Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Приложение 3

Акт материально-бытового обследования неблагополучной семьи

Форма акта предложена Витебской областной комиссией
по делам несовешеннолетних

Дата обследования________________

Сведения о составе семье (фамилия, имя, от место учебы, работы,
посещение детского сада и ____________________________________________________________________________________________________

Адрес: (если приезжие, указать, откуда переехал) ____________________________
_______________________________________________________________________

Имеются ли родственники:
(степень родства, фамилия, имя, отчество, где проживают) __________________________________________________________________
Состоят ли родители в браке (да, нет)______________________________

Сведения о детях:
занятость в свободное время (кружки) ______________________________________
_______________________________________________________________________

организация отдыха (каникулярное время, лет________________________________

_________________________________________________________________________

наличие школьных принадлежностей___________________________________

наличие места для приготовления уроков

(да, имеется ли одежда, обувь (зимняя, летняя)_________________________________________________________________

помещались ли в детский социальный приют,________________________________

_______________________________________________________________________

Состояние здоровья детей_________________________________________________

состоят ли на учете у медицинских специалистов (у какого?) ___________________

Состояние здоровья родителей;
состоят ли на учете у медицинских специалистов (нарколога), с какого времени_______________

лечились от алкоголизма,
когда?__________________________________________ _______________________________________________________________________

Принимаемые меры к родителям:
привлекались ли родители к ответственности за невыполнение
обязанностей по воспитанию детей, кем, когда________________________________________________________________________________________
ограничивались ли в дееспособности: да, нет_________________________________
имелись ли приводы в милицию, причины___________________________________
_______________________________________________________________________

Взаимоотношения детей с родителями, другими членами семьи_________________

Питание детей;
со слов ребенка: хорошо, удовлетворительно, плохо, не всегда
имеется ли дома запас продуктов_____________________

Благоустройство жилья:

проживают (частный дом, благоустроенная квартира, квартира без удобств, общежитие, другое) подчеркнуть.
количество комнат _______, состояние стен __________,полов _________,окон _______, дверей _________.

Общее санитарное состояние (удовлетворительное, неудовлетворительное) подчеркнуть
если неудовлетворительное, то в чем
заключается _______________________________________________________________________________________________________,
отопление (централизованное, печное, от котла) подчеркнуть
наличие топлива ________________________________________________________
наличие условий для приготовления пищи: кухня (газовая плита, электрическая печь), холодильник (подчеркнуть)
имеется ли телевизор, магнитофон, другое (подчеркнуть)
имеется ли приусадебный участок___________________________________ _______________________________________
________________________________
Имеется ли задолженность по оплате жилья,
какая_______________________ _______________________________________________________________________
Условия проживания с учетом противопожарных
требований _________________________________________________________________________________________________________
______________________
Из чего складывается семейный бюджет: зарплата родителей, пенсия,
пособие на детей, алименты на
детей, зарплата
детей,
другое_______________________ _________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________

Общая сумма_____________________________________________________
Кем и когда оказывалась материальная, гуманитарная помощь
Посещалась ли семья: председателем сельсовета, председателем колхоза, членами комиссии по делам несовершеннолетних, работниками милиции, педагогами и т.д.(подчеркнуть).
Дополнительные
сведения:___________________________________________ _______________________________________________________________________

Вывод и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи семье (что можно и нужно сделать, чтобы остановить
пьянство в семье) ________________________________________________________________________________________________________________________
___________________

Печать
Должность
Подпись
Фамилия
__________________________ ________________________