Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Введение

Дети являются самой незащищенной, уязвимой группой в обществе, поскольку у них меньше всего сил, знаний, навыков, ресурсов для выживания и процветания, и они постоянно нуждаются в пристальном внимании, поддержке и сопровождении. Они более беззащитны, чем взрослые, перед лицом происходящих вокруг них преобразований. Особенно беззащитны они в критических ситуациях, когда оказываются в зонах стихийных и природных катастроф, военных действий, становятся жертвами физического, сексуального, эмоционального насилия. В настоящее время дети все чаще сталкиваются в своей жизни с различными психотравмирующими обстоятельствами, в том числе трагическими событиями, смертью близких, потерей одного из родителей в результате развода и т.д.

Работа с детьми ставит перед психологами актуальную и непростую задачу оказание практической психологической помощи детям, перенесшим ту или иную психическую травму. Психодиагностика травматических переживаний у детей имеет свою специфику прежде всего потому, что существующие методики, направленные на диагностику аналогичного состояния у взрослых не вполне подходят для применения в работе с детьми. Процесс обследования травматизированных детей предъявляет к психологу требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции как диагноста, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь».

1 Основные принципы диагностики ПТСР и травмирующих переживаний у детей

Принципы диагностической работы с детьми в состоянии посттравматического стресса или отягощенными травматическими переживаниями во многом базируются на общих принципах психодиагностики и диагностической работы по выявлению степени и уровня ПТСР у взрослых, однако и имеют свои особенности.
Р.В. Кадыров приводит следующие принципы психодиагностики ПТСР [2, с. 149150]:
1. Единство диагностики и психологической помощи. Наряду с традиционной задачей психодиагностики определением актуального состояния развития личности, процесс диагностики следует использовать для решения задач психологической поддержки, помощи и диагностики внутренних ресурсов личности:
• стимулирование у клиента мотивации самопознания и самоизменения;
• выявление личностных ресурсов развития;
• выявление жизненных затруднений, пробелов в развитии тех или иных качеств способностей, которые важны для гармонизации отношений человека с собой, другими людьми, миром в целом;
• принятие решения о том, какая психологическая поддержка необходима и достаточна для этого человека;
• отслеживание изменений, происходящих на различных этапах психологического сопровождения [2, с. 149].
2. Отказ от наращивания арсенала психодиагностических методик и сосредоточение основного внимания на разработке и применении программ психологической помощи (индивидуального и группового консультирования и психотерапии).
Любой из применяемых при диагностике приемов должен прежде всего создавать условия для позитивного развития личности.
3. Направленность диагностической работы прежде всего на выявление имеющихся у человека ресурсов развития и самопомощи.
Р.В. Куприянов, Ю.М. Кузьмина дополняют перечень следующими пунктами [5, с. 1920]:
4. Принцип ненанесения ущерба испытуемому: ни процесс деятельности диагноста, ни ее результат не должны наносить испытуемому какой-либо вред (здоровью, состоянию, социальному положению и др.).
5. Принцип компетентности требует от психолога браться за решение только тех вопросов, по которым он профессионально осведомлен и обладает необходимыми умениями и навыками.
6. Принцип беспристрастности не допускает предвзятого отношения к испытуемому, какое бы впечатления он не производил. Методики, применяемые диагностом, должны быть стандартизированы и адекватны целям исследования, особенностям испытуемого.

2 Особенности и основные методики диагностики ПТСР и травматических переживаний у детей

Психодиагностика ПТСР включает в себя определенный алгоритм. Психологу, работающему с детьми, пережившими травматические события, необходимо учесть, что ребенок не всегда может установить причинно-следственную связь травматических симптомов с событийным фактором травмы. Для специалиста важная роль здесь отводится беседе с родителями, которые могут сопоставить поведение ребенка с произошедшими событиями.
После проведения предварительной беседы с родителями и ребенком, анализа эмоционального состояния, выяснения соматических симптомов и особенностей поведения проводится диагностика на наличие ПТСР [4].
Диагностика посттравматических стрессовых расстройств в настоящее время осуществляется как с использованием специализированных стандартизированных тестов, так и с помощью дополнительных методик исследования [2].
Наличие травматических переживаний у детей выявляется посредством следующих диагностических методов [1, с. 18]:
наблюдение;
индивидуальные беседы с ребенком и его родителями;
проведение интервью, заполнение карты с показателями симптомокомплекса ПТСР;
применение психодиагностических методик.
Н.В. Тарабриной для диагностики посттравматического стрессового расстройства у детей были предложены две взаимодополняющие методики: «Полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей» и «Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей» [8].
В психодиагностике посттравматических состояний используются и другие методики, с помощью которых можно выявить у ребенка наличие симптомов переживания психической травмы, страхов, преневротического состояния и т.д.:
тесты, направленные на определение уровней личностной и ситуативной тревожности;
тесты, направленные на выявление изменений в эмоционально-аффективной сфере ребенка;
проективные рисуночные тесты для личностной диагностики ребенка.
Н.П. Бадьина подчеркивает, что при подозрении на наличие посттравматического стрессового расстройства психологу целесообразно тактично и сочувственно расспросить ребенка и его родителей об имевших место в прошлом травмирующих событиях. При первом же затрагивании этой темы ребенок может дать аффективную реакцию (нарастающая слезливость, избегание контакта глазами, возбуждение, проявления враждебности) [1, с. 1819]. Для того, чтобы определить, было или нет это травматическое событие, существует специальная технология расспроса, которая выявляет наличие или отсутствие симптомов ПТСР.
Выбор диагностических методик для диагностики ПТСР во многом зависит от стадии развития расстройства. Так, в острой стадии развития ПТСР ведущим методом является наблюдение свободное или структурированное (с использованием различных шкал для оценки степени травматических нарушений).
В хронической (и отсроченной) стадиях развития ПТСР применяются методики как специально разработанные (или адаптированные), направленные на оценку степени выраженности ПТСР, так и широко известные психологические методики, позволяющие более точно оценить степень нарушений в различных сферах.

3 Симптоматика реакции на стресс у детей

При ПТСР существуют как общие группы симптомов у взрослых и детей, так и специфические у детей.
Типичные симптомы, как указывают специалисты [3], [4], [6], включают в себя навязчивые переживания, ночные кошмары, чувство отчуждения, эмоциональный уход в себя и потерю интереса к жизни. Отмечаются гиперчувствительность, нервность, агрессивность, бессонница, неспособность сфокусировать свое внимание на длительный период времени. Нередки злоупотребление алкоголем, антисоциальное поведение, суицидные мысли или попытки к самоубийству, неспецифические соматические жалобы [1, с. 1819].
Все основные симптомы ПТСР можно разделить группы: повторного переживания, избегания и повышенной воз6удимости (Таблица 1).
Таблица 1 – Симптомы ПТСР и травматических переживаний (на основе материалов И.Г. Малкиной-Пых [4])

Хотя причины, вызывающие ПТСР. различаются, можно выделить типичные симптомы, которые имеют свою возрастную специфику (Таблица 2).

Таблица 2 –
Основные симптомы у детей разного возраста
(на основе материалов Р.В. Кадырова [2] и Стила У. и Кордаса П.Дж. [7, с. 20])

Таким образом, мы видим, что симптоматика посттравматического стресса и травматических переживаний различается у детей разного возраста и должна учитываться при первичной диагностике факта травмы.

4 Диагностика посттравматических переживаний у дошкольников

Уильям Стил с соавторами подчеркивает, что дети выражают свои переживания через множество видов поведенческих моделей и эмоциональных реакций: гиперактивность, агрессивное поведение, проблемы с учебой, резкие приступы гнева, отстранённость, депрессия, низкая самооценка. Распознать и справиться с таким поведением достаточно сложно, а иногда его можно принять за нечто иное [7, с. 5].
Посттравматические реакции у детей дошкольного возраста включают в себя следующие категории и примеры [7, с. 1415]:
1. Повторное переживание:
навязчивые или непроизвольные мысли и образы (постоянно возникающие, непроизвольные мысли или образы о травме, в случае, когда человек старается не думать о случившемся);
постоянные ночные кошмары или плохие сны о травме (также сюда входят разговоры во сне или страшные сны, содержание которых не имеет отношения к полученной травме);
проигрыш травматического события посредством повторяющейся игры, сильных психологических реакций, вызванных событиями или предметами, напоминающими о травме;
физические реакции на события, которые напоминают травмирующее событие (головные боли, боли в желудке, потоотделение, рвота).
2. Отрицание:
ребенок пытается избегать воспоминания о травме, вызванных людьми, местами или условиями, напоминающими травматическое событие;
нежелание говорить или отвечать на вопросы, связанные с травмой;
эмоциональное отрицание посредством диссоциирующей реакции;
физическое отрицание старается физически избегать напоминаний или переносить страх на другие ситуации, например, нежелание ходить в детский садик.
3. Гипервозбудимость:
нарушение сна (ребенок плохо засыпает, спит на полу, ходит во сне);
раздражительность и вспышки гнева (ребенок швыряет вещи, бьет людей или предметы, кричит на членов семьи, легко ввязывается в драки);
трудности с концентраций внимания (в случае, когда ребенок легко отвлекается, не слушает то, что ему говорят или не выполняет указания; существуют проблемы с памятью и обучением);
чрезмерная бдительность и беспокойство за свою безопасность, и безопасность окружающих (например, когда ребенок испытывает чувство тревоги в толпе, ищет «островки безопасности», спит на полу);
чрезмерная реакция на испуг (ребенок испугавшись отпрыгивает, или чрезмерно реагирует на звуки или на внезапное появление человека);
чрезмерная привязанность – желание спать с родителями, домашними животными и т.д., нежелание оставаться одному.
Перечисленные примеры поведения указывают на то, что ребенок дошкольного возраста получил травму. Стил У. и Кордас П.Дж. приводят реакции травмы, встречающиеся у детей дошкольного возраста [7, с. 1415]:
• трудности в завершении начатого дела
• трудности с концентраций внимания, невнимательность
• мечтательность
• импульсивность
• непослушание, невыполнение заданий
• боязнь или нежелание спать одному
• регрессия в поведении (мочиться в постель, сосет палец)
• ребенок кажется грустным, замкнутым
• пугается и вздрагивает без всякой на то причины, нервничает
• кажется обеспокоенным
• повсюду ходит за взрослыми / не хочет оставаться один
• капризничает, выходит из себя
• плачет без причины

5 Особенности проведения полуструктурированного интервью для оценки травматических переживаний детей

Н.П. Бадьина отмечает, что использование методики полуструктурированного интервью имеет ряд преимуществ и, по сравнению с письменными опросами, увеличивает точность измерения, поскольку непосредственное общение между психологом и испытуемым во время интервью дает предпосылки для возникновения взаимного доверия, безопасности и эмоционального принятия. Дети имеют тенденцию отвечать более точно, когда психолог задает соответствующие вопросы исследования и когда они могут задавать ему вопросы, если возникает неясность в понимании какого-либо пункта.
Кроме того, следует отметить, что, по мнению некоторых исследователей, индивидуальные интервью с детьми, пережившими травматические случаи, могут иметь терапевтическое влияние [1, с. 20].
Методика полуструктурированного интервью предназначена для исследования выраженности симптомов ПТСР у детей 1013 лет. Интервью включает скрининговую часть и набор из 42 вопросов. Вопросы интервью построены на основании симптомов критериев А, В, С, D и F шкалы для клинической диагностики ПТСР DSM III R. Для ответов детей используются трехпунктные шкалы («да не знаю нет» либо «никогда один раз за последний месяц более одного раза за последний месяц»).
Методика [8] приведена в Приложении 1. Успешная реализация методики определяется правильностью следования процедуре ее выполнения при соблюдении принципов диагностической работы с детьми.
Процедура проведения интервью
В ходе проведения интервью выделяют пять этапов.
1. Установление психологического контакта с испытуемым.
2. Вводная часть (с ребенком проводится беседа о травматических событиях, которые случаются с детьми; проводится предварительное получение информации о травматическом опыте ребенка).
Цель настрой ребенка на тему дальнейшего разговора и снятие тревожности по поводу того, что несчастья случаются не только с ними.
В том случае, если событие, названное ребенком, соответствует критерию Г шкалы для клинической диагностики ПТСР DSMIV (ребенок испытал, был свидетелем или столкнулся со случаем или событиями, которые включали фактическую или воспринимаемую угрозу жизни или серьезного повреждения или угрозу физической неприкосновенности по отношению к себе или другому), можно переходить сразу к опросу, минуя скрининг.
3. Скрининг.
Цель получение более полных сведений о травматическом опыте ребенка. Если ребенок не смог вспомнить ни одного травматического события, либо случай, рассказанный ребенком, не соответствует критерию А шкалы для клинической диагностики ПТСР DSMIV, ребенку предлагается список травматических событий, которые могли бы привести к развитию симптомов ПТСР.
4. Опрос. Это основная часть интервью.
Цель измерение посттравматической симптоматики.
Из 42 вопросов первые 4 относятся к критерию А (интенсивные негативные эмоции в момент травмы: страх, беспомощность или ужас). Если в жизни ребенка не было травматических переживаний, эти вопросы не задаются. Если ребенок рассказал о событии, которое могло бы привести к развитию симптомов ПТСР, то остальные вопросы (по критериям В, С, D, F) задаются относительно этого события. В противном случае вопросы фокусируются на чувствах и переживаниях ребенка за последний месяц безотносительно к какомуто событию.
5. Стадия завершения.
Цель устранение негативных эмоций, вызванных воспоминаниями о травматическом эпизоде [8, с. 191195].

6 Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей

Н.П. Бадьина подчеркивает, что преимущество использования заполняемых самостоятельно анкет в том, что оно позволяет охватить большее количество семей, чем метод интервью, так как не требует непосредственного присутствия психолога при ее заполнении. Кроме того, этот способ позволяет охватить те категории родителей, которые не проявляют достаточной социальной активности (не приходят в школу или не посещают сами психолога), так как анкета может быть передана в этом случае через ребенка [1, с. 20].
Методика [8] приведена в Приложении 2.
Методика составлена на основе анкеты для изучения стрессовых реакций у детей (Child Stress Reaction Checklist National Centerfor PTSD, Boston VAMC; Boston University School of Medicine; Shriners Bum Institute; Harvard Medical School; National Center f of PTSD, White River Junction, VM).
Перед началом исследования с родителями проводится беседа, основной целью которой является мотивирование родителей на ответственное и точное заполнение анкеты.
Анкета состоит из трех частей:
1. Биографические данные.
Цель – сбор минимума необходимых данных о ребенке: ФИО, возраст, пол.
2. Скрининг.
Цель определение типа травмы и возраста травматизации ребенка. Родителям предлагается отметить в списке возможных травматические ситуации, пережитые ребенком, и его возраст во время травмы.
3. Утверждения. Состоит из двух таблиц.
Цель – фиксация характерного поведения и переживаний ребенка при непосредственной реакции на травматическую ситуацию и поведение за последний месяц.
Первая таблица содержит 5 вопросов, касающихся непосредственной реакции на травматическую ситуацию — критерий А. Затем следует вторая таблица из 30 вопросов, относящихся к четырем шкалам (навязчивое воспроизведение, избегание действий, мыслей, мест и людей, напоминающих о травматическом событии, возросшая возбудимость и нарушения функционирования), которые соответствуют критериям B, C, D и F шкалы для клинической диагностики ПТСР DSMIV соответственно. Обе таблицы содержат по три варианта ответов: «да», «нет», «скорее да».

7 Другие методики диагностики симптоматики ПТСР и травматических переживаний у детей

Зарубежная практика разработала ряд проективных и частично проективных рисуночных методик, которые могут способствовать выявлению как отдельных аспектов переживания травматического события, так и связанных с травмой эмоциональных и психофизиологических реакций. Особенно эффективны подобные методики при работе с маленькими детьми, не умеющими вникнуть в суть стандартизированных тестовых методик.
К числу таких методик можно отнести разработанный Кубаном, С. и Стилом У. [3] комплекс рисуночных методик, которые ориентированы не только на диагностическую, но и на одновременную терапевтическую работу (Приложение 3).
Среди тестов, направленных на определение уровней личностной и ситуативной тревожности, можно назвать проективные «Нарисуй свою тревогу», тест тревожности Р. Тэммл, М. Дорки, В. Амен, методика «Выбери нужное лицо» (Приложение 4); и стандартизованные опросники, например, методика Ч.Д. Спилбергера на выявление личностной и ситуативной тревожности (Приложение 5). Большинство из известных методов измерения тревожности позволяет оценивать личностную тревожность, либо само наличие состояние тревожности. Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личное свойство, и как состояние, является методика, предложенная Ч.Д. Спилбергером и адаптированная на русском языке Ю.Л. Ханиным. Такие методики могут применяться только для определенной возрастной группы.
Широк арсенал и тестов, направленных на выявление изменений в эмоциональ-ноаффективной сфере ребенка. Одним из признанных методов диагностики эмоционального состояния является тест Розенцвейга (Приложение 6). Его преимущество в гибкости относительно возраста (разработаны варианты для 57 лет), для младших школьников для подростков. Методика определяет реакции ребенка на стрессовые, фрустрирующие ситуации (т. е. ситуации, вызывающие психологическую напряженность, переживания, ощущения субъективной непреодолимости барьера).
Большие возможности в диагностической работе с детьми, пережившими травму, дают проективные методики. Их ценность, помимо возможности выявить проблемные аспекты личности, поведения, переживаний, заключается в терапевтическом свойстве самой процедуры рисования. Основная задача проективных рисунков состоит в получении дополнительной информации о состоянии ребенка и выявления труднореализуемых проблем, переживаний. К числу наиболее востребованных в плане диагностики можно отнести тесты «Дом, дерево, человек», «Несуществующее животное», «Моя семья» и другие. Среди многочисленных проективных тестов, позволяющих выявить особенности внутрисемейных отношений, хорошо зарекомендовала себя методика «Три дерева».
Таким образом, данные наблюдений, позволяющие регистрировать проявления сиптоматики травматических переживаний дополняются данными интервьюирования ребенка и родителей. Дополнительно диагност может использовать другие психодиагностические методики с целью выявления изменений в эмоциональной, поведенческой, соматической сферах.

Заключение

Проанализировав симптоматику реакции на стресс мы можем заключить, что при слабовыраженных проявлениях травму трудно распознать, так как реакции травмы схожи с депрессивным поведением, нарушением концентрации внимания, агрессией и подобными расстройствами. Особенно сложно это неспециалистам, людям, которые находятся рядом с ребенком, ведь очень важно как можно раньше выявить признаки травмирующих переживаний и помочь ребенку преодолеть трудный период.
Опыт психологовдиагностов показывает, что обследование травматизированных клиентов предъявляет к специалисту требования, относящиеся не только непосредственно к его компетенции профессионала, но и к умению оказывать первую психотерапевтическую помощь.
На основе зарубежных разработок специалисты разработали ряд диагностических методик, позволяющих выявить и оценить характер травматических переживаний, и две из них ориентированы специально на диагностическую работу с детьми и их родителями. По выбору диагноста основные методики могут дополняться вспомогательными для оценки личностных, эмоциональных, мотивационных качеств ребенка.