Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.1.6. Характер предъявляемых жалоб

В описании характера предъявляемых жалоб можно выделить следующие категории оценки: 1) акцент жалоб по сферам (физические / соматические, психологические жалобы, описание социальных проблем и деликвентного поведения); 2) тяжесть субъективного страдания; 3) способ предъявления жалоб.
Характер предъявляемых жалоб, в целом, позволяет оценить общую концепцию заболевания и различные проявления феномена внутренней картины болезни, что позволяет сформировать дальнейшие пути терапевтического и психотерапевтического вмешательства, оценить комплаентность к терапии (способность и готовность пациента следовать рекомендациям врача), а также сформулировать основные диагностические гипотезы присутствующих нарушений. Остановимся подробнее на каждой из категорий описания.
Презентация жалоб по сферам включает в себя описание и общую характеристику предъявляемых пациентом симптомов заболевания, а также их распределение по нарушенным сферам. Данный параметр может оцениваться исходя из субъективного акцента в нарушении того или иного жизненного показателя. Так, выделяют жалобы на физические или соматические недомогания, психологические жалобы, акцент на описании социальных проблем или деликвентного поведения. При описании характера жалоб пациента также уместно регистрировать осознание наличия различных вариантов причин их возникновения и факторов, влияющих на их функционирование. В некоторых случаях уместно указывать длительность описанных жалоб или проблем, периоды и осознаваемую специфику их возникновения (например, чувство тяжести в груди и нарушения дыхания в ситуациях большого скопления людей и пр.).
Тяжесть субъективного страдания позволяет оценивать субъективный компонент оценки проявления того или иного симптома для личности больного. Тяжесть субъективного страдания является результатом не только тяжести самого симптома, вида диагноза, его воздействия и применения лечебных процедур, но и особенностей отношения больного и социального окружения, в целом, к болезни (стигматизация). При оценке данного компонента имеет значение выраженность причиняющего дискомфорт симптома по сферам, наличие объективной основы для их проявления. Однако, вне зависимости от того, в какой сфере лежит субъективная оценка тяжести заболевания (соматической, социальной или психологической сферах), а также наличия их объективной основы, необходимо оценить также психологические проблемы, включающие, например, проблемы отношений, соответствующие межличностные конфликты на работе, проблемы адаптации в окружении. При указании на тяжесть психического нарушения возможно оценивать степень интеграции или дезинтеграции личности и ее способности к социальной адаптации в семье, работе, досуге в условиях данного заболевания. При описании тяжести субъективного страдания полезны указания на различные варианты нарушения адекватной оценки заболевания: симуляции, диссимуляции, аггравации. Опишем данные варианты сознательного и бессознательного искажения картины болезни пациентом.
Симуляция представляет собой демонстрацию пациентом признаков несуществующей у него болезни. Выявить данный феномен возможно в результате сопоставления субъективного количества жалоб с его объективным наличием. Однако в психологическом заключении редко квалифицируется данная симптоматика, большее предпочтение отдается описательным характеристикам оценки пациентом тяжести имеющихся нарушений. Приведем пример: «Пациент предъявляет множественные жалобы «размытого» характера на наличие как соматических, так и психических расстройств, демонстрируя данную симптоматику в процессе ее описания. Так, жалуясь на «расстройства кишечника», тут же начинает схватываться за живот. Следует отметить при этом, что подобная симптоматика и жалобы проявляются лишь в случае неуспеха при выполнении того или иного задания, при этом данных, подтверждающих подобные нарушения как в истории болезни, так и из беседы с врачом, не выявлено».
Аггравация является усилением и демонстрацией признаков имеющегося в действительности расстройства с расчетом на получение тех или иных поблажек, выгод или льгот - рентных установок. В таких случаях пациенты могут предъявлять жалобы при неуспехе в заданиях, неожиданно отмечать падение зрения, слуха и тому подобное. Также могут наблюдаться жалобы с целью вызвать сочувствие, поддержку или продемонстрировать достаточную просвещенность и знания в медицине, и при желании успешно пройти экспертизу. Приведем пример: «Мотивирует поступление в стационар комплексом как психических, так и соматических жалоб на: «агрессию», тревогу, «замкнутость», «депрессию», «наличие навязчивостей», бессонницу, «потерю аппетита». Несмотря на обилие жалоб психического функционирования, их внутреннее наполнение остается пациенткой нераскрытым, хаотичным, не структурированным. Так, «замкнутость» определяется наличием одних и тех же мыслей о выздоровлении; «агрессии» приписывается то спонтанное возникновение, то наличие соответствующих внешних триггеров; «навязчивость» описывается как психологически понятная форма поведения в стрессовой ситуации».
Диссимуляция представляет собой сознательное преуменьшение или сокрытие имеющихся нарушений. Часто является признаком появления того или иного варианта критичности. Маркером диссимуляции симптомов может явиться некоторая противоречивость изложения жалоб и их оценки. Например, пациент после первого психотического опыта: «отмечает, что пребыванием в стационаре не тяготится ("если я страдал духовно, то здесь по делу"), заявляет, что "в лечении не нуждается", тут же начиная благодарить за «"просветление", "что его научили уму-разуму в больнице"».
Способ предъявления жалоб и проблем включает описание как активности пациента в их предъявлении, так и специфику эмоционального фона при их презентации, а также ряд сопровождающих жалобы поведенческих особенностей. Подобное описание может быть показателем как интенсивности дефицитарных расстройств, так и являться критерием определения эмоционально-личностных особенностей и специфики возникновения симптомов. Следующий пример описания предъявления жалоб и проблем со стороны пациентки демонстрирует эндогенную патологию и выраженные эмоциональные изменения: «Несмотря на наличие неурядиц и возникающие в семье конфликты, больная на протяжении беседы эмоционально остается достаточно отстраненной, не включенной; мимически и интонационно однотонной даже при воспоминании об угрозе лишения ее материнских прав».

2.1.7. Отношение к заболеванию, критичность к обстоятельствам и условиям стационирования

Отношение к заболеванию, критичность к обстоятельствам и условиям стационирования позволяет прояснять как терапевтическую мотивацию, так и степень личностной дезинтегрированности вследствие болезни. Такая категория представляет прояснение совокупности знаний и субъективных представлений пациента о наличии или отсутствии заболевания, а также критичность к патологическим ощущениям, психопатологическим переживаниям, суждениям и действиям; направленность на следование терапевтическим рекомендациям врача, а также в целом к сохранению собственного здоровья. Определение и оценка критики болезни как полной, частичной, формальной или отсутствующей (Березовский А. Э., Крайнова Н. Н., Бондарь Н. С., 2005) - традиционный способ квалификации данного феномена в практической деятельности врачей-психиатров. Однако в практике патопсихологической деятельности такого способа верификации данных бывает недостаточно. Исходя из особенностей отношения к заболеванию, критичности к обстоятельствам и условиям стационирования, можно делать выводы не только о наличии специфических феноменов: аггравации, диссимуляции, симуляции, но и о наличии актуального бреда, изменениях личности и другой патологии.
При описании отношения к заболеванию значимыми параметрами являются: 1) знание о наличии / отсутствии заболевания;
2) субъективные представления, переживания, действия в отношении проявлений заболевания; 3) направленность пациента на следование терапевтическим рекомендациям врача, а также в целом к сохранению собственного здоровья. Описание отношения к заболеванию позволяет оценивать и такой параметр как комп- лаентность пациента, т. е. способность и готовность пациента следовать рекомендациям врача. Оценка данных характеристик также позволяет сформулировать гипотезы о типологической личностной специфике обследуемого.
В следующем отрывке продемонстрировано как отсутствие критичности, так и выявляющаяся психопатология в процессе расспроса об отношении к госпитализации: «В контакт вступает вначале охотно, вальяжно. Демонстративно и с пафосом начинает рассказывать о пережитом психотическом опыте, при этом представляя себя в образе героя ("Вы смотрели "Враг государства”? - да он мальчик по сравнению со мной!”), восхваляя собственные подвиги ("я уворачивался из-под ножа 13-ть дней!”). Заявляет, что причиной поступления в больницу явилось желание укрыться от преследователей, которые до сих пор поджидают за пределами психиатрической больницы. При кон- фронтирующих вопросах экспериментатора (с целью показать противоречивость утверждений испытуемого) собственные высказывания не корригирует, явно получая удовольствие от количества "навалившихся испытаний” ("я за 12-ть дней в бомжа превратился!”; "началась гонка по Москве!”)».
Также при описании условий госпитализации можно выявить уровень рефлексии, специфику межличностных конфликтов и критичности к проявлению тех или иных расстройств, например: «В качестве причин госпитализации указывает наличие травматического опыта, имеющего определенную специфичность - нарушения взаимоотношений с противоположным полом. Так, первая госпитализация была связана с конфликтом с подругой из-за молодого человека; текущая - из-за разрыва отношений с мужчиной. Собственные "срывы” (со слов пациентки) описывает проявлением "раздражительности”, "тоскливого настроения”. При изложении последовательности событий описывает также соматические симптомы своих переживаний, соответствующие их образованию по механизму конверсии: "это было ужасно - у меня как будто онемели ноги, застрял ком в горле, когда нужно было от него уходить”. При этом в рассказах пациентки присутствует повышенная травматическая оценка, драматизация собственных переживаний и действий ("я была шокирована, что ничего между нами не произошло”; "совершила ужасное действие - я поехала через весь город к нему”; "это было настолько ужасно - я просто вошла и сказала, что мне надо согреть ужин”); чрезмерная требовательность к ближайшему окружению (например, неожиданный приезд бабушки домой больная оценивает как "предательство”), особенно интенсивно выраженная в ситуации межполового взаимодействия, вероятно, за счет неустойчивости гендерной идентичности. Отмечает также улучшение взаимоотношений со сверстниками в период нахождения в больнице, наличие их повышенного внимания, поддержки ("Это было что-то восхитительное, они мне целый плакат сделали”)».
Важной в оценке внутренней картины болезни пациента является ее квалификация как соматогенной или психогенной. При соматогенной концепции болезни отсутствует психологическая причинность симптомов; болезнь представляется как «поломка» в организме или психике, соответственно, ответственность за излечение полностью делегируется врачу, прослеживается мотив «магического» ожидания исцеляющей силы фармакотерапии. В случае пограничной патологии соматогенная концепция болезни соответствует ипохондрической фиксации и алекси- тимическому радикалу в структуре личности. При психогенной концепции болезни отмечается внутренний локус контроля болезни, возможность взятия на себя ответственности за выздоровление или ремиссию; при этом психогенные факторы также могут сводиться к внешним социальным стрессорам, степень внутренней личностной конфликтности может недооцениваться.
Последовательное видение и изложение субъективной причинности заболевания является основным критерием оценки критичности и степени целостности личности пациента.

2.1.8. Характеристики контакта с экспериментатором

При описании характеристик контакта с экспериментатором анализируются поведенческие реакции больного на психолога, специфика его личностных установок в контексте межличностного общения и коммуникации в ситуации беседы и экспериментально-психологического обследования. Приведем параметры оценки специфики взаимодействия с экспериментатором: 1) возможности удержания границ контакта; 2) уровень и специфика личностных реакций испытуемого на экспериментатора; 3) степень и возможности установления доверительных и открытых отношений при контакте с экспериментатором.
Способность к удержанию дистанции взаимодействия и границ контакта нарушается при снижении способности к тестированию реальности и проявляется в недоучете тех или иных реально существующих социально-детерминированных особенностей взаимодействия больного с окружающими, в частности, с экспериментатором. Неспособность к удержанию границ контакта может проявляться как склонностью к фамильярному обращению (например, в желании перейти на «ты»), так и поведенческими нарушениями (например, оголением интимных зон при рассказе о наличии заболевания в данных телесных областях).
Уровень и специфика личностных реакций испытуемого на экспериментатора определяется характеристиками эмоциональных и когнитивных установок по отношению к нему. Приведем некоторые их разновидности: агрессия, безразличие, враждебность, заискивание, манипулирование, напряжение, негативизм, нетерпение, открытость, отзывчивость, настороженность. Приведем несколько примеров: «В контакте неустойчива: на фоне общего снисходительно-пренебрежительного, претенциозного тона общения - от внешней приветливости, показного стремления к контакту и позиционируемой вовлеченности в экспериментальную деятельность ("чтобы не было скучно ") - переходит к реакциям дисфории, оппозиции и отказа. Декларируя высокий образовательный и интеллектуальный уровень, несколько высокомерно презентируя собственные достижения и успехи, в ситуации собственной неуспешности переходит к оправдательным, извиняющим высказываниям ("не подумайте - я не глупая"). Опираясь на незначительную разницу в возрасте с психологом, пытается сократить дистанцию: перейти на "ты" ("Как тебе в Москве живется?”)»; «В контакте с экспериментатором отмечается недостаток инициативы: обследуемая затрудняется спонтанно отвечать на вопросы психолога, склонна просто соглашаться с его вопросами. В беседе формальна; начинает рассказывать о себе только при активных, наводящих вопросах. При необходимости приложить усилия (например, описать себя и своих близких по характеру) начинает просить о сочувствии ("Ну хватит меня мучить, ну пожалуй- стаааа") или проявляет негативизм».
Возможности установления доверительных и открытых отношений при контакте с экспериментатором определяются наличием и способностью к конструированию и поддержанию рабочего альянса с психологом, направленностью на терапевтическое воздействие и участие в планировании и реализации мер рекомендуемого воздействия.

2.1.9. Эмоционально-личностные и поведенческие особенности

Эмоционально-личностные и поведенческие особенности описываются с помощью, с одной стороны, субъективных характеристик описания пациента себя и взаимоотношений с другими и их анализа, с другой, - спектром аффективных и поведенческих проявлений в процессе экспериментально-психологического исследования. Выделим некоторые категории описания и дадим им определение:
1) характер и особенности описания себя;
2) описание субъективных представлений о других и возможности оценки и дифференциации отношений с ними;
3) регистрация специфики проявления эмоционально-личностной сферы;
4) оценка поведенческих характеристик больного.
При оценке субъективных представлений больного о самом себе принято описывать как прямые высказывания пациентов в отношении проявлений собственной личности, эмоций и поведения, так и интерпретативные особенности анализа такого описания. В интерпретации при этом обычно указываются характеристики самооценки, возможное наличие диссоциации и рассогласованности в описании собственных проявлений (например, несоответствие между эмоциональной и когнитивной оценкой ситуации; рассогласованность самоописания с внешним видом пациента), уровень социальной активности и дезадаптации; кроме того, может оцениваться уровень личностной эмпатии, связанной с возможностью определения пациентом собственного вклада в межличностные отношения. Часто выявляют также специфику отношений к долгу и морально-нравственные установки личности, отношение к успеху, авторитетам и вышестоящим лицам, своеобразие переживаний на протяжении жизни, представления о взаимоотношениях между мужчинами и женщинами; отмечается наличие сексуальных установок, отношение к смерти.
Описание субъективных представлений о других так же включает в себя оценку непосредственных характеристик пациента о взаимоотношениях с ближайшим окружением и значимыми другими, а также их качественные параметры интерпретации со стороны экспериментатора, включая сопоставление представлений больного с непосредственным выражением отношений в контакте с экспериментатором. При оценке специфики взаимодействия также возможно определение внутриличностных конфликтов пациента, определяемых как повторяющиеся паттерны поведения в ситуациях, характеризующихся фрустрацией или стрессом, проявляющиеся через ведущий аффект. Так, выделяют такие конфликты между равнонаправленными тенденциями в индивидуации и зависимости; подчинении и контроле; потребности в заботе и самодостаточности; конфликты самооценки и др. При конфликте индивидуации-зависимости1 паттерн отно- шений с другими может определяться стремлением, с одной стороны, установить близкие отношения любой ценой с подчинением собственных потребностей реальным или выдуманным интересам значимых других, с другой, - попытками выстроить преувеличенную эмоциональную и экзистенциальную независимость от отношений. Конфликт подчинение-контроль может выражаться, с одной стороны, пассивно-агрессивной формой подчинения в отношениях со скорее латентным враждебным поведением с чувством раздражения, с другой - доминированием, «борьбой» с целью «прогнать» страх быть контролируемым. Конфликт потребности в заботе-самодостаточности предполагает, с одной стороны, желание безопасности и заботы в отношениях, с другой - избегание привязанностей в связи с потребностью в эмансипации как показателя самодостаточности. Конфликт самооценки может быть связан как с подчеркиванием ненужности и неважности себя, так и демонстрации внешней самоуверенности при скрываемом чувстве небезопасности.
При описании субъективных представлений о себе и других диагностически важным является оценка степени формальности / неформальности представляемой информации, глубины и эмоциональной «объемности» репрезентируемых образов, их целостности и внутренней непротиворечивости. Определяется качество объектных отношений больного - степень их константности, длительности, глубины, эмоциональной близости. Данные характеристики являются первичными феноменами диагностики уровня функционирования личности и соответственно степени психопатологии, в том числе, при оценке эмоционально-личностного дефекта, структурные критерии диагностики которого более подробно будут представлены в главе 2.3.5 (Оценка психологической феноменологии эмоционально-личностной сферы).
Специфика проявления эмоционально-личностной сферы описывается по характеристикам содержания аффекта и настроения, в целом, диапазону и продолжительности эмоциональных состояний у пациента, адекватности проявления аффективных состояний и соответствию контексту беседы и ситуации обследования, возможны также определения интенсивности переживания пациента, их общей подконтрольности сознательным желаниям пациента.
Обычно в психическом статусе возможно оценить следующие феномены эмоционально-личностной сферы: тревожность,, депрессивность, агрессивность, аутоагрессивность, демонстративность, ипохондричность, претенциозность, характеристики эмоциональности (лабильность, возбудимость, экзальтированность, сухость, монотонность, уплощенность). Особое внимание уделяется еще в рамках предварительного наблюдения и клинико-психологической беседы с обследуемым проявлениям в психическом статусе характеристик эмоционально-личностного дефекта: эмоциональной монотонности (выраженной в т. ч. в обедненном интонационном, мимическом и пантомимическом репертуаре), отгороженности, выхолощенности, формальности, аутизации, сужении социальных контактов, потери интересов, снижении активности и волевых процессов, обеднении мотивационно-потребностной сферы, нарастании социальной дезадаптации.
Оценка поведенческих особенностей больного связана с описанием характеристик его физических проявлений. При этом внимание экспериментатора фиксируется как на выраженной или недостаточной активности, так и наличии или отсутствии стереотипов или моделей поведения (например, отмечают чрезмерную отвлекаемость пациента, подверженность поведения больного ситуативному влиянию, например, при лобном синдроме; повторяющиеся или странные жесты, специфику положения тела - смахивание пыли с туфель при обсессивно-компульсивном расстройстве или повторяющиеся хлопки и смахивание пушинок при наркотическом опьянении и т. д.). Чрезмерная подвижность может быть при этом показателем как повышенной тревожности и беспокойства, так и признаков маниакальных состояний; чрезмерная замедленность и тугоподвижность может свидетельствовать об органических, депрессивных или эндогенных расстройствах.
Совокупность описания эмоционально-личностных особенностей пациента в дальнейшем может позволить определить как структурные характеристики больного, так и уровневые, включая диффузию идентичности, способность к тестированию реальности, характеристики защитных механизмов и их специфику, а также проявления неспецифических аспектов зрелости Я - способности переносить тревогу, наличия контроля над импульсами и зрелых способов сублимирования, интегрированности СуперЭго (Кернберг О., 2005).