Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.2. Общая оценка характеристики обследуемого в экспериментальной деятельности (сформированность и содержательная наполненность мотива экспертизы)

При общей оценке характеристики обследуемого в экспериментальной деятельности необходимо учитывать заинтересованность больного в выполнении заданий на протяжении всего обследования, специфику реакций на успех или неудачу, степень адекватности этих реакций; также оценивается степень зависимости реакций испытуемого от похвалы и критики экспериментатора, ориентацию на его оценки. Данные параметры определяют сформированность и содержательные показатели мотива экспертизы, что, в свою очередь, позволяет определить гипотезы о характере самооценки, сформированности уровня притязаний, их устойчивости, степени реагирования в стрессовых, фрустрирую- щих ситуациях. Для формирования гипотез о специфике личностной направленности обследуемого необходимо сопоставление характеристик и специфики мотива в экспериментальной ситуации с особенностями и проявлениями обследуемого в беседе. Кроме того, ряд феноменов дальнейшего исследования может зависеть и интерпретироваться исходя из специфики сформиро- ванности мотивационной направленности на экспериментальную деятельность (например, низкие показатели продуктивности умственных операций и уровня обобщений при исходно регистрируемом вне экспериментальной деятельности достаточном образовательном и интеллектуальном уровне больного могут указывать как на недостаточную работу экспериментатора над мотивом экспертизы больного, так и феномене снижения энергетического потенциала).
Необходимо уточнить общую характеристику личностной направленности во время эксперимента (игровые мотивы, демонстрация превосходства, поиск поддержки, желание общения, получение «благ» от прохождения психологического эксперимента, например, освобождение от трудотерапевтических процедур). Приведем несколько примеров описания общей характеристики пациента в экспериментальной деятельности и дадим их интерпретативную оценку: «Самооценка характеризуется двояким отношением к себе: с одной стороны, пациент с готовностью и желанием удивить описывает количество полученных наград, отмечая свое превосходство над другими; с другой стороны, несколько неуверен в успешности выполняемых проб (например, после проверки познавательных способностей спрашивает экспериментатора о его мнении; при получении обратной связи о высоких достижениях в заданиях, замечает, что "хоть в чем- то преуспел”). Задания выполняет охотно, однако, несколько пренебрежительно, интересуясь более формальными данными выполнения проб. Так, в течение выполнения всех заданий несколько навязчиво просит написать психологическое заключение именно сегодня, высказывая опасения, что его не переведут в санаторное отделение из-за его отсутствия». Подобная феноменология при наличии дополнительных экспериментальных данных может свидетельствовать как о нарциссическом личностном расстройстве (с характерным обесцениванием экспериментальных заданий и неустойчивой самооценкой в ситуации возможной неуспешности), так и о возможном эндогенном расстройстве с искажением и формальностью мотива экспертизы. Следующий вариант описания реакций на экспериментальные пробы может позволить сформулировать гипотезу о приверженности социальной желательности пациентки, и, в целом, истерическом личностном расстройстве: «К выполнению заданий приступает послушно, в них проявляет старательность, усердие. На критику реагирует выражением недовольства от собственной деятельности; на похвалу - преуменьшением значимости результативности, носящим скорее демонстративный, формальный характер ("меня не хвалите, мне за 70-ть, пора умирать»; «горе луковое, а не Зиночка!")».

2.3. Описание результатов экспериментально-психологического исследования

Описание результатов экспериментально-психологического исследования основано на последовательной оценке результативности и специфики деятельности пациента при выполнении проб, направленных на изучение внимания и умственной работоспособности, восприятия (в случае необходимости), памяти, мышления и эмоционально-личностной сферы.

2.3.1. Оценка феноменологии нарушений внимания и умственной работоспособности

Как правило, оценка феноменологии нарушений внимания и умственной работоспособности происходит на протяжении всего экспериментально-психологического обследования («Классификация предметов», «Пиктограммы», «Интерпретация пословиц» и др.), но также существуют специфические методики оценки внимания: таблицы Шульте, Горбова, обратный отчет, счет по Крепелину, методика Карстен на пресыщаемость, корректурная проба Бурдона, методика Лебединского М. С. (попеременное называние одушевленных и неодушевленных предметов, синонимов и антонимов), поочередное сложение и вычитание.
Можно выделить следующие параметры оценки внимания и умственной работоспособности:
1) успешность выполнения задания на всем протяжении времени патопсихологического эксперимента (оценка периодов наличия ошибок) и в отдельных пробах;
2) оценка темповых характеристик деятельности;
3) наличие «специфических» ошибок внимания при выполнении различных проб, их анализ (отсутствие стратегии поиска чисел, «потери элементов» (таблицы Шульте), конфабулятор- ные включения («Десять слов»), «случайное» попадание карточек в объединенные группы («Классификация предметов»));
4) наличие реакций отказа от выполнения проб, негативи- стичности, изменений эмоционального фона (не интерпретируемых личностно-значимыми факторами) в определенные временные периоды работы над заданиями.
Последовательно опишем основные феномены нарушения внимания и умственной работоспособности:
А. Нарушение динамического компонента внимания и умственной работоспособности:
1) повышенная истощаемость и лабильность;
2) инертность;
Б. Нарушение мотивационного компонента внимания и умственной работоспособности:
1) пресыщаемость,
2) снижение психической активности (редукция энергетического потенциала);
3) дефицит целенаправленности внимания.

Рис.1. Пример проявления истощаемости в методике Шульте.

Внимание как психический процесс сопровождает все виды
познавательной активности и в этой связи выступает индикатором динамических характеристик любой психической деятельности, а умственная работоспособность является общей основой процессуальных особенностей всех психических функций. Вследствие сложностей теоретического и практического разграничения динамического и операционального компонентов процесса внимания, в настоящем учебном пособии феномены нарушения внимания в виде истощаемости, лабильности и инертности рассматриваются в блоке сочетанных нарушений динамического и операционального факторов. Стоит отметить, что каждый из описанных в данном разделе феноменов квалифицируется в рамках феномена сужения объема внимания.
А. Нарушение динамического и операционального компонентов внимания и умственной работоспособности
1) Повышенная истощаемость и лабильность
Наблюдаются при органических поражениях головного мозга вследствие интоксикации и артериосклероза, а также астенических состояниях (например, при депрессии, невротических расстройствах). Повышенная истощаемость проявляется в нарастании количества ошибок и временных характеристик выполнения в конце выполнения пробы или всего экспериментально-психологического исследования в целом. Вариант проявления истощаемости в методике Шульте приведен на рис. 1.
Лабильность выражается наличием периодов чередования успешного выполнения и с ошибками, неравномерным темпом выполнения проб. Пример проявления феномена лабильности в методике Шульте приведен на рис. 2.

Рис.2. Пример проявления лабильности в методике Шульте.

Данные феномены в таблицах Шульте проявляются в увеличении времени поиска (при нормативе таблиц формата А-4 30-40 сек.) в последних попытках (в варианте повышенной истощаемости) и неравномерном темпе поиска (в варианте лабильности), феномене «потери элемента» (обследуемый не может найти нужного числа; может утверждать, что данного числа нет в таблице); в корректурной пробе Бурдона - уменьшении количества строк и увеличении ошибок в единицу времени на отдаленных этапах задания; при счете по Крепелину выражается в уменьшении количества сложенных чисел и увеличении ошибок в определенный промежуток времени; при обратном вычитании выявляется в увеличении латентного периода ответа и количества ошибок ближе к завершению задания; в методике Карстен проявляется в быстром появлении эффекта пресыщения и появлении вариаций в выполнении задания.
2) Инертность
Встречается при эпилепсии, локальных поражениях головного мозга (преимущественно в премоторных отделах лобной коры) и выражается в снижении темповых характеристик выполнения проб, наличии ошибок в начале (трудности врабатываемости) и / или на всем протяжении задания, сложностях переключения внимания. Трудности переключаемости внимания проявляются в таблицах Шульте в длительном времени поиска чисел, пролонгированном периоде «врабатывания» с незначительным эффектом тренировки внимания (примеры проявления данного феномена представлены на рис. 3 и рис. 4), корректурной пробе Бурдона - в уменьшении количества строк и увеличении ошибок в единицу времени в начале задания, при счете по Крепелину - в уменьшении количества сложенных чисел и увеличении ошибок в начале задания, при использовании обратного вычитания - в увеличении латентного периода ответа и количества ошибок (по типу «застреваний») в начале задания или равномерно.

Рис.3. Пример проявления повышенной "врабатываемости" в методике Шульте.

В методике Карстен на пресыщение инертность проявляется в отсутствии эффекта пресыщения и стереотипном выполнении задания. Возможно выявление данного нарушения также в методике «Десять слов», показателем которого выступают сниженные показатели воспроизведения в начале пробы и / или отсутствие нарастания количества воспроизводимых слов; привнесение конфабуляторных слов из предыдущего задания и методиках на мышление, например, в «Классификации предметов»: стереотипном и / или однотипном назывании групп, наличии феномена «типической стереотипии» в методике «Пиктограммы», составлении однотипных сюжетных рассказов по методике Тематического Апперцептивного Теста (данные феномены будут подробнее описаны в соответствующих разделах). Более тонкие нарушения переключаемости внимания фиксируются при сенсибилизации задания (увеличении его сложности) в пробах на переключение внимания: так, в методике Лебединского М. С. проявляется в трудностях переключения на вторую часть задания, «застревании» на определенном принципе задания; при поочередном сложении и вычитании фиксируется в ошибках чередования преимущественно в начале задания; в таблицах Горбова Ф. Д. - в ошибках чередования и «застревании» на определенном этапе задания; в корректурной пробе с переключением - в ошибках чередования и трудностях переключения с одного этапа задания на другой.

Рис.4. Пример проявления инертности в методике Шульте.

Б. Нарушение мотивационного компонента внимания и умственной работоспособности

1) Пресыщаемость
Является нарушением личностно-мотивационного компонента психической деятельности, наблюдается при различных вариантах ослабления волевой сферы личности: при органических расстройствах (лобном синдроме), депрессивных состояниях, эндогенных расстройствах и расстройствах личности. Данный феномен проявляется быстрой утратой интереса к заданиям с недостаточной способностью сохранять волевое усилие в целенаправленной деятельности. Лежащая в основе пресыщаемости личностно-волевая слабость, проявляющаяся в виде, с одной стороны, дефицита устойчивой и стабильной мотивации к удержанию внимания на актуальной деятельности с итоговым нивелированием или отсутствием цели деятельности, с другой, - слабости волевых задержек с трудностью торможения случайных сиюминутных влечений или желаний ради более важной, но отдаленной во времени цели (то есть недостаточности гратификации). Необходимость волевого напряжения в заданиях, требующих относительно длительного напряжения и устойчивости внимания при пресыщаемости оказывается невозможной: больной в скором времени начинает тяготиться деятельностью, «охлаждается» интерес к работе, теряется заинтересованность в результатах; становятся характерны реакции отказа и негативизма. Например, больной может мотивировать остановку процесса выполнения проб следующим образом: «мне надоело, стало скучно, неинтересно»; могут появляться жалобы на усталость. В таблицах Шульте проявляются реакции отказа после предъявления одной или двух таблиц; также для больных с феноменом пресыщаемости характерен пропуск чисел. При этом в отличие от феномена истощаемости, часто сопровождаемого явлением «потери элемента», пациенты не будут стремиться найти «потерянное число», а просто пропустят его. Отказы от продолжения экспериментального задания могут проявляться по механизму пассивного (например, демонстрируя полную пассивность и подчиняемость, «вялость», «усталость» при выполнении заданий) или активного протеста (например, больной может пытаться противодействовать выполнению задания, обесценивать результаты деятельности или, в целом, состав проб). В обоих случаях пресыщаемость обычно сопровождается падением продуктивности, в то время как двигательная или речевая активность может быть на прежнем уровне, при этом, в случае активного протеста, она, как правило, имеет непоследовательный или хаотичный характер по типу компенсаторной моторной разрядки (Дубровина и др., 1998).

2) Снижение психической активности (редукция энергетического потенциала)
Наблюдается при шизофрении и проявляется отсутствием спонтанности в выборе и достижении целей, отсутствии динамики целеообразования и целедостижения, а также в снижении способности выбора и достижения цели в усложненных условиях (Курек Н. С., 1981). Регистрация данного феномена в патопсихологическом обследовании возможна лишь при сопоставлении и анализе совокупных данных, включая данные истории болезни: в этом случае отмечаются также изменения двигательной, умственной, поведенческой и социальной (общение) активности (Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991). Данный феномен в патопсихологическом заключении может проявляться стереотипным выполнением заданий с клишированными ошибками на протяжении всех проб в сочетании со специфическим нарушением произвольного внимания. Последнее при этом проявляется в диссоциации достаточно продуктивного выполнения непроизвольных и непродуктивного осуществления произвольных функций внимания (хуже выполняются методики с переключением). Снижение психической активности является проявлением нарушения побудительной функции мотива.

3) Дефицит целенаправленности внимания
Наблюдается при различных вариантах лобного синдрома,
маниакальной фазе биполярного расстройства, шизофрении с выраженным когнитивным дефектом и проявляется в быстрой потере инструкции (например, больной может начать просто перечислять числа в таблице не по порядку, а по расположению или хаотично, пропускать большое количество чисел). Дефицит целенаправленности внимания сочетается с повышенной «откликаемо- стью» больных на «побочные» раздражители, низкой устойчивостью экспериментальной деятельности к шумовым помехам. Например, пациенты могут отвлечься на медицинский персонал, зашедший в комнату проведения обследования, перестать выполнять методику и прокомментировать: «Какая у вас тут люстра необычная, красивая. У меня была похожая, когда десять лет назад я жил в Саратове». Следует отметить, что при лобных нарушениях и дефектных состояниях при шизофрении дефицит целенаправленности внимания выступает первичным симптомом, в то время как при состоянии мании или гипомании данный феномен является вторичным и связан с ускоренным характером течения психических процессов.

2.3.2. Оценка психологической феноменологии нарушений восприятия

Как уже упоминалось, описание психологической феноменологии нарушений восприятия, как правило, отсутствует в качестве самостоятельной части в структуре патопсихологического заключения. В психиатрической практике исследование восприятия может включаться при необходимости топической диагностики (описание различных вариантов агнозий при этом выходит за рамки настоящего учебного пособия), а также при деменциях различного генеза. Также некоторые специфические особенности восприятия целесообразно выделять в случаях указания на травматический абьюз в анамнезе, гипотезы о диссоциативном расстройстве или выделения конфликтных сфер личности. Таким образом, в практике патопсихологической диагностики преимущественно используются пробы на зрительное восприятие.
Основными методиками исследования зрительного восприятия являются объекты окружающего мира или их изображения с варьированием уровня так называемого «перцептивного шума», т. е. условий, затрудняющих опознание (принцип сенсибилизации): реальные предметы окружающего мира, реалистичные изображения предметов, стилизованные (черно-белые, проекционные), перечеркнутые, наложенные, недорисованные изображения; сюжетные картинки (или серия картинок); Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ).
Последовательно опишем три основных феномена нарушения восприятия:
А. Нарушение операционального компонента восприятия:
1) псевдоагнозия;
Б. Нарушение мотивационного компонента восприятия:
1) нарушение избирательности восприятия;
2) феномен «перцептивной защиты».
А. Нарушение операционального компонента восприятия
1) Псевдоагнозия
Встречается при деменции и выражается в диссоциации между правильным узнаванием реальных предметов и ошибками опознания стилизованных (в т. ч. перечеркнутых, наложенных) изображений с развернутыми перцептивными гипотезами. Пациенты с псевдоагнозией обнаруживают сохранность функции восприятия при опознании максимально приближенных к реалистичному образу изображений. Если предъявлять картинки в условиях «перцептивного шума», то продуктивность деятельности восприятия снижается. Так пациенты хуже узнают реалистичные, но черно-белые изображения, с еще большими трудностями - перечеркнутые и наложенные изображения. Например, при предъявлении картинки лампы с проводом в черно-белом варианте больной комментирует: «Это шляпка, наверное, гриб, а что это за линия такая волнистая, не могу понять»; изображение перечеркнутого ландыша объясняет: «Какие-то маленькие кружочки, может, вишня, а тут сплошные линии, линии электропроводов»; картинку перечеркнутого яблока интерпретирует: «Тут круг какой-то, а сверху листок, наверное, это шляпа, широкополая». Приведенные примеры показывают, что смысловой контекст не способствует выстраиванию верных перцептивных гипотез. Сложности опознания возникают в связи с увеличением компонента условности и стилизованности изображений, для правильного восприятия которых требуется сохранность организующей функции мышления. Данный операциональный феномен связан с нарушением обобщающей функции восприятия и всегда сочетается со снижением уровня обобщения как феноменом нарушения операционального компонента мышления (Зейгарник Б. В., 2017).
Б. Нарушение мотивационного компонента восприятия
1) Нарушение избирательности восприятия
Встречается в рамках различных вариантов лобного синдрома, в психиатрической практике представленного при некоторых атрофических процессах в начальной стадии (например, при болезни Пика). При данном нарушении больные также затрудняются правильно опознать изображения в условиях «перцептивного шума», однако, а этом случае побочные детали картинки отвлекают внимание обследуемых, затрудняют целенаправленный характер деятельности восприятия. Феномен нарушения избирательности восприятия наглядно представляется при описании сюжетных картинок. Так, например, пациент приводит следующий рассказ по картинке «Разбитое окно»: «Так, тут мужчина схватил мальчика, наверное, он украл что-то, грозится отвезти его в милицию. <При указании экспериментатором на человека, стоящего за деревом>: Что там у него в руках? Это яблоко! Они вместе воровали яблоки из сада, один попался, а другой спрятался. <При привлечении внимания психолога к элементу разбитого окна>: Окно разбитое, мальчик в валенках за деревом, это у него снежок в руках, он разбил окно, а поймали не того». Таким образом, в отличие от нарушения обобщающей функции восприятия при нарушении избирательности сохранен смысловой контекст, в соответствии с которым достраивается сюжет. Данный феномен связан с нарушением подконтрольности, невозможности сличения собственных действий с предлагаемым результатом (Зейгарник Б. В., 2017). При организующей и целенаправляющей помощи экспериментатора больным доступно продуктивное выполнение заданий.
Отличительным признаком описанных выше форм нарушения восприятия от истинных агнозий также является возможность правильного обозначения контуров предметов.
2) Феномен «перцептивной защиты»
Данное нарушение затрагивает личностно-мотивационный фактор восприятия и отражает перцептивный уровень проявления психологической защиты от травмирующих переживаний. Проявление феномена «перцептивной защиты» возможно в условиях неопределенности стимульного материала, актуализирующего вытесняемое конфликтное психическое содержание. Подобный материал представляют, например, картинки ТАТа. Так пациентки, пережившие сексуальное насилие, часто игнорирует изображение куклы у ребенка в картинке, на которой изображена женщина с книгой и девочка (7GF). Обследуемая, пережившая нападение в лесу, к картинке, на которой изображена бегущая девушка и девушка, стоящая за деревом (9GF), придумывает следующий сюжет: «Девушка смотрит на себя в зеркало и любуется своим отражением». При этом игнорируются как разные позиции женских фигур, так и детали лесного интерьера картины. Если отсутствует информация о травматических событиях прошлого пациентов, подобное грубое искажение восприятие деталей картинки может указать на феномен диссоциации и способствовать корректному прояснению подобной анамнестической информации.
Помимо перцептивного игнорирования конкретных предметов картинки, феномен «перцептивной защиты» также может проявляться в игнорировании потенциально заложенного в сюжет контекста. Например, по картинке, на которой изображена лежащая на кровати полуобнаженная женщина и закрывающий лицо мужчина рядом (13MF), пациентка составляет следующий рассказ: «Женщина тяжело больна, мужчина страдает, он плачет, закрыв рукой лицо». Подобная рационализация сюжета может указывать на конфликтность и табуированность темы сексуальности. При наличии в анамнезе сексуального абьюза обычно возникают шоковые реакции и реакции отказа на данную экспозицию. Тема вытесненной, подавленной агрессии обычно проявляется в нивелировании конфликтного содержания картинки, изображающей двух женщин у лестницы (18GF): «Этой женщине стало плохо, она теряет сознание, возможно, даже умирает, а другая женщина ее поймала и смотрит на нее со скорбным лицом».
Также диссоциативные феномены могут проявляться в создании двух линий рассказов при разделении элементов картинки, сложностях интеграции всех деталей изображения в целостный сюжет.