Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.3.4. Оценка психологической феноменологии нарушений мышления

Можно выделить следующую классификацию нарушений мыслительной деятельности, описывающую ее различные компоненты.
A. Нарушение динамического компонента мышления:
1) непоследовательность суждений;
2) инертность связей прошлого опыта и «вязкость» мышления;
3) лабильность мышления;
Б. Нарушение операционального компонента мышления:
1) снижение уровня обобщений, тенденция к актуализации конкретно-ситуативных признаков предметов и явлений;
2) феномен «сверхобобщенности»;
3) искажение процесса обобщения, тенденция к актуализации латентных признаков предметов и явлений;
B. Нарушение мотивационного компонента мышления:
1) снижение психической активности мышления;
2) разноплановость;
3) резонерство;
4) нарушение критичности мышления;
5) феномен «аффективной дезорганизации» мышления (снижение подконтрольности мыслительной деятельности);
6) феномен «единой системы» и дефицит целенаправленности мышления.
Основными методиками исследования мышления являются: «Классификация предметов», «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Простые и сложные аналогии», «Интерпретация пословиц», «Объяснение понятий», также в качестве получения информации об особенностях мышления используют методики «Пиктограммы», Тематический Апперцептивный Тест, для исследования преимущественно интеллектуальных способностей используют «Кубики Кооса», тест Равенна, реже тест Векслера. Различная феноменология нарушений мышления проявляется в общей продуктивности осуществления мыслительных операций, способности удерживания единого, социально-опосредованного (нормативного) способа выполнения задания на протяжении всей пробы, стандартного, сопоставимого с нормативами выполнения задания способа осуществления аналитико-синтетических операций. Поэтому анализ мыслительной деятельности осуществляется не только путем сопоставления с нормативами выполнения пробы, но и с квалификацией специфики самого процесса выполнения задания. Устойчивость способности к верным мыслительным операциям наряду с возможностью индивидуума правильно исполнить какую-либо мыслительную операцию, проанализировать и синтезировать материал, выделить существенное также является показателем полноценности мыслительной деятельности. Поэтому среди категорий анализа можно выделить: 1) продуктивность выполнения задания; 2) структуру и содержание выполнения пробы; 3) характеристику мыслительной деятельности и специфику ее осуществления во временном отрезке.
А. Нарушение динамического компонента мышления
1) Непоследовательность суждений
Феномен обнаруживается при органических заболеваниях головного мозга сосудистого и интоксикационного генеза, а также астенических состояниях и последствиях черепно-мозговой травмы. Данный феномен проявляется в неравномерности процесса обобщения, колебаниях уровня осуществления мыслительной деятельности. Так больные наряду с адекватным выполнением методики по мере нарастания истощаемости продуцируют варианты поверхностных, паралогичных, ответов; такого рода суждения при этом носят преходящий характер (Зейгарник Б. В., 2017). Непоследовательность суждений непосредственно связана с истощаемостью мыслительной деятельности, при которой происходит временное снижение интеллектуальной продуктивности.
Уровень обобщения при этом может быть сохранным, больные могут быть способны к решению отдельных, зачастую сложных задач. Характерной особенностью непоследовательности суждений является неустойчивость способа выполнения задания. Способность к адекватным суждениям оказывается нестойкой - в процессе выполнения какого-либо длительного задания при наличии правильных решений больные его не удерживают, отклоняясь от верного модуса деятельности, чередуя правильные решения с ошибочными. Стоит также отметить, что в силу преимущественно динамического характера данного нарушения, допускаемые в процессе работы ошибки больные легко корригируют в процессе исследования и/или после непродолжительного отдыха. В методике «Классификация предметов» непоследовательность суждений проявляется неустойчивостью качества ответов с наличием решений более низкого уровня с опорами на поверхностно-наглядные и конкретные признаки. Например, пациент может создавать адекватные группы, такие как «люди», «транспорт», «измерительные приборы», одновременно с этим квалифицируя карточки с «моряком» и «пароходом» в одну ситуативную категорию. <При указании экспериментатором на наличие общего, значимого основания объединения предметов>: собственную ошибку исправляет, определяя «моряка» к группе «люди», «пароход» к «транспорту». Непоследовательные, случайные суждения могут иметь характер нецеленаправленных решений. Так больной может объединить в одну группу жука и книгу и пояснить: «Это книга о насекомых, зоология». После периода отдыха пациент самостоятельно исправляет ошибку: «Лучше положу жука к бабочке, это насекомые».
2) Инертность связей прошлого опыта и «вязкость» мышления
Феномен характерен для эпилепсии, последствий тяжелых травм головного мозга, некоторых форм умственной отсталости, атрофических и сосудистых процессов и выражается в сложностях изменения способа выполнения задания на новые варианты решения задачи, переключения с одного вида деятельности на другой. В основе данного процесса лежит инертность связей прошлого опыта, выражающаяся в чрезмерной зависимости больных от конкретных, житейских представлений и трудностях проявления абстрагирования от деталей, необходимых для функции обобщения. В методиках на исследование интеллектуальной деятельности инертность мышления проявляется в увеличении латентного периода решений, однообразном повторении одних и тех же ответов, чрезмерной обстоятельности (Зейгарник Б. В., 2017). Так, в «Классификации предметов» процесс объединения карточек может носить чрезмерно детализированный характер с выделением множества групп с несущественными признаками в их основании. Например, общее количество групп может превышать допустимое и равняться 25-30 с такими группами как «дикие животные», «домашние животные», «лесные животные», «домашний скот», «люди, занятые физическим трудом», «люди, занятые умственным трудом» и пр. Также инертность мышления может проявляться в стереотипном назывании объединенных групп предметов: «кухонный инвентарь» (название для группы «посуда»), «строительный инвентарь» и т. д. Даже при правильном выделении объединяющего признака, свойства предметов инертность связей прошлого опыта не позволяет больным правильно выполнить задание. Например, в методике «Исключение предметов» задание «нога, туфель, сапог, ботинок» больной комментирует следующим образом: «Так, это обувь и нога. Что же исключить? Сейчас зима, без сапог ногам будет холодно и ботинки можно зимой одеть, а вот туфли только летом нужны. Зимой без них можно обойтись». При этом больным доступен достаточный уровень обобщения, однако, их ответы слишком связаны функциональной важной предметов в прошлом опыте. Так, в задании «лампа, диван, стол, кровать» пациент сначала верно исключает лампу, т. к. остальные предметы относятся к мебели, но тут же пускается в рассуждения: «Нет, лучше исключить кровать. Ведь есть диван, на нем и сидеть можно, и спать, если раскладной, кровать уже лишняя, да и места много занимает. А вот без лампы как? На улице темно станет, в комнате ничего не разглядишь». Также характер ответов может носить излишне уточняющий, исчерпывающий вид с невозможностью отвлечения от малосущественных, второстепенных деталей, в результате чего даже вариант элементарного обобщения становится недоступен; подобный тип мыслительной активности получил название «вязкости» мышления. В методике «Интерпретация пословиц» смысл выражения «Не все то золото, что блестит» может выглядеть следующим образом: «Блестит все, что угодно, но не все золото. И медь блестит, и украшения блестят, и у меня на кухне сковорода блестит. Если в доме хозяйка есть - все в доме блестеть будет, и пол, и посуда, и, вообще, кухня. А на кухне много предметов должно быть, потому что все должно быть под рукой у хозяйки. Слева в шкафу - крупы, в середине - специи, справа - можно ковши, поварешки хранить. Так что блестеть может все, что угодно».
3) Лабильность мышления
Феномен наблюдается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях. Данное нарушение определяется неустойчивостью мыслительной деятельности и способа выполнения задания и проявляется в многочисленных соскальзываниях на «побочные» ассоциации (Зейгарник Б. В., 2017). Уровень обобщения при этом может быть сохранным. В процессе выполнения проб как будто теряется цель интеллектуальной деятельности, подменяющаяся случайными, отвлеченными ассоциациями и вариантами новой деятельности вследствие ускорения мыслительного процесса; нарушается возможность стратегического, планомерного решения заданий. Мыслительная деятельность подчиняется сиюминутным, быстроменяющимся переживаниям. Например, при классификации предметов больной добавляет ботинки и ножницы к кузнецу и комментирует: «Ботинки кузнецу нужны, и ножницы туда, вдруг он обросший», «Платье уборщице отдадим, если она хорошо поработает, ведь должно же у нее быть нарядное платье, хоть одно». «Классификация предметов» может выполняться, в целом, нормативным образом с последующей сортировкой предметов, расположенных рядом друг с другом в единую группу или наличием непосредственного отклика, воспоминания относительно каждого из предметов. Также лабильность мышления в данной методике может проявляться созданием «ассоциативных цепочек» предметов, подбираемых случайным образом вне зависимости от их существенного признака. Например, больной может сначала правильно начать объединять машину и пароход по принципу транспортных средств, затем проявляет элементы «полевого» поведения: «Моряка сюда, он плывет на корабле, и метлу, драит палубу, везет арбуз для своей возлюбленной». В методике «Интерпретация пословиц» смысл выражения «Не плюй в колодец - пригодится водицы напиться» может получить содержание, не относящееся к высказыванию: «Ой, у нас такие колодцы в деревне вырыли! Вы бы знали! Не вода, а фонтан! Бывали мы с моими друзьями в фонтанах, особенно, знаете когда? Когда по Москве праздники всякие! Народ веселится, гуляет! Давайте вместе гулять везде!». Крайние варианты нарушения проявляются феноменами «откликаемости» и «скачкой идей»; в этих случаях при выполнении методик мыслительная деятельность пациентов приобретает хаотичный характер; концентрация для выполнения проб возможна лишь на короткий промежуток времени. В случае направляющей помощи экспериментатора интеллектуальная продукция часто может быть адекватна поставленной цели, но весь ход суждений, который самостоятельно осуществляется, оказывается неустойчивым.
Б. Нарушение операционального компонента мышления
1) Снижение уровня обобщений, тенденция к актуализации конкретно-ситуативных признаков предметов и явлений
Феномен наблюдается при органических расстройствах различного генеза (сосудистого, алкогольного, атрофического, травматического), задержке психического развития и олигофрении и выражается в оперировании конкретно-ситуативными связями между понятиями, явлениями и предметами, а также в трудностях осуществления, в целом, аналитико-синтетических операций. При более выраженном уровне интеллектуального снижения больные не способны понять сути, смысла предъявляемого задания (Зейгарник Б. В., 2017). В методике «Классификация предметов» данный вид нарушения мышления может проявляться созданием дробных, излишне детализованных групп с трудностями их дальнейшего объединения, опорой на конкретно-ситуативные признаки при обобщении, подробном описании функции каждого из предметов, сложностями номинативного обозначения выделенных категорий; в крайних случаях - невозможностью осуществления самого процесса сортировки. Например, в единую группу объединяются: «мальчик с мячом», «ботинки» и «куртка», т. к. «мальчику обязательно нужны кроссовки и куртка, иначе он в школу не сможет ходить»; «лиса» и «медведь» составляют группу «дикие животные», т. к. «они находятся в лесу»; «кастрюля» и «лук», «морковь», «картофель» могут составить группу «суп, т. к. его готовят из этих продуктов в кастрюле»; карточка врача ситуационно объединяется с градусником, уборщицы - с метлой. Отличительной чертой данного вида объединения является актуализация крайне конкретного признака, привязанного к той или иной житейской, бытовой ситуации. Так, в методике «Исключение предметов» пациент карточку с изображением «ножа, бритвы, ножниц, пера» комментирует следующим образом: «Ножом что-нибудь режут, ножницами тоже режут бумагу, бритвой срезают волосы, раньше срезали, теперь такими не пользуются и пером тоже больше не пользуются таким. Наверное, лишнее перо - сейчас пользуются ручками». <При указании экспериментатором на высказывание пациента о не использовании опасной бритвы в современном мире, и возможном наличии другого ведущего свойства>: начинает сомневаться, отвечая: «Может и бритва лишняя, не знаю, нет, наверное, бритвами какие-нибудь цирюльники еще орудуют». В методике «Сравнение понятий» снижение уровня обобщения проявляется в сложностях отделения существенных признаков предметов и явлений от несущественных при выделении общих и отличительных свойств. Например, больная при предъявлении понятий «озеро / река» начинает оперировать частными свойствами явлений: «Разница в том, что река маленькая, а озеро крупное». <При указании экспериментатором на наличие на Земле больших рек>: переключается на поверхностные их качества: «Ну, не знаю тогда, озеро - круглое, а река длинная». Невозможность отвлечься от частных представлений может существенно видоизменять возможности интерпретации пословиц и метафор в виде трудностей передачи их переносного смысла, а также сложностей формулирования развернутых речевых высказываний. В этом случае характер определения выражения приобретает вид простого перефразирования, либо суждение начинает основываться на различных, частных аспектах применения пословицы без возможностей формулирования обобщающего принципа ее использования. Например, пациент метафору «Золотая голова» интерпретирует следующим образом: «Это про бизнесмена, у кого много золота, кто золото добывает, у него много золота, поэтому его так зовут»; смысл пословицы «Волков бояться в лес не ходить» комментируется так: «Да, нельзя бояться волков». <При указании экспериментатором на возможности применения в других жизненных случаях>: «Вот, например, это еще про то, как нужно к начальнику ходить - не бояться, или как надо с электричеством работать, а вот как это все вместе описать, не знаю». Немаловажное значение при этом имеет закрепленность в опыте пациента знания переносного смысла пословицы. Так, пациенты, чей профессиональный вид деятельности предполагал работу с фольклорными жанрами искусства в силу упроченных знаний о тех или иных расхожих выражениях могут не испытывать затруднений при предъявлении знакомых для них пословиц. В методике «Пиктограммы» снижение уровня обобщения может выражаться в сложностях опосредования абстрактных понятий, попытках уточнения буквального значения слова, а также в создании детализированных, стереотипных, конкретно-сюжетных образов с попыткой зарисовать максимально приближенную к житейской ситуацию (фотографические образы), что было подробно описано в разделе 2.3.3-А (Нарушение динамического компонента памяти). Например, при предъявлении понятия «развитие» пациент начинает уточнять про какое именно «развитие» идет речь: «ведь может быть развитие промышленности, человека, науки, образования; а как это нарисовать?».
2) Феномен «сверхобобщенности»
Данный феномен был описан Cameron (Cameron, 1938). Проявляется выделением чрезмерно общих свойств, характеризующих более обширный круг предметов при их классификации. Например, пациентка в методике на «Классификацию предметов» выделяет группы «прочий хлам», «бытовое», «социальное»; или другой пациент при выполнении данной методики обозначает возможности деления всех карточек на группы «съедоб- ное/несъедобное» («живое / неживое» и пр.). Также данный феномен отражает нарушение семантической структуры понятия, при котором при более конкретном денотате (предметной отнесенности) номинация носит более обобщенный характер (например, предметы мебели или посуды обозначаются как «предметы быта» или просто «предметы»).
3) Искажение процесса обобщения, тенденция к актуализации латентных признаков
Феномен обнаруживается при шизофрении и эндогенных аффективных расстройствах и проявляется в оперировании чрезмерно общими или латентными, малосущественными, социально не опосредованными признаками, неадекватно отражающими отношения между предметами и явлениями (Зейгарник Б. В., 2017). Данный феномен может наблюдаться в методиках «Классификация предметов», «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Определение понятий». Выражается в создании нестандартных классификационных групп, обозначении (номинации) групп по несущественному, малозначимому признаку. Например, пациент в «Классификации предметов» делит всех животных на две категории «водоплавающие» (гусь, лебедь и рыбы) и «сухопутные» (все остальные) или при исключении предметов в ряду «очки, часы, весы, секундомер» исключает секундомер, т. к. «оно в единственном числе, остальное - в множественном». Также искажение процесса обобщения можно заметить в различных нарушениях ассоциации понятия и рисунка, подробно описанных в разделе 2.3.3-В (Нарушения мотивационного компонента памяти). Тенденция к актуализации особой категории латентных признаков - субъективно значимых - встречается при пограничных, в частности, личностных расстройствах и отражает аффективную заряженность (в ряде случаев доходящую до степени аффективной дезорганизации) процесса мышления. Представим классификацию латентных признаков предметов и явлений (Че- бакова Ю. В., Харисова Р. Р., 2011; Чебакова Ю. В., Харисова Р. Р., Паршуков А. Ю., 2013):
3-а) Субъективные, эгоцентрические признаки. В данном случае опора при осуществлении операций происходит на степень личностного принятия и оценки того или иного предмета или явления, а также в том случае, если обобщения производятся на основе личностных ценностей, морально-нравственных, эстетических, философских, мировоззренческих установок и автобиографических данных. В случае субъективных признаков при обобщении происходит перенос представлений, чувств, эмоций, желаний пациента в актуальную мыслительную деятельность, проекция тех или иных качеств. При актуализации же эгоцентрических признаков основной акцент приобретает значимость стремлений, интересов, выгод испытуемого, преломление и отражение действительности через призму исключительно личного мировоззрения и опыта, без возможностей принятия альтернативы. Примером актуализации субъективных признаков могут быть следующие ответы больных: в методике «Пиктограммы» пациентка, поступившая в стационар с реактивной депрессией, развившейся после потери полуторагодовалого единственного ребенка при опосредовании понятия «дружба» рисует «две руки», комментируя: «это ручки детишек, они ходят за ручки, так и дружат»; на понятие «обман» - рисует тучи: «когда смотришь на тучи, возникает что-то нехорошее»; при изображении пиктограммы к слову «грусть» комментирует рисунок так: «это чашка чая - посидишь, взгрустнешь»; при классификации предметов создает группу «детское», обосновывая выбор так: «это бутылочка, из нее кормят детей, туда попала и швабра, потому что там, где есть дети, должна быть чистота и уют, еще книжки для развития, и конечно, родители»; из предметов: «пистолет, барабан, фуражка, зонт» лишним обозначает «пистолет», т. к. «он очень опасен»; другая пациентка среди образованных при классификации групп выделяет группы: «пунктуальность», «забота о здоровье», «развлечения», создает группу «отдых» из предметов «диван», «платье», «цветы», объясняя: «диван - это не кровать, лежа на нем можно смотреть на птичек, это будет отдых; еще в лес можно сходить посмотреть на цветочки; платье одеть - оно тоже для развлечений, больно красивое». Эгоцентрические признаки приведены в следующих примерах: при исключении предметов больная в карточке с изображением «розы», «шубы», «яблока» и «книги» лишним выбирает «книгу», т. к. «Просто не нравится, не люблю книги»; из предметов «пальто, роза, яблоко, книга» исключает «пальто», т. к. «остальные предметы - являются предметами наслаждения, роза услаждает зрение, книга - слух, а пальто просто тепло создает»; при опосредовании понятия «подвиг», комментирует рисунок так: «для меня это подвиг спрыгнуть с обрыва в реку, останусь я жить, не останусь - какая разница?»; в «Классификации предметов» выделяет группы «животных», «людей» и «растений» в соответствии с их «сильными», «слабыми» характеристиками: «Это группа животные, я считаю, что бывают сильные животные, это сильные животные, они поедают слабых, ни от кого не зависят; а слабые животные - это скот, на дворе им место»; или больной объединяет «метлу» с «уборщицей» в группе «люди, выполняющие обязательства»; выделяет лишним «пистолет» из предметов: «пистолет, фуражка, барабан, зонт», т. к. «остальное является мирным, а пистолет агрессивен».
3-б) Анализаторные признаки:
Зрительные признаки. При оперировании данным видом признаков значимыми при обобщении оказываются визуальные параметры предметов. Например, в методике «Классификация предметов» больной выделяет группы на основании хроматических категорий, поделив карточки на две группы - «цветные» и «черно-белые»; в ряду «сумка, портфель, кошелек, книга» исключает «кошелек», т. к. «он округлой формы, а остальные предметы более квадратные»; исключает ножницы, объединяя «трубку, наперсток и катушку» на том основании, что «у них неполные отверстия и имеется окружность».
Акустические признаки. Осуществление операций обобщения при актуализации акустических признаков происходит на основании звуковых параметров предметов. Так, в методике «Классификация предметов» пациент выделяет отдельно карточку с «петухом» от группы «птиц», поскольку он «единственный из представленных пернатых кукарекает по утрам, остальные щебечут и чирикают»; в методике «Исключение лишнего» на картинке с изображением «фуражки, пистолета, зонтика и барабана» объединяет последние три предмета, поскольку «они издают звук»; в методике «Сравнение понятий» различие между «маленькой девочкой» и «большой куклой» пациентка прокомментировала следующим образом: «маленькая девочка - она очень шумная, ребенок, все-таки, есть просит - кричит, промокла - кричит, а большая кукла, как правило, не так много разговаривает».
Тактильные признаки. Данный вид актуализированных признаков характеризуется опорой обследуемых при обобщении на осязательные параметры предметов. Например, в методике «Классификация предметов» больной выделяет группы предметов по степени их «твердости», «гладкости», «шершавости», «шелковистости и приятности на ощупь»; при «Исключении предметов» в ряду «шуба, яблоко, книга, роза» лишним обозначает «розу», т. к. «у нее очень нежные, бархатистые лепестки, а у книги листы шершавые, у яблока тоже».
Обонятельные признаки. В данном случае опора при осуществлении аналитико-синтетических операций происходит на степень и выраженность ароматических свойств предмета. Приведем примеры актуализации обонятельных признаков предметов и явлений: в методике «Сравнение понятий» пациентка в качестве общего между «ягодами и грибами» выделяет их «сладкомолочный запах»; в методике «Классификация предметов» определила группы на основании «затхлости» и «ароматической привлекательности».
Проприорецептивные признаки. Данный вид признаков определяется актуализацией свойств явлений и предметов, опознание которых возможно через непосредственную проприорецеп- цию. Так, выделение групп в методиках «Исключение лишнего», «Классификация предметов» может происходить по степени «тяжести-легкости» каждого из предметов, особенностях ощущения давления при взаимодействии с предметами.
3-в) Кинетические признаки. Данный вид актуализированных признаков характеризуется опорой испытуемых при обобщении на двигательные параметры предметов, а также возможности осуществления с ними мануальных операций. Так, в методике «Классификация предметов» пациент объединяет такие предметы как «стакан», «кастрюля», «книга» на основании того, что «в них можно что-то мешать - чай, суп и буквы и знания при напечатывании текста»; объединяет предметы с растениями, поскольку «они не движутся»; из ряда «пила, топор, шуруп, штопор» исключает «пилу», т. к. «остальные предметы ввинчиваются».
3-г) Синтаксические признаки. Осуществление операций обобщения при актуализации синтаксических признаков происходит на основании общности звуковых характеристик (созвучности) разных по значению понятий. Данный вид признаков аналогичен «ассоциациям по созвучию» (Херсонский Б. Г., 2000; 2012). Например, больной в методике «Пиктограммы» на слово «дружба» рисует плавленый сырок, объясняя это тем, что тот называется «дружба»; «развитие» - ковер - «его сворачивают, как развитие развертывается»; при опосредовании понятия «победа» изображает машину с аналогичным названием; при «Исключении лишнего» в карточке с «зАмком, замкОм, избой, шалашом» исключает «избу и шалаш», т. к. «остальное замки разного уровня, низкого - запирающий, и высокого - жилое помещение».
Проведенное нами исследование показало, что при шизофрении на более ранних стадиях заболевания происходит преимущественный прирост количества субъективных латентных признаков, в то время как на более поздних стадиях заболевания увеличивается процент синтаксических латентных признаков (Чебако- ва Ю. В., Харисова Р. Р., 2011). Нарушение операционального компонента мыслительной деятельности по типу актуализации анализаторных латентных признаков (преимущественно акустических и тактильных) характеризуется равномерным нарастанием когнитивного дефекта в соответствии со стажем заболевания. Актуализация субъективных латентных признаков на более ранних стадиях заболевания связана с преимущественным нарушением мотивационного компонента мышления и имеет низкую нозоспе- цифичность, хотя и обладают рядом особенностей. При шизофрении субъективные латентные признаки могут носить характер случайных, сиюминутных аффективных впечатлений и не затрагивать личностный опыт, тогда как при пограничных психических расстройствах субъективные латентные признаки являются значимыми, аффективно заряженными, отражающими личностный опыт. На поздних стадиях заболевания опора на синтаксические латентные признаки может свидетельствовать о распаде понятийной структуры слов.
Если при исследовании мышления встречается большое количество примеров опоры на латентные признаки, можно квалифицировать нарушение операционального компонента мыслительной деятельности как искажение процесса обобщения. Данный феномен нозоспецифичен для шизофрении. При небольшом количестве примеров опоры на малосущественные признаки феномен квалифицируется как тенденция к актуализации латентных признаков предметов и явлений. Второй феномен больше характерен для аффективных эндогенных расстройств и пограничных психических заболеваний.
В. Нарушение мотивационного компонента мышления
1) Снижение психической активности мышления
Феномен встречается при тяжелых депрессивных состояниях
различного генеза, дефектных нарушениях при эндогенных заболеваниях, атрофических процессах (например, при болезни Пика), выступает проявлением нарушения побудительной функции мотива и проявляется в общей непродуктивности мыслительной деятельности, трудностях обобщения и называния классификационных групп. Так больной может бесцельно перекладывать карточки из стопки в стопки; при возможности правильно собрать группу по предметной отнесенности (стол, диван, шкаф) затрудняется дать обобщающее название группы, обозначает ее «шкафы». Объединение классификационных групп, т. е. обобщение более высокого порядка, оказывается недоступным. При активном стимулировании деятельности пациентов продуктивность их мыслительных процессов увеличивается.
2) Разноплановость
Феномен встречается при эндогенных и личностных расстройствах и проявляется наличием различных способов и подходов к выполнению одного задания, отсутствием планомерности суждений, протеканием мыслительных операций в разных плоскостях (Зейгарник Б. В., 2017). В методиках данное нарушение проявляется созданием разнонаправленных (по различным критериям) классификационных групп, феноменом «патологического полисемантизма» (Лебединский М. С., 1938), феноменом «разноуровневости» (с номинацией шире предметной отнесенности (феномен «сверхобобщенности»)), феноменом «соскальзывания» на «побочные ассоциации», «разорванностью» логической связи между суждениями. Рассмотрим каждый из возможных вариантов проявления разноплановости отдельно. Создание разнонаправленных классификационных групп обозначает сосущест-
вование различных критериев для верификации карточки в методике на «Классификацию предметов» как стандартных, так и латентных. Например, больной создает группы как по нормативным основаниям: «мебель», одежда», «растения», так и по малосущественным признакам: образует группы «зоопарк», «сыроядные», «летающие», «дизайн, мир созерцательности», «красные предметы», «транспорт на живой силе». Также разноплановость может проявляться наличием разных объясняющих критериев для объединения карточек, например, больная, отделяя карточки «петуха», «гуся» от группы с карточками птиц и бабочки объясняет свой выбор так: «Это птицы, потому что они летают» <При указании экспериментатором на отсутствие самолета, который тоже летает >: «Это крылатые животные, умеющие летать».
2-а) Феномен «патологического полисемантизма» (Лебединский М. С., 1938).
Представляет собой частный случай проявления феномена разноплановости и характеризуется сосуществованием множественных значений слова в ответных реакциях испытуемого, чаще всего проявляется в методике «Пиктограммы» обозначением как буквального смысла метафорического выражения, так и символического смысла конкретного выражения или слова. Например, при опосредовании выражения «значимый человек» пациентка изображает «тучного человека», комментируя: «есть такие люди значимые в обществе, что-то делают прекрасное для блага других, или благотворительностью занимаются или как врачи здесь работают, одним словом, значительные, тучные люди»; при создании образа к понятию «голодный ребенок», отвечает: «это человечек с пустым желудком - дырка в животе»; к понятию «обман» больной рисует кабину грузовика и называет ее по- английски: «man»; к понятию «сомнение» изображает человека, стоящего на волнистой линии, комментируя следующим образом «это неровная дорога - неровная позиция. Человек не может на двух позициях равно стоять»; в методике на исключение предметов карточку с изображением «часов, будильника, секундомера, пять копеек» комментирует так: «Тут нет ничего лишнего...время - деньги»; при предъявлении пословицы «Не все то золото, что блестит» начинает оперировать буквальным и переносным значением слова «блеск», интерпретируя выражение следующим образом: «Блестеть - это пошло, безвкусно, дурно, блестеть может только дешевка, это она громкая, а вот блистать - это редкость»; фразу «каменное сердце» трактует следующим образом: «может все вытерпеть, даже сердечные заболевания, даже сердечную боль»; общим в понятиях «поощрение и наказание» выделяет «менеджмент, как повышение эффективности труда, если понимать широко менеджмент»; при исключении книги из ряда «книга, кошелек, портфель и чемодан», объясняет свой выбор так: «книга содержит информацию, а остальное - иное содержимое: вещи, деньги... Хотя необходимо открыть книгу и посмотреть, не вырезан ли в ней тайник... ».
2-б) Феномен «разноуровневости»
Является более «мягкой» формой проявления разноплановости и предполагает создание групп разной степени общности как более дифференцированных, дробных, так и менее дифференцированных (сочетание феномена «дробления» (Херсонский Б. Г., 2012) с феноменом «сверхобобщенности») на едином этапе классификации. Например, пациентка выделяет группы, содержащие по одной-две карточки, такие как «насекомые» («бабочка» и «жук»), так и группы, содержащие максимальное количество предметов, такие как «растения», «бытовые предметы» (включающую в себя группу учебных предметов, инструментов, посуду, мебель). При проявлении разноуровневости обследуемого необходимо попросить разделить обобщенные группы на более дробные, чтобы оценить степень адекватности новых классификационных критериев.
2-в) Феномен соскальзывания на «побочные ассоциации».
Является частным случаем проявления феномена разноплановости и представляет собой временное нарушение строя и логики мыслительной деятельности в виде единичных отклонений от общего хода рассуждений. При верном выполнении задания, наличии адекватного суждения, больной неожиданно теряет правильный ход рассуждения, продолжая развивать мысль, исходя из неадекватной, случайной ассоциации, часто по «слабому», «латентному» признаку, а затем вновь возвращаясь к последовательному рассуждению, однако, не исправляя допущенной ранее ошибки. В данном случае уровень сложности выполняемого задания роли не играет (Блейхер В. М., 1983). Обнаруживаемый при психологическом исследовании данный феномен не связан с усталостью или повышенной истощаемостью, не поддается коррекции в процессе исследования. Например, при выполнении методики «Сравнение понятий» пациентка комментирует «ут- ро/вечер» следующим образом: «Это данности, как приливы и отливы всего сущего, данность существовании Земли в Галактике»; объясняя пословицу: «Тише идешь - дальше будешь», больной прибегает к абстрактным умозаключениям: «Надо действовать разумно, без лукавого ускорения». Соскальзывания также могут проявляться при выполнении экспериментальных заданий, непосредственно не направленных на выявление нарушений мышления. Например, при повторении 10-ти слов в методике на запоминание, пациент может продолжать ряд случайно возникшими ассоциациями: «огонь-вода и медные трубы... »; «африно- ген», «дружба-огонек» и т. п.
2-г) «Разорванность» мышления
Крайняя форма разноплановости проявляется феноменом «разорванности», предполагающим потерю логической связи между отдельными суждениями с невозможностью определения объекта мысли, понимания сути и содержания высказывания. Такой вид нарушения отражается семантической диссоциацией при известной сохранности синтаксической стороны речи. Например, продолжая сравнивать понятия «яблоко» и «кошка», пациентка сообщает: «Я пошла дальше. Почему именно русский человек любит кошку и яблочки? Это библия. У Киплинга была кошка, которая гуляет сама по себе, а в библии описано яблоко раздора.
В Греции из-за этого, кажется, война началась»; при вопросе экспериментатора об особенностях поступления в больницу отвечает: «Попасть сюда как раз плюнуть. Я себя не знала - оказывается у меня очень снижено давление - отсюда все ослабленное. Горбачев еще решил все. Ух, как было смешно, мы еще командовать сюда ходили»; другая больная комментирует тот же вопрос: «Я ела вишню, пока император сидел на умывальнике». При крайней степени разорванности также нарушается грамматический строй речи, при этом страдает как логическое построение речи, так и ее синтаксическая структура. Например, больной, объясняя пословицу «Яблоко от яблони недалеко падает», говорит: «Яблоня - это Алексей Михайлович Романов... Исакиевский собор... я штудирую.Кайзер Вильгельм.». К грамматическим нарушениям речи при разорванности относится появление неологизмов - использование искаженных слов, бессмысленных словообразований, напоминающих конгломераты обломков слов, в некоторых случаях носящих для самого пациента смысл: «вралад» («врач, ласкающий душу»), «пестрель» («красивая музыка»), «парук», «галкнула», «пострижерные инструменты», «блесна», «брунгильдия» и т. п. Внешне напоминают литеральные парафазии у больных с моторной и сенсорной афазией, однако, такого рода (Seglas J., 1892) неологизмы отличаются большой нестойкостью и вариабельностью.
3) Резонерство (тангенциональное мышление)
Феномен встречается при шизофрении, эпилепсии, других органических и личностных расстройствах, а также в норме у здоровых людей в ситуации неопределенности и активизации повышенной тревоги (Тепеницына Т. И., 1965). Различия резонерства в зависимости от нозологической специфичности будут обсуждаться в соответствующих главах. Данное нарушение проявляется в бессодержательном, непродуктивном рассуждательстве, характеризующимся пустым, бесплодным многословием, с отсутствием конкретных идей и направленности мыслительного процесса (Зейгарник Б. В., 2017). Характерными признаками данного феномена при шизофрении являются: мелкотемный характер рассуждений (абстрактность рассуждений без учета ситуации их применения и объекта суждения); употребление сложных логических конструкций при высказывании (вычурность, витиеватость речи); употребление абстрактных, низкочастотных (например, вышедших из употребления) терминов и выражений (в том числе, без понимания их истинного значения) или неологизмов; наличие претенциозно-оценочной, пафосной позиции (склонность к многозначительным интонациям) высказывания. Феномен резонерства при шизофрении можно обнаружить в следующих примерах. Так, больная при сравнении понятий «воздух и вода» дает следующее объяснение: «Без них невозможно жить, дышать...это кислород и вода. Без воды человек может прожить 1 месяц и 2 недели. Только на Земле есть вода и суша, на которой можно спрятаться в бункере, если что случится, там запасы в случае глобальной катастрофы.А Земля вокруг солнца вращается 365 дней в году, она третья планета от солнца, за ней следует Марс.а на Марсе сейчас американцы тоже обнаружили лед... »; при запоминании понятия «развитие» больной рассуждает: «Что бы такое мировозздать? Развитие разное бывает, может быть развитие человечества. Развиваться может все, что угодно, что лежит на столе, включая то, что на нас надето. Все это развивается и движется»; запоминая понятие «темная ночь», больной высказывает следующие рассуждения: «Звезды плохо просматриваются, частички разлетаются, чтобы одолеть давление ада. Вселенная развивается по спирали, она все время расширяется. В моем мозге хаос, бесконечность, я нервно чувствую пределы мироздания»; при обосновании исключения шубы (методика «Исключение лишнего») в задании «шуба, роза, яблоко, книга» пациентка дает следующее объяснение: «Это все предметы ощущений, яблоко - это осязание, роза - обоняние, дают вкус, эстетическое наслаждение, а книга - это наслаждение для ума, везде задействовано восприятие, внешнее или внутреннее». В методике «Классификация предметов» больной, разложив все карточки на столе, стал делать такие замечания: «Сколько групп нужно сделать? Некоторые карточки цветные, некоторые черно-белые - я могу сделать так. Некоторые движущиеся, некоторые - статичные. Я выберу тот способ классификации, который даст большее количество групп. Я считаю, что так более верно, две группы классификации это не полезно, шестьдесят слишком много, а тринадцать - скорее бесполезная, оптимально - семь, ведь объем памяти семи равен, ну и число хорошее». При интерпретации метафоры «Золотая голова», больной рассуждает так: «человек работает головой, а руки - это инструмент. Поэтому золотая голова должна быть у каждого».
Встречается несколько способов проявления резонерства (Жмуров В. А., 1986):
3-а) Компенсаторное резонерство - суждения, как правило, не выходящие за рамки банальных, житейских истин и претенциозной демагогии, вращающихся вокруг бесспорных, самоочевидных истин. К такому виду резонерства относятся патетические и пафосные рассуждения о значимости и ценности межличностных отношений у психопатических личностей, монологичная речь больного эпилепсией о доброте, ласке и заботе окружающих его лиц или рассуждения морально-нравственного характера, гневные противоалкогольные восклицания больных алкоголизмом. Компенсаторное резонерство может наблюдаться на определенном этапе личностного созревания, например, в период пубертатного кризиса, когда наличие желания к демонстрации собственной значимости и самостоятельному осознанию происходящего не обосновывается соответствующими знаниями и жизненным опытом; у пациентов, желающих заявить что-то значительное, однако, информировать слушателя особенно не о чем; изредка может встречаться у больных шизофренией. Например, на вопрос о том, как сложилась жизнь, пациент отвечает: «Жизнь это жизнь, радость в ней всегда переплетается с грустью. Нужно пытаться делать в ней все возможное. Быть устойчивым ко всяким перипетиям, неуспех и успех дела наживные, главное - пытаться. Попытался - живешь, не попытался - тоже живешь, но не пытаешься зато». Или рассказывая о работе, больной рассуждает следующим образом: «Работа - это как повезет, кому-то достается хорошая работа, кому-то - плохая. Но всякая работа хороша тем, что ты занят. Бывает даже не важно, плохая она или хорошая, ты трудишься, приносишь пользу людям, это приятно - приносить пользу».
3-б) Резонерство с акцентуацией схоластических тенденций, проявляющееся переопределением или манипулированием понятиями, приводящим фактически к утрате смысла высказывания и потери понимания сущности явления. Так больной при сравнении понятий «ботинок» и «карандаш» общее между ними определяет так: «хождение - это тоже своеобразное письмо»; объясняя общее между понятиями «ботинок» и «карандаш», обследуемая рассуждает: «И одно, и другое сделано человеком, без них ему не обойтись, хотя, конечно, есть ручки, но вообще ботинок первичен, сначала человек надел на себя одежду, а потом появилась письменность». Выражение «Одного поля ягоды» объясняется так: «Ягоды - это, по сути, плоды растений наряду с корнеплодами, например. То есть ягоды имеют такую же функцию как и обычные овощи и фрукты. Их едят, собирают. Можно собирать на поле, можно в лесу, например, землянику. Ягоды сами по себе очень красивые, так можно и про девушку сказать - ягодка, смотря какая девушка, такая и ягодка... Можно и про мысли так сказать - ягодные, поле мыслей или поле ягод... ». К данному виду резонерства можно отнести и склонность к софистическим построениям в виде особой игры слов: «Я себя хорошо чувствую, потому, что не чувствую себя плохо» (Жмуров В. А., 1986).
3-в) Псевдонаучное резонерство - стремление использования в речи псевдонаучных построений с обилием неологизмов, бесплодных размышлений на абстрактные, оторванные от реальности темы о неразрешимых философских проблемах, в результате чего речь приобретает вид пустого, выхолощенного теоретизирования с расплывчатыми рассуждениями на отвлеченные темы. Например, при опосредовании понятия «мечта» больной рисует абстрактную фигуру и объясняет следующим образом: «Это такой красивый образ, к которому мы идем. Цель достигается потом, сначала она выступает как мечта, к которой мы идем каждый своей дорогой. Это фундаментальный путь». Заимствованные и большей частью плохо понятые общие представления нередко привлекаются к объяснению конкретных фактов реальности либо к их обозначению. Например, пациент при описании собственного заболевания говорит следующее: «Это все схоластика, бренность толерантности к музицированию выводит мой резонанс миру на негативный уровень». Больной как бы стремится продемонстрировать свою «осведомленность» и компетентность в различных областях знания, оперируя научными терминами из разных областей - психологии, физики, философии и т. д. Например, объясняя свое текущее состояние, пациент может употреблять физические или технические аналогии или невпопад манипулировать медицинским тезаурусом, упоминая «абсорбцию, распад, пики, потенциальный барьер, резонанс, инерцию, импульс вращения, проводимость, упругость настроения, фазы и т. п.». Например, пациент может сказать, что у него «высокочастотные колебания рук с отсутствием возможности дислокации твердого тела», заявить, что у него «низкая абсолютная деформация психического» или, что он «холерик, по Гиппократу», что у него диагноз «астенический синдром» и т. п. Подобный вид резонерства относится к более общему симптому метафизической или философской интоксикации, описанному Т. Зейхеном (по кн.: Блейхер В. М., Крук И. В., 1986), встречающемуся в периоде подросткового созревания при шизоидном расстройстве личности и у больных шизофренией. Данный симптом отличается пристрастием личности к сложной философской проблематике, увлеченностью эзотерикой, мистикой, попытками найти ответы на неразрешимые вопросы бытия.
Еще один вид проявления резонерства, получившего название короткого резонерства, - это склонность к общим, неопределенным и вместе с тем, односложным ответам на конкретно поставленные вопросы. Например, отвечая на вопрос о наличии семейных проблем, больной говорит: «Разные характеры вместе - рождают сложности». На вопрос о жалобах отвечает: «Ничего не попишешь, все возможно», высказывания о будущем выглядят так: «Уйти... Отдыхать... Жить... Приносить пользу... ». Короткое резонерство может проявляться и при проведении методик, например, в задании «шуба, роза, яблоко, книга» пациент исключает яблоко, т. к. оно «не является процессом олицетворения человека»; на понятие «развитие» пациентка изображает дерево, объясняя: «это йоговская трактовка грехопадения»; интерпретирует пословицу «Яблоко от яблони недалеко падает» как «однотипность»; определяет «близкие отношения» как «то, что мне нужно и нужно всем». Данный вид резонерства схож с описанным Э. Блейлером (Блейлер Э., 1927) симптомом коротких ассоциаций, выражающимся лаконичными и неразвернутыми высказываниями, своеобразной констатацией фактов, свойственным больным шизофренией.
4) Нарушение критичности мышления
Наблюдается при органических расстройствах различного генеза (сосудистого, алкогольного, атрофического, травматического), олигофрении и эндогенных процессах и может выражаться в неспособности сличения собственного поведения с нормативами взаимодействия в существующей социальной ситуации; нарушениями оценки патологических симптомов; невозможностью сравнения собственных результатов с ожидаемыми (Кожуховская И. И., 1972). Неспособность сличения собственного поведения с нормативами взаимодействия в существующей социальной ситуации может проявляться в процессе ведения клиникопсихологической беседы в форме расторможенности влечений, неудержании границ контакта, а также в виде нарушений спонтанности поведения и инактивности, повышенной отвлекаемости и склонности к ситуативному поведению. Нарушение оценки собственных патологических симптомов проявляется в виде отсутствия адекватного отношения к собственным болезненным переживаниям (например, бреду, галлюцинациям, интеллектуальному снижению и т. д.). Так, пациент в процессе беседы свое неадекватное поведение, предшествующее поступлению в больницу (угрозы соседям, ночные стуки в их двери, беготня по улице в голом виде с приставанием к прохожим, попытка бегства от полиции), относится некритично, считает, что таким образом «проявлял бдительность, занимал сознательную гражданскую позицию». Нарушение критичности по отношению к собственным ошибкам проявляется, как правило, в безучастном отношении к деятельности в процессе исследования, отсутствии способности к оценке результативности и продуктивности в пробах, игнорировании инструкций при способности их усвоить.
5) Феномен аффективной дезорганизации мышления (снижение подконтрольности мыслительной деятельности)
Обнаруживается при личностных и невротических расстройствах, психогенных реактивных состояниях, также в ряде случаев встречается при различных формах шизофрении и выражается преобладанием эмоционально окрашенных представлений, нарушением регулирующей функции мышления с преобладанием аффективной регуляции над когнитивной. В качестве основы данного нарушения выделяют своеобразные, специфические признаки хаотичности, не направленности деятельности, характерные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с эмоционально-личностно обусловленными паузами, затруднениями (нарушениями) в операциях анализа, синтеза, опосредования и абстрагирования. Феномен аффективной дезорганизации мышления часто проявляется увеличением времени ответов на личностно «заряженные», аффективно-значимые стимулы при опосредовании понятий или в процессе проведения ассоциативного эксперимента, неточной или субъективной интерпретации пословиц, имеющих соответствующую эмоциональную нагрузку для испытуемого, в создании аффективно насыщенных образов в методике «Пиктограммы» на эмоционально-значимые слова или понятия, отражающие психогенную, травматическую ситуацию. Данный феномен обнаруживается в диссоциации ответов испытуемых при предъявлении эмоционально индифферентного и аффективно нагруженного стимульного ряда или материала (проб), а также при сопоставлении результатов исследования мышления в состоянии стресса, экспериментального имитирования неуспеха пациента, дискредитации, критики деятельности со стороны психолога и в ситуации относительной эмоциональной стабильности или релаксации (ненапряженности).
В зависимости от степени того или иного расстройства уровень аффективной дезорганизации мышления будет различаться (Кудрявцев И. А., 1988). При умеренной степени выраженности данного нарушения отмечается проекция или привнесение собственных переживаний в условиях эмоционального напряжения или при выполнении проб с эмоционально нагруженными стимулами и нивелирование проецируемых ответов при предъявлении нейтрально окрашенного материала заданий. Например, в методике «Пиктограммы» пациент может опосредовать образы стандартно при предъявлении нейтральных понятий, отражая в той или иной форме содержание стимульного слова или высказывания. Так при запоминании понятия «веселый праздник» больной дает следующее объяснение: «Это кальянчик, ковер и удобные подушечки. Вокруг красивые девушки. Это просто кайф, как в раю. Я представляю себя в Каире, просто на празднике души. А Вы были в Каире? Да, были времена вот, когда я состоял в преступной группировке...». При опосредовании же аффективно нагруженных понятий, создаваемые пациентом образы часто эмоционально окрашены, отражают значимые автобиографические события, личные предпочтения, склонности или вкусы подэкспертных. Зачастую созданный пациентом образ в этом случае отражает не столько смысл предложенного понятия, сколько отношение пациента к нему, актуализируемые эмоциональные переживания, примеры чего обсуждались в разделе 2.3.3-В (Избыточная опосредованность ассоциативных образов). С увеличением выраженности расстройства круг эмоционально значимых и аффективно насыщенных для пациента стимулов расширяется, возрастает интенсивность аффективных реакций при ответах. Становится выраженным привнесение личных вкусов и предпочтений, своих переживаний не только при предъявлении эмоционально заряженных, но и при демонстрации нейтральных стимулов; при этом, с возрастанием степени аффективной дезорганизации мышления усиливается качество операциональных нарушений мыслительной деятельности - возрастает своеобразие используемых признаков при сравнении, обобщении, опосредовании понятий. Нейтральные понятия в ряде случаев объединяются не по существенным связям и отношениям, а по признакам субъективного предпочтения, личностного отношения, эмоциональной значимости стимула, появлением актуализации несущественных связей, недостаточной целенаправленности суждений, резонерством на аффективно-значимые темы. Приведем пример аффективной дезорганизации мышления на материале методики «Классификация предметов». Обследуемая сначала создает группы по стандартным основаниям: «транспорт», «мебель», «овощи и фрукты», «профессии»; затем достает карточку мальчика с мячом и рассуждает: «Это ребенок, куда же его положить? Он отдельно должен быть. Нет, у ребенка должна быть семья: <начинает перебирать карточки в уже созданных группах> мама и папа <берет карточки уборщицы и кузнеца из группы «профессии»^ у них в доме должны быть овощи и фрукты, детям полезны, диван, стол, вся эта мебель, мальчик на велосипеде любит кататься <достает из группы «транспорт» карточку с велосипедом>. <На вопрос экспериментатора, как можно назвать новую группу>: семья можно назвать, все для ребенка и семьи». В приведенном выше примере о больной известно из анамнеза и данных клинико-психологической беседы, что она не может выйти замуж и хочет родить ребенка, поступила в клинику со смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Тема ребенка и семьи оказалась для обследованной субъективно значимой, аффективно заряженной, что нарушило возможность классификации предметов по стандартным основаниям и повлияло на когнитивный процесс обобщения. Феномен аффективной дезорганизации мышления следует отличать от дефицита его целенаправленности, не связанного с избыточной аффективной регуляцией.
6) Феномен «единой системы» и дефицит целенаправленности мышления
Обнаруживается при шизофрении и личностных расстройствах, также может встречаться при различных вариантах лобного синдрома, маниакальной стадии биполярного расстройства и проявляется созданием обобщений на основании ассоциативных цепочек, сюжетных взаимосвязей различных предметов между собой. Данный вид нарушения в методике «Пиктограммы» может проявляться построением образа на последующее понятие через привлечение предыдущего. Например, испытуемый, опосредуя понятие «любовь», рисует знак сложения («+») между изображенными ранее понятиями «дружба», «разлука» и «вкусный ужин», объясняя: «любовь это все вместе - и дружба, и разлука, и когда дома котлетами пахнет». В методике «Классификация предметов» феномен «единой системы» может быть выявлен в своеобразном сюжетном фантазировании при объединении как отдельных карточек, так и групп между собой. Например, соединяя карточки с картинками «мальчика с мячом», «уборщицы», «доктора», «посуды», «учебных предметов» в единую группу, комментирует: «у всех мальчиков <указывает на соответствующую карточку> должны быть своя семья - мама <показывает на карточку с уборщицей>, отец-работяга <складывая доктора в группу>, должен ходить в школу и там использовать учебные предметы». Нарушение целенаправленности мышления может проявляться в его общей непродуктивности, сложностях выполнения заданий со свободной инструкцией, невозможности придерживаться единой «нити» размышления, легкостью «соскальзывания» на побочные ассоциации. Так больная много раз меняет названия групп, основываясь на случайных ассоциациях, отклонялась от задания выделить обобщенные группы предметов. Например, пациентка объединяет в одну группу предметы шкаф, глобус, врач, градусник и объясняет «в квартире стоит шкаф и глобус, а доктор собрался в путешествие, захватит градусник, заодно померяет температуру»; предметы часы и самолет - «чтобы можно было вовремя улететь, называется группа аэропорт»; предметы жук, уборщица, метла, платье, кофта - «молодая портниха шъет себе платье красивое, а заодно и кофту, а метлой выметает насекомых», предметы мальчик, лыжник и шапка - «начинающие спортсмены». Другой больной раскладывает все понятия на две категории: «группа плюс» - «Положительная группа, к чему я положительно отношусь»; «группа минус» - «Карточки с каким-то негативом» и ставит посередине «весы» - «А это весы, решать Вам».