Ваш психолог. Работа психолога в школе.

АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
и условий воспитания
Комиссия в составе: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
«____»___________ 200__ г. провела обследование жилищно-бытовых условий и условий
воспитания ребенка_______группы__________________________________,
проживающего по адресу: _________________________________________________;
телефон________________________; ЖЭС № _________

В результате обследования установлено:
1. Семья в составе:
Отец____________________________________________________________________
Мать ___________________________________________________________________
Дети ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Другие члены семьи, проживающие по данному адресу :
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Условия проживания:
Квартира общей/жилой площадью _______/______ м. кв., количество комнат ______
Санитарное состояние жилья _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________
3. Место для подготовки уроков, отдыха, сна _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Материальное положение семьи: _________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________
5. Дополнительная информация: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ (выводы, рекомендации)______________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________

Члены комиссии:
_________________________/_______________________/_________________ (Ф.И.О.)
(должность) (подпись)
_________________________/_______________________/_________________ (Ф.И.О.)
(должность) (подпись)
_________________________/_______________________/_________________ (Ф.И.О.)
(должность) (подпись)