Ваш психолог. Работа психолога в школе.

1. Внутренняя картина болезни при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе. Негласно болезни делятся на «престижные», о них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стараются скрыть (геморрой, язвенный колит). К «престижным» болезням относится, например, ишемическая болезнь сердца; стенокардия, инфаркт миокарда. Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответственность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь.

Для этой категории больных заболевание также может приобретать значение «условной желательности». Профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца: это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы; часто придает себе представительный вид. Он демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности» — способность к подчинению своих действий долгосрочным целям. Врачам-клиницистам хорошо известна распространенность инфаркта миокарда среди пациентов в таких профессиональных группах, как врачи, священники, адвокаты, администраторы, и среди лиц, несущих большую ответственность. В этом смысле ишемическая болезнь оказывается едва ли не профессиональным заболеванием.

Симптомы так называемых функциональных сердечнососудистых расстройств, при которых эмоциональные факторы могут иметь этиологическое значение, разнообразны: тахикардия, различные формы аритмии и нейроциркуляторной астении и др. Различные формы сердечных симптомов часто являются реакциями на невротическую тревогу и вытесненный или подавленный гнев.
При гипертонической болезни (ГБ) хронически повышенное артериальное давление поддерживается влиянием сдержанных и никогда полностью не проявляемых эмоций, в точности так, как оно временно поднимается под воздействием свободно выражаемого гнева у здоровых людей. Больные ГБ часто сексуально заторможены и, когда они позволяют себе какие-либо запретные сексуальные отношения, это связано у них с сильной тревожностью и чувством вины, поскольку для них неконвенциональная сексуальная активность является признаком протеста и бунта. При анализе таких личностей обнаруживается определенный конфликт между пассивными зависимыми тенденциями и компенсаторными агрессивными импульсами. Чем больше они уступают своим зависимым тенденциям, тем сильнее становится их агрессивность по отношению к тем, кому они подчиняются. Агрессивность создает страх у пациента и дает ему возможность уйти от конкуренции к пассивной зависимой установке. Такая установка в свою очередь вызывает чувство неполноценности и агрессию; возникает устойчивый порочный круг. Следует отметить тот факт, что больной ГБ не может свободно позволять себе пассивные зависимые желания, так как они порождают конфликт.
Противоположные тенденции — агрессия и подчинение —одновременно стимулируют и блокируют друг друга; в результате возникает нечто вроде эмоционального паралича. Характерный динамический паттерн при гипертонической болезни: агрессивные конкурентные тенденции > страх из-за неудачи или мести > усиление зависимых желаний > чувство неполноценности > реактивация агрессивного соперничества > тревога и подавление агрессивных враждебных импульсов > артериальная гипертензия.

2. Формирование внутренней картины болезни у онкологических больных

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических до нозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного снмптомокомплекса со специфическими клиническими проявлениями.
Выделяют пять фаз реагирования на злокачественные новообразования.
1. Фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, ано- зогнозиеи, убежденностью, что диагноз является ошибочным.
2. Фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).
3. Фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей».
4. Фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.
5. Фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождающимся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам.
Проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений практически не коррелируют с тяжестью онкологического заболевания. Даже суицидальные попытки по сути не могут отражать объективной тяжести состояния, так как в процессе психического переживания участвуют как минимум два агента: объективное событие и личность со спецификой отношения к событию. Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания.
Выделяют, как правило, следующие этапы с преобладанием симптоматики:
• поликлинический (диагностический) — тревожно-депрессивный синдром;
• этап «поступления в клинику» — тревожно-депрессивная, дис- форическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно- фобическая симптоматика;
• предоперационный (предлечебный) — в рамках тревожнодепрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции;
• послеоперационный — астеноипохондрический синдром;
• этап выписки и катамнестический — стремление к самоизоляции.
Семейная поддержка является важнейшим и принципиальнейшим фактором в приспособлении больных с онкологической патологией.

3. ВКБ у хирургических больных

В рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога. Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического — к будущему.
В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции.
Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и отношении к риску его ухудшить в процессе терапии. «Не было бы хуже» — принципиальная психологическая позиция пациента, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет, и потом раскаиваться за собственное решение пойти на операцию. «Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть», — позиция другой группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операцию ради кардинального улучшения собственного здоровья.
Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Тревога проецируется в будущие, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на операцию. Постоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, с отличием ожидания от реальности (табл. 1).
Особые реакции, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека, можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях деперсонали- зационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела.
Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые они чаще всего локализуют в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).
Три варианта синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к срочной операции; 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений; 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности.

Таблица 1. Варианты реакции на оперативные вмешательства

В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т. н. истерическими личностными расстройствами.

4. ВКБ при кожных заболеваниях

Кожа является важным органом для выражения эмоций, это важный сенсорный орган (существенно затрагивается такими симптомами, как, например, анестезия, парестезия и гиперестезия). Центральное место в патологии кожи занимает ощущение боли. Состояния кожи, при которых психологические феномены являются определяющим фактором, это, к примеру, румянец, бледность, «гусиная кожа», мурашки по коже, изменения потоотделения, дермографизм при вегетативно-сосудистой дистонии. Клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматологии включают такие состояния, как нейродермит, экзема, ангионевротический отек, крапивница и зуд. Эмоциональные факторы отмечены при себорее, дисгидрозе и псориазе. При экземе и нейродермите садомазохистские и эксгибиционистские тенденции имеют определенную корреляцию с кожными симптомами.
При всех формах кожного зуда имеет место порочный круг. Продолжительное расчесывание ведет к изменениям хрупкой структуры кожного покрова, в результате чего нервные окончания становятся более чувствительными к внешним раздражителям (лихенизация). Таким образом, в дополнение к психологическому появляется соматический стимул для расчесывания. В результате расчесывание продолжается, что ведет к дальнейшему усилению структурных изменений кожи, вызывающих зуд.
Эффективная терапия подобных кожных заболеваний требует согласованного психологического и соматического лечения. Во многих случаях для выхода из этого порочного круга необходимо механическое предотвращение расчесывания с помощью различных защитных средств, особенно по ночам. При этом психотерапия должна воздействовать на лежащие в основе такого состояния эмоциональные факторы.
Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. Человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии, возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют на деффекты самоуничижению. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда и опасения, что окружающие станут избегать их в силу страха заразиться.

5. ВКБ у слепых и глухих

Психологические особенности слепых и глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности, как принципиальность, справедливость, законопослушание, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. Описаны различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрический, ананкастный.
Процесс развития речи и мышления у людей с дефектами зрения всегда отличен от развития этих же процессов у людей с нормальным зрением. Отличия выявляются в сложности установления смысловой связи между различными предметами. Люди с нарушенной зрительной функцией испытывают сложности в классификации объектов, окружающих их в повседневной жизни.
Дети с врожденным дефектом зрения отстают от своих зрячих сверстников в мыслительной деятельности, то есть нагляднообразное мышление у детей с дефектами зрения развито слабо. При этом процесс мышления у них может отличаться от мышления зрячих детей только тем, что представление об окружающих их предметах и объектах формируется не зрительно, а с использованием органов обоняния и осязания. У детей, потерявших зрительную функцию в результате негативных последствий болезни или травмы, может снижаться уровень внимания после повышенных нагрузок. После нормального полноценного отдыха внимание может восстанавливаться. В процессе обучения, игры внимание детей с нарушенным зрением может быть на одном уровне с детьми с нормальным зрением, при условии, что остальные функции организма у них сохранены. У некоторых слепых и слабовидящих нарушения предметных обобщений оказывают влияние на формирование речи — чем выше чувственный опыт детей с нарушениями зрения, тем богаче словарный и смысловой состав их речи, многообразнее соотношение слова с понятийным содержанием предметного мира.
Исследования свидетельствуют, что слепота, изменяя характер некоторых потребностей, видоизменяет эмоциональность переживаний, усиливает или снижает степень положительных и отрицательных эмоций. Особенно сильно дети с нарушением зрения переживают момент потери или резкого ухудшения зрения. В этот период может наступить стрессовое состояние, высокая раздражительность с включением апатических реакций и дезорганизацией поведения вплоть до отказа от деятельности. Но в процессе компенсации дефектов психического развития, изменений в эмоциональной сфере дети сознательно овладевают и управляют своим настроением и поведением. Развитие воли эмоционального порога и характера слепого ребенка полностью зависит от среды и методов воспитания. Ребенок может вырасти как самостоятельным и эмоционально развитым волевым человеком, так полностью неспособным к принятию самых простых решений, эгоистичным и эмоционально неустойчивым.
Тяжелое эмоциональное состояние возникают у людей, недавно утративших зрение. В результате этого формируются заниженная самооценка, негативные черты характера, возникают частые невротические реакции. Очень часто проявляется страх перед неизведанным пространством, незнакомыми людьми. Однако слепые и слабовидящие лица способны к тонкому пониманию эмоционального состояния других людей. Недостатки речи влияют на общение детей с глубокими нарушениями зрения, что ведет к появлению у них замкнутости, негативизма, аутизма и других отрицательных черт личности. Понятия этики и норм поведения представляют для слабовидящих определенные трудности, так их опыт наблюдения за различными межличностными ситуациями сильно ограничен сужением круга общения по сравнению с нормально видящими детьми.
Процесс становления активного взаимодействия с окружающей средой у лиц с недостатками слуха происходит медленно, так как данный дефект ограничивает возможности восприятия информации, тормозя тем самым процессы интеллектуального развития, овладения речью, адаптации к условиям окружающей действительности. У пациентов с тугоухостью чаще встречаются обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект. У глухих детей возникают значительные трудности понимания различных оттенков эмоций других людей, у них с трудом формируются морально-этические представления и понятия. Трудовая деятельность характеризуется низким уровнем пространственной ориентации, замедленной скоростью выполнения работ.

6. Влияние наличия инвалидности на ВКБ у детей

В случаях исключения детей-инвалидов из социального пространства у них часто возникает чувство неполноценности, оказывающее влияние на весь жизненный путь личности. Иногда наличие дефекта как внешнего проявления соматического расстройства может стать причиной невротических и личностных расстройств. Изменения в когнитивной и эмоциональной сфере являются наиболее характерными для детей-инвалидов. В структуре их личности четко прослеживается фобический компонент. Страхи могут быть вполне обоснованными, однако в значительной мере они преувеличенные и внушенные, имеют парадоксальное содержание: одновременно отражают актуальное и возможное состояния ребенка. Так, ребенок может страдать от дефицита общения, испытывать страх одиночества и одновременно бояться предстоящих встреч с другими людьми. Среди детей-инвалидов нередок страх выздоровления в связи с возможной, по их мнению, утратой любви и повышенного внимания со стороны значимого окружения, а также из-за необходимости возвращения к обычной жизни в школе, к которой они чувствуютсебя неготовыми.
Ощущение острого дефицита знаний, умений, навыков, необходимых для жизни в обществе, осознание ограниченности своих физических возможностей и юридических прав в связи со статусом инвалида нередко приводит к фиксации на мыслях о бессмысленности дальнейшего существования. Проблема несоответствия телесного «Я» идеальным стандартам особенно остро переживается в 5—7летнем и подростковом возрастах. Начиная с 6—7 лет, на первое место выходят переживания по поводу социальной заброшенности, незащищенности, общественного пренебрежения. Инвалидность ребенка часто склоняет родителей к гиперопеке в ущерб другим воспитательным стратегиям, что только способствует психосоциальной дезадаптации детей-инвалидов и еще больше инвалидизирует их, поскольку тактика гиперопеки формирует у детей состояние выученной беспомощности и чувство низкой самоэффек- тивности.
«Выученная беспомощность» — ребенок-инвалид, который в условиях гиперопеки часто сталкивается с ограничениями собственного контроля в различных жизненных ситуациях, перестает стараться влиять на результат своих усилий не только в этих конкретных ситуациях, но также и в тех новых, в которых он может обходиться без посторонней помощи. У детей-инвалидов, воспитывающихся по типу гиперопеки, формируются три вида личностного дефицита: мотивационный, когнитивный и эмоциональный. Сначала у ребенка-инвалида редуцируется мотивация справиться с возникающими трудностями, поскольку ситуация всегда контролируется родителями или педагогами. Редуцированный мотив преодоления трудностей приводит к снижению когнитивных способностей оценки жизненных ситуаций, что делает ребенка-инвалида беспомощным в непривычной среде обитания, в которой нет родительского или педагогического контроля. Осознание своей навязанной (родителями и педагогами) ограниченности самостоятельно совершать даже посильные поступки приводит к развитию сниженного эмоционального фона настроения и даже депрессии.
Понятие «самоэффективности» означает убежденность человека в своей способности мобилизовывать мотивацию, когнитивные и поведенческие возможности, чтобы соответствовать требованиям жизненных ситуаций. Чувство самоэффективности связано не с имеющимися у ребенка умениями и навыками, а с его представлениями о том, чего он сможет добиться при наличии доступных для него умений. Даже если у ребенка сформированы доступные, адекватные его состоянию и необходимые для самостоятельной жизни навыки и умения, главной детерминантой их практического использования будет именно представление об ожидаемой эффективности их применения: сколько сил будет затрачено на решение проблемы, как долго удастся выдерживать напряжение в стрессовой ситуации.
Выделяют четыре фактора, влияющие на формирование чувства самоэфективности:
• достигнутые результаты (успех в прошлом дает высокие ожидания результативности текущих действий, тогда как прошлые неудачи снижают эти ожидания);
• косвенные переживания (впечатления от успеха или неудачи других детей);
• словесное убеждение (самоэффективность повышается, когда авторитетное лицо — родитель или педагог — убедительно говорят о том, что ребенок в состоянии справиться с ситуацией).
• эмоциональная активация (чувство тревоги и напряжения снижает ощущение самоэффективности.
Инвалиды с низкой самоэффективностью в большей мере склонны к преувеличению трудностей и чаще демонстрируют неумение их преодолевать. Ощущение низкой самоэффективности также способно провоцировать развитие депрессии или ее усиление. С состоянием выученной беспомощности и чувством самоэффективности связаны и такие личностные черты, как локус контроля и воспринимаемая управляемость.
Локус контроля — это представление ребенка-инвалида о том, где осуществляется контроль над значимыми событиями в его жизни: внутри него самого или во внешней среде.
Воспринимаемая управляемость — это общее представление человека о своей способности управлять процессом собственной жизни. Психологически комфортное состояние ребенка-инвалида (то есть отсутствие у него утомления, тревоги, депрессии, а также субъективное чувство физического благополучия) зависит от того, насколько предъявляемые к нему требования сочетаются с простором для принятия решений или возможностью быть самостоятельным.

7. Возможные стратегии личностного реагирования на телесный дефект

1. Переосмысление предполагает осознание ребенком невозможности соответствовать идеальному образу тела и создание индивидуальной интерпретации своих телесных характеристик. Ребенок-инвалид выбирает из культурного идеала тела только те характеристики, которые соответствуют его актуальным возможностям, и тем самым создает личный идеальный конструкт, рассматривая его как один из возможных вариантов доминирующего идеального типа.
2. Уверенность заключается в слепом следовании культурному образцу телесности без учета реальных возможностей ребенка- инвалида. Такие дети находятся в постоянном конфликте с самими собой. Ориентируясь на недостижимые телесные стандарты, они надеются добиться признания себя другими людьми не в качестве инвалида, а в качестве «такого же, как все». При этом они всегда наталкиваются на еще большее подчеркивание своей «инакости» и неспособности соответствовать общепринятому идеалу. Как результат, у них развивается двойная идентичность: «фасадная» (для других) и «внутренняя», которые находятся в антагонистическом конфликте друг с другом. У таких детей вырабатывается очень жесткая установка на обязательное соответствие идеалу по принципу «всегда и везде», без учета реальных возможностей и ситуации. Психосоциальная адаптация детей с такими реакциями осложняется тем, что в нашем обществе из-за социальных запретов, стереотипов и практики сегрегации (разделения институтов социализации, проведения досуга и т. п. для детей-инвалидов и неинвалидов) ребенку-инвалиду практически невозможно на практике реализовать телесные стандарты, на которые ориентируются здоровые люди.
3. Отказ от следования доминирующему культурному образцу телесности выражается в стремлении сконструировать свой собственный идеал тела, ограничив круг общения только теми людьми, которые этот идеал разделяют вместе с ребенком-инвалидом.
Они начинают считать доминирующий в культуре идеал как «неправильный», непригодный для практических жизненных целей; они обесценивают те телесные характеристики, которые считают ценными и важными здоровые дети, или даже вообще отрицают ценность тела в межличностных отношениях и в конструировании собственной идентичности: «важен человек, а не то, какое у него тело». По сути реакции отказа отражают сопротивление негативному образу инвалидности, который имеется у здорового окружения ребенка. Это реакции протеста против навязчивого милосердия, жалости и благотворительности, которые не столько помогают ребенку-инвалиду (как это представляют себе здоровые люди — педагоги, родители, психологи), сколько подчеркивают невозможность его принятия в широкий социальный контекст общения по причине наличия дефекта и формируют состояние «выученной беспомощности», особенно в плане развития инициативности и принятия решений о своей судьбе.

Источник: Жук И.А. Основы клинической психологии : учебник для студентов высших учебных заведений / И. А. Жук. — М. : ООО «Торговый дом «Советский спорт», 2020. — 206 с. — (Учебники и учеб. пособия для студентов высш. учеб. заведений.)