Ваш психолог. Работа психолога в школе.

1.1. Феноменология суицида в современной науке

В последние годы проблема суицидального поведения детей и подростков привлекает пристальное внимание исследователей различных специальностей - психиатрии, психологии, антропологии, социологии, криминалистики и других. Это связано с неуклонным ростом суицидальной активности молодежи во второй половине XX столетия. По материалам ВОЗ, суицид как причина смерти вышел на одно из первых мест в мире. Самоубийства у лиц в возрасте до 25 лет составляют примерно 19% от общего числа суицидов.

Термин «суицид» (•uicidium; лат. •ui себя + caedo убивать) вошел в научный оборот с момента опубликования в начале ХХ века знаменитого исследования-эссе о самоубийстве французского социолога Э. Дюркгейма. Под этим термином, в широком смысле, подразумевается вид саморазрушительного, аутодеструктивного поведения (наряду с курением, алкоголизмом, употреблением наркотиками), в более узком, медикоправовом смысле самоубийство означает вид насильственной смерти, умышленное лишение себя жизни. В середине ХХ в. широкое распространение получил термин «суицидальное поведение». Традиционно принято считать, что суицидальное поведение представляет собой аутоагрессивные действия человека, сознательно и преднамеренно направленные на лишение себя жизни из-за столкновения с неблагоприятными жизненными обстоятельствами. Вместе с тем некоторые исследователи (В.Д.Бадмаева, Е.Г.Дозорцева, К.В.Сыроквашина и др.) относят к суицидальному поведению «типы поведения, включающие мысли о суициде (или идеацию), планирование самоубийства, суицидальные попытки и сам суицид» [3].
Поскольку не все самоубийства заканчиваются смертью, исследователями нередко используются термины «фатальное суицидальное поведение» («завершенный суицид») в случае летального исхода и «нефатальное суицидальное поведение» («незавершенный суицид»), когда самоубийца остается жить. Последнее еще именуют «суицидальной попыткой» или «парасуицидом» (от греч. para - около, лат. •ui - себя + caedere - убивать) [5].
Суицидальная попытка (парасуицид) - это целенаправленное использование средств лишения себя жизни, не закончившаяся смертью. В своем развитии она проходит две фазы: обратимую (самоубийца сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку) и необратимую. Кроме того под парасуицидом понимают демонстративную, вызванную эмоциональными причинами и преследующую какую-то цель, попытку имитировать самоубийство, обычно не завершающуюся серьезным физическим повреждением или смертью [8].
Помимо терминов «суицид» и «парасуицид» специалистами используются такие понятия, как «пресуицид» и «постсуицид».
Под понятием «пресуицид» понимают промежуток времени, длящийся с момента возникновения суицидальных мыслей и намерений до момента их реализации. На этапе от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации выделяют внутренние и внешние фазы. К внутренним относят суицидальные мысли (представления, переживания) и тенденции (замыслы и намерения). Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды. В зависимости от степени длительности выделяют острый пресуицид (длится несколько минут) и хронический пресуицид (может длиться месяцами). Кроме того под термином «пресуицид» может подразумеваться состояние личности, обусловливающие повышенную вероятность совершения суицидального акта. А.Г. Амбрумова (1980) отмечает, что в повседневной практике целесообразно и прогностически оправдано пользоваться разделением пресуицидов на два типа:
1) аффективно-напряженный,
2) аффективно-редуцированный.
При, первом, аффективно-напряженном, типе cуицидент фиксирован на своем актуальном состоянии; позиция личности активная при высотой интенсивности эмоциональных переживаний; пресуицидальньй период ярко выражен в поведении и носит острый характер; терапевтическое вмешательство довольно быстро может принести купирующий эффект.
При втором, аффективио-редуцированном, типе, к которому относятся эмоционально «холодные», астенические, гипотимные и иные разновидности, интенсивность эмоций низка, позиция личности пассивная, пресуицидальньй период носит пролонгированный характер, скуп в поведенческом выражении, с трудом поддается терапии. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом.
Постсуицид - это период после неудавшейся попытки самоубийства, когда человек стремится выявить причины и мотивы своего поступка, а также найти пути решения проблемы, подтолкнувшей к саморазрушающим действиям. Этот период, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, представляет собой «результирующую» таких многочисленных составляющих, как конфликтная ситуация, приведшая к покушению на самоубийство; сам суицидальный акт, с его «психическим» и «соматическим» компонентами; особенности прерывания суицида и последующих реанимационных мероприятий; соматические последствия и осложнения; новая, сложившаяся после попытки ситуация и личностное отношение к ней и т.д.
Определить удельный вес каждого из перечисленных компонентов, его роль в формировании постсуицидального состояния - задача, от решения которой зависят не только теоретические построения, но и конкретная терапевтическая тактика. После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде соответственно определяются три главных момента:
а) актуальность суицидогенного конфликта;
б) степень фиксированности суицидальных тенденций;
в) особенности отношения к совершенной попытке.
Перечисленные критерии позволяют выделить четыре типа постсуицидальных состояний:
1. Критический тип.
а) Конфликт утратил свою актуальность, т. к. в пресуицидальном периоде значимость его была гиперболизирована. Суицидальное действие как бы «разрядило напряженность», привело к «обрывающему» эффекту,
б) Суицидального мотива (суицидальных тенденций) нет.
в) Отношение к совершенной попытке негативное - чувство стыда перед окружающими, чувство страха перед возможным смертельным исходом суицидальной попытки. Понимание того, что конфликт «не стоил жертв» и что покушение на свою жизнь не изменяет положения, не разрешает ситуации.
При данном типе постсуицидальных состояний вероятность повторения суицида, хотя и имеется, но минимальна.
2. Манипулятивный тип.
а) Актуальность конфликта значительно уменьшилась, но, в отличие от первого типа, это произошло за счет непосредственного влияния суицидальных действий пациента на сложившуюся ситуацию и изменения ее в благоприятную для него строну.
б) Суицидальных тенденций нет.
в) Отношение к совершенной попытке рентное - легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; однако имеется отчетливое понимание того, что суицидальные действия в будущем могут служить способом для достижения своих целей и средством влияния на окружающую обстановку. Закрепление этого способа в памяти.
При втором типе постсуицидальных состояний вероятность повторных суицидов в конфликтных ситуациях значительно возрастает, хотя степень их «серьезности» (опасности для жизни) уменьшается. Намечается тенденция к превращению истинных покушений в демонстративно-шантажные.
3. Аналитический тип.
а) Конфликт по-прежнему актуален для суицидента.
б) Суицидальных тенденций нет.
в) Отношение к попытке негативное - раскаяние за совершенное покушение. Понимание того, что суицид не является адекватным способом ликвидации конфликта; однако, поскольку последний сохраняет свою актуальность, обнаруживаются поиски иных путей его разрешения. В случае если таковые не будут найдены, а существование конфликтной ситуации окажется невыносимым для субъекта, возможен повторный суицид, но уже не как «необдуманный шаг» под влиянием аффекта, а как единственный «выход из тупика». При этом увеличивается опасность смертельного исхода.
4. Суицидально-фиксированный тип.
а) Конфликт актуален.
б) Суицидальные тенденции сохраняются (в явном виде или диссимулируются).
в) Отношение к суициду - положительное, причем вербально это может выражаться в таком, например, заявлении, как: «не вижу иного пути».
При данном типе постсуицида пациент продолжает быть опасным для самого себя и, по сути дела, не выходит из «суицидального статуса», т.е. суицидальная попытка не прерывает пресуицида.
В ряде случаев, не выделенных автором в самостоятельный тип постсуицида, имеет место отрицание, сокрытие суицидальной попытки. Суицидент сознательно искажает факты, объясняя происшедшее случайностью или неосторожностью.
Очевидно, что с типом постсуицидальных состояний определенным образом должна быть связана врачебная тактика. Так, если при критическом типе она может быть ограничена рациональной психотерапией, то при манипулятивном - уже необходимо включать в себя комплекс воздействий на личность пациента, и ставит перед психотерапевтом задачи изменения ценностных ориентаций, выработки негативного отношения к суициду, разрушения того шаблона реагирования, который в будущем мог бы привести к повторным суицидальным попыткам.
При аналитическом типе постсуицидальных состояний особые усилия следует направлять на ликвидацию конфликтной ситуации. Если она реально имеет место, то требуется помощь со стороны соответствующих служб; если же она обусловлена психопатологической продукцией, то необходимо лечение. Но, так, или иначе, суицидент нуждается в активной помощи и систематическом наблюдении.
Естественно, что наличие суицидально-фиксированного типа постсуицидальных состояний служит прямым показанием для применения мер строгого надзора по отношению к пациенту.
Четыре типа постсуицидальных состояний описаны выше в их «чистом», неосложненном виде. В тех случаях, где после суицидальной попытки на первый план выступают явления экзогенных и соматогенных расстройств психической деятельности, обусловленных способом самоубийства (странгуляционная асфиксия с последующими синдромами помрачения сознания и дисмнестическими проявлениями; интоксикационные психозы при отравлении ядовитыми веществами; нарушения психики, характерные для острого периода черепно-мозговых травм и т.д.), постсуициды называются осложненными. При этом иногда отмечается амнезия суицидальной попытки и предшествовавших ей событий [2].

В связи с тем, что постсуицидальные состояния имеют свою динамику, А.Г. Амбрумова выделяет три периода в их развитии:

1) Ближайший постсуицид (в течение первой недели после совершенной попытки).
2) Ранний постсуицид (от недели до месяца после попытки).
3) Поздний постсуицид (последующие 4-5 месяцев).
Ближайший постсуицидальный период. По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются проблемы «психической реанимации» или психиатрической помощи (в случаях душевных заболеваний). Основные усилия должны быть направлены на ликвидацию конфликтной ситуации, выработку адекватных установок у суицидента, повышение его толерантности к психогенным влияниям и ликвидацию психопатологической продукции.
Важно отметить, что в раннем постсуициде пациенты особенно подвержены травматизации и возрождению суицидальных тенденций, поэтому контакт их с суицидологом должен быть тесным и систематическим, независимо от того, происходит ли он в стационарных условиях или амбулаторно.
Поздний постсуицидальный период наступает при благополучном прохождении раннего постсуицида, критериями чего служат: ликвидация конфликта, отсутствие суицидальных тенденций, устойчивое отрицательное отношение к совершенной попытке и наличие правильных жизненных ориентаций. На позднем этапе с особой отчетливостью выступают проблемы, не имеющие прямого отношения к данному суицидогенному конфликту, а затрагивающие уровни социальной адаптации личности. Необходимость психокоррекционных воздействий в этом периоде также не подлежит сомнению.
Итак, после покушений на самоубийство, не закончившихся смерть, наступают состояния, формирующиеся по определенным закономерностям, имеющие своеобразное клинико-психологическое содержание и отчетливую динамику. Представленная типология постсуицидальных состояний отражает их формальную и содержательную стороны и построена с учетом терапевтических рекомендаций, прогноза и мер по профилактике повторных суицидов.
В современной науке существует множество подходов к классификации суицидов. Рассмотрим некоторые из них.

Самой распространенной является классификация самоубийств по характеру осуществления:
1. Истинный (реальный, рациональный, холодный) суицид. Его целью является лишение себя жизни вследствие потери перспектив, человек действительно не хочет жить и стремится к смерти. Истинный суицид не бывает спонтанным, хотя иногда и выглядит довольно неожиданным. Такому суициду всегда предшествуют сниженное настроение, депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Причем окружающие, даже самые близкие люди, нередко такого состояния человека не замечают (особенно если откровенно не хотят этого). И своеобразный тест на готовность к истинному суициду - размышления человека о смысле жизни. Для детей это достаточно редкий суицид, и чаще он встречается у взрослых.
2. Демонстративный (демонстративно-шантажный, шантажный, диалогический). Суицид как определенная игра, когда человек до конца уверен в том, что его спасут. Его мотив - не лишение себя жизни, а демонстрация этого намерения. Цель демонстрации может быть различной: привлечение к себе внимания, получение какой-то выгоды при разрешении конфликта, получение некоего аргумента в споре с окружающими, психологическое давление на родственников. Самоубийство может выступать в виде мести, призыва, избегания (наказания или страдания), самонаказания, отказа от жизни как таковой (существование тяжко и бесперспективно - у одиноких, беспомощных людей). В данном случае человек подсознательно надеется на то, что он выживет, и его поймут. Для осуществления демонстративно-шантажной суицидальной попытки выбираются время, когда кто-то может прийти, и надежный способ. Обычно самоубийцы даже не находятся в критическом состоянии - в этом случае у суицидента сохраняется надежда, что его спасут. Такие самоубийцы после соответствующих процедур в реанимационном центре довольно быстро выписываются, и им рекомендуют обратиться к психиатру. По данным различных авторов, демонстративные самоубийства составляют около 50 % от общего числа суицидов. Смертельные исходы в данном случае являются следствием роковых случайностей.
3. Суицид как способ уйти от жизненных проблем.
4. Скрытый суицид (косвенное самоубийство). Вид суицидального поведения, не отвечающий его признакам в строгом смысле, но имеющий ту же направленность и результат. Это действия, сопровождающиеся высокой вероятностью летального исхода. В большей степени это поведение нацелено на риск, на игру со смертью, чем на уход из жизни. Это удел тех, кто понимает, что самоубийство - не самый достойный путь решения проблемы, но тем не менее другого выхода опять же найти не может. Такие люди выбирают не открытый уход из жизни «по собственному желанию», а так называемое суицидально обусловленное поведение. Это и рискованная езда на автомобиле, и занятия экстремальными видами спорта или профессия, связанная с риском, добровольные поездки в горячие точки, и даже алкогольная или наркотическая зависимость. Безрезультатно убеждать человека в том, что все это опасно для жизни: как правило, именно этой опасности и жаждут скрытые суициденты [7].
А.Е. Личко (1980), выделяет истинные, демонстративные и аффективные суициды.
Целью истинного самоубийства и покушения на него является обязательный уход из жизни. Такой суицид не бывает спонтанным, ему всегда предшествует депрессивное состояние или просто мысли об уходе из жизни. Решение вызревает постепенно, человек составляет план действий, предпринимает меры к устранению помех, нередко оставляет предсмертную записку с указанием причины поступка, дабы снять подозрение с близких и дорогих людей. Своеобразным тестом на готовность к истинному самоубийству выступают размышления о смысле жизни. Если индивид не находит ответа на вопрос о своем предназначении, то под влиянием неудач и разочарований и при возникновении повода может решиться на отчаянный шаг. Хотя подобное может произойти и спонтанно, в критической ситуации, если человек постоянно живет с ощущением неполноценности.
Демонстративное или демонстративно-шантажное поведение возникает из желания привлечь к себе внимание, воздействовать на окружающих, как-то наказать их. Повторные суицидальные демонстрации, особенно если предыдущие «имели успех», превращаются «суицидентом» в своеобразный поведенческий стереотип, к которому прибегают как к способу разрешения любых конфликтов. У некоторых подростков демонстративные суицидальные намерения могут носить характер суицидального шантажа. Такие попытки чаще всего спровоцированы
наказаниями, которые подросток считает несправедливыми, и бывают окрашены возникающим чувством мести по отношению к обидчику, желанием доставить ему большие неприятности. Однако истинного намерения лишить себя жизни нет. Нередко демонстрация обладает множественной соответствующей «сигнализацией»: готовятся
прощальные записки или магнитофонные версии «последних слов», выкладываются на видное место раннее тщательно спрятанные дневники, делаются «тайные» признания приятелям и пр. Но поскольку суицидент, как правило, рассчитывает на спасение, поэтому он выбирает безопасные способы (поперечные порезы вен, слаботоксичные препараты или иные вещества и т.д.); готовится к суициду на глазах у присутствующих; выбирает время и место таким образом, чтобы ему успели оказать помощь и пр. К сожалению, подобная демонстрация чаще всего заканчивается плачевно.

Причинами могут стать:
■ незнание особенностей организма или силы действия применяемых средств;
■ ошибка в расчетах времени;
■ отсутствие понимания, что такое смерть;
■ недостаток сведений о последствиях предпринятого поступка и пр.
Некоторые суицидальные демонстрации являются реакцией на острые аффективные ситуации (аффективное демонстративное
суицидальное поведение), например, в случае унижения в глазах значимых людей, при утрате надежды на что-то и кого-то и др. Тогда в какой-то момент может возникнуть истинное суицидальное намерение или желание «махнуть на все рукой» и положить на волю случая. Как следствие демонстративные по замыслу действия могут закончиться летальным исходом, поскольку подобные поступки легко переходят грань безопасности.

Известный суицидолог Е. Durkheim (1897) выделил семь типов самоубийств в зависимости от особенностей контактов индивидуума с его социальной средой обитания:
1. «Анемическое» самоубийство, связанное с кризисными ситуациями в жизни, личными трагедиями: смерть близкого человека, потеря работоспособности, утрата имущества, несчастная любовь.
2. «Альтруистическое» самоубийство, совершаемое ради блага других людей, общества (чтобы не обременять собой близких, не позорить их в связи с каким-то преступлением или нарушением морали). К этому же типу суицида относятся акты самопожертвования, совершаемые ради каких-либо религиозных или политических идей, а также некоторые примеры суицида в условиях военных действий.
3. «Эгоистическое» самоубийство, связанное с каким-либо конфликтом, неприемлемостью социальных требований, определенных норм поведения, не соответствующих интересам. Самоубийство здесь является формой «ухода» от неблагоприятной социальной ситуации.
4. «Фаталическое» самоубийство совершается людьми, которые в силу своих личностных особенностей, на определённом этапе жизни не видят дальнейших путей своего развития и воспринимают суицид как естественное завершение своей жизни.
5. «Аффективное» самоубийство. Сопровождается дезорганизацией и сужением сознания. Ему подвержены импульсивные люди, с недостатком самоконтроля, оставшиеся в кризисный момент в одиночестве.
6. «Иммунологическое» самоубийство. Свойственно детям, которые переживают проблемы родителей: развод, болезни, потеря работы. Ребенок понимает, что может быть лишним, что может помешать счастью матери, и, считая, что его уход может помочь ситуации, совершает попытку самоубийства. Некоторые авторы относят иммунологическое самоубийство к детскому варианту альтруистического самоубийства.
7. «Аномическое» самоубийство. Аномия (от франц. anomie - отсутствие закона, организации) - нравственно-психологическое состояние индивидуального и общественного сознания, характеризующееся разложением системы ценностей, обусловленным кризисом общества, противоречием между провозглашенными целями и невозможностью их реализации для большинства. Выражается в отчужденности человека от общества, апатии, разочарованности в жизни, преступности.

А.Г. Амбрумова и В.А.Тихоненко (1980) разработали классификацию, основанную на мотивации добровольного ухода из жизни:
1. «Протестные» формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объективное звено. Месть - это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.
2. «Призыв» - смысл данного типа суицидального поведения состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности менее активна.
3. «Избежание» (наказания или страдания) - суть конфликта состоит в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл суицида заключается в избежании непереносимости наличной угрозы путем самоустранения.
4. «Самонаказание» - можно определить как внутриличностный протест; конфликт, по преимуществу, внутренний при своеобразном расщеплении «Я», интериоризации и сосуществовании двух ролей: «Я - судьи» и «Я - подсудимого». Смысл суицидов самонаказания имеет несколько разные оттенки в случаях «уничтожения в себе врага» (так сказать, «от судьи», «сверху») и «искупления вины» («от подсудимого», «снизу»).
5. «Отказ» - если в предыдущих четырех типах цель суицида и мотив деятельности не совпадали, что давало основания квалифицировать суицидальное поведение как действие, то при суицидах отказа обнаружить заметное расхождение цели и мотива не удается. Иначе говоря, мотивом является отказ от существования, а целью - лишение себя жизни [2,4].
Тип суицидального поведения обуславливает способы самоубийства. При демонстративном поведении чаще всего используются порезы вен, отравление не ядовитыми лекарствами, изображение попыток самоповешения, нанесение себе увечий и т. п. При демонстративном аффективном суицидальном поведении скорее прибегают к попыткам самоповешения или отравления и гораздо реже - к порезам вен.