Ваш психолог. Работа психолога в школе.

1. Виды аутодеструктивного поведения и психологические условия его формирования

Подростковый возраст — наиболее уязвимый к аутодеструктивным эмоциям, мыслям и поступкам период развития. Те физические и психологические изменения, которые происходят в это время, могут стать источником значительных нарушений поведения, а аутодеструктивность — способом сообщения о внутреннем неблагополучии, а также дезадаптивным способом его преодоления.
Аутодеструктивное поведение связано с разными формами саморазрушения: от высокорискованных действий, нацеленных на поиск новых ощущений, до самоповреждений и суицидальных актов (Польская, 2015, 2017; Польская, Власова, 2015; Соколова, 2017). Это поведение наносит ущерб (прямой или косвенный) собственному соматическому и психическому здоровью, оно представляет угрозу целостности и развитию личности (Тормосина, 2014).

К основным функциям аутодеструктивного поведения можно отнести:
(1) Функцию саморегуляции — когда аутодеструктивные действия позволяют снять эмоциональное напряжение, восстановить чувство самоконтроля или избежать трудно переносимые эмоции;
(2) Функцию межличностной регуляции — когда аутодеструкция оказывается способом коммуникации, установления близких отношений, способом влияния на окружающих и привлечения к себе внимания.
Классификаций аутодеструктивного поведения достаточно много. Мы полагаем, что в рамках подросткового и юношеского возраста к основным видам аутодеструктивного поведения следует отнести суицидальное поведение, самоповреждающее поведение, нарушения пищевого поведения, а также различные виды безрассудного поведения, включая употребление психоактивных веществ, высокорискованные действия (например, выполнение трюков, опасных для жизни), вызывающие иллюзорное ощущение безопасности и «заговоренности», небезопасные сексуальные отношения и бунтарство, включая пренебрежение социальными правилами (Табл. 1).

Таблица 1
Основные виды аутодеструктивного поведения в подростковом возрасте

Одним из ключевых психологических механизмов формирования аутодеструктивного поведения является эмоциональная дисрегуляция.
Под эмоциональной дисрегуляцией подразумеваются нарушения нормальной регуляции эмоций. Нарушения эмоциональной регуляции возникают тогда, когда несмотря на усилия, попытки регулирования эмоций не достигают своей цели, и эмоции, а также поведенческие паттерны, связанные с ними, не изменяются желаемым образом. Признаками эмоциональной дисрегуляции у подростка могут быть:
■ преобладание негативных, болезненных эмоциональных переживаний;
■ импульсивность;
■ серьезные трудности в регулировании эмоционального возбуждения при достижении целей, не зависящих от настроения;
■ эмоциональная опустошенность, бесчувственность при воздействии сильных стрессоров.
При эмоциональной дисрегуляции стратегии регуляции эмоций характеризуются дезадаптивностью — они усиливают нежелательные эмоции и связанное с ними дезадаптивное поведение, что приводит к ухудшению ситуации. Субъективно переживаемая подростком непереносимость негативных эмоций, чувство острой душевной боли и импульсивные попытки немедленно избавиться от нее приводят его к выбору аутодеструктивных стратегий поведения как способа справиться с сильными эмоциональными переживаниями, избегая при этом прямого столкновения с негативными эмоциями. В связи с этим аутодеструктивное поведение оказывается, с одной стороны, способом быстрого избавления от негативных эмоций и связанного с ними психологического опыта, а с другой стороны — деструктивным способом совладания с трудностями, дающего иллюзию контроля над собой и своей жизнью, иллюзию взрослости и независимости.
Однако не всегда эмоциональные проблемы указывают на эмоциональную дисрегуляцию: можно испытывать эмоциональные проблемы без нарушения регуляции эмоций. Например, подросток может не осознавать, что эмоцию нужно каким-то образом регулировать, или регулирует эмоции бесполезным, неумелым или неадаптивным способом. Подобная когнитивная беспомощность также может привести подростка к аутодеструктивным действиям из-за непонимания собственных эмоций и связанных с ними потребностей.

2. Факторы риска аутодеструктивного поведения подростков

На формирование аутодеструктивного поведения подростков оказывают влияние самые разнообразные факторы. Это неблагоприятные социальноэкономические условия в регионе проживания, включая высокий уровень преступности и социального неблагополучия; вовлеченность в молодежные субкультурные группы, ориентированные на эстетику саморазрушения и/или высокорискованного поведения; пребывание в местах лишения свободы, бездомность, бродяжничество. К общим психосоциальным факторам риска относятся:
1. Семейное неблагополучие, социализация в девиантном окружении. Неблагоприятная семейная ситуация и развитие в асоциальной и антисоциальной среде, а также случаи аутодеструктивного поведения в семье и ближайшем окружении приводят к раннему возникновению действий аутодеструктивной направленности у детей и подростков.
2. Наличие психических расстройств в семье, что служит общим фактором дестабилизации семейной системы и хронических искажений семейных коммуникаций.
3. Психотравмирующий опыт, связанный с насилием, является одной из наиболее сильных предпосылок к формированию различных моделей аутодеструкции у подростков.
4. Внутриличностные проблемы: слабость самоконтроля и рефлексии,
трудности понимания эмоций и управления ими, конформность, склонность к зависимому поведению, импульсивность, избегающий тип поведения, использование неадаптивных стратегий совладания с трудными ситуациями.
5. Межличностные проблемы: узкий круг социальных контактов и отсутствие социальной поддержки, проблемы в установлении дружеских доверительных отношений, недоверие, избегание сближения или стремление к доминированию и эксплуатации в отношениях с другими людьми, социальная изоляция, одиночество, отчужденность.
Несмотря на многофакторность природы аутодеструктивного поведения, можно выделить факторы, наиболее релевантные для подросткового возраста. Это, на наш взгляд, негативное отношение к телу, ориентация на идеалы красоты и успешности, транслируемые социальными медиа, школьный буллинг и кибербуллинг и насилие, которому подвергался и/или подвергается подросток в семье.

2.1. Негативное отношение к телу

Важную роль в развитии аутодеструктивного поведения у подростков играет негативное отношение к своему телу. Через свое физическое тело человек познает себя и взаимодействует с миром. Неудовлетворенность телом приводит к развитию пренебрежительного или даже враждебного отношения к нему и, вследствие этого, недостаточному обеспечению телесной безопасности. Отчужденность и безразличие к телесной безопасности в свою очередь приводит к ангедонии — утрате способности получать удовольствие, что может выражаться в повышении болевого порога, т.е. снижении способности чувствовать боль. Таким образом, при негативном восприятии и ощущении отчуждения к собственному телу возрастает риск аутодеструктивного поведения (прежде всего, суицидальные и несуицидальные самоповреждения), а также риск развития нарушений пищевого поведения.
Выраженная направленность против собственного тела характерна для самоповреждающего поведения и расстройств пищевого поведения. Неудовлетворенность телом является одним из сильнейших предикторов риска развития расстройств пищевого поведения. Это подтверждено многими эмпирическими исследованиями. У подростков с подобными проблемами в высокой степени выражены нарушения эмоциональной регуляции и низкая самооценка своей физической привлекательности (Brunner, 2007; Ross, Health, Toste, 2009).
Неудовлетворенность телом нередко сопровождается суицидальными мыслями. Подростки с негативным образом тела чаще повреждают себя при переживании сильных отрицательных эмоций (Muehlenkamp, Brausch, 2011). Самоповреждения могут стать способом избегания или подавления стыда, вины или негативных чувств вследствие самокритики.
В основе формирования негативного отношения к телу находятся общественные представления о красоте и «идеальном теле», зачастую совершенно нереалистичные и трудно достижимые для обычного человека. Идеал, заключающийся в чрезмерной худобе, представляет особую опасность, провоцируя подростка на экстраординарные нездоровые усилия для достижения успеха. Они могут существенно ограничивать себя в питании, намеренно вызывать рвоту после приема пищи. Любопытно, что наиболее высокий уровень удовлетворенности своим телом отмечается среди подростков со сниженной массой тела, тогда как девочки с нормальным весом менее удовлетворены им; что касается мальчиков, то они в наибольшей степени недовольны своим телом, когда вес избыточный (Makinen, 2012).
Семья играет существенную роль в развитии негативного отношения к телу, и, как следствие, нездорового пищевого поведения. Стремление к худобе и социальная неуверенность у матери в сочетании с неудовлетворенностью телом у дочери является предиктором развития расстройства пищевого поведения (Canals, 2009).
Непрямая критика в виде давления со стороны семьи по поводу снижения веса и/или набора мышечной массы, оказывает не менее сильное влияние на развитие у подростков негативного отношения к телу, ощущения несоответствия идеального тела реальному, следствием чего является формирование опасного пищевого поведения.

2.2. Социальные медиа

Результаты исследований роли социальных медиа в формировании представлений о себе и собственном теле демонстрируют, что социальные медиа в интернете оказывают более выраженное влияние на формирование идеала «худого» тела в сравнении с традиционными источниками, включающими телевидение и глянцевые журналы (Karsay et al., 2018). Это может быть связано с восприятием инфлюенсеров (ролевых моделей, пользователей социальных сетей с наибольшим количеством подписчиков) как более близких, похожих на обычного пользователя, в сравнении с популярными актерами и моделями телевизионных медиа. Внешность инфлюенсеров может восприниматься как более достижимая, и, вследствие этого, более релевантная для сравнения с собой.
Анкетирование старших школьников, использующих Facebook, выявило более тревожное отношение к собственному телу по сравнению со школьниками, не использующими эту социальную сеть (Memon, Sharma, Mohite, et al., 2018). Девушки, использующие Facebook, чаще других демонстрируют стремление к чрезмерной худобе и меньшую удовлетворенность собственным весом (Tiggemann, Miller, 2010).
Просмотр отредактированных, доведенных до совершенства фотографий женщин в социальных сетях увеличивал уровень неудовлетворенности телом среди девушек подросткового возраста (Kleemans, Daalmans, Carbaat, et al., 2018). А в исследовании, выполненном в популяции датских подростков, была определена одинаково значимая зависимость образа тела от степени вовлеченности в социальные сети среди юношей и девушек (de Vries, Peter, de Graaf, et al., 2016).
Эффект воздействия культурных установок и медиа на представление о собственном теле среди подростков может усиливаться, если транслируемые обществом идеалы красоты поддерживаются ближайшим окружением подростка — его семьей и сверстниками.
При использовании социальных сетей подростки могут подвергнуться нежелательной рекламе вредящих здоровью веществ, таких как алкоголь, табак, смеси для курения, а также столкнуться с секс-преступниками, использующими социальные сети с целью установления контакта с несовершеннолетними. Все эти факторы могут повлиять на развитие аутодеструктивного поведения, в частности, суицидальности и самоповреждений. Данлоп (S.M. Dunlop) с соавторами провели исследование с целью установления специфики влияния информации суицидальной тематики с различных онлайн-платформ (включая новостные сайты, форумы и социальные сети) на развитие суицидальных идей у молодежи (Dunlop, More, Romer, 2011). Около 719 человек в возрасте от 14 до 24 были опрошены дважды с годичным перерывом. Респондентов спрашивали, знакомы ли они с кем-нибудь, совершившим самоубийство или попытку самоубийства, чувствовали ли они грусть или безысходность дольше двух недель подряд, появлялись ли у них навязчивые мысли о суициде в течение последнего года. Во время повторного опроса у респондентов узнавали о наиболее используемых социальных сетях и отдельно — из какого источника или от кого информация о чьем-то суициде была получена (родственники или знакомые, новостные издания, видео-сайты или социальные сети). 79% опрошенных узнавали об акте самоубийства от родственников или из газет, при этом 59% также получали информацию из онлайн-ресурсов. Молодые респонденты отмечали социальные сети и видео-сайты как распространенные ресурсы для получения таких новостей. Несмотря на указанную популярность всех онлайн-ресурсов, как источника информации о суицидальных актах, взаимосвязь с ростом суицидальных мыслей была обнаружена только в отношении онлайн- форумов (Dunlop, More, Romer, 2011).
Таким образом, сама онлайн-среда и сетевые сообщества могут осложнять имеющие проблемы с психическим здоровьем, усиливать психологическую уязвимость подростка — тревожность, недовольство собственной внешностью, подавленность и т.п. — через контент, потребляя который подросток может чувствовать себя преследуемым, находящимся в опасности, одиноким, покинутым, беззащитным. Прямая или скрытая реклама рискованного поведения, травля в сети — это то, что, помимо психологических и психопатологических проблем, вызывает и действия аутодеструктивной направленности (Польская, Якубовская, 2019).

2.3. Буллинг

Риск аутодеструктивного поведения у подростка может быть опосредован буллингом. Буллинг определяется как специфический вид агрессии, включающий преднамеренные, повторяющиеся злоупотребления в отношении сверстников, направленные на причинение вреда жертве. Подросток может выступать в роли «булли» — агрессора и в роли жертвы этой агрессии. В некоторых случаях подросток может выступать в зависимости от ситуации и в роли агрессора, и в роли жертвы.
Проявления буллинга в школе включают физическую или вербальную агрессию, запугивание, изоляцию (остракизм), вымогательство, повреждение личного имущества. Качество взаимоотношений со сверстниками в школьном контексте играет значимую роль в развитии аутодеструктивного поведения у подростков. Поэтому важную роль в данном случае играет поддержка учителей и микроклимат в школе и классе.
Общение в социальных сетях может обернуться для подростка кибербуллингом — травлей с использованием электронных форм общения. Кибербуллинг может влиять на развитие депрессии, низкую самооценку, поведенческие проблемы, употребление наркотических веществ, самоповреждения и суицидальные попытки как у жертвы, так и у агрессора.
«Булли», как и их жертвы, как правило, больше отвергаются сверстниками, и находятся в большей изоляции в классе, чем подростки, не вовлеченные в эти отношения. Считается, что тот факт, что агрессор или жертва не нравятся сверстникам, зависит от индивидуальной нехватки социальных навыков и социальной компетентности или от конкретных норм поведения в классе (Sentse et al., 2007; Sentse et al., 2015). Все это может привести к самоповреждениям как «булли», так и его жертву. На выборке итальянских подростков авторы показали, что функцией самоповреждения в обоих случаях является совладание с негативными эмоциями, которые могут быть объяснены отвержением со стороны сверстников (Esposito, Bacchini, Affuso, 2019).
С другой стороны, представления о недостаточной когнитивной зрелости подростков, осуществляющих травлю, опровергаются в ряде исследований. Отмечается, что подростки-агрессоры не обязательно дисфункциональны в интерпретации социальных данных. Напротив, они, будучи инициаторами и лидерами групп, осуществляющих травлю, могут очень искусно манипулировать поведением ровесников (Garandeau, Cillessen, 2006). Более того, зачинщик буллинга может иметь хорошую модель психического, т.е. понимание эмоций других людей, или высокую способность к ментализации, уметь интерпретировать и предсказывать поведение.
В ряде исследований приводятся доказательства влияния ситуации буллинга не только на актуальное психологическое состояние, но и на будущее жертвы травли. Наиболее неблагоприятные прогнозы связаны с оценками суицидального риска (Воликова, Нифонтова, Холмогорова, 2013) и формированием самоповреждающего поведения у жертв буллинга (Juhnke, 2011). По мнению клиницистов, дети — жертвы буллинга психологически уязвимы и больше подвержены самоповреждениям и виктимизации (Arseneault, Bowes, Shakoor, 2010). Возможно, здесь играет роль циклическая связь: булли выбирают в качестве жертв психологически незащищенных детей, уже имеющие проблемы которых в результате травли усиливаются и могут выйти на клинический уровень.
В исследовании фактов традиционного буллинга и кибер-буллинга было обнаружено, что оба типа буллинга непосредственно связаны с самоповреждением и суицидальными мыслями. Более того, эти взаимосвязи частично опосредованы негативными эмоциями, которые испытывают объекты буллинга, и частично смягчаются социальным окружением и личностью подростка. Г оворя о последнем факторе важно упомянуть, что авторитетные родители и высокий самоконтроль снижали вредоносное влияние буллинга на самоповреждения и суицидальные мысли (Hay, Meldrum, 2010).
В аналогичном исследовании, посвященном распространенности школьного буллинга и кибер-буллинга и их роли в формировании таких симптомов психологического дистресса, как депрессия, самоповреждения и склонность к суициду, было выявлено, что жертвы кибербуллинга имеют более высокие показатели психологического дистресса, чем жертвы школьного буллинга. В ряде случаев ученики оказываются жертвой и школьного, и кибербуллинга. Наибольший риск в развитии в препубертатном возрасте суицидального мышления и суицидального или самоповреждающего поведения отмечен у жертв или агрессоров/жертв буллинга (Winsper, Lereya, Zanarini et al., 2012).
Для жертв буллинга характерен высокий уровень дистресса, при этом вовлеченность в буллинг как в качестве жертвы, так и в качестве агрессора, связана с последующим развитием самоповреждающего поведения (Польская, 2013, 2017).
Виктимизация среди сверстников является одним из основных коррелятов несуицидальных самоповреждений в подростковом возрасте (Van Geel et al., 2015).
Причиной насмешек может стать что угодно, однако внешний вид жертвы буллинга, ее/его вес, формы и несоответствие стандартам привлекательности является одним из самых распространенных поводов для унижения (Bacchini et al., 2015).
Согласно результатам исследования 298 девушек в возрасте от 15 до 18 лет, насмешки над их внешностью и ее обсуждение с друзьями коррелировали с интернализацией идеала худого тела, неудовлетворенностью телом и использованием диет (Matera, Nerini, Stefanile, 2013). Изучение связи избыточного веса 947 подростков с их участием в буллинге, показало, что среди подростков с тяжелой степенью ожирения чаще встречались те, кто являлся и жертвой буллинга и агрессором одновременно, чем те, кто не участвовал в буллинге совсем. Дети с тяжелой степенью ожирения подвергались наибольшему давлению, в том числе угрозам и исключению из групповых отношений (Bacchini, 2015).

2.4. Насилие

Насилие в семье. Насилие в семье влияет на нейрокогнитивное развитие детей. Одним из показателей этого влияния является снижение интеллекта. В исследовании с участием 1116 монозиготных и дизиготных пар пятилетних близнецов и их матерей в Англии было продемонстрировано, что насилие в семье связано со снижением интеллектуального развития детей. Эта оценка проводилась на основе интервьюирования матерей, которых опрашивали по вопросам домашнего насилия, и их детей, чье интеллектуальное развитие измерялось с помощью детской версии теста интеллекта Векслера. Оказалось, что у детей из семей с высоким уровнем домашнего насилия, IQ был ниже в среднем на восемь баллов, по сравнению с детьми из семей без подобных проблем. Домашнее насилие подавляет интеллектуальное развитие ребенка, вне зависимости от пола ребенка и возможных генетических воздействий на уровень интеллекта (Koenen et al., 2003).
Сексуальная травма. Наиболее патогенной, нарушающей нормальное эмоциональное и личностное развитие ребенка травмой является сексуальное насилие, особенно в случае, если это насилие совершается родителями. Многие взрослые пациенты с различной психопатологией — пограничным расстройством личности, расстройствами пищевого поведения и др. — сообщают о травматизации в детском возрасте, включая эмоциональное пренебрежение, сексуальное, физическое и эмоциональное насилие (Herman, Perry, Van der Kolk, 1989; Draijer, Boon, 1993).
В исследовании, связанном с оценкой признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в неклинической выборке из 80 детей и подростков, пострадавших от сексуального насилия в возрасте от 6 до 16 лет, признаки ПТСР были определены у 36,3% выборки. Данная выборка сравнивалась с клинической и неклинической группами детей и подростков, не подвергавшихся сексуальному насилию и выровненных по возрасту, расе и социальноэкономическому статусу. Исследование проводилось в течение 30-60 дней после раскрытия и прекращения злоупотребления. Помимо выраженных признаков ПТСР, в группе пострадавших от сексуального насилия детей и подростков были обнаружены самые высокие признаки тревожности и депрессии (McLeer et al., 1998).
Травмирующие последствия насилия — это травматическая сексуализация, переживание предательства, бесчестия и бессилия. Дети и подростки, пережившие сексуальное насилие со стороны родителей, испытывают значительные проблемы с эмоциональной регуляцией. Став взрослыми, они часто говорят об «эмоциональном отключении», «оцепенении». Подобные состояния оказываются способом прекращения сильных негативных эмоций и страдания, отчуждая ребенка от ощущений и переживания эмоций (Со1е, Putnam, 1992). Первоначально подобные состояния возникают во время инцеста, но по мере взросления эти диссоциации оказываются защитой от всепоглощающих, дезорганизующих эмоций, связанных с воспоминаниями. Это глубокое повреждение эмоционального и личностного развития влечет за собой серьезные долгосрочные последствия, в том числе, разные формы аутодеструкции у подростков.
Эмоциональное насилие. Эмоциональное (или психологическое) насилие является одной из наиболее распространенных и сложно идентифицируемых форм жестокого обращения с детьми и подростками и вызывает ухудшение их развития и психического здоровья. Эмоциональное насилие включает в себя как определенные действия в отношении ребенка со стороны родителей, так и эмоциональное пренебрежение. Психологически плохое обращение — это «повторяющийся паттерн поведения того, кто заботится о ребенке, или экстремальные случаи, сообщающие ребенку о том, что он бесполезный, дефективный, нелюбимый, нежеланный, находится в опасности и единственная его ценность — удовлетворять потребности других» (APSAC, 1995; цит. по Glaser, 2002, р. 702).
Эмоционально жестокое обращение присутствует в большинстве случаев физического насилия (90%), но оно может также иметь место при отсутствии других форм плохого обращения. Нередко родители, проявляющие эмоциональную жестокость в отношении своих детей, имеют проблемы с психическим здоровьем, склонны к злоупотреблению психоактивных веществ и участвуют в домашнем насилии. Эмоционально жестоких матерей отличают низкие навыки вербального мышления и сниженная самооценка; они имеют более высокие показатели сниженного настроения, агрессии, враждебности, социальной тревоги и физических заболеваний (Lavi et al., 2019).
Изучение склонности родителей к эмоциональному насилию в отношении собственных детей показало, что негативная эмоциональность — агрессивность, гнев, враждебность или депрессивность — характерны для тех родителей, кто проявляет эмоциональную жестокость по отношению к своим детям. И наиболее значимую роль, в данном случае, играет гнев. Эмоционально жестокие родители чаще переживают сверхсильные эмоции, испытывают когнитивные трудности и демонстрируют сильные негативные эмоции в поведении, так как они не могут сдерживать эмоции и агрессивно выражают их (Lavi et al., 2019).
Все формы насилия в отношении ребенка приводят к рано возникающим моделям аутодеструктивного поведения, которые нередко сочетаются между собой, усиливая и утяжеляя общий ущерб психическому здоровью. Имея в своем основании общий механизм формирования — избавиться от эмоционального напряжения и невыносимых эмоций, снять эмоциональную боль, расслабиться, почувствовать контроль над своими чувствами — аутодеструктивные паттерны могут дополнять друг друга. Как например, употребление наркотических веществ и незащищенный секс, ограничительные диеты и самопорезы, суицидальные действия и намеренное создание ситуаций с высоким риском для жизни. В самых неблагоприятных случаях мы можем наблюдать полиморфное аутодеструктивное поведение, включающее в себя разные способы саморазрушения: токсикоманию, алкоголизацию и наркотизацию, суицидальные и несуицидальные
самоповреждения, высокорискованное поведение и полный отказ от заботы о собственной безопасности.

3. Самоповреждающее поведение в подростковом возрасте

Самоповреждающее поведение является одним из достаточно распространенных видов аутодеструктивного поведения среди подростков. Когда-то Карл Меннингер назвал его формой «частичного суицида», своеобразным самоисцелением, предотвращающим «тотальный суицид» (Menninger, 1938, с. 271). В современном понимании под самоповреждающим поведением подразумевают намеренные самоповреждения, не имеющие суицидальной направленности.
Психологические функции самоповреждающего поведения на внутриличностном уровне включают в себя управление эмоциями (снижение интенсивности болезненных эмоций; получение положительных эмоций; выражение высокоинтенсивных эмоций, напр., гнева или стыда) (Польская, 2017, 2018). На межличностном уровне эти функции связаны с преодолением межличностных трудностей (выход из трудных ситуаций и призыв о помощи).
Распространенность. Сведения о распространенности самоповреждений в разных странах показывают, что подростковый возраст наиболее уязвим к осуществлению подобных действий (Польская, 2017). По данным ирландских исследователей пик самоповреждений у женщин приходится на возраст 15-19 лет, у мужчин — 20-24 года (Corcoran, Griffin, O'Carroll et al., 2015).
Группа исследователей из Оксфордского университета, используя национальные данные по суицидам в сочетании с данными пяти больниц о поступлении после самоповреждений и данными крупномасштабных опросов в школах с целью оценки относительной частоты летальных и нелетальных самоповреждений у английских подростков 12-17 лет, представила полученные результаты в виде модели айсберга. Верхушку «айсберга» составляют летальные самоповреждения, т.е. суициды — явное, но не распространенное явление.
Тело «айсберга» составляют самоповреждения, приводящие к обращению в клинические службы — это тоже видимая и достаточно распространенная часть проблемы. Подводную часть «айсберга» составляют самоповреждения в сообществе: они распространены, но в значительной мере скрыты. По оценке исследователей, на каждого подростка, умершего в результате суицида, приходится примерно 370 подростков, попавших в больницу из-за самоповреждений, и 3900 подростков, сообщивших о самоповреждениях. Было показано, что при более высоких показателях смертельных суицидов у мальчиков, две другие группы самоповреждений значительно шире представлены девочками. Интересно, что уровень скрытых (несуицидальных) самоповреждений в сообществе находился на одном уровне среди подростков 12-14 и 15-17 лет (Geulayov et al., 2018).
Согласно нашим данным по российской выборке (N=643), от 10% до 14% старших школьников и студентов указали как минимум на один случай самопорезов, а 3% — отметили высокую частоту самопорезов. Что касается связи самоповреждений с полом, то наши данные подтверждают результаты исследований зарубежных коллег: девушки чаще наносят себе повреждения, тогда как у юношей они более тяжелые (Польская, 2015, 2017). Здесь стоит отметить, что частота самоповреждений в подростковой популяции варьируется, и на разных выборках мы на протяжении более десяти лет получали разные данные о случаях самоповреждения. Статистические данные лишь подтверждают, что подростки повреждают себя, это не единичные случаи, а определенная тенденция, имеющая отношение к кризису подросткового возраста и связанная с аутодеструктивными попытками совладать с переживаемыми трудностями.
Связь самоповреждений с другими видами аутодеструкции. Несуицидальные самоповреждения не следует отождествлять с суицидальным поведением — они различаются как по мотивации, так и по способам осуществления. Отличие подростков с несуицидальными самоповреждениями от подростков, совершивших суицидальные попытки, заключается в том, что у них в меньшей степени выражено негативное отношение к жизни в целом (Muehlenkamp, Gutierrez, 2004). Однако существуют указания на то, что самоповреждения усиливают десенитизацию к причинению себе боли и вреда — то есть, подобные действия становятся чем-то обыденным, естественный страх перед болью и ранами притупляется, а значит, увеличивается риск совершения суицидальной попытки (Joiner, 2009). В ряде работ указывается на совместное протекание самоповреждающего и суицидального поведения. Так, в исследовании, проведенном на школьной выборке, было выявлено, что большая часть учеников с суицидальными попытками совершали самоповреждения (Cloutier, Humphreys, 2008).
Широко известно: высокая контагиозность подростковых суицидов приводит к тому, что одно самоубийство приводит к другой попытке самоубийства. В случае смерти подростка, те, кто остался, переживая утрату, начинают рассматривать самоубийство как жизнеспособный вариант борьбы с дистрессом (Abrutyn, Mueller, 2014). Самоповреждения также считаются контагиозными: подростки могут узнать о них друг от друга и в специализированных сообществах в социальных сетях.
Нередко несуицидальные самоповреждения сочетаются с разными проявлениями безрассудного (высокорискованного) поведения. Так, у японских подростков, отбывающих наказание в центрах для несовершеннолетних преступников, была выявлена высокая частота самопорезов и ожогов, а сочетание различных самоповреждений коррелировало с употреблением наркотических веществ и суицидальными мыслями (Matsumoto, Toshihik, Yamaguchi et al., 2005).
В качестве основных отличий несуицидальных самоповреждений от суицидального поведения можно назвать стремление через самоповреждение получить облегчение от негативных мыслей, восстановить контроль над собой, своими эмоциями, разрешить межличностные проблемы и получить помощь от других людей. Поэтому нередко самоповреждения наносятся на открытые части тела.
Более тяжелыми формами несуицидальных самоповреждений являются те, что скрываются от окружающих. Эти подростки, как правило, повреждают себя в местах, которые обычно скрыты одеждой (внутренняя часть бедер, живот). Обнаруживаются такие самоповреждения не сразу, а когда они приобрели уже хронический характер. В большинстве своем хронические самоповреждения сочетаются с расстройствами эмоций, поведения и личности, нарушениями пищевого поведения.
Самоповреждающее поведение и социальные сети. В научной периодике дискуссия о влиянии интернета на самоповреждающее поведение ведется с начала двухтысячных. Изначально популярность тематики самоповреждения в интернетсреде объяснялась тем, что самоповреждающее поведение наиболее распространено в молодежных субкультурах (Young, Sweeting, West, 2006), а молодые люди, особенно те, кто наносит себе повреждения, склонны больше пользоваться интернетом и, в частности, чатами (Mitchell, Ybarra, 2007). Было установлено, что интернет-общение оказывает поддержку подросткам, чувствующим себя изолированно в ситуации переживания проблем, связанных с самоповреждением. Однако обсуждение самоповреждающего поведения может его усиливать как по частоте, так и по использованию ранее неизвестных (и потенциально летальных) способов самоповреждения (Whitlock, Powers, Eckenrode, 2006).
На сегодняшний день дискурс о самоповреждающем поведении, и то, как он разворачивается в разных сетевых сообществах, остается актуальным и вызывающим беспокойство (Сидорова, Мацепуро, Гайбуллаев, 2018). Так, например, сравнивая число публикаций о самоповреждениях на платформе Инстаграм за 2014-2105 гг. исследователи отметили их рост: с 1,7 миллиона публикаций в 2014 г. до более чем 2,4 миллиона в 2015 г., что свидетельствует о внушительном размере англоязычного Инстаграм-сообщества, посвященного тематике самоповреждения (Moreno, Ton, Selkie, et al., 2016).
До сих пор лишь немногие из подростков и молодых людей, открыто сообщающих о своих самоповреждениях в сети, обращаются за профессиональной помощью, в связи с чем возникает необходимость в поиске и исследовании альтернативных форм поддержки. Также сохраняется мнение, что подростки с историей самоповреждения остаются более активными пользователями интернетресурсов по сравнению с подростками без подобных проблем (Memon, Sharma, Mohite, et al., 2018).
Онлайн-активность может выступать в качестве фактора риска
самоповреждающего поведения, в некоторых случаях усиливая или провоцируя болезненные эмоциональные реакции подростков, вызывая нарушения самооценки и поведения. В некоторых случаях онлайн-активность усиливает тревожное отношение к собственному телу (Польская, Якубовская, 2019). Кроме того, в онлайн-среде может прямо или косвенно поощряться интерес к небезопасным формам поведения и экспериментирование с разными формами риска.
На основе опроса подростков с самоповреждающим поведением (N=90, 1217 лет, клиническая выборка) было выявлено, что пациенты впервые увидели изображение самоповреждений в возрасте неполных одиннадцать лет. 87% пациентов увидели акт самоповреждения раньше, чем начали наносить себе повреждения. Самопорезы в этой группе подростков явились самым распространенным способом самоповреждения (81,1%), при этом 76,7% сообщили об использовании сразу нескольких способов самоповреждения (Zhu, Westers, Horton, et al., 2016).

4. Аутодеструктивное поведение и психопатология

Проявления аутодеструктивного поведения могут служить симптомом психического расстройства — шизофрении, депрессии, поведенческих и личностных расстройств, расстройств пищевого поведения. Суицидальные попытки и несуицидальные самоповреждения наиболее часто наблюдаются при пограничном расстройстве личности, нервной анорексии и булимии.
Безрассудное поведение чаще всего свойственно подросткам с расстройствами поведения и антисоциальным расстройством личности. Поэтому в случае тяжелых и сочетающихся между собой аутодеструктивных проявлений необходимо знание психопатологических аспектов аутодеструктивного поведения.

4.1. Пограничное расстройство личности, его специфика у подростков и аутодеструктивные проявления

При пограничном расстройстве личности отмечается ряд аутодеструктивных характеристик. Нарушения эмоциональной регуляции, гиперчувствительность в межличностных отношениях, нестабильная самооценка и импульсивность определяют частые аутодеструктивные проявления — прежде всего,
самоповреждения и суицидальные попытки, а также злоупотребление психоактивными веществами и небезопасные сексуальные связи.
Распространенность пограничного расстройства личности у детей и подростков в популяции составляет 0,06-3,27% (Sharp, Fonagy, 2015). Психологические характеристики, связанные с пограничным расстройством личности, выявлены у 14% из 235 подростков российской выборки 14-18 лет (Ласовская и др., 2012). Возраст около 13 лет рассматривается как начало пограничного расстройства личности, медианный возраст клинических проявлений — 18 лет (стандартное отклонение — 5-6 лет).
Диагноз пограничного расстройства личности может негативно повлиять на подростков в переломный момент развития — перехода во взрослую жизнь (Winograd, Cohen, Chen, 2008). Поэтому важна идентификация факторов, способствующих возникновению, поддержанию или обострению данного расстройства.
В качестве критериев диагностики пограничного расстройства личности в подростковом и юношеском возрасте выделяют признаки эмоциональной дисрегуляции, нарушения идентичности (особенно у девушек), несоразмерно сильный гнев, подозрительность (у юношей), хроническое чувство одиночества, намеренное самоповреждающее поведение и диссоциацию. Подростки с пограничным расстройством личности подвержены риску, связанному с их импульсивностью, приводящей к несчастным случаям, злоупотреблению психоактивными веществами и распространению заболеваний, передающихся половым путем (Sharp, Fonagy, 2015).
Помимо этого, выделяют такие ранние (детские) маркеры, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью и вызывающее оппозиционное расстройство, контроль и принуждение по отношению к объектам привязанности, плохо сформированное чувство Я, враждебное и недоверчивое отношение к миру, агрессия в отношениях, сильные вспышки гнева, аффективная нестабильность (Sharp, Fonagy, 2015).
Важную роль в возникновении пограничного расстройства личности играют нарушения привязанности. Эмпирически подтверждена связь небезопасной привязанности с пограничным расстройством личности; нарушения привязанности в младенческом и подростковом возрасте предсказывают его развитие у взрослых (Levy, 2005). Если безопасная привязанность в подростковом возрасте связана с вниманием к положительной социальной обратной связи и положительными воспоминаниями о социальных взаимодействиях с фигурами привязанности, то подростки с небезопасной привязанностью воспринимают других людей негативно (Feeney, Cassidy, 2003; Dykas et al., 2010).
Подростки особенно уязвимы к пограничному расстройству личности из- за социальных и межличностных требований (построение отношений с друзьями и романтических отношений); у них обнаруживаются более тяжелые симптомы данного расстройства, чем у взрослых. Проблемы в межличностных отношениях и симптомы пограничного расстройства личности усиливают друг друга (Sharp, Fonagy, 2015). Семьи таких подростков сталкиваются с необходимостью, с одной стороны, решать проблему стремления их ребенка к автономии, с другой — требуется защищать подростка и обучать его, как справляться с неприятностями, связанными с рискованным, безрассудным поведением и склонностью к саморазрушению. Это может вызывать значительный стресс и привести к проблемам в коммуникации между родителями и их детьми.
В основе нарушений при пограничном расстройстве личности лежит эмоциональная дисрегуляция и нарушения способности к пониманию эмоций других людей. Эмоциональные нарушения выражаются к гипер-экспрессивности эмоций (чрезмерном выражении), раздражительности и гневе, аффективной лабильности, неадаптивных копингах, тревожности, неуверенности в себе, депрессивности и подозрительности (Sharp, Fonagy, 2015).
У подростков с пограничным расстройством личности инструментом саморегуляции эмоционального состояния могут стать самоповреждения, а также суицидальные мысли и проблемное поведение. Чем раньше подросток начинается повреждать свое тело и чем большая продолжительность самоповреждений, тем большая вероятность развития пограничного расстройства личности во взрослом возрасте (Groschwitz et al., 2015).
Самоповреждения при пограничном расстройстве личности включают самопорезы (как правило, в области кистей рук, груди и половых органов), удары по собственному телу и по голове, глубокое расчесывание кожи, выдергивание волос, втыкание в кожу игл, обкусывание ногтей, прижигание сигаретами, обжигание ладоней (Horsfall, 1999; Короленко, Шпикс, 2012; Ласовская, 2011). Подобное поведение определяют как импульсивное, т.е. не поддающееся контролю. Его мотивами выступает желание наказать людей, вызывающих гнев, наказать себя, облегчить чувство вины, отвлечь себя от более неприятных навязчивых идей и т.п. (Бек, Фримен, 2017).

4.2. Нервная анорексия и нервная булимия в связи с другими аутодеструктивными проявлениями в подростковом возрасте

Нервная анорексия и нервная булимия относятся к группе расстройств пищевого поведения, основными характеристиками которых являются неудовлетворенность своим телом и нарушенное питание.
Начало расстройств пищевого поведения приходится на подростковый и юношеский возраст. У 75% лиц с нервной анорексией заболевание впервые диагностируется ранее 22 лет (Volpe, Tortorella, 2016). Нервная анорексия наиболее часто встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин и характеризуется преднамеренной потерей массы тела. При данном расстройстве формируется сильный страх набора веса и высокая сосредоточенность на проблемах, связанных с весом; искаженный образ тела; худоба, крайне низкая масса тела (менее 85% от идеального веса) (МКБ-10; DSM-5).
Для нервной булимии характерны повторяющиеся приступы переедания (не менее одного раза в неделю в течение трех месяцев) и, как и при нервной анорексии, выраженное беспокойство по поводу массы тела. Это приводит к определенному стилю переедания с вызыванием рвоты и использованием слабительных средств. Также для контроля веса могут использоваться тяжелые физические тренировки и периоды голодания (МКБ-10; DSM-5).
Согласно эпидемиологическим данным, нервная анорексия диагностируется от 0,5% до 2% в популяции, ее пик приходится на возраст от 13 до 18 лет, а уровень смертности составляет от 5% до 6% — это выше, чем от любого другого психического расстройства. Распространенность нервной булимии — между 0,9% и 3% в популяции, наиболее проявляется в возрасте от 16 до 17 лет. И хотя уровень смертности при нервной булимии оценивается примерно в 2%, риск самоубийства на протяжении всей жизни и попыток самоубийства гораздо выше (Kempbell, Peebles, 2014).
В основании расстройств пищевого поведения лежат нарушения эмоциональной регуляции. Подростки c этими расстройствами склонны избегать эмоционально насыщенных воспоминаний, они уклоняются от близких отношений; у них возникают трудности с пониманием эмоций; им свойственна сниженная способность к принятию собственных эмоциональных реакций и ограниченный доступ к стратегиям эмоциональной регуляции. Чем более выражены у них трудности регуляции эмоций — неприятие собственных эмоциональных реакций, недостаток ясности эмоций и сложности с контролем импульсивности, тем более тяжелые проявления расстройств пищевого поведения у них встречаются, включая использование различных очистительных манипуляций (вызывание рвоты после приема пищи, клизмы, прием слабительных и мочегонных препаратов).
В подростковой популяции симптомы расстройств пищевого поведения наиболее часто обнаруживаются у подростков с самоповреждающим поведением. Так, у 38% девушек с самоповреждающим поведением были определены симптомы расстройств пищевого поведения, в то время как у девушек без опыта самоповреждения пищевые расстройства были диагностированы в 11% случаев (Favaro et al, 2003). Согласно результатам другого исследования, у 49% девочек с диагностированным расстройством пищевого поведения были выявлены различные самоповреждения, преимущественно в форме самопорезов, а 73,9% демонстрировали признаки суицидального поведения (Koutek et al., 2016).

4.3. Специфика аутодеструкции при расстройствах поведения и антисоциальном расстройстве личности у подростков

При расстройствах поведения и антисоциальном расстройстве личности аутодеструктивность наиболее часто проявляется в форме безрассудного поведения. Склонность к риску, импульсивность, поиск острых ощущений, экспериментирование с разными формами риска — все это может быть свойственно подростку с расстройством поведения и антисоциальным расстройством личности.
Антисоциальное поведение укоренено в детстве (Loeber, 1982). Оно может быть связано с проблемами поведения, приводя к клиническим формам расстройств поведения с началом в детском и подростковом возрасте. Диагноз антисоциального расстройства личности ставится в наиболее неблагоприятных случаях: формально он может быть поставлен начиная с 18-летнего возраста, но на практике при очевидной симптоматике этот диагноз может быть установлен раньше (Сыроквашина, 2013). Как правило, это относится к тем подросткам, которые не могут поддерживать социальные отношения, они более агрессивны, имеют худший прогноз и хуже реагируют на лечение по сравнению с социализированными антисоциальными детьми (Rogeness, Javors, Pliszka, 1992).
Антисоциальное расстройство личности тесно связано с антисоциальным поведением и регулярным нарушением социальных и правовых норм. Данное расстройство связывают с мужским полом: его распространенность у мужчин — 4,8%, в то время как у женщин — 1% (Kessler, 1994). При этом расстройстве наблюдаются нарушения межличностного функционирования, в том числе ограниченная способность к формированию привязанности и проявлению эмпатии и сочувствия; эгоцентризм и чувство собственной значительности, приобретаемое за счет извлечения личной выгоды и проявления силы; манипулятивность, лживость, импульсивность, враждебность, безответственность и некоторые другие специфические патологические черты личности (DSM-5).
Эмоциональная сфера антисоциальной личности описывается как пустая и блеклая, а сами пациенты — как черствые, не испытывающие тревоги или чувства вины и зачастую патологически бесстрашные, с отсутствием эмоций страха и тревоги. Они нечувствительны к боли и дискомфорту других людей, как нечувствительны к собственным проблемам. Из-за дефицита страха они неспособны избежать потенциально неблагоприятных ситуаций; неспособны испытывать тревогу в ожидании негативного исхода собственных действий.
Бунтарство и антисоциальные признаки могут наблюдаться в раннем и среднем подростковом возрасте, но со временем они идут на спад. Однако при формирующимся антисоциальном расстройстве личности симптоматика усложняется, а подросток испытывает все большие сложности социальной адаптации.
Выделяются два типа антисоциального расстройства: связанного
с психопатическими чертами и не связанного. Основная проблема антисоциальности в подростковом возрасте в первом случае заключается не столько в эмоциональной дисрегуляции как таковой, но в том, что она сочетается с общим снижением эмоционального интеллекта, дефицитом эмпатии и несформированностью моральных эмоций. Это сочетание описывается с помощью таких черт как бездушность, безразличие и черствость. Бездушность характеризуется отсутствием эмпатии, вины и угрызений совести за проступки. Безразличие связано со слабой заботой (или ее отсутствием) в отношении чувств других людей. Черствость — это неспособность к эмоциональному отклику (Essau, Sasagawa, Frick, 2006).
Антисоциальные подростки, демонстрирующие черты черствости и бездушности, отличаются от других подростков с проблемным и делинквентным поведением и агрессией (Frick et al, 2003). Их паттерн поведения включает в себя реактивное поведение (например, агрессия в ответ на реальную или
предполагаемую провокацию) и импульсивные агрессивные действия, а также инструментальные (например, агрессия для достижения желаемого результата) и преднамеренные агрессивные действия (Caputo et al., 1999).
Кроме того, антисоциальные подростки с чертами черствости и бездушности склонны к рискованному поведению, они менее восприимчивы к угрожающим и эмоционально тревожным стимулам и менее чувствительны к сигналам наказания. Таким образом, эмоциональные проблемы, находящие отражение в черствости и бездушности, ведут к усугублению антисоциального поведения (Frick et al, 2003).
Поведение антисоциальных подростков без черт черствости и бездушности более соответствует группе расстройств поведения — на первый план выходят проблемы с регулированием своих эмоций. Они более эмоционально уязвимы, сильнее реагируют на страдания других в социальных ситуациях и на негативные эмоциональные стимулы (Frick et al., 2003; Loney et al., 2003; Pardini et al., 2003). Все это указывает на то, что при расстройствах поведения преобладают нарушения эмоциональной регуляции — невозможность сдержать импульсивные эмоциональные реакции.
Подросток может впоследствии раскаяться за совершенные им импульсивные, агрессивные и антиобщественные действия. Но он все равно будет испытывать трудности при контроле подобной импульсивной агрессии в будущем (Pardini et al., 2003). Проблемы с эмоциональной регуляцией могут обусловливать гнев подростка из-за провокаций (реальных или предполагаемых) со стороны сверстников. Этот гнев при сильном эмоциональном возбуждении приводит к агрессивным действиям — спорам и дракам с одноклассниками и учителями (Loney et al., 2003).
Эмоциональная дисрегуляция, таким образом, может стать причиной агрессии в отношении других, а также оказывать косвенное влияние на развитие проблем поведения:
> препятствовать развитию социальных когнитивных навыков, которые позволяют подростку эффективно обрабатывать информацию и эффективно реагировать в социальных ситуациях (Dodge, Pettit, 2003);
> нарушать межличностные отношения из-за отказа сверстников общаться из-за неконтролируемых эмоциональных реакций и вспышек гнева.
Таким образом, у подростков с расстройством поведения, обычно начинающимся в детском возрасте, наблюдается импульсивное и нерегулируемое поведение, связанное с дефицитом способности контролировать эмоции.
Эти нерегулируемые эмоции могут привести к антиобщественным и агрессивным действиям, которые обычно не запланированы и импульсивны и / или оказываются следствием значительного эмоционального возбуждения. С другой стороны, у антисоциальных подростков с чертами черствости и бездушности эмоциональная дисрегуляция выступает не механизмом, а следствием эмоционально-когнитивных дефицитов и проблем самосознания.
В целом можно сказать, что все рассмотренные аутодеструктивные проявления связаны между собой, а их крайней формой выступают такие нарушения психического здоровья подростка как расстройства личности и пищевого поведения. Предрасположенность к аутодеструктивному поведению может быть следствием трудностей в отношениях с другими людьми и непонимания их эмоций, эмоциональной уязвимости и неумения использовать стратегии совладания. Сочетание аутодеструктивных проявлений, безусловно, является прогностическим фактором нарушений психического здоровья и дезадаптации подростка.
Самоповреждение является симптомом как сложного, конфликтного взросления подростка, так и некоторых психических расстройств. Поэтому профилактика и помощь подростку с аутодеструктивным поведением будут рассмотрены на примере самоповреждающего поведения, которое, с одной стороны, относительно незаметно для окружающих и вызывает меньшую тревогу, чем употребление психоактивных веществ или делинквентное поведение, но, с другой стороны, может иметь серьезные негативные последствия для психики подростка.
Источник: Аутодеструктивное поведение в подростковом возрасте: профилактика и основы психолого-медико-педагогической помощи. Автор-составитель - Польская Н.А. Методические рекомендации. - М.: ФГБНУ «Центр защиты прав и интересов детей», 2019.