Страница 2 из 5
Методы диагностической оценки и вмешательства Оценка Хотя некоторые университетские психотерапевтические службы используют формальные, большинство ограничивают процесс оценки специальными формами, которые студент заполняет при обращении, и терапевтическим интервью. Опросник содержит три страницы вопросов о истории лечения, академической истории, настоящем месте работы и о семье. Сюда включается и проблемный опросник из 46 пунктов, который охватывает всю гамму студенческих проблем от академической успеваемости до суицидальных идей. Необходимо 15 минут, чтобы заполнить эту форму и 5 минут, чтобы просмотреть. Основной инструмент диагностической оценки, терапевтическое интервью, не слишком отличается от интервью, проводимых в рамках любого другого ограниченного во времени сеттинга. Первый вопрос стандартный: что заставило студента обратиться за помощью именно сейчас? Затем выявляется история предъявляемых проблем, основные сферы проявления симптома (настроение, сон и т. д.) и все остальные проблемные зоны с использованием заполненной формы. Как и в любом предварительном интервью, важно формировать впечатления об общем уровне психического здоровья студента, о способности мыслить психологически, об ожиданиях от лечения, о его отношении к самому себе и манере строить отношения. Хотя диагностическое интервью является хорошо знакомым, важно акцентировать внимание на студенческих проблемах. Когда студент не упоминает об учебе, нужно спросить его об этом, поскольку учеба является основным видом деятельности и академические проблемы служат каналом, через который выражаются конфликты сепарации и идентичности. Тревоги, касающиеся питания и образа тела, широко распространенные среди студенток и нередко встречающиеся у студентов мужского пола, требуют тщательной оценки. Ответ на вопрос об употреблении алкоголя и наркотиков может иметь подтекст. Автоматический ответ студента: «У меня нет проблем с выпивкой и наркотиками» – слишком часто переводится как несколько бутылок пива, выпиваемых залпом за раз, или курение марихуаны каждый вечер, но это не проблема, поскольку приятель употребляет больше. Суицидальные идеи, а также насилие и злоупотребление по отношению или со стороны студента требуют внимательных расспросов терапевта. На протяжении всего интервью необходимо прислушиваться ко всему, что касается сложностей в сепарации от родителей (или даже в привязанности к ним), в установлении согласованной и позитивной идентичности, в продвижении в направлении карьерных целей, а также в формировании дружеских и интимных взаимоотношений: это всеоохватывающие задачи развития в позднем подростковом возрасте. Терапия Диагностическая оценка – это задача не только первых Первая сессия 45 минут. Многие студенты, особенно иностранные, никогда прежде не говорили с терапевтом, и они не могут определиться, как себя чувствовать в этой ситуации. Следовательно, вначале необходимо предоставить студентам информацию о психотерапии и снизить уровень их напряжения. Частные моменты пре-консультирования меняются в зависимости от личности студента. Студентам, у которых присутствует ощущение, что их проблемы требуют срочного решения, нужна поддержка: «Когда вы настаиваете на том, что этим приступам тревоги нужно немедленно положить конец, вы только заставляете себя все больше тревожиться». Однако важно с самой первой сессии помочь студентам почувствовать облегчение, поскольку с данным студентом продолжения терапии может и не последовать. В случае панических атак нужно научить студента, что симптом представляет собой чрезмерную тревогу, а не что-либо гораздо худшее, обратить внимание на вред, который приносят негативные мысли, и на полезность конструктивных мыслей, а также провести короткую демонстрацию техник глубокого дыхания и релаксации. Когда речь идет о последствиях разрыва любовных отношений, нужно подтверить, что это болезненный опыт, проверить, какие методы совладания он уже попробовал и посоветовать провести выходные с семьей или близкими друзьями. Ближе к окончанию сессии необходимо резюмировать основные темы и обсудить дальнейшие перспективы. Нужно ли студенту приходить еще? (Почти всегда ответ положительный). Если да, должна ли продолжаться работа с данным психологом или стоит попробовать не ограниченную по времени терапию вне университета? (Большинство студентов выбирают терапию при университете) Показана ли групповая терапия? (Часто это так, хотя большинство студентов сначала отказываются от этой идеи) Оправдана ли медицинская консультация? (Медицинские препараты стали, по мнению некоторых студентов, единственным стоящим методом лечения). Следующим шагом является определение фокальной проблемы (первого фокуса). Это требует обсуждения и преодоления трудностей. Типичный первый отклик студента на просьбу определить фокальную проблему – это все что угодно, кроме фокуса: «Ну, я бы хотел поработать над своим характером и моими отношениями с отцом, над самооценкой, а еще над склонностью все откладывать и…» Нужно попробовать еще раз, используя дополнительные вопросы, адаптированные из метода терапии, фокусированной на решении: «Если бы вы могли изменить только один аспект вашей проблемы, то что бы вы выбрали?» Большинство студентов в состоянии назвать симптом или проблему, которая является для них основным приоритетом. Затем необходимо найти терапевтическую цель: «Как бы вы поняли, что достигли прогресса в отношении данной проблемы? Что бы изменилось?» Цель привносит идею, что терапия – это не просто разговор. Сессии нацелены на то, чтобы помочь что-то изменить в подходе студента к фокальной проблеме. В конце сессии обычно задается домашнее задание, которое усиливает фокус и несет мотивирующее послание о том, что что-то конструктивное можно сделать незамедлительно. Например, можно предложить обращать внимание на развитие фокальной проблемы: «Почему бы вам не отмечать те моменты в течение недели, когда проблема проявляется. Обращайте внимание на ситуацию и на то, как вы реагируете. Тогда в следующий раз мы сможем вместе исследовать эти примеры». Последующие сессии На последующих сессиях можно предлагать студентам говорить о том, что приходит им в голову. Многие студенты при этом начинают демонстрировать новые стороны своей личности. Нужно быть готовым пересмотреть ранние результаты диагностически и вернуться к вопросу о наиболее адекватной фокальной проблеме. Хотя последующие сессии начинаются недирективно, существует все же некая повестка. Если студент привносит неизвестные ранее проблемы, следует попробовать найти связи с фокальной проблемой, полагая, что первоначальная проблема все еще является основным приоритетом: «Как вы думаете, как то, о чем вы сейчас говорите, соотносится с вашей основной проблемой?» Если студент говорит непосредственно о фокальной проблеме, можно расспросить о ней: как студент понимает, что проблема снова проявилась на этой неделе? Какие мысли и чувства сопровождали ее проявление? Когда еще возникали эти мысли и чувства? Что студент чувствует в связи с этой проблемой (тревогу? стыд? поражение? вину? втайне гордится?) и как эти чувства могут влиять на то, что проблема сохраняется? Как окружающие люди понимают и реагируют на эту проблему? Иногда на первых нескольких сессиях можно расспросить клиента о прошлом, прося дать характеристики каждому из членов семьи, отношениям каждого из них со студентом и роли студента в семье. Также можно поинтересоваться о ранних отношениях с ровесниками и учителями. На протяжении всего времени необходимо отмечать изменения в эмоциях и чувствах студента, уровне сопротивления, реакциях на терапевта, а также в реакциях терапевта на студента. Иногда эти феномены достаточно отчетливы, чтобы прокомментировать их, не зная имеют ли они отношение к фокальной проблеме: «Кажется, у вас сейчас возникла сильная реакция. Что вы чувствуете?» Может возникнуть замешательство из-за терапевтического изобилия: жизнь студента в настоящий момент во всем ее многообразии, прошлое, реакции здесь-и-сейчас в течение сессии, рассказ о сновидениях и фантазиях. Таким образом, в наличии имеется избыток материала, но очень мало времени, чтобы его разрабатывать. Следовательно, перед терапевтом ставится задача «профильтровать» весь материал и извлечь фокальную тему, тенденцию или паттерн, который объединяет материал в единое целое и имеет отношение к фокальной проблеме. Чем больше психолог говорит со студентом, тем больше связей параллелей и объяснений обнаруживается, тем более тонким становится понимание взаимосвязанного влияния внешних стрессоров, нагрузок развития, факторов непохожести и патологических элементов. Фокальные темы ясно различимы в повседневной жизни студентов и могут быть сформулированы простым языком. Они часто представляют собой, особенно их ранние формулировки, довольно незамысловатые идеи, которые вне контекста могут звучать банально. Проверка хорошей фокальной темы подтверждает ее истинность. Часто истина – это что-то, что студент уже смутно знает, но с чем не был готов встретиться. Как только фокальная тема определена, ее исследование входит в основную стадию. Первоначальная фокальная проблема не забыта, несмотря на то, что возникают другие темы и новые инсайты, но все проверяются на предмет отношения к господствующей теме. Исследование фокальной темы ведет к еще более точным и продуманным формулировкам. Уточнение фокальной темы – это непрерывный процесс. Чтобы поддержать изменение, относящееся к фокальной теме, нужно попытаться его обнаружить, исследуя даже малейшие его примеры в повседневной жизни студента: «Но вы видите, вы на самом деле высказались вслух в этот раз. Что вы при этом почувствовали? Как вам удалось это сделать?» Неудачи рассматриваются как возможность еще чему-то научиться: «Итак, вы сдержались и ничего не сказали. Как вы думаете, почему было так сложно высказаться?» «Если бы вы имели возможность переписать историю, какой именно иной способ вы бы выбрали, чтобы справиться с ситуацией?» Таким образом, общая стратегия такова: определить фокальную проблему, изучить ее со всех точек зрения, достичь «более глубокой» фокальной темы, а затем сконцентрироваться на теме и не упустить из виду необходимость поощрять изменения. Некоторые студенты, особенно те, кто проходит терапию очень недолго и нерегулярно, заканчивают лечение, не определив фокальную тему. Тем не менее они могут расстаться с благодарностью. Другие студенты уходят с инсайтом относительно фокальной темы и, возможно, решимостью начать долгосрочную терапию. Поверхностные проблемы студента уступают место более глубокому пониманию, а более глубокое понимание стимулирует подлинное изменение. Роль недирективных реакций Краткосрочная терапия требует активности и структуры, особенно в том, что касается направления внимания на фокусы. Но исцеляющим компонентом любого лечения является просто разговор с эмпатичным слушателем. Следовательно, активные вмешательства должны быть уравновешены более мягкой терапевтической реакцией – терпеливым слушанием пациента. Необходимо активно использовать отзеркаливающие реакции, переформулирование в краткой форме, которое проясняет значение сказанного студентами, подтверждает их ценность и поощряет дальнейшее раскрытие. Также требуется гибкое балансирование вокруг возможной родительской роли. Чтобы установить отношения равенства и сотрудничества, психолог оставляет открытым для обсуждения решение о том, чтобы начать работу вместе, выбор фокальной проблемы и смысл клинического материала («Как вы думаете, что это значит?»). Важно формулировать утверждения в осторожной, неавторитарной манере («Подтвердите, если я правильно понимаю, но это звучит так, словно…»). Даже при этих условиях некоторые студенты воспринимают замечания как по-родительски навязчивые и неодобрительные. Другие студенты добиваются родительского отклика, что также служит основанием для замечания: «Звучит так, словно вы спрашиваете меня, что вам делать, словно вы не можете принять решение самостоятельно. Как вы думаете, что это значит?» Перенос, контрперенос и завершение Студенты могут устанавливать с терапевтами точно такие же отношения, как и взрослые: теплые, гиперрациональные, требовательные, успокаивающие, освобождающие, подозрительные, соблазняющие. Университетские терапевты, в свою очередь, во всей полноте переживают контрпереносные реакции, среди которых раздражение (порой студенты могут быть как трудные дети), сверхидентификация (они переживают поворотный момент своей жизни), притяжение (они такие юные, красивые и очаровательные) и очарование (их жизненные истории могут быть материалом для романа и трагедии). Хотя многие переносные и контрпереносные темы могут возникнуть в кабинете, обычно им не уделяется внимание до тех пор, пока они не угрожают лечебному альянсу.
Проблемные зоны и диагноз У студентов встречаются практически любые сложности, за исключением задержки умственного развития и старческого слабоумия. В анкетах первичного приема они чаще всего отмечают тревогу, стресс и депрессию, но также встречается огромное количество ссылок на озабоченность по поводу питания или веса, на семейные проблемы, тревоги по поводу идентичности, проблемы любовных отношений, академической успеваемости, суицид и т. д. Еще одно распространенное ошибочное представление состоит в том, что студенческие годы являются приятной отсрочкой от нагрузок реальной жизни. На самом деле, современные студенты с той же вероятностью могут быть отягощены работой на полную ставку, долгом по кредитной карте, семейными обязанностями, как и ностальгией, контрольными в середине семестра и ссорами с соседом по комнате, и совсем неверно, что нагрузки студенческого городка являются сами по себе незначительными. Расстройства адаптации являются преобладающими, отражая как обилие стрессов в жизни студентов, так и изменчивость их симптомов. Немногие студенты описываются через проблемы взаимоотношений родитель-ребенок, проблемы взаимоотношений с партнером, академические проблемы и проблемы идентичности. Проблемы и диагнозы – это один из факторов, определяющих, каких студентов лечить с помощью краткосрочной терапии. На равных правах, серьезные пищевые расстройства, злоупотребление алкоголем и/или наркотиками, биполярное расстройство, рекуррентное глубокое депрессивное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство требуют перенаправления к специалистам за пределами студенческого городка. Другими показаниями являются неопределенные, размытые или хронически укоренившиеся проблемы, длительная история лечения, а также история, включающая потери и нестабильные взаимоотношения: краткосрочная терапия может воспроизводить этот негативный опыт. Наоборот, многообещающими для краткосрочной терапии являются те студенты, которые предъявляют четкую фокальную проблему, новички в терапии, осознающие роль, которую они сами играют в своих затруднениях, и мотивированы к изменению. Но с большинством студентов можно работать терапевтически и в пределах студенческого городка, и вне его. Таким образом, хотя студенты за рубежом хорошо подходят для психодинамической психотерапии, работа усложняется тем, что они непостоянны в посещении психолога, а также их комплексными проблемами, которые включают в себя типичные конфликты позднего подросткового – раннего взрослого возраста, университетские нагрузки, стрессоры реальной жизни, психопатологию и, все больше и больше в последние годы, специфические проблемы групп, отличающихся по какому-либо признаку. Чтобы разобраться с этой путаницей и навести порядок, терапевт должен стремиться фокусировать внимание на зоне фокальной проблемы и фокальной психодинамической теме. Даже в течение нескольких сессий направленное исследование может помочь студентам преодолеть свои текущие стрессы, а также начать понимать и менять неадекватные паттерны поведения.
|