивационную природу и часто представлены личностными феноменами.
Явления компенсации не достаточно выделены и классифицированы в соответствующей литературе. В большей степени они описаны для различных нозологических форм в рамках органической патологии и не представлены при эндогенных расстройствах. При патологии личности обычно описывается комплекс эмоционально-личностных особенностей как первичных нарушений, без выделения «ядерных» нарушений и собственно феноменов компенсации.
Иерархическое строение синдрома, основанное на поэтапной качественной квалификации симптомов, и позволяет выявить синдромный анализ.
Синдромный анализ в качестве особого метода исследования в клинической психологии можно определить как путь выявления общих звеньев (факторов) в структуре различных психических функций, качественный, системно-структурный анализ патологии психики.
Особое значение как для задачи описания патопсихологического синдрома - выявления структуры дефекта - в целях дифференциально-нозологической диагностики, так и оценки степени тяжести нарушений и определения «мишений» для психореабилитационных мероприятий приобретает анализ сохранных компонентов психических функций. Однако их выявление и описание составляют отдельную задачу, выходящую за рамки синдромного анализа и содержания настоящего учебного пособия.
Можно выделить три основных этапа синдромного анализа в процессе патопсихологической диагностики, отражающих принцип последовательной качественной квалификации симптомов.
Первый этап включает регистрацию всех феноменов нарушения в основных сферах психической деятельности: внимания и умственной работоспособности в целом, восприятия (обычно в случае необходимости дополнительной топической диагностики), памяти, мышления и эмоционально-личностной сфере. На данном этапе синдромного анализа выявляются общие неспецифические феномены нарушения психических функций. К таким феноменам можно отнести сужение объема той или иной психической функции (например, внимания, памяти), снижение продуктивности экспериментальной деятельности при выполнении различных заданий. При этом продуктивность выступает параметром функции как психической деятельности. Подобное понимание процессуальных характеристик психических функций как особых форм психической деятельности было методологически обосновано в трудах А. Р. Лурии (Лурия А. Р., 2003), Б. В. Зейгар- ник (Зейгарник Б. В., 2017). Соответственно такой неспецифичный симптом, как снижение продуктивности той или иной психической функции как деятельности, может быть связан с «выпадением» его различных звеньев.
Помимо того, что неспецифические феномены являются первичными данными для дальнейшего синдромного анализа, их количественные характеристики могут выступать важными диагностическими критериями степени выраженности психического дефекта, о чем более подробно будет идти речь в последующих главах настоящего учебного пособия.
Таким образом, на первом этапе синдромного анализа осуществляется первичная квалификация феномена как симптома, т. е. фиксируются ошибки при сопоставлении с нормативами выполнения экспериментальных заданий.
Зарегистрированные симптомы являются первичными входящими данными, которые подвергаются дальнейшему анализу. Следующей этап квалификации связан с отнесением симптома к одному из трех факторов, составляющих основные компоненты психической деятельности: динамическому, операциональному и мотивационному (Зейгарник Б.В., 2017). Тезаурус патопсихологической феноменологии на данном этапе синдромного анализа включает факторно-специфические симптомы, которые предполагают квалификацию первичных симптомов в рамках одного из трех выделенных Б. В. Зейгарник факторов. Например, снижение продуктивности непосредственного запоминания может быть обусловлено нарушением динамического фактора (феномены повышенной истощаемости, лабильности или инертности), операционального компонента (при выраженном снижении продуктивности отсроченного воспроизведения по сравнению с первичным заучиванием - феномен «фиксационной амнезии») или мотивационного звена (при отсутствии стратегии заучивания, повышенной отвлекаемости, невыраженном эффекте «края» - феномен «плато»).
Для правильной квалификации симптомов необходимо оценивать экспериментальную деятельность комплексно. Например, если испытуемый опирается на конкретно-ситуативные признаки при выполнении классификации предметов, этого не достаточно для квалификации нарушения как снижения уровня обобщений. Необходимо определить доступный уровень обобщения подэкспертного, чтобы дифференцировать данный симптом от инертности связей прошлого опыта, а также оценить однородность оснований для классификации для исключения феномена разноплановости.
Тезаурус факторно-специфических патопсихологических феноменов по-разному представлен для нарушений тех или иных психическим функций. Более всего он разработан в сфере мышления, меньше представлен в сферах восприятия и памяти, а для эмоционально-личностной сферы и сферы внимания вообще затруднительно выделение всех трех компонентов. Указанные обстоятельства определяют многомерность патопсихологических синдромов и сложность их четкого построения.
Также на втором этапе синдромного анализа осуществляется квалификация симптомов с точки зрения определения общего нарушенного звена (ведущего фактора) и их места в иерархии патопсихологического синдрома.
Во второй главе настоящего учебного пособия представлены классификации психологической феноменологии нарушений в различных психических сферах, предложены критерии и алгоритмы оценки симптомов, даны иллюстрации конкретных примеров регистрации симптомов в экспериментальном материале. В начале каждого подраздела перечислены основные методики исследования соответствующей психической сферы и рекомендации по их подбору и использованию с учетом как нозологической специфичности, так и индивидуальных особенностей обследуемого.
И, наконец, третий этап синдромного анализа предполагает квалификацию ведущего фактора в рамках определенной нозологии, что и определяет дифференциально-нозологический характер патопсихологической диагностики. Так, например, ведущий динамический фактор в форме инертности указывает на возможный эписиндром, лабильности - диффузные органические поражения мозга различной этиологии, ускоренности психической деятельности - актуальное маниакальное или гипоманиакальное состояние. Ведущий мотивационный фактор определяет структуру синдрома при лобных поражениях головного мозга, шизофрении, эндогенной депрессии, широком спектре пограничной патологии от расстройства личности до невротических нарушений. Четкая квалификации формы ведущего фактора и самой иерархической структуры патопсихологического синдрома позволяет осуществить корректную дифференциально-нозологическую диагностику.
Одной из сложностей третьего этапа синдромного анализа является выделение только одного ведущего фактора в структуре патопсихологического синдрома. Например, при деменции по мере развития болезненного процесса наряду с динамическим фактором первичным становится также и операциональный фактор, проявляющийся выраженным мнестико-интеллектуальным снижением, а при вовлечении лобных долей мозга в картину патологии первично включается и мотивационный фактор.
Дополнительные трудности при патопсихологической диагностике возникают в связи с тем, что современная психиатрия включает множество стертых и микстовых, смешанных форм психической патологии, усложняющих клиническую картину и получаемые экспериментально-психологические данные. Так личностная патология часто оказывается коморбидной сопутствующей органической неполноценности, длительно болеющие шизофренией также обнаруживают нейрокогнитивный дефицит. При шизофрении Гретера эндогенный процесс присоединяется к хроничексому алкоголизму и имеет более «сглаженные» проявления дефекта. Появление множества малопрогредиентных форм шизофрении, трудно дифференцируемых от случаев тяжелой патологии личности, также делает патопсихологическую диагностику более сложной. «Стертые» и микстовые формы психической патологии требуют создания более четких критериев квалификации нарушений, предполагающих и включение симптомов в разные патопсихологические синдромы в конкретных диагностических случаях.
В третьей главе настоящего учебного пособия представлена специфика патопсихологического синдромного анализа при различных нозологических формах с алгоритмом квалификации ведущих факторов и выделения иерархической структуры синдрома. Все подразделы включают примеры патопсихологических заключений для разных нозологических групп.
В заключении настоящего учебного пособия представлены некоторые рекомендации по патопсихологической диагностике при микстовых формах психической патологии.
1.2. Правила оформления патопсихологических заключений
В «шапке» заключения медицинских психологов в учреждениях здравоохранения обычно указываются ФИО больного, возраст, номер истории болезни, первичность/повторность поступления, диагностическая цель (первичная, дифференциальная, повторная для смены диагноза, военная, трудовая), предварительный диагноз заболевания.
Далее следует заголовок «Заключение по данным экспериментально-психологического исследования».
В первой части заключения содержится описание психического статуса обследуемого, которое опирается на данные метода клинико-психологической беседы и наблюдения и включает следующие составляющие: 1) ориентированность в месте, времени и собственной личности; 2) особенности внешнего вида; 3) невербальные характеристики психического статуса (мимическая и интонационная экспрессия, позы и жесты); 4) речь; 5) мышление; 6) характер предъявляемых жалоб; 7) отношение к заболеванию, критичность к обстоятельствам и условиям стационирования; 8) характеристики контакта с экспериментатором; 9) эмоционально-личностные и поведенческие характеристики. Подробное описание данных параметров оценки психического статуса и рекомендации по ведению клинико-психологической беседы представлены во второй главе.
Следующая часть заключения включает описание общей характеристики обследуемого в экспериментальной деятельности, специфики мотива экспертизы, оценку основных параметров его сформированности и содержательного наполнения.
Третий раздел патопсихологического заключения отражает результаты экспериментально-психологического исследования с последовательным описанием регистрируемых симптомов с квалификацией образующих их факторов в основных сферах психической деятельности: внимания, памяти, мышления, эмоционально-личностной сфере. Сфера восприятия обычно включается в описание при деменциях различного генеза, в случаях необходимости дополнительной топической диагностики.
В заключение приводится резюме с перечислением всех выявленных симптомов с учетом их иерархии, отражается конечная цель - описание нозологически специфичной структуры патопсихологического синдрома.
1.3. Критерии оценки полноты и корректности патопсихологического заключения
Можно выделить следующие критерии оценки полноты и корректности патопсихологических заключений:
1. Заключение должно быть составлено грамотно, соответствовать нормам литературного и профессионального языка, иметь логическую последовательность изложения феноменов.
2. Заключение должно содержать полноценный анализ данных клинико-психологической беседы и экспериментальнопсихологического исследования, соответствовать критериям оценки различных феноменов.
3. Заключение должно включать все структурные компоненты: описание психического статуса, мотива экспертизы, феноменологии нарушения внимания, памяти, мышления, эмоционально-личностной сферы, резюме с выделением иерархии патопсихологических феноменов в структуре нозоспецифического синдрома (соблюдение данного критерия необязательно в случаях решения иных патопсихологических задач, например, когда основной практический запрос связан не с дифференциально - диагностической квалификацией патологии пациента, а с решением способов и мер коррекционной и психотерапевтической помощи).
4. Необходимо не только правильно описать феномены, но и обосновать корректность их квалификации с помощью конкретных примеров из экспериментального материала. Для регистрации феномена должны быть приведены по меньшей мере три примера с использованием прямой речи обследуемого, в противном случае экспериментальный материал недостаточен, чтобы присвоить наблюдаемой ошибке статус симптома.
Помимо выделенных критериев корректности патопсихологического заключения опишем некоторые типичные варианты ошибок, встречающиеся при квалификации феноменов:
1) несоответствие реальных феноменов описываемым, т. е. присутствует искажение феноменологии данных, например: в эксперименте пациент сказал: «Я очень одинок», интерпретация в заключении содержит трансформацию его переживаний, такую как: «N. мучается от одиночества». Считается фактической ошибкой, поскольку факт осознавания своего одиночества не всегда включает негативную его оценку;
2) грубое нарушение квалификации феноменов в симптоматическом анализе, например: обследуемый в задании «очки, часы, весы, градусник» исключает весы, т. к. остальные предметы «относятся к медицине, такие весы только в магазине бывают, доктор надевает очки, измеряет температуру, часы стоят у него в кабинете» - нарушение квалифицируется как снижение уровня обобщений, при этом игнорируется доступный уровень обобщений (в других заданиях испытуемый демонстрирует его достаточный уровень) и факт субъективной значимости задания;
3) в заключении приводятся противоречащие друг другу феномены без интерпретации данного факта;
4) феномены, выделенные в психическом статусе, не соответствуют экспериментальным; при этом в тексте заключения отсутствует объяснение полученным противоречиям.
1.4. Этапы подготовки к патопсихологическому исследованию
Подготовка к экспериментально-психологическому исследованию производится до периода знакомства с пациентом и проведения патопсихологического исследования. Условно можно выделить три этапа подготовки к обследованию.
Первый этап состоит из ознакомления с историей болезни. Для патопсихолога представляет интерес: 1) анамнез; 2) особенности динамики болезни; 3) результаты других лабораторных исследований (биохимических, неврологических, офтальмологических и др.) и заключений врачей общей практики; 4) психический статус пациента в истории болезни. Комплекс данных показателей позволяет формулировать первичные патопсихологические задачи и особенности ведения экспериментально-психологического исследования, учитывать те или иные особенности личной истории пациента в беседе. Отсутствие указаний на значимые для патопсихологической диагностики данные в истории болезни делает необходимым сбор автобиографической информации в патопсихологическом исследовании. Например, наличие записи об отсутствии работы у мужчины или женщины трудоспособного возраста позволяет прояснять осознанность причинности таких жизненных обстоятельств и, в конечном счете, строить гипотезы о структуре идентичности и специфике объектных отношений. Полная или частичная потеря зрения или слуха по данным офтальмологических исследований позволяет подбирать и модифицировать методы патопсихологического исследования в соответствии с данным дефектом. Изучение особенностей психического статуса больного в истории болезни и сравнение этих данных с тем, что психолог наблюдает в обследовании, может позволить предположить изменение эмоционального статуса, си- мулятивное поведение или аггравацию со стороны подэкспертного, а также и соответствующим образом варьировать содержание беседы и эксперимента. Так, в случае если при быстрых темповых психомоторных реакциях, регистрируемых по дневниковым записям обследуемого, в условиях патопсихологического исследования фиксируется выраженное замедление сенсомоторных реакций возможно предположение о симуляции или аггравации (так как в этом случае особенно сниженными показателями выполнения заданий оказываются результаты в пробах - как наиболее осознаваемых и контролируемых - продуктивность выполнения которых заключается в регистрации временных и темповых параметров) (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 2002).
Второй этап предполагает формулирование клинической задачи, решении вопросов о том или ином виде патопсихологической диагностики: 1) дифференциально-нозологической; 2) с акцентом на оценке динамики психической деятельности в процессе лечения и течения болезни; 3) экспертной (судебно-психиатрической, трудовой, военной). Данный этап подготовки включает обсуждение с лечащим врачом специфики патопсихологической деятельности, терапевтических мероприятий, предполагаемых возможностях терапевтического воздействия на различные психические состояния и процессы.
Третий этап заключается в выборе методик, очередности их применения, составлении модификаций, при необходимости, в предъявлении инструкций. Инструкция должна быть отработанной, предварительно испытанной, четкой и лаконичной, соответствовать интеллектуальным и иным возможностям обследуемого.
Отметим некоторые значимые особенности подбора стимульного материала. В стандартный набор патопсихологического исследования познавательной деятельности входят методики «Десять слов», «Пиктограммы», таблицы Шульте, «Классификация предметов», «Исключение лишнего», «Сравнение понятий», «Интерпретация пословиц и метафор». При подборе слов в методику «Десять слов» нужно учитывать, что они должны быть достаточно простыми (три, четыре буквы в слове, не больше одного-двух слов из пяти букв) и не связанными по смыслу. В методике «Пиктограммы» важно соблюдать баланс следующих параметров: конкретность / абстрактность, нейтральность / эмоциональная заряженность понятий. Начинать стимульный ряд целесообразно с нейтральных конкретных понятий («веселый праздник», «тяжелая работа»), затем включать абстрактные и эмоциональнозначимые словосочетания, соблюдая равномерное распределение стимулов разных типов по ходу методики. Общее количество понятий может варьировать от 10-ти (для «сниженных», органических больных) до 18-ти (для молодых пациентов с легким регистром психических расстройств). Принцип «от простого к сложному» важно соблюдать при проведении всех методик познавательной сферы. Также необходимо варьировать степень сложности в соответствии с когнитивным уровнем больных (так для более «сниженных» пациентов, например, с прогрессирующими атрофическими процессами головного мозга, вместо методики «Пиктограммы» лучше использовать более простой вариант методики на опосредованное запоминание с возможностью выбора карточек; для исследования мышления целесообразна методика «Исключение лишнего», т. к. методика «Классификация предметов» обладает большим потенциалом произвольности и сложности категоризации). Методический комплекс исследования эмоционально-личностной сферы обладает большей индивидуальной вариативностью подбора программы исследования. Также важно учитывать соответствие сложности задания интеллектуальному уровню обследуемых, сочетать использование проективных и опросниковых методик. Проективные методики (например, цветоассоциативный тест Люшера) малоинформативны при исследовании больных с глубоким дефектом и выраженным мнестико- интеллектуальным снижением (Базыма Б. А., 1991, 2001). При пограничных психических расстройствах изучение эмоционально-личностной сферы является основным и должно включать больший методический набор; при органических заболеваниях различного генеза акцент смещается на исследование познавательной деятельности. В целом методическая программа патопсихологического эксперимента должна быть оптимальной с точки зрения разнообразия материала, соответствия принципу «от простого к сложному», распределения умственной нагрузки.
Харисова Р. Р. Практикум по патопсихологической диагностике: Учебное пособие / Р. Р. Харисова, Ю. В. Чебакова [Под ред. Ю. В. Чебаковой]. — М. : Языки Народов Мира : ТЕЗАУРУС, 2018. — 330 |
Лекции и практикум по психологии