Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.3.5. Оценка психологической феноменологии нарушений эмоционально-личностной сферы

Описание исчерпывающей феноменологии нарушений эмоционально-личностной сферы представляется достаточно сложной задачей в связи с широким кругом охватывающих ее явлений. Динамический компонент эмоций представлен явлениями их ригидности (при эпилепсии и параноидном расстройстве личности), лабильности и неустойчивости аффекта (в рамках органических расстройств при интоксикациях и сосудистых поражениях головного мозга, астенических состояниях, различных расстройств личности), пониженного или повышенного настроения (при депрессии и мании соответственно). Обычно данные феномены оцениваются в рамках наблюдения и клинико-психологической беседы. Феномены эмоционально-личностной сферы, подлежащие эмпирической оценке, относятся или к конкретным эмоциональным состояниям, или отражают ее мотивационный компонент.
В целом все многообразие феноменов можно разделить на относящиеся к актуальным эмоциональным состояниям и представляющие стабильные характеристики структуры личности.
В рамках актуальных эмоциональных состояний особую диагностическую и прогностическую значимость имеют:
1) тревога;
2) депрессия;
3) агрессия;
4) аутоагрессия.
При анализе структуры личности можно выделить три группы феноменов:
1) специфика мотивационно-потребностной сферы;
2) психодиагностика эмоционально-личностного дефекта;
3) структурные неспецифические и специфические феномены нарушения личности.
I. Оценка актуальных эмоциональных состояний
1) Тревога
Тревога является составляющей актуальных эмоциональных состояний в рамках тревожно-фобического синдрома при различных нозологических формах (органических и эндогенных заболеваниях, пограничных психических расстройствах). Можно условно выделить два уровня проявления феномена тревоги: осознаваемый и неосознаваемый. Для диагностики осознаваемой тревоги наиболее часто применяются шкалы оценки ситуативной и личностной тревоги Тейлора и Спилбергера-Ханина. При рассмотрении тревоги как составляющей динамического личностного профиля во взаимосвязи с другими вариативными и инвариантными феноменами эмоционально-личностной сферы для ее регистрации используются показатели шкалы психастении методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) (в адаптации Березина Ф. Б.). Качественные характеристики тревоги выявляются при сопоставлении шкалы психастении с другими шкалами. Сочетание пиков по шкалам тревоги и ипохондрии указывает на смещение тревожных реакций в соматическую сферу; тревоги и депрессии - на постоянство тревоги; тревоги и истерии - на выраженную дисгармоничность, при которой тревожные реакции сочетаются со склонностью к вытеснению отрицательных сигналов; тревоги и аутизации - на организацию тревоги вокруг темы признания уникальности личности социальным окружением; тревоги и гипомании - на склонность к поведенческому отыгрыванию тревожных реакций (Березин Ф. Б., Мирошни- ков М. П., Соколова Е. Д., 1999).
Тревога также может проявляться на неосознаваемом уровне, что становится особенно актуальным при ее соматизации или функционировании защитного психологического механизма отрицания. Для оценки неосознаваемой тревоги применяются проективные методики исследования. При анализе рисуночных тестов («Пиктограммы», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок человека» и др.) в качестве показателей состояний тревоги рассматриваются графические знаки: сильный нажим карандаша (как проявление гипертонуса, являющегося маркером внутреннего напряжения), наличие шриховки (область локализации указывает на проблемную зону). Также о наличии тревоги свидетельствует появление метафоры опоры в рисунках: например, в рисунках человек изображается стоящим на дороге или сидящим на стуле; животное - «греющимся под солнцем на траве», «прячущимся в норе». В цветом тесте Люшера подсчитываются индексы тревоги по позициям основных и не основных цветов (Люшер М., 2005).
2) Депрессия
Депрессия в составе депрессивного синдрома так же, как и тревога встречается при различных психических заболеваниях. Оценка уровня депрессии является важной, прежде всего, в диагностике степени суицидального риска, необходима для принятия решений в отношении порядка и сроков госпитализации (например, перевода больного из надзорной палаты или в санаторное отделение), фармакологической схемы лечения. Осознаваемый уровень депрессии исследуется с помощью самооценочных шкал, наиболее используемыми из которых являются шкалы Бека и Зунга. Для оценки качественной специфики депрессии как динамического личностного феномена регистрируются сочетания шкалы депрессии с другими шкалами методики многостороннего исследования личности (в адаптации Березина Ф. Б.). Сочетание пиков по шкалам депрессии и ипохондрии указывают на смещение фокуса пониженного настроения и ограничения социальных контактов на область соматического здоровья; депрессии и истерии - на выраженную дисгармоничность, при которой демонстративному поведению с поисками признания, стремлением расширять контакты и быть в центре внимания и эгоцентризмом препятствует повышенная сензитивность, интрапунитивность, заниженная самооценка, симбиотические тенденции, сопровождающиеся снижением ценности собственных потребностей; депрессии и ригидности аффекта - на интрапсихический конфликт между враждебными импульсами и склонностью к блокаде гетероагрессивных тенденций. Наиболее частым в клинике депрессивных состояний является сочетание пиков по шкалам депрессии и тревоги, отражающее тревожный оттенок сниженного настроения; одновременный подъем по шкалам депрессии и гипомании указывает на наличие смешанного аффекта и характерен для эндогенных расстройств (Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1999).
Регистрация неосознаваемых депрессивных переживаний становится особенно актуальной при наличии алекситимического радикала в структуре личности, при котором затруднена возможность осознания и вербализации чувств, приобретающих различные соматические «маски». При анализе рисуночных тестов («Пиктограммы», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок человека» и др.) в качестве показателей состояний депрессии рассматриваются графические знаки: слабый нажим карандаша (как проявление астении), маленький размер рисунков с их преимущественным расположением в верхней левой части листа. Рисунок человека может занимать нижнюю часть листа, что отражает характерное для депрессии снижение самооценки. В цветовом тесте Люшера на депрессивное состояние указывает появление серого, коричневого и / или черного цветов на первых двух позициях; при этом наличие одного из основных цветов на этих же позициях рассматривается как показатель компенсации, содержательно раскрывающийся в соответствии с психологическим значением цвета. Например, расположение серого и зеленого цвета на первых двух позициях может быть интерпретировано как стремление к компенсаторному самоутверждению и достижению как защита против депрессивных переживаний. Однако более полный анализ компенсаторных механизмов возможно приводить при учете всех цветовых позиций в раскладе (Люшер М., 2005).
3) Агрессия
В качестве актуального эмоционального состояния агрессия, прежде всего, отражает декомпенсацию на уровне поведенческих реакций, имеет неспецифический с нозологической точки зрения характер и входит в структуру психопатоподобных синдромов в рамках эндогенной, органической и пограничной патологии (прежде всего, при определенных расстройствах личности). Уровень агрессии в прогностическом смысле выступает предиктором оценки степени риска поведения, способного причинить ущерб окружающим, и служит основой для принятия значимых врачебных решений о порядке и сроках госпитализации, фармакологической схеме лечения. Наиболее зарекомендовавшей себя методикой исследования осознаваемой агрессии является опросник Басса-Дарки, позволяющий оценить различные компоненты агрессии: поведенческие (физическая, вербальная, косвенная агрессия, негативизм), эмоциональные (раздражение, обида), враждебные установки (подозрительность). При оценке места агрессии в целостной структуре личности используются показатели по шкалам психопатии (реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении) и аффективной ригидности методики многостороннего исследования личности (в адаптации Березина Ф. Б.). Сопоставление пиковых показателей агрессии и других свойств в личностном профиле указывает на способы обращения с агрессией. Сочетание высоких значений по шкалам психопатии, аффективной ригидности и гипомании свидетельствует о наличии некоррегируемой враждебной концепции с готовностью реализации агрессивных импульсов в непосредственном поведении при достаточно хорошо организованной активности; психопатии и маскулинности-фемининности - блокаде макросоциальных гетероагрессивных тенденций с их реализацией в протестном гендерном поведении, отрицающем традиционные гендерные роли; психопатии и/или аффективной ригидности и шкал невротической триады и психастении - выраженном внутриличностном конфликте, связанном с подавлением гнева и блокадой гетероагрессивных тенденций (Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1999).
Механизм подавления гнева также вносит вклад в поддержание пограничной патологии, прежде всего, депрессивного и психосоматического спектра, в связи с чем становится важной оценка несознаваемой (подавленной) агрессии. При анализе рисуночных тестов («Пиктограммы», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок человека» и др.) в качестве показателей агрессии рассматриваются прямые проявления агрессии (наличие зубов, клыков и других атрибутов хищного животного, соответствующие сюжеты рассказов); косвенные знаки агрессии, имеющей защитный характер (наличие острых углов в рисунке). В цветовом тесте Люшера о наличии агрессии свидетельствует одновременное появление красного и черного цветов на первых позициях (Люшер М., 2005). Также для диагностики неосознаваемой агрессии используется Тематический Апперцептивный Тест Г. Мюррея. Наиболее диагностичными в оценке как прямой, так и подавленной агрессии являются картинки 3BM, 6GF, 7BM, 8BM, 9GF, 10, 13MF, 15, 18BM, 18GF. Агрессия может отражаться в рассказах непосредственно («этот мужчина застрелил соперника из револьвера, теперь раскаивается, не знает, что делать» (3BM), «муж застал жену с любовником и убил ее» (13MF), «помощница душит пожилую женщину, чтобы прибрать к рукам ее драгоценности» (18GF)), косвенно в форме сарказма, конкуренции, подчеркивания неравенства, мотиве принуждения («этот пожилой ловелас принуждает молодую девушку стать его возлюбленной» (6GF), «старший преподаватель насмехается над научным докладом младшего» (7BM), «директор увольняет рабочего» (7BM), «гувернантка наблюдает за хозяйкой из-за дерева, завидует ее красоте и богатству» (9GF)); агрессия также может иметь подавленный характер или отрицаться («дама симпатичная, все у нее будет хорошо, товарищ с трубкой на убийцу не похож, останется жива» (6GF), «жена тяжело заболела, а муж за ней ухаживает, видно, как он расстроен» (13MF), «дочь поддерживает мать, той стало плохо, она обнимает ее и скорбно смотрит в глаза, хорошая, любящая дочка» (18GF).
4) Аутоагрессия
Выделение аутоагресии в качестве самостоятельного феномена является дискуссионным, и чаще она рассматривается как форма направленной на себя агрессии. Выявление аутоагрессивных тенденций становится особенно значимым при оценке суицидального риска у пациентов с депрессивными расстройствами, что позволяет прогнозировать вероятность поведенческой реализации суицидальных мыслей. Основной проблемой является отсутствие специального психодиагностического инструментария регистрации суицидальных намерений, кроме структурированных анкет, в которых вопросы формулируются прямым образом. Исследовать аутоагрессивные тенденции возможно лишь косвенным образом через оценку выраженности фрустрации, склонности к накоплению эмоционального напряжения, а также различных форм поведенческого отыгрывания, соотносимых с понятием «растянутого суицида» (например, алкоголизм, наркомания, рисковое поведение, склонность к получению физических травм). Для регистрации суицидального риска используется сочетание показателей опросника Басса-Дарки (индекс аутоагрессии): превышение значений по шкалам подозрительности и чувства вины над суммарным показателем агрессивности. В методике многостороннего исследования личности (в адаптации Березина Ф. Б.) на высокую вероятность прямого суицидального поведения указывает одновременный подъем значений по шкалам депрессии и психопатии, отражающий реализацию эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, направленном на себя, при блокаде гетероагрессивных тенденций. Более глубинный, менее осознанный уровень аутоагресии, который может проявляться не только в прямой суицидальной активности, но и деструктивном поведении по типу «растянутого суицида», позволяет исследовать проективные методики. Суицидальные и аутодеструктивные сюжеты могут появляться в рассказах к рисунку человека и Тематического Апперцептивного Теста Г. Мюррея. Наиболее диагно- стичными в оценке суицидального риска являются картинки 3BM, 3GF, 9GF, 12BG, 13MF, 14, 15, 17GF. В рассказах проявляется тема смерти персонажей (на идеаторном и/или поведенческом уровне), намерений причинения вреда здоровью, деструктивные мотивы («эта женщина в отчаянии, она не может найти выход, думает о самоубийстве» (3GF), «мужчина убил любовницу в порыве ревности, теперь его мучает вина, и он хочет покончить с собой» (13MF), «девушку бросил возлюбленный, она стоит на мосту и хочет прыгнуть в реку» (17GF), «он каждый день приходит в этот бар и заливает алкоголем свое одиночество» (14), «она режет свои руки, боль и вид крови успокаивает ее и напоминает о том, что она живая» (3GF)).
II. Рассмотренные выше феномены значимы как при оценке актуальных эмоциональных состояний, так и стабильных характеристик структуры личности. В последнем случае возможны как неспецифические, так и специфические их проявления, раскрывающие содержательные особенности того или иного личностного типа, что будет подробнее раскрываться в последующем изложении главы.
А. Специфика мотивационно-потребностной сферы
Анализ мотивационно-потребностной сферы является значимым при оценке изменений личности, прежде всего, в рамках ад- диктивных расстройств (хронического алкоголизма, нервной анорексии), патохарактерологических личностных развитий (например, ипохондрического развития личности), эндогенных прогредиентных процессов. Характер патологической перестройки мотивационно-потребностной сферы схож с логикой ее развития в норме. В ходе онтогенеза формируются новые мотивы по механизму «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А. Н., 1977), при котором действия по достижению цели (например, прочитать и усвоить материал для сдачи экзамена) превращаются в деятельность, опосредованную мотивом (в указанном примере - в познавательную деятельность). Постепенно у ребенка формируется система мотивов, которая приобретает иерархическое строение благодаря механизму социального опосредования. Социальный характер мотивов, организующих деятельность обучения и общения (Эль- конин Д. Б., 1971), является стержневым механизмом организации системы мотивационно-потребностной иерархии. При патологии также формируются новые мотивы, но мотивы патологические, не опосредованные социально. Например, при алкоголизме формируется патологический мотив «употребления спиртного», нервной анорексии - мотив «похудения» (Братусь Б. С., 1974; Зейгарник Б. В., 2017), ипохондрическом развитии личности - мотив «сохранения жизни» (Николаева В. В., 1987); при шизофрении патологические мотивы организуют аутистическую активность больных, реализующую их нестандартные увлечения (например, собирание хлама в квартире, отказ от социальной жизни и обращение к практикам медитации для «освобождения при жизни», непродуктивное сутяжничество с целью «изменить социальное устройство»). Патологические мотивы становятся во главе мотивационно-потребностной иерархии, чем постепенно разрушают ее структуру в отсутствие социальной опосредован- ности по механизму «сдвига цели на мотив», при котором мотивы становятся лишь целями определенных действий по удовлетворению новой патологической потребности (например, мотив профессионального развития у больных алкоголизмом замещается целью заработать деньги на выпивку). В итоге система мотивов упрощается, сужается круг потребностей и интересов, происходит уплощение эмоций, нивелировка личностных качеств, что составляет картину личностной деградации (при шизофрении - картину эмоционально-личностного дефекта).
В ходе патопсихологического исследования сужение мотива- ционно-потребностной иерархии заметно уже при проведении клинико-психологической беседы, при которой регистрируется эмоциональная монотонность, формальность сообщаемой информации, отсутствие объемности и эмоциональной глубины описания значимых в жизни больных людей и качества отношений с ними, отсутствие интересов и системы социальных ценностей, доминирование сверхценных патологических идей. Патологический мотив может найти свое выражение в аффективно заряженной ассоциативной продукции в методике «Пиктограммы», содержании проективных рассказах к методике «Рисунок человека». Например, больной шизофрений, кришнаит, фиксированный на идее «освобождения при жизни», на понятие «развитие» изображает «аспект Шивы и Шакти в одном целом как условие духовного саморазвития»; «страх - челюсть Бхайравы, которой он все перемалывает»; «смелый поступок - бандит нападает на девушку, сзади идет Бхайрава, который отрубает ему голову»; «вера - Кришна сидит». В проективных рассказах по картинкам Тематического Апперцептивного Теста упрощение структуры мотивационно-потребностной иерархии проявляется в феномене «сужения временной перспективы» (Николаева В. В., 1987) («земледелец в настоящем пашет борозду, в прошлом пахал предыдущую борозду, в будущем будет пахать следующую борозду» (2), «девушка идет по полю, а до этого шла в другом месте, в будущем пройдет поле» (2), «двое людей разговаривают друг с другом, в прошлом зашли в комнату, в будущем закончат свой разговор» (6GF)), формальном, описательном характере рассказов («на картине изображено двое людей, мужчина смотрит в сторону, женщина пытается его удержать, какой-то фильм 60-х годов» (4), «девочка в красивом платье, она симпатичная, с роскошными волосами, мама наклонилась к ней, читает ей сказку, потом пойдут спать» (7GF), «муж и жена, может, любовники, общаются» (6GF), «мужчина находится в темной комнате» (14), отсутствии категории чувств и раскрытия отношений между персонажами, низком уровне сюжетности. Актуализируется небольшое количество стереотипных мотивов, рассказы по картинкам отличаются банальностью, однообразием. В рассказах по рисунку человека может прямо отражаться обедненная мотивационная структура пациента («девушка работает в фирме сотовой связи секретарем, в свободное время вяжет, ни к чему не стремится»).
Б. Психодиагностика эмоционально-личностного дефекта
Психодиагностика эмоционально-личностного дефекта при эндогенной психической патологии, прежде всего, при шизофрении, является важной проблемой в связи с отсутствием специального методического инструментария. В случае выраженных дефектных состояний, в т. ч. при регистрации сужения мотиваци- онно-потребностной иерархии, описанной выше, их оценка производится по данным клинико-психологической беседы и часто не требует использования специального психодиагностического инструментария. Однако при дифференциальной диагностике малопрогредиентных форм шизофрении со стертыми проявлениями дефекта и непроцессуальных пограничных расстройств, что составляет одну из дискуссионных проблем современной психиатрии, использование подобного методического инструмента становится необходимым. Сложности определения четких клинико-психопатологических критериев указанных нозологических групп возросли как в связи с расширением спектра пограничной патологии, так и тенденцией к «смягчению» форм течения шизофрении, появлению множества переходных, «стертых» вариантов со значительным удельным весом личностных аномалий в картине нарушений по типу «псевдопсихопатий» (Смуле- вич А. Б., 2009). В связи с данными факторами наибольшие дифференциально-диагностические трудности касаются разграничения малопрогредиентного эндогенного процесса и конституциональных расстройств личности, а также патохарактерологических личностных развитий вследствие затяжных психогений.
Обозначенная проблема требует расширения арсенала диагностического инструментария с использованием не только клинико-психопатологических, но и психологических критериев оценки. Выделение «мишеней» психодиагностической квалификации клинической феноменологии должно опираться и на дополнительные методологические основания, встроенные в логику патопсихологического синдромного анализа и обеспечивающие дифференциацию структуры личности при пограничных расстройствах и малопрогредиентных формах шизофрении. Подобный методологический ресурс можно выделить в современной психоаналитической теории объектных отношений, реализованный в представлениях о структурном диагнозе, встроенных в традицию исследования различных нарушений самосознания (Соколова Е. Т., 1990), а также внесших важный вклад в пересмотр классификации психических болезней DSM-IV (Кернберг О., 2005). Согласно данным представлениям, основной «мишенью» диагностики становится личность, которая может функционировать на трех уровнях психической организации: относительно «здоровом», условно нормативном невротическом; охватывающем спектр пограничной патологии пограничном; определяющем ее особенности при эндогенных расстройствах психотическом. Соответственно диагностические акценты смещаются с клинической картины заболевания на личность в условиях болезни, что включает как ее преморбидную оценку, так и стратегии компенсации и декомпенсации. Выделяются следующие критерии определения уровня личностной организации: 1) тестирование реальности, в т. ч. социальной; 2) тип и уровень защитных механизмов; 3) степень интеграции идентичности (Кернберг О., 2005).
Обозначим особенности функционирования личности на психотическом уровне при малопрогредиентных формах шизофрении в рамках описанных критериев. Тестирование реальности как способность разграничивать внешний и внутренний мир, т. е. отсутствие галлюцинаторно-бредовой симптоматики сохранно, однако, оказывается нарушенной возможность соотносить собственное поведение, мысли и чувства с требованиями социума.
Данный критерий является основным параметром дифференциации процессуальных нарушений и пограничных расстройств личности. Защитные механизмы при психотическом уровне личностной организации отличаются отсутствием разнообразия и гибкости; отмечается дефицитарность и незрелость их форм, выстроенных на основе принципа расщепления. Идентичность характеризуется как дезинтегрированная: в основе феномена «диффузной идентичности» лежит невозможность проводить различия между представлениями о себе и других. Феномен «диффузной идентичности» при пограничных личностных расстройствах проявляется в трудностях интеграции «хороших» и «плохих» качеств себя и других в единую целостную концепцию личности (Керн- берг О., 2005).
Обращение к традициям патопсихологического синдромного анализа в случае необходимости дифференциальной диагностики малопрогредиентных форм шизофрении и пограничных расстройств личности обнаруживает недостаточность психодиагностического инструментария именно в отношении регистрации тонких нарушений эмоционально-личностной сферы, отражающих специфику не резко выраженного психопатоподобного дефекта по типу фершробен, или «патологической аутистической активности» с нарушением тестирования социальной реальности и гипертрофией патологических личностных черт (Смулевич А. Б., 2009). Необходимость разработки новых методических критериев оценки эмоционально-личностной сферы при малопрогредиентных формах шизофрении также обуславливается тем фактом, что структуры патопсихологических синдромов при данной нозологии и пограничных расстройствах личности во многом сходны. Практически отсутствуют нарушения мышления по эндогенному типу; когнитивные процессы так же, как и при психопатическом патопсихологическом синдроме, аффективно дезорганизованы и опосредованы субъективным опытом.
Наиболее перспективным для оценки специфики личностной организации психотического уровня, на наш взгляд, является Тематический Апперцептивный Тест и «Рисунок человека», в рамках которых разворачивается проективная продукция пациентов в широком социальном пространстве межличностных отношений. Наметим возможные критерии оценки и специфику проективных рассказов больных с малопрогредиентными формами шизофрении с точки зрения параметров эмоционально-личностного дефекта: 1) социальная компетентность; 2) социальная предсказуемость; 3) эмоциональная компетентность; 4) личностная направленность; 5) интеграция идентичности.
1) Социальная компетентность
или степень социальной адекватности рассказов по рисунку человека или картинкам ТАТа: сюжеты пациентов или полностью формализованы и лишены какой-либо социальной структуры («это мужчина и женщина, просто сидят, он немного отвернулся» (4)), или представляют собой сказочные, гротескные, нелепые истории, рассказываемые по ролям («жила была красивая молоденькая девушка, все хотели только ее, и захотел ее старый, лысый, морщинистый олигарх, она подставила шкатулочку да и говорит: «заполнишь ее доверху золотом и бриллиантами - буду твоей» (6GF)), сюрреалистические псевдосоциальные рассказы («муж и жена живут в лесу, думают об экопоселении как факторе товарообмена, баба птицу кормит, а мужик дрова колет, общаются с людьми через всемирную паутину, имеют двух детей, жена хочет третьего, муж относится к этому с пониманием, они хотят строить дома для путешественников», «дядька лузгал много семечек, теперь ему вырезает аппендикс первоклассный хирург, в будущем он снова сядет за шоферную баранку комбайнера» (8BM)).
2) Социальная предсказуемость
или степень целостности рассказов и их критической оценки: в сюжетах пациентов наблюдаются нереалистичные окончания рассказов, их несоответствие завязке истории, что отражает нарушение социального прогнозирования («как-то раз заподозрил муж жену в измене и побил немного, да так, что упала она на кровать без чувств, они помирятся и все у них будет хорошо» (13MF), «последний день Помпеи, девушка выползла из-под обломков, вот чудище какое-то ползет из норы, девушка знает, что она пойдет и начнет новую прекрасную жизнь» (11), «бабушка о чем-то думает, мужчина стоит, горе случилось, что- то потерял, может, ключи от дома, надо решать проблему, если напускная штуковина не будет происходить, придут к общему знаменателю» (6BM).
3) Эмоциональная компетентность
или степень эмоциональной уплощенности и неадекватности: сюжеты больных либо не включают эмоционального взаимодействия между персонажами и подменяются формальными обобщениями, либо в рассказах присутствует избыточная идентификация с персонажами социально гипертрофированных сюжетов, в которых переживания героев не реалистичны; характерно игнорирование заложенного эмоционального подтекста в картинках («один человек подставил другого, они друзья по работе, может, он его увольняет и раздосадован, все пройдет, природа не терпит подобного накала, он энергетический вампир и высасывает всю энергию, но никто не идеален, только Кришна» (7BM), «умерла жена, муж пришел после работы и убил ее, неразделенная любовь, семейные конфликты, он плачет, потому что любил ее» (13MF)).
4) Личностная направленность
или тип и уровень защитных механизмов: в сюжетах больных отсутствует связность и целостность, рассказы представляют собой отдельные расщепленные фрагменты («одна женщина душит другую, в будущем они помирятся и пойдут вместе пить чай» (18GF)), регистрируется общая регрессивная направленность изменений личности с акцентом на теме детскородительских отношений («мужчина чем-то нахмурен, может, мать пытается его отчего-то отговорить, ему это не очень нравится, по его чертам лица можно понять, что он согласится с ней, хотя будет расстроен» (6BM), «сын сообщил неприятную новость матери, что он уезжает, он переживает из-за расстройства матери, она даст ему напутствие, и он соберет вещи.» (6BM)).
5) Интеграция идентичности
или степень и стабильность идентификации с персонажами рассказов, способность проводить границу между образами себя и других: в рассказах больных или отсутствует идентификация с персонажами, или регистрируется идентификация то с женскими, то мужскими персонажами; характеры героев не выстроены или расщеплены, не раскрывают единой, целостной концепции личности («это деревня, дамочка идет после учебы, занималась интеллектуализмом, другие люди пашут поле, она не желает выполнять работу, которую ей впаривают другие, лучше выполнять свой долг плохо, чем чужой хорошо, попытаются загнать ее в поле и заставить сделать не ее работу» (2)).
Таким образом, интеграция традиции отечественной патопсихологии с некоторыми методологическими принципами теории объектных отношений обогащает психологический инструментарий новыми критериями оценки, служащими цели дифференциально-нозологической диагностики.
В. Структурные неспецифические феномены нарушения личности
Данные нарушения можно диагностировать при различных нозологических формах, однако, наибольшую диагностическую ценность они имеют при анализе различных расстройств личности. Структурные неспецифические личностные феномены можно свести к трем основным проявлениям: 1) эмоционально-личностная незрелость; 2) диффузия идентичности; 3) феномен «слипания» Я-реального и Я-идеального. Указанные феномены охватывают расстройства личности пограничного уровня в терминологии теории объектных отношений, которые в психиатрическом тезаурусе соответствуют старому термину «психопатия», или «специфическое расстройство личности» в МКБ-10 и являются наименее специфичными для типа личностного расстройства.
1) Эмоционально-личностная незрелость Данный феномен отражает общую инфантильную структуру личности, которая наиболее полно может быть зарегистрирована при анализе проективных методик. На эмоционально-личностную незрелость указывает детская манера рисования в методике «Рисунок человека», приписывание нарисованным персонажам более младшего возраста по сравнению с возрастом подэкспертного, актуализация темы детско-родительских отношений в рассказах по рисункам человека и картинкам ТАТа в контексте нехватки эмоционального тепла и близости («красивая девочка в бантиках и завитушках, ей читает гувернантка, у девочки в руках уже сто первая кукла, а гувернантка хочет ее разглядеть, а девочка тоскует по маме» (7GF)), нерешенной проблемы сепарации («сын сообщил неприятную новость матери, что он уезжает, он переживает из-за расстройства матери, она даст ему напутствие, и он соберет вещи» (6BM), «мужчина чем-то нахмурен, может, мать пытается его отчего-то отговорить, ему это не очень нравится, по его чертам лица можно понять, что он согласится с ней, хотя будет расстроен» (6BM)), недостаточно простроенная система зрелого целеполагания персонажей («эта девушка живет в свое удовольствие, ни о чем не заботится, ничего не планирует, у нее есть богатый муж»). В цветовом тесте Люшера инфантильность может выражаться в выборе на первые позиции фиолетового цвета, репрезентирующего потребность в симбиотической связанности и эмоциональной зависимости, что часто сочетается с пиком по шкале депрессии в опроснике ММИЛ, также указывающем на симбиотические тенденции с интрапунитивностью. Следует отличать феномен эмоционально-личностной незрелости от механизма регресса личности, в котором отражена процессуальная сторона изменений личности, выражающейся в нарастании инфантильных черт. Общая регрессивная направленность изменений личности феноменологически близка к эмоционально-личностной незрелости и регистрируется в рамках процессуальных заболеваний (шизофрении, эндогенных аффективных расстройств), органических поражениях мозга (эпилепсии, алкоголизме, прогрессирующей деменции), стойких личностных декомпенсациях вследствие наличия хронической психотравмирующей ситуации или соматического заболевания (патохарактерологического развития личности). При личностном регрессе больные обычно изображают детей в рисунках; проективные рассказы отражают наиболее ранние фундаментальные потребности (физиологического комфорта, заботы), орально-рецептивные установки, фиксацию на материнской фигуре, что, например, может быть отражено в «слитном» с телом характере изображения платья женской фигуры (Маховер К., 2006).
2) Диффузия идентичности
Данный феномен дополняет оценку эмоционально-личностной зрелости, основан на структурных критериях, предложенных О. Кернбергом в рамках психоаналитической диагностики (Кернберг О., 2005), и описывает нарушение интеграции идентичности - степени целостности представления о себе и значимых других. Хорошо интегрированная идентичность предполагает стабильность и глубину взаимоотношений со значимыми другими, постоянство Я- и объект-репрезентаций, что выступает характеристиками качества объектных отношений. Как уже отмечалось при обсуждении психологических параметров эмоциональноличностного дефекта, при психотическом уровне личностной организации в основе феномена «диффузной идентичности» лежит невозможность проводить различия между представлениями о себе и других. Феномен «диффузной идентичности» при пограничном уровне личностной организации, который соответствует содержанию личностного расстройства в психиатрической терминологии, проявляется в трудностях интеграции «хороших» и «плохих» качеств себя и других в единую целостную концепцию личности (Кернберг О., 2005). Диффузная идентичность при психотическом уровне личностной организации выступает одной из характеристик эмоционально-личностного дефекта, специфика которой обсуждалась выше. При пограничном уровне феномен «диффузной идентичности» при анализе проективных рассказов по рисунку человека и картинкам ТАТа проявляется в приписывании персонажам поляризованных личностных характеристик в контексте проблемы социального неравенства («этот мужчина обычный колхозник, пашет поле, интеллект ему не позволяет думать о высоком, у барышни явно иной жизненный путь, она образованная, интеллигентная, мечтает вырваться из села и уехать в большой город» (2), «женщина успешная, деловая, имеет свой бизнес, целеустремленная, другая девушка ей завидует, она не умна и не красива» (9GF)); поляризации гендерных ролей, при которой мужчина предстает как властный, соблазняющий, обманывающий, а женщина как пассивная, подчиняемая («мужчина хочет получить от женщины деньги за помощь» (4), «он уже удовлетворился и не хочет платить ей деньги, девушка в него влюблена» (13MF), «муж изменит ей в командировке» (10), «до этого он соблазнил ее в ресторане, был алкоголь...в будущем он уйдет, а она проснется в алкогольном опьянении, торможении и тревоге.он будет радоваться на свою жену» (13MF), «девушка с монашескими взглядами, очень религиозная, духовно развитая, мужчина стриптизер, следит за своей внешностью, но не занимается своей духовностью, курит, пьет, употребляет наркотики, а потом танцует.он альфонс, спит с женщинами за деньги»). «Хорошие» и «плохие» образы могут не жестко закрепляться за персонажами, но в каждом сюжете прослеживается взаимодействие героев, каждый из которых наделен взаимодополняющими качествами («ум - глупость», «успешность - неуспешность», «целеустремленность - бесцельность», «активность - пассивность», «духовность - безнравственность» и т. д.). Также признаком диффузии идентичности является прямая проекция собственной личности на героев картинок ТАТа или персонажей нарисованных пациентами рисунков, что указывает на сужение проективного пространства личности.
3) Феномен «слипания» Я-реального и Я-идеального
Данный феномен отражает недифференцированность представлений о собственных реальных и желаемых, идеализированных личностных качествах и может быть зарегистрирован с помощью методики исследования самооценки Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн (Рубинштейн С. Я., 1970). При «слипании» Я-реального и Я-идеального обследуемый либо оценивает реальное и желаемое положение на той или иной шкале на одном уровне, либо предполагает, что может легко достигнуть собственной идеальной оценки. Данный феномен может встречаться изолированно по какой-то одной шкале («ум», «здоровье», «характер», «счастье» и др. дополнительные шкалы) или сразу по нескольким шкалам; степень генерализации подобного «слипания» отражает выраженность описанного феномена.
Г. Структурные специфические феномены нарушения личности
Структурные специфические феномены нарушения личности являются важными составляющими типологической диагностики расстройств личности. Согласно теоретическим позициям теории объектных отношений, следует различать структуру личности в норме и в патологии; в последнем случае структурные особенности личности соответствуют нормативным того же типа, но отсутствует адекватная компенсация структурного дефицита, что может приводить к дезадаптации как на аффективно-поведенческом, так и соматическом уровне, требующей стационарного или амбулаторного лечения. В широком смысле о структурном личностном дефиците можно говорить при любой психической патологии, что позволяет при патопсихологическом исследовании различать нозологически-специфичные феномены нарушения психических процессов и особенности функционирования личности в условиях болезни, в т. ч. выделять механизмы личностной компенсации. В узком смысле понимание структурных особенностей личности позволяет описывать механизмы личностной дезадаптации при широком спектре пограничных психических расстройств (расстройствах личности, невротических и психосоматических расстройствах). Ниже приводится таблица 1, основанная на структурных критериях типологической диагностики личности и ее нарушения, предложенных в рамках психоаналитической теории объектных отношений (Мак-Вильямс Н., 2001).

Типологическая диагностика личности

Представим примеры описания различных параметров типологической структуры личности (как в рамках индивидуальной нормы, так и при пограничных расстройствах) из психодиагностических материалов.
1) Асоциальная структура личности
Центральным феноменом при данной структуре личности выступает агрессия, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ обычно можно увидеть пик (или провал при высоком уровне социального контроля агрессии) по шкале психопатии (реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении), по наполнению соответствующей психопатии в узком смысле, т. е. социопатии. Также обычно в профиле наблюдаются подъемы по «стеническим» шкалам (аффективной ригидности, гипомании). При более компенсированном варианте асоциальной структуры личности в профиле можно заметить повышение показателей по шкалам лжи и коррекции, отражающие установку на социальную желательность, диссимуля- цию характерологических нарушений. Специфические защиты могут быть зарегистрированы при анализе проективных рассказов по картинкам ТАТа: всемогущего контроля («мужчина рассержен, отворачивается от женщины, но не сможет уйти, она полностью владеет им, она из обеспеченной семьи, содержит его, ему некуда деваться» (4)); отыгрывания вовне («муж избил жену за излишнюю самостоятельность» (13MF), «мать накажет дочь за непослушание» (7GF)), диссоциации как эмоциональной изоляции от негативного поступка, отражающей специфический дефект Супер-Эго («мужчина убил любовницу, он ее слишком ревновал, теперь вытирает пот со лба, чувствует себя усталым» (13MF)). Проективные рассказы содержат репрезентацию паттерна объектных отношений, основанных на принуждении, использовании, демонстрации силы («мужчина хочет получить от женщины деньги за помощь» (4), «этот мужчина похож на бандита, он допрашивает молодую даму, шпионку, она испугана, но вряд ли что-то скажет, он станет ее пытать, засовывать иглы под ногти» (6GF), «мужчина пришел к любовнице, он просто использует ее для секса, ради забавы, и даже денег не платит» (13MF), «помощница душит пожилую женщину, чтобы прибрать к рукам ее драгоценности» (18GF)). В рассказах типична идентификация с агрессором, выражаемая либо в появлении прямой речи от лица персонажа, либо более полном его описании, что отражает типичный способ поддержания самоуважения в форме демонстрации силы и власти, нарушения социально приемлемых форм поведения вследствие дефицита контроля над импульсами, отсутствия внутренней морально-этической системы регуляции поступков.
2) Нарциссическая структура личности
Так же, как и асоциальная структура, нарциссическая структура личности включает агрессию в качестве базового аффекта. О. Кернберг, отмечая внутреннюю общность данных структур, выделяет единый континуум, на одном полюсе которого находится асоциальная структура, на другом - относительно «мягкие» формы нарциссизма; промежуточной формой выступает «злокачественный» нарциссизм с Эго-синтонным асоциальным поведением (Кернберг О., 2005). Основным дифференциальным критерием нарциссической структуры выступает способность к идеализации и переживанию внутренней уязвимости при сходном с асоциальным типом феноменом фасадного грандиозного Я. Соответственно и агрессия в структуре личности может быть выражена косвенно или подавлена факторами социального контроля и поиска социального одобрения. Профиль ММИЛ часто имеет «утопленную» форму со снижением всех показателей основных шкал и повышением по служебной шкале коррекции, отражающим конвенциональность личности, установку на социальную нормативность. Также типичным для нарциссической структуры личности является одновременные пики по шкалам истерии и аутизации. Данная дисгармоничная конфигурация отражает основной самооценочный конфликт при нарциссической структуре: демонстративность с поиском внимания, восхищения и одобрения, с одной стороны, и дефицит эмпатии, ориентировка на внутренние критерии оценки, переживание чувства собственной уникальности и неповторимости, с другой. Структура грандиозного Я проявляется в подчеркивании собственной уникальности, исключительности, значимости, опоре на внешние атрибуты величия (статус, материальное благосостояние). Так в рассказах по картинкам ТАТа присутствует подчеркивание неравенства персонажей, мотивы превосходства и величия («мужчины работают в поле, а женщины готовят для них...дочка занимается с гувернанткой более утонченными делами» (7GF); «девочка из благополучной семьи с няней» (7GF); «эти две девушки куда-то спешат, одна из них барышня, другая служанка.они живут в пригородной усадьбе.родители привезли дочке дорогие платья, украшения» (9GF); «это Набоков со своей женой Еленой, тут они уже живут в Швейцарии, она была его стенографисткой всю жизнь, он старше, попрекает ее, но он же гениальный писатель, они решат все вопросы» (6GF), «белый квадрат Малевича» (16); в рассказах может присутствовать мотив насильственного брака в целях «увеличить престиж семьи»). Феномен дефицита эмпатии, эмоциональной «пустотности» может проявляться в формальных, коротких проективных рассказах как по картинкам ТАТа и по рисункам с отсутствием эмоционального наполнения взаимодействия персонажений, трудностях описания мира внутренних переживаний героев, идентификации с их чувствами. Картинки могут репрезентироваться как образы художественной литературы и кинематографии («ферма времен Ахматовой» (2), «времена Мэрелин Монро» (4), «кадр из фильма «Место встречи изменить нельзя»» (7BM), «сцена из «Грозы» Островского» (17GF)) с повторением соответствующих сюжетов, отсутствует собственная творческая фантазия. Нарциссической структуре сопутствует использование защитных механизмов идеализации и обесценивания (в рассказах может идеализироваться семья, которая «счастливо собирается вместе за столом, чувствует единение» (2); «это Марина Цветаева, которая жила в притоне, за тряпками, ее внутренние крылья обломились из-за невозможности устроить свой быт и преодолеть убогое существование, она гениальна, все будут обожать ее» (8GF); идеализация и обесценивание могут быть представлены в гендерном контексте - «девушка с монашескими взглядами, очень религиозная, духовно развитая», «мужчина стриптизер, следит за своей внешностью, но не занимается своей духовностью, курит, пьет, употребляет наркотики, а потом танцует...он альфонс, спит с женщинами за деньги» (из рассказов по методике «Рисунок человека»). Оборотной стороной фасадной фальшь-структуры Грандиозного Я выступает «хрупкость», уязвимость Я, что отражает феномен расщепленной самооценки и переживания стыда (например, выражая отношение к собственным проективным рисункам, пациенты могут употреблять такие выражения как «уродство какое-то!», «страшный, уродский человек!», «голова - жуть!»; «она не справилась с задачей, провалилась, теперь ей стыдно»). В сфере объектных отношений диагностируется латентно-отвергающий стиль родительского поведения: при обеспечении родителями материального благополучия ребенка отсутствует эмоциональное принятие вне рамок соответствия пациентов родительским стандартам (данный стиль находит отражение в картинках ТАТа - «начнется общее семейное мероприятие, чаепитие... родители ездили в город и привезли ей подарки, а она ждет с нетерпением новых платьев и украшений, она счастлива» (7GF), «девочка скучает с няней без мамы, ей не хватает заботы и любви» (7GF), «это приемная нелюбимая дочь, у нее совсем другие интересы, родители - крестьяне, а она хочет учиться» (2); характерных самоописаниях, отражающих нехватку заботы и эмоционального тепла - «я словно кошка или собака, которая спит зимой на люках в поисках тепла»). Характерна высокая мотивация достижения и конкуренции, выстраивание жизни как процесса целеполагания как доминирующие способы поддержания самоуважения («человек пашет землю, он стремится сделать какой-то результат, с нуля начал, процесс- са преодоления, достигает целей.и девушка занимается чем- то, видит путь, который к результату приведет, стремится к цели» (2)).
3) Параноидная структура личности
В структуре параноидной личности также на первый план выступает феномен агрессии, выступающий в качестве защиты чувства базовой небезопасности и выражающийся в конкурентных мотивах по отношению к людям, наделенным властью, чувстве нарушения прав и притеснения, что можно зарегистрировать в проективных рассказах («конфликт подчиненного и начальника, его хотят незаконно уволить с работы, он подал жалобу в высшие инстанции, теперь идет обсуждение» (7BM), «женщина испуганно повернулась к мужчине с трубкой, она его секретарша, видно, как он нависает над ней, хочет принудить ее к сексуальным отношениям» (6GF)). В профиле ММИЛ обычно отмечается повышение значений по шкале аффективной ригидности с менее выраженными пиками по другим «стеничным» шкалам (психопатии, гипомании); конфликтная дезадаптивная конфигурация может возникать, когда недоверие и враждебность по отношению к людям сочетается со склонностью к зависимым отношениям и интрапунитивностью (подъемы по шкалам аффективной ригидности и депрессии) или демонстративностью, зависимостью от социального одобрения и внимания (подъемы по шкалам аффективной ригидности и истерии). Повышенная подозрительность параноидных личностей находит выражение в защитном механизме проекции, представленном в мотиве «хранителя тайны» («этот мужчина спрашивает у девушки что-то неприятное, он узнал какую-то ее тайну, он хранитель секрета» (6GF), скрытых намерений («мужчины сидят на спектакле и обсуждают дела по работе, они коллеги на задании, они в театре только для виду, на самом деле они на задании» (7BM)), ревности, измены и мщения («девушка опирается о дверь, плачет, ей изменил муж, она в ярости, будет мстить» (3GF), «мужчина злой-презлой, кому-то наваляет, приревновал свою красивую девушку, видимо, кто-то на нее пялился» (4), «муж убил свою жену из ревности, заподозрил в измене» (13MF)), приписывании одних персонажей другим негативных личностных качеств («тут лестница, хозяйка трясет домработницу, подозревает ее в краже драгоценностей, хотя, может, сама, старая, сунула куда-то их и забыла» (18GF), «две девушки бегут купаться, одна не успевает за другой, та, что первая бежит, кричит второй: «Не завидуй, лучше быстрее передвигай ногами»» (9GF)). Объектные отношения отражают мотивы унижения, насмешки («мама учит дочку читать, ей это с трудом дается, мама называет ее «глупенькой», но любя» (7GF), «это какая-то конференция, старший препод задает каверзные вопросы младшему, насмехается над его растерянностью» (7BM)). Самоуважение параноидной личности поддерживается за счет конфронтации с авторитетными людьми («этот человек очень смелый, он никогда не боится высказать свое мнение начальнику, всегда готов поспорить с ним и пресечь его административный произвол, начальник его сам боится и уважает» (7BM)).
4) Шизоидная структура личности
Центральной личностной характеристикой при шизоидной структуре выступает сензитивность, ранимость, «хрупкость» внутреннего мира, что формирует закрытый, аутизированный паттерн поведения как защиту чувства базовой небезопасности, в отличие от параноидных личностей, которые защищаются сте- ничным агрессивным нападением на социальное окружение. Для шизоидной структуры в профиле ММИЛ характерны высокие значения по шкалам аутизации и социальной интроверсии при умеренном пике по шкале депрессии с ориентацией на внутренние критерии, с неудовлетворенной потребностью в контактах и трудностями социальной адаптации, что репрезентирует основной внутриличностный конфликт - «близость-дистанция», при котором сензитивность, потребность в симбиотической связанности с другими блокируются эмоциональной отгороженностью, страхом поглощения со стороны значимых объектов привязанности. Специфические защиты могут быть зарегистрированы при анализе проективных рассказов по картинкам ТАТа: ухода во внутренний мир («мужчина отвернулся от женщины, хочет расстаться с ней, она отпустит его, погрузится в свою потерю и попытается понять, какой смысл есть в ней самой, не зависимо от этого мужчины» (4), «девушка читает под одеялом любовный роман в тайне от мамы, мечтает о сказочной любви» (5), «она свободная независимая женщина, не нуждается в других, в ней целый интереснейший мир» (5), «жилище - это его норка, где можно спрятаться от людей» (19)), изоляции аффекта («она не станет долго печалиться, когда муж ее все же оставит, она сильная женщина» (4), «эта пара расстанется в будущем, каждый решит, что так лучше и пойдет своей дорогой» (4)). Паттерн объектных отношений отражает мотив отвержения и эмоционального пренебрежения («сбор урожая, женщина тут явно лишняя, она сельская учительница, пришла поговорить о ребенке, но родители не расположены говорить, нужно работать в поле, у них натянутые отношения» (2), «мужчина расстается с женщиной, она его не может удержать, он принял решение» (4), «красивая девочка в бантиках и завитушках, ей читает гувернантка, у девочки в руках уже сто первая кукла, а гувернантка хочет ее разглядеть, а девочка тоскует по маме» (7GF)). Самоуважение шизоидной личности поддерживается творческой активностью, подчеркиванием собственной уникальности и отличности от других людей («не люблю большие компании, предпочитаю одиночество или узкий круг близкий друзей, я - созерцатель жизни, всегда считала себя «лишним человеком», как у Лермонтова, но я не жду, что меня поймут, и не нуждаюсь в этом»).
5) Обсессивно-компульсивная структура личности
Центральным аффектом при обсессивно-компульсивной структуре выступает гнев под контролем жесткого Супер-Эго, что в профиле ММИЛ находит выражение во внутриличностном конфликте, связанном с блокадой гетероагрессии. При таком типе профиля обычно наблюдается одновременное повышение значений по «астеническим» шкалам, в частности, шкалам «невротической триады», и пик по шкале психопатии, при котором прямая реализация эмоциональной напряженности, интенсивных влечений блокируется и проявляется косвенным образом. Также регистрируется умеренный пик по шкале аффективной ригидности. Так же, как и при асоциальной и нарциссической структуре, у обсессивно-компульсивной личности чрезмерный социальный контроль агрессии может проявиться, наоборот, в «провале» показателей по шкале психопатии. В проективных материалах доминирует мотив озабоченности морально-нравственными проблемами персонажей («мужчина пришел к любовнице, он первый раз изменил жене, отвернулся от любовницы, закрыв лицо рукой, ему стыдно» (13MF), «она продает любовь за деньги, ниже уже некуда опуститься» (13MF)), отмечается высокая конфликтность сферы сексуальности (в рисунках герои, особенно женские, изображены в строгой, закрытой одежде; наблюдается подчеркивание пояса и штриховка в области гениталий, включение пуговиц, что свидетельствует о сдерживаемой сексуальной озабоченности; может присутствовать фаллическая символика или, наоборот, отрицание сексуальной агрессии - «женщина тяжело больна, лежит в постели, этот человек ухаживает за ней, возможно, она при смерти, поэтому он так расстроен» (13MF)), мотив постоянных сомнений в личностном выборе («сын сообщает матери, что переезжает в другой город, он все еще сомневается, правильно ли поступает, оставляя пожилых родителей» (6BM)). Доминируют когнитивные защиты, категория чувств часто отсутствует в проективных рассказах («женщина приходит помогать больной соседке, приносит ей продукты, сейчас подхватила ее на лестнице, позвонит в скорую, она всю жизнь была порядочной» (18GF), «мужчина думает о том, как правильно вспахать поле, его жена беременна, думает о ребенке, сельская учительница размышляет, как уедет в город после лета» (2)). Паттерн объектных отношений отражается в патерналистской, воспитывающей, назидательно-контролирующей позиции («мама оторвала дочку от игры, но маме перечить нельзя, дочке придется смириться и слушать рассказ, который она читает, иначе мама строго ее накажет» (7GF), «мать поучает взрослого сына, как ему правильно вести себя с женщинами, сын относится к этому с уважением и послушанием» (6BM), «девочке хочется подольше погулять, но мама не разрешает ей гулять позже десяти часов, приличные девушки по вечерам сидят дома» (7GF)). Самоуважение поддерживается за счет следования высоким внутренним моральным стандартам («это человек с высокими нравственными идеалами, он никогда не обманывает, не берет взяток, держит в «узде» свое животное начало, сексуально воздерживается» (13MF)).
6) Депрессивная структура личности
Центральным феноменом при данной структуре личности выступает вина и депрессия, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ регистрируются пики по шкалам депрессии и тревоги, представляющие личность как сензитив- ную, ранимую, интрапунитивную, склонную к симбиотическим отношениям, с заниженной самооценкой. «Стеничные» шкалы обычно «утоплены», что указывает на мягкость, высокую толерантность к людям, несклонность к гетероагрессии. Заниженную самооценку можно зарегистрировать с помощью шкал самооценки Дембо-Рубинштейн, в которых также будет прослеживаться принципиальная недостижимость идеальных оценок. В проективных рассказах отражается конфликт, связанный с потребностью в зависимости и представлением о собственной «плохости» и недостойности («она совершила что-то ужасное, ей нет прощения» (3GF), «мужчина все равно ее любит, она никак не может понять, за что же» (10), «мужчина не может принять подарка от этой пожилой женщины, она обижена, а он чувствует себя виноватым» (6BM)), мотив потери («у девушки случилось горе, она потеряла кого-то навсегда» (3GF), отрицание агрессии («девушка просто больна, а молодой человек в отчаянии» (13MF), «мать не может поверить, что отдает единственную дочь замуж» (7GF)), «они не дерутся, просто крепко обнимают друг друга» (18GF)), аутоагрессивные тенденции («мужчина не собирается выпрыгнуть в окошко» (14), «женщина чувствует себя никому ненужной, потерянной в этом мире, подумывает о самоубийстве» (17GF)); защитные механизмы интроекции («мужчина закрывает лицо руками, он не успел прийти вовремя и помочь своей жене, теперь она умерла, уже поздно, он винит во всем только себя» (13MF), «эта старая женщина сожалеет о том, как прожила свою жизнь, она так и не смогла никого осчастливить» (12F)), идеализации («деревенская идиллия, пашня, конец трудового будня, женщина блаженно прислонилась к дереву, тишина, счастье» (2), «абсолютно счастливая семья с дружественными отношениями» (2)). Паттерн объектных отношений отражает мотив расставания («у девушки с книгами грустные воспоминания о молодом человеке, что-то у них не сложилось, не разобрались в своих чувствах вовремя» (2), «нежная картинка, девушка провожает любимого на войну, может, не встретятся больше, с любимыми не расставайтесь» (10)). Механизм поддержания самоуважения отражается в мотиве «бескорыстной помощи» («по выходным эта девушка ходит в приют помогать ухаживать за бездомными» (2), «эта богатая штучка с добрым сердцем, отдает деньги на благотворительность» (6GF), «мужчина приходит к матери, чтобы сообщить, что получил диплом врача, у старушки в глазах трогательные слезы, ее сынишка всегда помогал другим, она гордится им» (6BM)).
7) Маниакальная структура личности
В основе маниакальной структуры лежит тот же паттерн объектных отношений, что и при депрессивной структуре, но имеющий больший потенциал травматизации, требующий отрицание боли и печали, их инверсии в энегичность, видимую веселость и беззаботность. В профиле ММИЛ может регистрироваться либо локальный пик по шкале гипомании, либо его сочетание с повышением показателей по шкале тревоги, отражающее менее организованную, хаотичную активность. Также возможно повышение значений по шкале истерии, отражающее театральность, демонстративность, потребность очаровывать окружающих и отрицать переживание психической боли («провал» по шкале депрессии). Проективные рассказы отражают гедонистические мотивы («двое возлюбленных в респектабельном ресторане немного повздорили, они оба любят жизнь, вкусную дорогую еду, получают удовольствие от всего, даже от этой небольшой ссоры» (4), «мужчина утирает пот со лба, он устал, проведя бурную ночь любви с прекрасной дамой, девушка удовлетворена, довольна и расслаблена» (13MF), «тут мужская костюмированная вечеринка, наверное, мальчишник, паренек решил жениться, все пьяны и веселы, наслаждаются жизнью, а жених жадно цепляется за последние минуты свободы» (9BM)). Регистрируются защитные механизмы отрицания, в т. ч. негативных переживаний, боли и реальности расставания («девушка опирается о дверь и закрывает лицо руками, может, просто чихнула или рассмеялась, ну, точно ей расстраиваться не из-за чего» (3GF), «мужчина стоит среди могил, скорее всего, он пришел на старое кладбище-музей, тут похоронены многие великие люди, он приобщается к истории своей страны» (15), «мужчина и женщина нежно обнимают друг друга, они прощаются всего на несколько часов, вовсе не надолго, как же они друг друга любят - прощаются прям будто навсегда, даже слезу видно у девушки на щеке, хотя расстаются всего лишь на миг» (10)); отреагирования («мужчину бросила девушка, он не стал долго горевать, переспал с другой и утешился» (13MF), «пьяная девушка держится за косяк, залила свое горе алкоголем» (3GF)), всемогущего контроля страдания («это простая деревенская семья, живут они где-то на краю земли и не знают горя больших городов, радуются своей беззаботной жизни» (2)). Отрицание боли и очарование окружающих с недопущением близких эмоциональных связей и привязанности выступают как способы поддержания самоуважения («это Казанова, любитель женщин, он приносит им счастье, дарит незабываемое чувство того, что в этот самый момент ты единственная и самая прекрасная, прикасается к самому сердцу, его харизма оставляет свой след навсегда, даже, когда одним солнечным утром он исчезает, но дарит не чувство обманутости, а вечного праздника жизни» (13MF)).
8) Мазохистическая структура личности
Так же, как и при депрессивной структуре, при мазохистиче- ской структуре центральным феноменом личности выступает вина и депрессия, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). Если депрессивные личности переживают тотальное чувство собственной «плохости», то мазохистические личности находят источник своих страданий вовне, оправдывая и идеализируя агрессора. Также выраженным при данной структуре является феномен аутоагрессии, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ, помимо потенциально суицидальной конфигурации одновременного подъема по шкалам депрессии и психопатии, возможны другие пики по «астеническим» шкалам (ипохондрии, истерии, фемининности, тревоги), что указывает на конфликт с блокадой гетероагрессии и перенаправлением ее на себя как центральный для мазохистической личности. Помимо описанных для депрессивной личности психологических защит при мазохистической структуре регистрируется механизм морализации как реализующий феномен Грандиозно страдающего Я, поддерживающий самоуважение («муж избил жену, он часто так делает, но она заранее простила его за это, она всегда это терпит, знает, что все равно муж любит ее» (13MF), «муж этой женщины давно погиб на фронте, она пронесла свою любовь к нему всю жизнь и осталась ему верна, теперь она стара и одинока, но с ней всегда ее воспоминания» (12F), «мужчина отвернулся от женщины, он никогда не любил ее, теперь ему особенно тяжело, он встретил другую, которую полюбил, но останется со своей женой, у них есть дети, ради них ему придется жить с нелюбимой, таков его долг» (4)). Паттерн объектных отношений отражает патологическую связку любви и страдания, культивацию последнего («эти люди очень любят друг друга, очень сильно, прям до ненависти, им нравится причинять боль друг другу, лишь после этого они могут ощутить всю сладость любви, лишь, умерев, можно почувствовать жизнь» (4), «грустная девочка слушает сказку, которую читает ей мама, в прошлом она совершила проступок и была наказана, потом мама крепко ее обняла и взялась за сказку» (7GF), «это русская шпионка в нацистском лагере, ее поймали, и будут жестоко пытать, но она все равно ничего не расскажет, она умрет в муках, спасет тысячи жизней и станет героиней на века» (6GF)).
9) Истерическая структура личности
Базовым аффектом при данной структуре выступает тревога, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ регистрируется подъем по шкале истерии, характеризующий личность как эгоцентричную, театральную, демонстративную, склонную привлекать внимание и зависимую от социального одобрения, использующую защитный механизм вытеснения и манипулятивные стратегии. Частотным для истерических личностей является наличие «конверсионной пятерки» (подъемов по шкалам ипохондрии и истерии и снижения показателей по шкале депрессии), что указывает на тенденцию к вытеснению отрицательных импульсов в соматическую сферу, фиксирован- ность на телесной сфере при отрицании эмоциональных проблем. Конфликтность и недостаточность работы защитного механизма вытеснения, описанные в психоаналитической литературе по истерии (Шафер Ж., 2007; Грин А., 1998), проявляется при одновременном подъеме по шкалам истерии и тревоги. Склонность к аггравация состояния может проявляться в повышении по служебной шкале откровенности при «утопленности» шкал лжи и коррекции. При более компенсированном варианте истерической структуры конфигурация служебных шкал сходна с таковой у нар- циссических личностей. Проективный материал отражает склонность к драматизации чувств персонажей, ведущую интимно- личностную тему в контексте проблемы «любовного треугольника» («немое кино, очень ярко выражены переживания, муж пришел с работы, а жена с любовником, будет дальше картинно горевать» (13MF), «у девушки с книгами грустные воспоминания о молодом человеке, что-то у них не сложилось, не разобрались в своих чувствах вовремя, это его беременная жена» (2), «мужчина пришел домой и застал жену с любовником, будет разбирательство, ему больно» (13MF), «она грустная, влюблена в рабочего, она не из их круга» (2), «эти люди физически и эмоционально близки» (10), «она не знает, как ей ответить на любовный посыл мужчины» (6GF), мотив соблазнения и защитный механизм сексуализации («почему на этой картинке все люди без одежды? наверное, это публичный дом, с какой стати им расхаживать в чулках и бюстгальтере?» (4), «женщина беспокоится, что муж будет ей изменять в командировке» (10), «мужчина соблазнил ее, до этого был ресторан, алкоголь» (13MF), «женщина соблазнила мужчину, а потом отвергла, может, он не смог ее удовлетворить сексуально, он чувствует стыд и отчаяние, закрывает лицо рукой» (13MF)), регрессии (в проективных рисунках персонажам приписывается более младший или даже детский возраст, в рассказах по картинкам ТАТа наблюдается идентификация с героями более младшего возраста, часто актуализируется тема детско-родительских отношений). Ведущий внутриличностный конфликт истерической личности - полоролевой, компенсацией которого может выступать два варианта наполнения женственности : гиперфемининный («грацильный») и гипермаскулинный («брутальный»). Данные варианты выражаются в снижении или повышении показателей по шкале маскулинности-фемининности в методике ММИЛ соответственно. На конфликтность женской идентичности при «грацильном» варианте указывает «провал» по шкале маскулинности-фемининности и подъем по шкале психопатии, что свидетельствует о протестной реакции против традиционной женской роли в социуме. Демонстративность и озабоченность проблемой гендерной роли отражаются в проективных рисунках с выделением атрибутов пола; женские фигуры часто изображаются с ресницами и множеством аксессуаров с подчеркиванием сексуальности откровенных нарядов. Паттерн объектных отношений регистрируется в поляризации и полотипизации гендерных ролей с приписыванием мужчине доминантной позиции: мужчины представляются тщеславными, нарциссичными, («мужчина думает, какой он клевый, он сосредоточен на себе» (4), «он приходит к ней для самооценки, приятно, когда тебя боготворит женщина» (4)), эксплуатирующими («он ее использовал, у него чувство безразличия» (13MF)), опасными («он на нее давит, она испытывает страх, а он восторг» (6GF), «этот мужчина - маньяк, который изнасиловал труп, он записывает все в тетрадочку» (13MF)); женщины - пассивными, растерянными («девушка думает, что она тут делает, у нее чувство любви к нему, она позволяет ему ею пользоваться, до этого он соблазнил ее в ресторане, был алкоголь... в будущем он уйдет, а она проснется в алкогольном опьянении, торможении и тревоге... он будет радоваться на свою жену» (13MF)), порочными («эта женщина проститутка» (13MF), «ты чего, я тут с мужем, а тут ты еще подвалил?!» (6GF)). В качестве защитной стратегии может выступать обесценивание мужского пола и идеализация женского в аспекте сексуальной гендерной роли («мужчина стриптизер, следит за своей внешностью, но не занимается своей духовностью, курит, пьет, употребляет наркотики, а потом танцует...он альфонс, спит с женщинами за деньги», «девушка с монашескими взглядами, очень религиозная, духовно развитая» (из рассказов по методике «Рисунок человека»). В сфере объектных отношений выявляется конфликт, основанный на двух противоречивых тенденциях, - желания симбиотического слияния с матерью («девушка всегда жила с матерью за чертой города» (18GF), «дочка ничего хорошего не получила на вечеринке, потому что знала, что мама была против и поэтому чувствовала себя виноватой» (9GF)) и стремления к сепарации от нее («в будущем девушка уедет в Москву, а родители так и умрут в деревне» (2), «дочка убегает от мамы на вечеринку» (9GF), «дочь довела мать до сердечного приступа» (18GF)). Амбивалентное отношение к матери, конкуренция с женской фигурой прослеживается в отрицании агрессивных импульсов («кажется, одна женщина душит другую, нет, это дочка подхватила больную мать, которая падает в обморок» (18GF)), мотиве пассивной агрессии («девочка думает: «Как ты меня достала! Не нужны мне твои книжки!»...они часто так делают: мама читает, а дочка мечтает» (7GF)), а также противопоставлении мотивов двух подруг в сюжете («одна испытывает тревогу, вдруг там кому-то нужна ее помощь, а другой все равно» (9GF)). При истерической структуре личности может регистрироваться мотив спасения других и помощи другим с потерей себя как компенсация собственного инфантильного самоощущения и механизм поддержания самоуважения (пациенты могут подчеркивать значимость собственного вклада в настроение других людей, отказываться от собственных потребностей ради других людей). В рассказе по картинке ТАТа присутствует описание диковинных животных, которые «очень добрые, живут в своем мире, а если придут люди, то они обязательно их прогонят или заберут на исследования, не дадут жить спокойно, хочется их спасти» (11).
10) Диссоциативная структура личности
Выделение данного типа личности в психоаналитической литературе представляется дискуссионным (Мак-Вильямс Н., 2001); чаще всего диссоциативную структуру, или феномен «множественной личности» рассматривают как вариант истерического расстройства. Нам представляется, что диагностика феноменов диссоциации в структуре личности является значимой с точки зрения оценки возможного опыта травматического абъюза. В профиле
ММИЛ может наблюдаться повышение показателей по «астеническим» шкалам с блокадой гетероагрессии («провалом» по шкале психопатии). Наиболее выраженный пик может выявляться по шкале истерии, указывающий на ведущую роль вытеснения факторов, вызывающих тревогу. Центральным феноменом выступает диссоциация как психологическая защита от переживаний опыта травматического абъюза и основной способ поддержания самоуважения, который проявляется в трудностях идентификации с персонажами проективных методик, наличии эмоциональной отгороженности (отсутствие описания категории чувств по картинкам ТАТа с их заменой характеристиками действий («мужчина работает, жена стоит, облокотившись о дерево» (2)), эмоциональная пустотность и социальная нормативность описания себя и значимых объектов), отсутствии категории прошлого в рассказах ТАТа, вероятно, вследствие травматичности прошлого опыта, перцептивных защитах в виде игнорирования отдельных, вызывающих тревогу, элементов изображений (например, в картинках ТАТа может не замечаться факт беременности женщины, кукла в руках девочки называться кошкой), амнезирова- нии ряда автобиографических событий, «расщеплении» личности (в рассказе по картинке ТАТа с изображением двух девушек: «...женщина стоит, облокотившись о дерево, и видит свое отражение в зеркале» (9GF)). В случаях сексуального насилия в опыте диссоциация проявляется в несогласованности различных частей рассказов, касающихся агрессивной и сексуальной тематики («тут изображено два человека, женщина лежит полуобнаженная, мужчина вытирает глазарукой.они занимались любовью, мужчина мечтает, наверное, он устал, хочет спать, и женщина будет спать» (13MF), «женщина стоит, облокотившись о перила, тут две подруги, у одной злость на другую, она ее душит со всей злостью... потом они пойдут пить чай и мириться» (18GF)), несогласованностью рассказов с социальной реальностью («этот мужчина - друг семьи, он сообщает молодой женщине об измене мужа... она хочет пойти разбираться, но он ее успокоит и поможет им разобраться в своих чувствах» (6GF)). В проективных рисунках человека женская фигура сказочно асексуализируется: девушка часто изображается как принцесса в бальном платье с куклообразной, гипертрофированной женственностью, которая может жить в обычной квартире с родителями. Мужская фигура десексуализируется, что выполняет защитную функцию нейтрализации сексуальной агрессии (может появляться образ «монаха», «отшельника», маленького мальчика или, наоборот, старика, сказочного асексуального персонажа), или может наблюдаться конфликтность мужской фигуры (характер изображения с «агрессивными» линиями и недорисованной, «масочной» головой). В более структурированных ситуациях межгендерного взаимодействия (ТАТ) мужская фигура презенти- руется как опасная и преследующая («мужчина злой, куда-то торопится, женщина в тревоге» (4), «мужчина курит трубку, наклонился к девушке поближе, она испугана» (6GF), «это маньяк, который изнасиловал женщину, он долго ее преследовал» (13MF)). Другой защитной стратегией при сексуальном абъюзе может выступать юмористическая презентация сюжетов по картинкам ТАТа с ироничным включением темы смерти и базовой небезопасности («в будущем эта девушка пойдет и повесится, да я шучу» (3GF), «дама симпатичная, все у нее будет хорошо, товарищ с трубкой на убийцу не похож, останется жива» (6GF), «он довел ее до оргазма, она от радости и умерла» (13MF), «ну что в будущем - похороны будут, а потом все как обычно» (13MF)). Травматичность переживания реальности при диссоциативной структуре предполагает использование других примитивных стратегий, направленных на ее искажение или избегание. Механизм отрицания проявляется в счастливом конце в рассказах по картинкам ТАТа («в будущем у них будет беззаботная жизнь в деревне» (2), «тревоги не будет, они счастливо будут жить» (4), «думают, как хорошо, что они вместе, обдумывают свою счастливую поездку в отпуск» (10)). Защитная стратегия ухода в фантазийный мир прослеживается в характере переживаний персонажей («девушка мечтает о городской жизни» (2), «дочка мечтает и представляет себя на месте героини сказки, представляет себя принцессой» (7GF), «женщина уткнулась мужу в плечо и мечтает об отдыхе» (10); в рисунке человека девушка изображается принцессой).
При оценке структуры личности нужно иметь в виду два основных момента. Во-первых, важно диагностировать не только тип, но и уровень личностной организации для понимания степени патологичности функционирования личности, структурные критерии которой были предложены в рамках психоаналитической традиции О. Кернбергом (Кернберг О., 2005). Дифференциальные критерии пограничной и психотической личностной организации были описаны выше при обсуждении диагностики эмоционально-личностного дефекта. Невротический уровень личностной организации представляет относительно «здоровую» конфигурацию характера, при которой регистрируется: 1) способность к тестированию реальности, т. е. способность проводить границу между внешним и внутренним миром, отсутствует галлюцинаторно-бредовая симптоматика, присутствует возможность оценивать собственное поведение с точки зрения социальных норм; 2) способность к использованию гибкого арсенала механизмов психологической защиты, в т. ч. их зрелых форм; 3) интеграция идентичности, предполагающая как разделение Я-репре- зентаций и объект-репрезентаций, так и способность интегрировать их «хорошие» и «плохие» части, что обеспечивает возможность построения константных, долговременных, эмоционально близких, глубоких отношений со значимыми Другими. Во-вторых, при выделении специфических феноменов эмоциональноличностной сферы, охватывающих сразу несколько типов личностной структуры, необходимо выстраивать иерархию данных феноменов - определять, какие феномены являются «ядерными», синдромообразующими (и, соответственно, какой личностный тип), а какие выполняют компенсаторную функцию и способствуют лучшей социальной адаптации пациентов. В целом можно отметить следующую закономерность: чем более здоровым, зрелым, высоким является уровень функционирования личности, тем больше возможностей для гибкой социальной адаптации, тем большая «мозаичность» наблюдается в структуре личности с множеством различных компенсаторных личностных радикалов, тем, соответственно, труднее выделить «ядерный» тип. При возрастании психопатологии «ядерность» диагностируется проще, а сама личность становится более «карикатурной», легко укладывающейся в рамки «чистого» типа расстройства личности. С точки зрения психоаналитической теории, «ядерность» типа можно определить при раскрытии специфического паттерна объектных отношений, который и выступает синдромообразующим фактором. Построение иерархии личностных черт и определение типа личностной структуры позволяет также выделить «мишени» психотерапевтического процесса и обозначить стратегии взаимодействия с пациентами, в том числе, в целях увеличения степени их комплаентности (Мак-Вильямс Н., 2001).

Источник: Харисова Р. Р. Практикум по патопсихологической диагностике: Учебное пособие / Р. Р. Харисова, Ю. В. Чебакова [Под ред. Ю. В. Чебаковой]. — М. : Языки Народов Мира : ТЕЗАУРУС, 2018. — 330