Страница 2 из 7
Лист №2 «Утверждаю» Заведующий ДУ ________(Ф.И.О.) « »_________ 200_ г. Акт обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего 1. Дата обследования___________________________________________ 2.Ф.И.О несовершеннолетнего____________________________________ 3. Адрес, телефон ______________________________________________ _________________________________________________________________ 4. Возраст, год, место рождения ребенка___________________________ _____________________________________________________________ 5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке) _________ 6.Участие каждого из родителей в воспитании и содержании ребенка __________ 7. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, доходы, состоят ли в браке) (доходы указываются в рублях за предшествующий месяц на основании справки с места работы) __________________________________________________________________________________ 8. Сведения о несовершеннолетнем: а) занятие (учреждение образования, группа) _________________________ б) успеваемость _________________________________________________ в) занятость в свободное время ____________________________________ ______________________________________________________________ г) режим дня и условия проживания ребенка ___________________________________________________________________________________________________________ д) кто осуществляет уход за ребенком _______________________________ _______________________________________________________________ е) состояние здоровья ребенка (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, состоит ли у врачей узкой специальности и др.) _________________ ж) организация отдыха (летнее время) _______________________________ _______________________________________________________________ 9.Взаимоотношения с родителями, другими членами семьи __________________________________ 10. на ребенка выплачиваются (пенсия______ руб., пособие_______руб., алименты_____руб.). 11. Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником либо членом организации граждан-застройщиков) ___________________________________ 12.Проживают в данном жилом помещении_____________________________________________________________________________________________________________ 13.Размер и благоустройство жилья _______________________________________________ __________________________________________________________________ 14.В какой помощи нуждается ребенок (семья) (материальной, социальной, правовой, педагогической, психологической и др.).________________________________
Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему __________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность Подписи:
|