На главную Лекции и практикум по психологии Патопсихология Структура патопсихологического заключения
Структура патопсихологического заключения
Лекции и практикум по психологии - Патопсихология
Индекс материала
Структура патопсихологического заключения
Характер предъявляемых жалоб
Общая оценка характеристики обследуемого в экспериментальной деятельности
Оценка психологической феноменологии нарушений памяти
Оценка психологической феноменологии нарушений мышления
Оценка психологической феноменологии нарушений эмоционально-личностной сферы
Все страницы

2.1 Описание психического статуса обследуемого клинико-психологического наблюдения и беседы)


В первой части патопсихологического заключения должно содержаться описание психического статуса обследуемого, которое опирается на данные методов клинико-психологической беседы и наблюдения в их неразрывном единстве. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус психически больного, психолог вынужден свести обследование преимущественно к наблюдению, где особую роль приобретают следующие характеристики психического статуса: внешний вид, невербальные параметры поведения, позволяющие в той или иной степени сформулировать гипотезы о состоянии других сфер психической деятельности.

Психический статус описывается после проведения беседы с испытуемым. Основная цель исследования психического статуса заключается в диагностике актуальных когнитивных и эмоционально-личностных особенностей. Описание психического статуса должно быть феноменологическим, т. е. употребление специфических психологических терминов допускается при их четком обосновании и раскрытии. Следует избегать использования психиатрической терминологии, это необходимо для возможности интерпретации и квалификации описанного состояния испытуемого другим специалистом (другим психологом, врачом), обратившегося к записям по данному клиническому наблюдению (Соколова Е. Т., 1980, 1990; Соммерз-Фланаган Дж., Соммерз- Фланаган Р., 2006). Беседа и наблюдение являются одними из самых тонких диагностических инструментов, во многом опреде
ляющих качество и специфику дальнейшего взаимодействия с пациентом. С целью повышения достоверности выявляемых феноменов психического статуса рекомендуется их двойная или тройная проверка - различными и / или одинаковыми способами (Первомайский Б. Я., 1964; Василенко В. Х., 1985). Специфика этого метода в том, что наряду с четкой фиксацией особенностей психического статуса и прямой речи обследуемого, психолог неоднократно (два или три раза) возвращается к выявлению и подтверждению феномена, используя различные формы вопросов.


2.1.1. Ориентированность


Исследование степени ориентированности позволяет выявить общее состояние функционирования сознания, а также в клинике органических расстройств - особенности внимания, памяти. Можно выделить несколько типов ориентировки, требующих оценки: в собственной личности, в месте, времени.
Для прояснения того или иного вида ориентированности рекомендуется следующий набор вопросов (Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А., 2009):
1. Проверка ориентированности в собственной личности: испытуемого просят назвать свое имя, место проживания (адрес), профессию, семейное положение.
2. Проверка ориентации в месте: просят сказать, где сейчас находится подэкспертный (город, название места или медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).
3. Проверка ориентации во времени: больного просят назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время, время года. В случае наличия сомнений - можно попросить назвать дату ближайшего приближающегося либо прошедшего праздника.
Дезориентация в собственной личности, месте, времени является нозонеспецифической характеристикой психического статуса, поэтому в нередких случаях большую роль играют особенности того или иного вида ориентированности и дезориентированности. Нарушение ориентированности может быть признаком как органической патологии (деменция, олигофрения), так и эндогенных расстройств и токсических отравлений различного ге- неза (послеоперационный период, опийное отравление и т. д.). Описание ориентированности в психологическом заключении не должно ограничиваться констатацией дезориентации в случае наличия данной особенности, а должно отражать качественные его характеристики. Например: «Обследуемая правильно ориентирована в собственной личности. Возраст точно назвать затрудняется. На вопрос о дате пациентка пускается в длительные, не связанные с вопросом, рассуждения; при попытке психолога уточнить время года сообщает: "сейчас начальные годы теплового периода". Также затрудняется обозначить собственное место нахождения ("это наше помещение в начальном периоде жизни"); смысловые подсказки экспериментатора не помогают больной: соглашаясь, что находится в больнице, продолжает бессвязно выдвигать гипотезы относительно белого халата психолога ("красивая одежда, Вы, наверное, получили грамоту")».
При наличии у пациента дезориентации также имеет значение способ передачи психологу данных, в частности, о текущих обстоятельствах жизни, месте нахождения, настоящего времени. Например: «Обследуемый при попытке экспериментатора прояснить текущую дату и его имя, озираясь, шепотом уточняет, что это секретная информация, на доступ к которой психологу нужно получить "специальноеразрешение"».


2.1.2. Особенности внешнего вида


Как уже упоминалось, в некоторых случаях психолог вынужден ограничиться преимущественно наблюдением при составлении психологического заключения, в таких случаях описание внешнего вида является чуть ли не единственным способом зарегистрировать те или иные феномены и диагностировать ту или иную патологию. Кроме того, первое впечатление о больном является важным диагностическим материалом. Уже по внешнему виду больного зачастую возможно предположить тот или иной характер нарушений, а также ту или иную специфику структуры личности испытуемого.
Например, описание внешнего вида больного алкоголизмом II ст. с фиксационной амнезией может дать представление о степени личностной деградации, когнитивно-мнестических нарушениях, признаках актуального постпсихотического состояния: «В кабинет заходит неуверенно, чуть пошатываясь. Лицо отечное. Прическа взъерошена, одежда небрежна (рубашка застегнута на неправильные пуговицы). Выглядит старше своих лет». Особенности «первого впечатления» от испытуемого могут позволить строить дальнейшие гипотезы о специфике эмоционально-личностной сферы, а также стратегию расспроса испытуемого, например, «Выглядит опрятно: заметны принимаемые усилия по уходу за внешним видом. Аккуратный макияж, волосы распущены в соответствии с молодежной модой, стильная несколько броского вида одежда, цветовые тона которой представлены контрастными сочетаниями бордового и черного, создающими общий траурный флер вокруг обследуемой».
Описание внешнего вида включает оценку следующих компонентов: 1) телосложения; 2) лица (фенотипические особенности, особенности его выражения); 3) общего внешнего вида (оценка опрятности; соответствие внешнего вида возрасту, полу, социальному статусу испытуемого); своеобразия макияжа, прически, стиля одежды (предпочтение того или иного цвета, украшений; соответствие определенному стилю); наличие дополнительных деталей (татуировок, пирсинга, шрамирования и др.). Более подробные параметры описания фенотипических особенностей и их соответствие клиническим феноменам можно найти в Приложении 1 (Психиатрическая феноменология описания внешнего вида).
Особенности телосложения и лица указывают в том случае, если эти данные имеют диагностическое значение - отражают специфику внутриличностных конфликтов обследуемого или степень эмоционально-личностной дефицитарности, в ином случае данные показатели можно опустить. Обычно специфику телосложения и лица описывают в сопоставлении с другими рассо- гласующимися особенностями внешнего вида или при диссоциации личностной оценки испытуемых (недооценке или переоценке, недостаточной или чрезмерной критичности испытуемых к собственным телесным особенностям). Приведем примеры возможных описаний телосложения и лица, а также дадим оценку их диагностической значимости: «Обследуемая гиперстенического телосложения, высокого роста, при этом отмечается предпочтение обтягивающей, уменьшенной в размере одежды яркого, броского стиля (малиновая футболка, открывающая зону живота; голубого цвета брюки)». Подобное подчеркивание и так достаточно броского, выделяющегося внешнего вида при сопоставлении со спецификой истории болезни может позволить сделать вывод как о снижении критичности (при шизофрении), так и отражать конфликтность внутреннего самоощущения (в случае личностного расстройства). При описании фенотипических особенностей лица и его выражения принято указывать наличие стигм (если они имеются), необычность, стереотипность и специфику движений частей лица. Например, отмечают частые моргания, тремор губ, подергивание мышц, неспецифические движения (облизывания губ), застывший взгляд и т. п. Данные показатели принято также сопоставлять с их личностной оценкой испытуемым.
Если некоторые особенности внешнего вида можно условно отнести скорее к менее зависящим от действия внешней среды (особенности телосложения, оценка частей лица), более обусловленным генетически, эндогенными процессами, то другие характеристики (оценка общего внешнего вида, своеобразие макияжа, прически, стиля одежды) - менее доступны для объективизации, так как их оценка и описание связаны с уровнем культуры, спецификой вкуса, воспитания, эстетических, этнических особенностей и профессиональных качеств исследователя (Соммерз- Фланаган Дж., Соммерз-Фланаган Р., 2006). Для квалификации специфических проявлений внешнего вида испытуемого к психопатологическим симптомам и дифференциации их от культуральных, социальных, бытовых феноменов необходимо учитывать соответствие внешнего образа испытуемого вкусам и обычаям социальной и микро-социальной среды, уровню культуры индивида, принадлежности к той или иной референтной группе, его повседневному облику и обычному поведению, а также степенью осознанности предпочтений во внешнем образе (стилю одежды, макияжа, прически и др.). Например, в двух разных социально опосредованных случаях, особенности внешнего вида пациентки могут свидетельствовать о разных личностно обусловленных качествах. Так, следующее описание, в зависимости от контекста может содержать разную психопатологическую наполненность: «Испытуемая внешне выглядит опрятно. На лице выразительный макияж (яркая губная помада, подчеркнутые глаза), аккуратно уложенные волосы по молодежной моде. На обследование пришла в мини-юбке, подчеркнуто женственной кофте с глубоким вырезом». В первом случае обследуемая пришла на беседу после участия в спектакле театрального драмкружка; во втором - облик соответствует каждодневному внешнему виду в больнице.
При оценке компонентов общего внешнего вида обычно описывают степень опрятности испытуемого, соответствие внешнего вида возрасту, полу, социальному статусу обследуемого; своеобразия макияжа, прически, стиля одежды (предпочтение того или иного цвета, украшений; соответствие определенному стилю). Обычно отмечают наличие / отсутствие макияжа, его особенности, предпочтение той или иной цветовой гаммы: броской, яркой, выразительной, едва заметной; определяют соответствие прически моде, личному вкусу испытуемого: наличие ирокеза (ирокез, необычный цвет волосяного покрова); выделяют соответствие определенному стилю: строгому, необычному, агрессивному, неприметному; отмечается также предпочтение определенного цвета в одежде; пристрастье к украшениям или парфюмерии. Также особое значение имеют необычные или занимающие большую площадь тела татуировки, пирсинг или шрамирование, что может указывать как на расстройство личности, так и эндогенную патологию. Проясняющие вопросы, направленные на выявление критичности обследуемого к социальной оценке особенностей его внешнего вида, служат дифференциально-нозологическим целям: при понимании пациентом возможного удивления со стороны других людей его необычной внешности, служащей, например, целью социального эпатажа, можно исключить эндогенную патологию. Приведем несколько примеров описания особенностей внешнего вида: «Выглядит опрятно. Одета в соответствии с возрастом, при этом стилистические характеристики внешнего вида создают впечатление общей томности, утонченности, грациозности, скрытой соблазнительности обследуемой» - в данном отрывке помимо общего описания внешнего вида также приводятся контрпереносные ощущения экспериментатора, создающие картину самопрезентации пациентки. Следующая выдержка из заключения помимо описания внешнего вида содержит пример сопоставления и создает начало анализа эмоционально-личностной сферы и внутриличностной конфликтной зоны испытуемой: «Выглядит опрятно. В целом, внешний вид соответствует местопребыванию (спортивный костюм), однако, отмечается ряд особенностей, свидетельствующих об экстравагантных предпочтениях испытуемой и способах выраженной демонстрации собственной уникальности: несколько броско подобранная цветовая гамма (сочетание малинового с бирюзовым и оранжевым), наличие пирсинга на левой брови, необычного искусственного (ярко малинового) цвета волос. Стоит отметить некоторую рассогласованность внешнего вида пациентки (пикническое телосложение с высоким ростом) с несколько умилительными интонационными характеристиками речи; а также конфликт стилей - между молодежным андро- гинным стилем одежды и прически с феминными утонченными серьгами».


2.1.3. Невербальные характеристики психического статуса (мимическая и интонационная экспрессия, позы и жесты)


Зачастую наблюдаемые невербальные характеристики поведения дают ценную информацию об актуальном эмоциональном фоне испытуемого, особенностях психического статуса, а также эмоционально-личностной сферы, выступая своеобразным маркером, позволяющим сопоставлять невербальные и вербальные реакции испытуемого, дифференцируя, таким образом, нозологическую принадлежность того или иного феномена. Основные пункты описания невербальных характеристик условно можно подразделить на феномены, связанные с гипер-, гипотонусом и странностью проявлений жестикуляции, мимики, позы, в том числе, различные виды диссоциаций мимической, интонационной экспрессии, движений и поз. Наличие одной из этих характеристик невербального поведения требует детального рассмотрения и описания в психическом статусе.
Среди невербальных параметров психического статуса можно выделить описание следующих составляющих:
1) Походка (ходьба с широко расставленными и чрезмерно высоко поднимаемыми ногами (атактическая), вприпрыжку, шаркающая, семенящая). Подобные варианты походки часто могут свидетельствовать о тяжести соматического статуса пациента, комплексе органических нарушений головного мозга, включая состояния под действием психотропных препаратов, например, нейролептический синдром, сопровождающийся экстрапирамидальными расстройствами. Для дифференциации данных нарушений от иных видов расстройств опишем имеющиеся данные относительно типов экстрапирамидальных расстройств при нейролептическом синдроме. Выделяют два его варианта - гипокинетический и гиперкинетический. Гипокинетические расстройства проявляются повышением мышечного тонуса, ригидностью, скованностью и общим замедлением речи и движений. Гиперкинетический вариант нейролептического синдрома связан с появлением тремора, гиперкинезов. Также важно, что экстрапирамидальные расстройства могут сопровождаться явлениями акатизии, т. е. с чувством неусидчивости, беспокойства, потребностью двигаться (Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др., 1999). При описании походки значимым может оказаться ее общая характеристика, необычность - припрыгивающая, вычурная, вальяжная, а также способ вхождения в кабинет - охотно / неохотно, молча / в речевом возбуждении, самостоятельно / с помощью медперсонала, внесен на носилках. Подобные характеристики также могут дать информацию о степени нарушений (например, когда испытуемый не может найти указанную дверь или в силу того или иного дефекта не способен самостоятельно передвигаться). Кроме того, показатели самостоятельности, а также «активности» прибытия испытуемого к месту обследования могут быть показателями (в зависимости от ее степени) готовности сотрудничать и устанавливать диагностический альянс с психологом-экспертом. Чрезмерная же ажитация, напротив, может быть показателем повышенного психического возбуждения, свидетельствующего о маниакальном состоянии и одном из предикторов непродуктивности психической деятельности на всем протяжении обследования. Приведем отрывок из патопсихологического заключения, в котором специфика поведения пациента - дезориентированность в пространстве - находятся в конфликтом единстве со стремлением к самостоятельности, что, в целом, позволяет говорить о недостаточной критичности испытуемого: «Больной в сознании, контакту доступен. На обследование пришел в сопровождении медицинского персонала. Речь тихая, медленная, недостаточно интонированная. В беседу вступает доброжелательно, достаточно пассивно, согласен на любое обследование, при этом в начале психологической экспертизы несколько тревожен, напряжен: спрашивает - "кого еще обследовать будут", "почему выбрали именно его". К заданиям приступает послушно, хотя быстро отмечает, что устал (особенно в длительных пробах); при выраженном утомлении, что наблюдается ближе к концу исследования - самостоятельно встает, пытается уйти, начинает прощаться».
2) Описание позы (сгорбленная, устойчивая, восковая ригидность).
Особенности позы, как правило, могут указывать на тот или иной эмоциональный фон испытуемого, а также общий энергетический потенциал. Так, преимущественно сгорбленная поза со взглядом в пол может быть показателем депрессивного либо астенического состояния. В некоторых случаях специфика посадки пациента может свидетельствовать о тех или иных внутриличностных конфликтах, проявляющихся в телесном облике. Чрезмерно ровная спина, склонность к напряжению в плечах при посадке могут свидетельствовать о чрезмерной тревожности, связанной с желанием достижения максимального результата и являться, например, одним из параметров для диагностики нарциссической личностной организации с соответствующим для нее внутриличностным конфликтом. Однако во всех случаях интерпретации феноменов невербального поведения, и тем более, диагностики той или иной патологии необходима тщательная квалификация данных и сопоставление указанных феноменов с другими симптомами, наблюдаемыми в патопсихологическом обследовании. Приведем пример описания позы испытуемой в процессе обследования, по совокупности данных, свидетельствующей о неустойчивости самооценки обследуемой: «В начале обследования пациентка тревожна, что сравнительно успешно скрывается за ироничным характером замечаний, саркастическими комментариями; в процессе беседы по мере относительного снижения эмоционального напряжения становится открытой, заинтересованной, вовлеченной в контекст диалога. Специфика позы также отражает неустойчивый характер самоощущения пациентки: сидит, то ссутулившись, то демонстрируя прямую осанку».
3) Особенности поведения (неусидчивость, манерность, кусание ногтей, эхопраксии, ритуалы, нарушения координации, наличие тиков); жестикуляция (наличие тремора рук, ног, потираний конечностей, необычных движений (покручивание руками, ногами, пританцовывания), хаотичных (хореических) размашистых движений; соответствие эмоциональному фону и контексту беседы); выражение лица (испуганное, напряженное, печальное, тоскливое, взгляд исподлобья, немигающий, со стремлением отвести взгляд); мимическая экспрессия (мимическая экспрессия маловыразительная, живая, по типу гримасничания; определяется также ее соответствие эмоциональному фону и контексту беседы); интонационная экспрессия (речь монотонная, немодулированная; богатый репертуар интонационной экспрессии); характеристика взгляда (в данном случае определяют особенности взгляда - его направленности (в лицо, в сторону, например, частый, продолжительный взгляд в окно может быть признаком скрытой депрессии или ипохондрических состояний), специфику установления контакта глаз и способности к его поддержанию). Следует отметить, что при описании тех или иных особенностей невербальных реакций (например, мимических и интонационных), всегда требуется их дальнейшая квалификация, сопоставление с другими характеристиками психического статуса и результатами экспериментально-психологического исследования. Так, маловыразительная мимическая и интонационная экспрессия могут свидетельствовать как о психическом дефекте в рамках шизофрении, так и депрессивном состоянии пациента.
В отличие от походки и позы, данные особенности невербального поведения имеют большую динамическую структуру, т. е. проявляются на всем протяжении обследования: на всем протяжении беседы и выполнения экспериментально-психологических проб; поэтому при описании поведения не всегда достаточно констатации того или иного вида жестикуляции или интонации, зачастую значимым оказывается вариативность поведения в зависимости от темы разговора, эмоционального фона обследуемого или объективной обстановки. Подчас совокупность данных поведения, жестикуляции, интонации, взгляда могут свидетельствовать не только о форме заболевания, но и указывать на потенциальные «конфликтные зоны» испытуемого, возможные пути психотерапевтического вмешательства. Приведем пример: «В контакт обследуемая вступает доброжелательно, декларирует готовность «сотрудничать», открытость и искренность в беседе. Представляется "Верой", предпочитая такой вид обращения со стороны экспериментатора, шутливо отмечает отсутствие разницы в возрасте (объективно исчисляемый 20 годами). Голос тихий, лаконичный, с мягкими интонационными акцентами. Речь обстоятельная, в беседе фиксирована на внутренних переживаниях, характере и качестве собственных беспокойств. Эмоциональный фон несколько неустойчивый, тревожный. Себя презентирует в выгодном свете, ориентирована на социальное одобрение, стремится понравиться, угодить, вежлива и услужлива, исполнительна. В беседе прослеживается оценка событий с точки зрения тем долженствования ("нужно делать красиво и правильно" и пр.), морали ("среди друзей нет курящих пьющих, ненавижу воровство" и пр.), ориентированности на собственную добропорядочность, добросовестность ("чрезмерно ответственна", "хочу быть хорошей" и др.), акцентировании нравственных качеств, среди ценностных категорий можно также отметить озабоченность деталями, правилами, перфекционизм ("во всем люблю качество"), соответствие социальным нормативам ("с дочкой отношения - лучшие, чем лучше!" и пр.). При этом отмечается аффективная дезорганизация мышления при обсуждении тем любовных отношений обследуемой - испытуемая активно начинает жестикулировать, говорить с напором, пытаясь как бы переубедить психолога. Среди спонтанно затрагиваемых больной тематических категорий в беседе можно выделить: значимую психологическую проблему для пациентки - потерю контроля над эмоциональными проявлениями с невозможностью структурировать, упорядочивать и управлять чувствами; тему успешности и престижа, в том числе, собственного и людей ближайшего окружения».


2.1.4. Речь


Описание речи в психическом статусе зачастую является показателем содержательных расстройств мышления, поведения и эмоций. Кроме того, специфика речи испытуемого в психическом статусе может нести отдельную смысловую нагрузку, характеризующую как личностную сферу испытуемого, так и мотивационную направленность. Можно выделить несколько категорий описания речи:
1) интенсивность голосовых характеристик (речь тихая, громкая);
2) эмоциональный окрас речи (соответствие эмоционального окраса речи теме разговора);
3) артикуляционные особенности (сложности артикуляции, наличие заикания, «смазанная», невнятная, толчкообразная, нечеткая речь); от расстройств артикуляции отличают иностранный акцент или диалект;
4) динамические характеристики (связность/бессвязность, размеренность речи, сбивчивость ответов, повышение/понижение темпа речи);
5) особенности инициации речи (по типу монолога, длительный латентный период ответа, преимущественно пассивная);
6) структура речи (примитивная, с обилием жаргонизмов и сленговых слов, бедный словарный запас, сложности подбора слов и выражений, упрощение грамматического строя, присутствуют яркие, метафорические описания, говорит стихами, наличие неологизмов, устаревших, вышедших из употребления слов);
7) отдельные феномены (персеверации1, вербигерации , эхо- лалии );
8) диссоциация структуры речи и речевых высказываний с интеллектуальными, образовательными, социальными, гендерными характеристиками испытуемого (например, преимущественное использование мата у испытуемого со степенью кандидата наук и др.);
9) другие особенности (взвизгивания, говорит нараспев, «слащавость» речи, причмокивания, цоканье, пожевывания во время речевого акта, витиеватость речи и др.).
Приведем примеры некоторых описаний речевых характеристик пациентов. Определение того или иного параметра для описания речи зависит от его дальнейшей диагностической значимости. Например, описание речи пациентки с истерическим расстройством личности на фоне органического, преимущественно сосудистого поражения головного мозга: «Речь хорошо интонирована, отличается несколько детскими интонациями, «умилительным» обращением, использованием уменьшительно-ласкательных суффиксов»; пациентки с шизофренией, частично описывающим мыслительные процессы в беседе: «В контакт вступает легко, в нем многоречива; отмечается при этом эмоциональная экспансивность с невоздержанностью выражения собственных чувств, склонностью к возникновению реакций раздражения. Часто употребляет древнерусские слова, вышедшие из современной активной речи, не всегда уместно использует фразеологизмы; подчас выражает свои мысли с помощью необычных речевых оборотов (например, ”я живу в мире серебряного века”). Отвечает не всегда по существу, неверно понимая контекст вопроса (при вопросе о том, как ей удобно, чтобы ее называли, отвечает: "можно по разному: студенты меня называют Википедией, потому что я много знаю, во Франции меня называют на французский манер и т. п. ”), витиевато, чрезмерно подробно, с иррелевантностью ответов, не соответствующих заданному вопросу. Например, высказывание о том, каким образом попала в больницу, носит следующий характер: "появились нетривиальные события - я была в курсе источников доходов своего мужа, я быстренько построила план и подсуетилась... ” и т. д.; на вопрос о том, как познакомилась с мужем, отвечает: "знали мы друг друга 40 лет, он из таких непотопляемых всегда был и сейчас, и в советское время, первый период был конфетнобукетным, учитывая, что ему в те годы было доступно абсолютно все... ” и т. п.»; пример испытуемой с шизофренией, речевая коммуникация которой указывает на степень эмоционально - личностной дефицитарности: «начинает рассказывать о себе только при активных, наводящих вопросах экспериментатора. При необходимости приложить усилия (например, описать себя и своих близких по характеру) начинает просить о сочувствии или проявляет негативизм».


2.1.5. Мышление


При анализе характера мышления значимыми показателями описания могут выступать: 1) темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки мыслительной деятельности (шперрунги)); 2) содержательные характеристики (склонность к детализации, «вязкость», обстоятельность мышления, склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство)).
Важными параметрами описания являются продуктивность мышления, логика, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу и обобщению. Более подробные содержательные аспекты описания мышления можно найти в Приложении 2 (Типы расстройств мышления, регистрируемых в психическом статусе. Краткое описание).
В психическом статусе также указывается специфика проявлений данных нарушений в процессе рассказа. Особую важность это приобретает при дифференциации расстройств мышления по эндогенному типу со спецификой реагирования и изменения течения мыслительного процесса в личностно-травмирующих ситуациях или при их описании. Так, указывается тематическая специфика, в которых различные варианты расстройств мышления проявляются, также отмечается субъективная оценка данных нарушений, если она имеется. Например, описание специфики мыслительного процесса у больной с повышенной личностной тревожностью, пережившей травматический опыт потери значимых отношений, может выглядеть следующим образом: «Среди особенностей мыслительных процессов можно отметить некоторую склонность к детализации, тенденцию к конкретизации, проявляющуюся в условиях неопределенности вопроса для испытуемой (так, на вопрос о том, какое самочувствие, отвечает: "какое именно самочувствие? в общем нормальное, физически здорова”) и свидетельствующих о повышенном уровне ситуативной и личностной тревожности; отмечается также некоторая склонность к дезорганизации процесса мышления в ситуации повышенной личностной значимости описания автобиографических событий (например, момента потери молодого человека)». У пациентки с истерическим личностным расстройством, переживающей переезд в новый город, мышление также может дезорганизовываться в процессе беседы: «В процессе беседы обстоятельна, временами непоследовательна. Подробно, детализировано рассказывает о причинах поступления в больницу, при этом фиксируясь на психотравмирующей ситуации, связанной с жизнью в "нелюбимом городе" ("если в Москву попасть - все болячки отлетят!"; "город грязный - но здесь все люблю!")». Особенности мышления, проявляющиеся в беседе, могут также дать информацию для определения типологической характеристики личности: «Пересказывая автобиографические данные, акцентирует внимание на травмирующих жизненных событиях ("в 4 года осталась без отца", "в 8 лет отдали в интернат - сбагрили с рук", "мама засунула в Иеговы" и т. п.), создавая у собеседника общий траурный "флер" вокруг собственной личности», а также ожидаемых нарушений операционального и мотивационного компонента мышления при эндогенных расстройствах: «Отношение больного к внешнему миру определяется такими аутистическими установками, как мечтательность, схематичность: так, описывает себя, как "склонного к созерцательному времяпровождению". Особенности коммуникативной деятельности со спецификой понятийного аппарата отражаются в процессе беседы, так, на вопрос экспериментатора о том, может ли себя пациент назвать "мягким человеком", отвечает несколько претенциозно: таким бывает "только хлеб”, искренне отрицая понимание данного выражения. Отношения со своей женой описывает патетично, с преувеличением, одним словом: "прекрасные!"»; «Подробен, тщателен и стеничен при описании деталей развития своих взаимоотношений с женой и причинах поступления в больницу, уверен в причастности жены к этому: "не предположение, а явь это, я давно установил!". Легко возбуждается при указании на нелепость и нелогичность некоторых умозаключений, настойчиво и напористо отстаивая свои суждения и убежденность (например, при конфронтации психолога с фактом клятвы жены "воспитать сыновей в дикой ненависти" и утверждением, что "отклонения у детей пошли лишь после 12-ти лет" с предполагаемой возможностью до этого времени принять участие в воспитании детей, отмечает, что "не до этого было, работа сложная была, приходилось заниматься вопросами атомной энергетики")».

 


 


2.1.6. Характер предъявляемых жалоб


В описании характера предъявляемых жалоб можно выделить следующие категории оценки: 1) акцент жалоб по сферам (физические / соматические, психологические жалобы, описание социальных проблем и деликвентного поведения); 2) тяжесть субъективного страдания; 3) способ предъявления жалоб.
Характер предъявляемых жалоб, в целом, позволяет оценить общую концепцию заболевания и различные проявления феномена внутренней картины болезни, что позволяет сформировать дальнейшие пути терапевтического и психотерапевтического вмешательства, оценить комплаентность к терапии (способность и готовность пациента следовать рекомендациям врача), а также сформулировать основные диагностические гипотезы присутствующих нарушений. Остановимся подробнее на каждой из категорий описания.
Презентация жалоб по сферам включает в себя описание и общую характеристику предъявляемых пациентом симптомов заболевания, а также их распределение по нарушенным сферам. Данный параметр может оцениваться исходя из субъективного акцента в нарушении того или иного жизненного показателя. Так, выделяют жалобы на физические или соматические недомогания, психологические жалобы, акцент на описании социальных проблем или деликвентного поведения. При описании характера жалоб пациента также уместно регистрировать осознание наличия различных вариантов причин их возникновения и факторов, влияющих на их функционирование. В некоторых случаях уместно указывать длительность описанных жалоб или проблем, периоды и осознаваемую специфику их возникновения (например, чувство тяжести в груди и нарушения дыхания в ситуациях большого скопления людей и пр.).
Тяжесть субъективного страдания позволяет оценивать субъективный компонент оценки проявления того или иного симптома для личности больного. Тяжесть субъективного страдания является результатом не только тяжести самого симптома, вида диагноза, его воздействия и применения лечебных процедур, но и особенностей отношения больного и социального окружения, в целом, к болезни (стигматизация). При оценке данного компонента имеет значение выраженность причиняющего дискомфорт симптома по сферам, наличие объективной основы для их проявления. Однако, вне зависимости от того, в какой сфере лежит субъективная оценка тяжести заболевания (соматической, социальной или психологической сферах), а также наличия их объективной основы, необходимо оценить также психологические проблемы, включающие, например, проблемы отношений, соответствующие межличностные конфликты на работе, проблемы адаптации в окружении. При указании на тяжесть психического нарушения возможно оценивать степень интеграции или дезинтеграции личности и ее способности к социальной адаптации в семье, работе, досуге в условиях данного заболевания. При описании тяжести субъективного страдания полезны указания на различные варианты нарушения адекватной оценки заболевания: симуляции, диссимуляции, аггравации. Опишем данные варианты сознательного и бессознательного искажения картины болезни пациентом.
Симуляция представляет собой демонстрацию пациентом признаков несуществующей у него болезни. Выявить данный феномен возможно в результате сопоставления субъективного количества жалоб с его объективным наличием. Однако в психологическом заключении редко квалифицируется данная симптоматика, большее предпочтение отдается описательным характеристикам оценки пациентом тяжести имеющихся нарушений. Приведем пример: «Пациент предъявляет множественные жалобы «размытого» характера на наличие как соматических, так и психических расстройств, демонстрируя данную симптоматику в процессе ее описания. Так, жалуясь на «расстройства кишечника», тут же начинает схватываться за живот. Следует отметить при этом, что подобная симптоматика и жалобы проявляются лишь в случае неуспеха при выполнении того или иного задания, при этом данных, подтверждающих подобные нарушения как в истории болезни, так и из беседы с врачом, не выявлено».
Аггравация является усилением и демонстрацией признаков имеющегося в действительности расстройства с расчетом на получение тех или иных поблажек, выгод или льгот - рентных установок. В таких случаях пациенты могут предъявлять жалобы при неуспехе в заданиях, неожиданно отмечать падение зрения, слуха и тому подобное. Также могут наблюдаться жалобы с целью вызвать сочувствие, поддержку или продемонстрировать достаточную просвещенность и знания в медицине, и при желании успешно пройти экспертизу. Приведем пример: «Мотивирует поступление в стационар комплексом как психических, так и соматических жалоб на: «агрессию», тревогу, «замкнутость», «депрессию», «наличие навязчивостей», бессонницу, «потерю аппетита». Несмотря на обилие жалоб психического функционирования, их внутреннее наполнение остается пациенткой нераскрытым, хаотичным, не структурированным. Так, «замкнутость» определяется наличием одних и тех же мыслей о выздоровлении; «агрессии» приписывается то спонтанное возникновение, то наличие соответствующих внешних триггеров; «навязчивость» описывается как психологически понятная форма поведения в стрессовой ситуации».
Диссимуляция представляет собой сознательное преуменьшение или сокрытие имеющихся нарушений. Часто является признаком появления того или иного варианта критичности. Маркером диссимуляции симптомов может явиться некоторая противоречивость изложения жалоб и их оценки. Например, пациент после первого психотического опыта: «отмечает, что пребыванием в стационаре не тяготится ("если я страдал духовно, то здесь по делу"), заявляет, что "в лечении не нуждается", тут же начиная благодарить за «"просветление", "что его научили уму-разуму в больнице"».
Способ предъявления жалоб и проблем включает описание как активности пациента в их предъявлении, так и специфику эмоционального фона при их презентации, а также ряд сопровождающих жалобы поведенческих особенностей. Подобное описание может быть показателем как интенсивности дефицитарных расстройств, так и являться критерием определения эмоционально-личностных особенностей и специфики возникновения симптомов. Следующий пример описания предъявления жалоб и проблем со стороны пациентки демонстрирует эндогенную патологию и выраженные эмоциональные изменения: «Несмотря на наличие неурядиц и возникающие в семье конфликты, больная на протяжении беседы эмоционально остается достаточно отстраненной, не включенной; мимически и интонационно однотонной даже при воспоминании об угрозе лишения ее материнских прав».


2.1.7. Отношение к заболеванию, критичность к обстоятельствам и условиям стационирования


Отношение к заболеванию, критичность к обстоятельствам и условиям стационирования позволяет прояснять как терапевтическую мотивацию, так и степень личностной дезинтегрированности вследствие болезни. Такая категория представляет прояснение совокупности знаний и субъективных представлений пациента о наличии или отсутствии заболевания, а также критичность к патологическим ощущениям, психопатологическим переживаниям, суждениям и действиям; направленность на следование терапевтическим рекомендациям врача, а также в целом к сохранению собственного здоровья. Определение и оценка критики болезни как полной, частичной, формальной или отсутствующей (Березовский А. Э., Крайнова Н. Н., Бондарь Н. С., 2005) - традиционный способ квалификации данного феномена в практической деятельности врачей-психиатров. Однако в практике патопсихологической деятельности такого способа верификации данных бывает недостаточно. Исходя из особенностей отношения к заболеванию, критичности к обстоятельствам и условиям стационирования, можно делать выводы не только о наличии специфических феноменов: аггравации, диссимуляции, симуляции, но и о наличии актуального бреда, изменениях личности и другой патологии.
При описании отношения к заболеванию значимыми параметрами являются: 1) знание о наличии / отсутствии заболевания;
2) субъективные представления, переживания, действия в отношении проявлений заболевания; 3) направленность пациента на следование терапевтическим рекомендациям врача, а также в целом к сохранению собственного здоровья. Описание отношения к заболеванию позволяет оценивать и такой параметр как комп- лаентность пациента, т. е. способность и готовность пациента следовать рекомендациям врача. Оценка данных характеристик также позволяет сформулировать гипотезы о типологической личностной специфике обследуемого.
В следующем отрывке продемонстрировано как отсутствие критичности, так и выявляющаяся психопатология в процессе расспроса об отношении к госпитализации: «В контакт вступает вначале охотно, вальяжно. Демонстративно и с пафосом начинает рассказывать о пережитом психотическом опыте, при этом представляя себя в образе героя ("Вы смотрели "Враг государства”? - да он мальчик по сравнению со мной!”), восхваляя собственные подвиги ("я уворачивался из-под ножа 13-ть дней!”). Заявляет, что причиной поступления в больницу явилось желание укрыться от преследователей, которые до сих пор поджидают за пределами психиатрической больницы. При кон- фронтирующих вопросах экспериментатора (с целью показать противоречивость утверждений испытуемого) собственные высказывания не корригирует, явно получая удовольствие от количества "навалившихся испытаний” ("я за 12-ть дней в бомжа превратился!”; "началась гонка по Москве!”)».
Также при описании условий госпитализации можно выявить уровень рефлексии, специфику межличностных конфликтов и критичности к проявлению тех или иных расстройств, например: «В качестве причин госпитализации указывает наличие травматического опыта, имеющего определенную специфичность - нарушения взаимоотношений с противоположным полом. Так, первая госпитализация была связана с конфликтом с подругой из-за молодого человека; текущая - из-за разрыва отношений с мужчиной. Собственные "срывы” (со слов пациентки) описывает проявлением "раздражительности”, "тоскливого настроения”. При изложении последовательности событий описывает также соматические симптомы своих переживаний, соответствующие их образованию по механизму конверсии: "это было ужасно - у меня как будто онемели ноги, застрял ком в горле, когда нужно было от него уходить”. При этом в рассказах пациентки присутствует повышенная травматическая оценка, драматизация собственных переживаний и действий ("я была шокирована, что ничего между нами не произошло”; "совершила ужасное действие - я поехала через весь город к нему”; "это было настолько ужасно - я просто вошла и сказала, что мне надо согреть ужин”); чрезмерная требовательность к ближайшему окружению (например, неожиданный приезд бабушки домой больная оценивает как "предательство”), особенно интенсивно выраженная в ситуации межполового взаимодействия, вероятно, за счет неустойчивости гендерной идентичности. Отмечает также улучшение взаимоотношений со сверстниками в период нахождения в больнице, наличие их повышенного внимания, поддержки ("Это было что-то восхитительное, они мне целый плакат сделали”)».
Важной в оценке внутренней картины болезни пациента является ее квалификация как соматогенной или психогенной. При соматогенной концепции болезни отсутствует психологическая причинность симптомов; болезнь представляется как «поломка» в организме или психике, соответственно, ответственность за излечение полностью делегируется врачу, прослеживается мотив «магического» ожидания исцеляющей силы фармакотерапии. В случае пограничной патологии соматогенная концепция болезни соответствует ипохондрической фиксации и алекси- тимическому радикалу в структуре личности. При психогенной концепции болезни отмечается внутренний локус контроля болезни, возможность взятия на себя ответственности за выздоровление или ремиссию; при этом психогенные факторы также могут сводиться к внешним социальным стрессорам, степень внутренней личностной конфликтности может недооцениваться.
Последовательное видение и изложение субъективной причинности заболевания является основным критерием оценки критичности и степени целостности личности пациента.


2.1.8. Характеристики контакта с экспериментатором


При описании характеристик контакта с экспериментатором анализируются поведенческие реакции больного на психолога, специфика его личностных установок в контексте межличностного общения и коммуникации в ситуации беседы и экспериментально-психологического обследования. Приведем параметры оценки специфики взаимодействия с экспериментатором: 1) возможности удержания границ контакта; 2) уровень и специфика личностных реакций испытуемого на экспериментатора; 3) степень и возможности установления доверительных и открытых отношений при контакте с экспериментатором.
Способность к удержанию дистанции взаимодействия и границ контакта нарушается при снижении способности к тестированию реальности и проявляется в недоучете тех или иных реально существующих социально-детерминированных особенностей взаимодействия больного с окружающими, в частности, с экспериментатором. Неспособность к удержанию границ контакта может проявляться как склонностью к фамильярному обращению (например, в желании перейти на «ты»), так и поведенческими нарушениями (например, оголением интимных зон при рассказе о наличии заболевания в данных телесных областях).
Уровень и специфика личностных реакций испытуемого на экспериментатора определяется характеристиками эмоциональных и когнитивных установок по отношению к нему. Приведем некоторые их разновидности: агрессия, безразличие, враждебность, заискивание, манипулирование, напряжение, негативизм, нетерпение, открытость, отзывчивость, настороженность. Приведем несколько примеров: «В контакте неустойчива: на фоне общего снисходительно-пренебрежительного, претенциозного тона общения - от внешней приветливости, показного стремления к контакту и позиционируемой вовлеченности в экспериментальную деятельность ("чтобы не было скучно ") - переходит к реакциям дисфории, оппозиции и отказа. Декларируя высокий образовательный и интеллектуальный уровень, несколько высокомерно презентируя собственные достижения и успехи, в ситуации собственной неуспешности переходит к оправдательным, извиняющим высказываниям ("не подумайте - я не глупая"). Опираясь на незначительную разницу в возрасте с психологом, пытается сократить дистанцию: перейти на "ты" ("Как тебе в Москве живется?”)»; «В контакте с экспериментатором отмечается недостаток инициативы: обследуемая затрудняется спонтанно отвечать на вопросы психолога, склонна просто соглашаться с его вопросами. В беседе формальна; начинает рассказывать о себе только при активных, наводящих вопросах. При необходимости приложить усилия (например, описать себя и своих близких по характеру) начинает просить о сочувствии ("Ну хватит меня мучить, ну пожалуй- стаааа") или проявляет негативизм».
Возможности установления доверительных и открытых отношений при контакте с экспериментатором определяются наличием и способностью к конструированию и поддержанию рабочего альянса с психологом, направленностью на терапевтическое воздействие и участие в планировании и реализации мер рекомендуемого воздействия.

2.1.9. Эмоционально-личностные и поведенческие особенности

Эмоционально-личностные и поведенческие особенности описываются с помощью, с одной стороны, субъективных характеристик описания пациента себя и взаимоотношений с другими и их анализа, с другой, - спектром аффективных и поведенческих проявлений в процессе экспериментально-психологического исследования. Выделим некоторые категории описания и дадим им определение:
1) характер и особенности описания себя;
2) описание субъективных представлений о других и возможности оценки и дифференциации отношений с ними;
3) регистрация специфики проявления эмоционально-личностной сферы;
4) оценка поведенческих характеристик больного.
При оценке субъективных представлений больного о самом себе принято описывать как прямые высказывания пациентов в отношении проявлений собственной личности, эмоций и поведения, так и интерпретативные особенности анализа такого описания. В интерпретации при этом обычно указываются характеристики самооценки, возможное наличие диссоциации и рассогласованности в описании собственных проявлений (например, несоответствие между эмоциональной и когнитивной оценкой ситуации; рассогласованность самоописания с внешним видом пациента), уровень социальной активности и дезадаптации; кроме того, может оцениваться уровень личностной эмпатии, связанной с возможностью определения пациентом собственного вклада в межличностные отношения. Часто выявляют также специфику отношений к долгу и морально-нравственные установки личности, отношение к успеху, авторитетам и вышестоящим лицам, своеобразие переживаний на протяжении жизни, представления о взаимоотношениях между мужчинами и женщинами; отмечается наличие сексуальных установок, отношение к смерти.
Описание субъективных представлений о других так же включает в себя оценку непосредственных характеристик пациента о взаимоотношениях с ближайшим окружением и значимыми другими, а также их качественные параметры интерпретации со стороны экспериментатора, включая сопоставление представлений больного с непосредственным выражением отношений в контакте с экспериментатором. При оценке специфики взаимодействия также возможно определение внутриличностных конфликтов пациента, определяемых как повторяющиеся паттерны поведения в ситуациях, характеризующихся фрустрацией или стрессом, проявляющиеся через ведущий аффект. Так, выделяют такие конфликты между равнонаправленными тенденциями в индивидуации и зависимости; подчинении и контроле; потребности в заботе и самодостаточности; конфликты самооценки и др. При конфликте индивидуации-зависимости1 паттерн отно- шений с другими может определяться стремлением, с одной стороны, установить близкие отношения любой ценой с подчинением собственных потребностей реальным или выдуманным интересам значимых других, с другой, - попытками выстроить преувеличенную эмоциональную и экзистенциальную независимость от отношений. Конфликт подчинение-контроль может выражаться, с одной стороны, пассивно-агрессивной формой подчинения в отношениях со скорее латентным враждебным поведением с чувством раздражения, с другой - доминированием, «борьбой» с целью «прогнать» страх быть контролируемым. Конфликт потребности в заботе-самодостаточности предполагает, с одной стороны, желание безопасности и заботы в отношениях, с другой - избегание привязанностей в связи с потребностью в эмансипации как показателя самодостаточности. Конфликт самооценки может быть связан как с подчеркиванием ненужности и неважности себя, так и демонстрации внешней самоуверенности при скрываемом чувстве небезопасности.
При описании субъективных представлений о себе и других диагностически важным является оценка степени формальности / неформальности представляемой информации, глубины и эмоциональной «объемности» репрезентируемых образов, их целостности и внутренней непротиворечивости. Определяется качество объектных отношений больного - степень их константности, длительности, глубины, эмоциональной близости. Данные характеристики являются первичными феноменами диагностики уровня функционирования личности и соответственно степени психопатологии, в том числе, при оценке эмоционально-личностного дефекта, структурные критерии диагностики которого более подробно будут представлены в главе 2.3.5 (Оценка психологической феноменологии эмоционально-личностной сферы).
Специфика проявления эмоционально-личностной сферы описывается по характеристикам содержания аффекта и настроения, в целом, диапазону и продолжительности эмоциональных состояний у пациента, адекватности проявления аффективных состояний и соответствию контексту беседы и ситуации обследования, возможны также определения интенсивности переживания пациента, их общей подконтрольности сознательным желаниям пациента.
Обычно в психическом статусе возможно оценить следующие феномены эмоционально-личностной сферы: тревожность,, депрессивность, агрессивность, аутоагрессивность, демонстративность, ипохондричность, претенциозность, характеристики эмоциональности (лабильность, возбудимость, экзальтированность, сухость, монотонность, уплощенность). Особое внимание уделяется еще в рамках предварительного наблюдения и клинико-психологической беседы с обследуемым проявлениям в психическом статусе характеристик эмоционально-личностного дефекта: эмоциональной монотонности (выраженной в т. ч. в обедненном интонационном, мимическом и пантомимическом репертуаре), отгороженности, выхолощенности, формальности, аутизации, сужении социальных контактов, потери интересов, снижении активности и волевых процессов, обеднении мотивационно-потребностной сферы, нарастании социальной дезадаптации.
Оценка поведенческих особенностей больного связана с описанием характеристик его физических проявлений. При этом внимание экспериментатора фиксируется как на выраженной или недостаточной активности, так и наличии или отсутствии стереотипов или моделей поведения (например, отмечают чрезмерную отвлекаемость пациента, подверженность поведения больного ситуативному влиянию, например, при лобном синдроме; повторяющиеся или странные жесты, специфику положения тела - смахивание пыли с туфель при обсессивно-компульсивном расстройстве или повторяющиеся хлопки и смахивание пушинок при наркотическом опьянении и т. д.). Чрезмерная подвижность может быть при этом показателем как повышенной тревожности и беспокойства, так и признаков маниакальных состояний; чрезмерная замедленность и тугоподвижность может свидетельствовать об органических, депрессивных или эндогенных расстройствах.
Совокупность описания эмоционально-личностных особенностей пациента в дальнейшем может позволить определить как структурные характеристики больного, так и уровневые, включая диффузию идентичности, способность к тестированию реальности, характеристики защитных механизмов и их специфику, а также проявления неспецифических аспектов зрелости Я - способности переносить тревогу, наличия контроля над импульсами и зрелых способов сублимирования, интегрированности СуперЭго (Кернберг О., 2005).

 


 

2.2. Общая оценка характеристики обследуемого в экспериментальной деятельности (сформированность и содержательная наполненность мотива экспертизы)


При общей оценке характеристики обследуемого в экспериментальной деятельности необходимо учитывать заинтересованность больного в выполнении заданий на протяжении всего обследования, специфику реакций на успех или неудачу, степень адекватности этих реакций; также оценивается степень зависимости реакций испытуемого от похвалы и критики экспериментатора, ориентацию на его оценки. Данные параметры определяют сформированность и содержательные показатели мотива экспертизы, что, в свою очередь, позволяет определить гипотезы о характере самооценки, сформированности уровня притязаний, их устойчивости, степени реагирования в стрессовых, фрустрирую- щих ситуациях. Для формирования гипотез о специфике личностной направленности обследуемого необходимо сопоставление характеристик и специфики мотива в экспериментальной ситуации с особенностями и проявлениями обследуемого в беседе. Кроме того, ряд феноменов дальнейшего исследования может зависеть и интерпретироваться исходя из специфики сформиро- ванности мотивационной направленности на экспериментальную деятельность (например, низкие показатели продуктивности умственных операций и уровня обобщений при исходно регистрируемом вне экспериментальной деятельности достаточном образовательном и интеллектуальном уровне больного могут указывать как на недостаточную работу экспериментатора над мотивом экспертизы больного, так и феномене снижения энергетического потенциала).
Необходимо уточнить общую характеристику личностной направленности во время эксперимента (игровые мотивы, демонстрация превосходства, поиск поддержки, желание общения, получение «благ» от прохождения психологического эксперимента, например, освобождение от трудотерапевтических процедур). Приведем несколько примеров описания общей характеристики пациента в экспериментальной деятельности и дадим их интерпретативную оценку: «Самооценка характеризуется двояким отношением к себе: с одной стороны, пациент с готовностью и желанием удивить описывает количество полученных наград, отмечая свое превосходство над другими; с другой стороны, несколько неуверен в успешности выполняемых проб (например, после проверки познавательных способностей спрашивает экспериментатора о его мнении; при получении обратной связи о высоких достижениях в заданиях, замечает, что "хоть в чем- то преуспел”). Задания выполняет охотно, однако, несколько пренебрежительно, интересуясь более формальными данными выполнения проб. Так, в течение выполнения всех заданий несколько навязчиво просит написать психологическое заключение именно сегодня, высказывая опасения, что его не переведут в санаторное отделение из-за его отсутствия». Подобная феноменология при наличии дополнительных экспериментальных данных может свидетельствовать как о нарциссическом личностном расстройстве (с характерным обесцениванием экспериментальных заданий и неустойчивой самооценкой в ситуации возможной неуспешности), так и о возможном эндогенном расстройстве с искажением и формальностью мотива экспертизы. Следующий вариант описания реакций на экспериментальные пробы может позволить сформулировать гипотезу о приверженности социальной желательности пациентки, и, в целом, истерическом личностном расстройстве: «К выполнению заданий приступает послушно, в них проявляет старательность, усердие. На критику реагирует выражением недовольства от собственной деятельности; на похвалу - преуменьшением значимости результативности, носящим скорее демонстративный, формальный характер ("меня не хвалите, мне за 70-ть, пора умирать»; «горе луковое, а не Зиночка!")».

2.3. Описание результатов экспериментально-психологического исследования


Описание результатов экспериментально-психологического исследования основано на последовательной оценке результативности и специфики деятельности пациента при выполнении проб, направленных на изучение внимания и умственной работоспособности, восприятия (в случае необходимости), памяти, мышления и эмоционально-личностной сферы.


2.3.1. Оценка феноменологии нарушений внимания и умственной работоспособности


Как правило, оценка феноменологии нарушений внимания и умственной работоспособности происходит на протяжении всего экспериментально-психологического обследования («Классификация предметов», «Пиктограммы», «Интерпретация пословиц» и др.), но также существуют специфические методики оценки внимания: таблицы Шульте, Горбова, обратный отчет, счет по Крепелину, методика Карстен на пресыщаемость, корректурная проба Бурдона, методика Лебединского М. С. (попеременное называние одушевленных и неодушевленных предметов, синонимов и антонимов), поочередное сложение и вычитание.
Можно выделить следующие параметры оценки внимания и умственной работоспособности:
1) успешность выполнения задания на всем протяжении времени патопсихологического эксперимента (оценка периодов наличия ошибок) и в отдельных пробах;
2) оценка темповых характеристик деятельности;
3) наличие «специфических» ошибок внимания при выполнении различных проб, их анализ (отсутствие стратегии поиска чисел, «потери элементов» (таблицы Шульте), конфабулятор- ные включения («Десять слов»), «случайное» попадание карточек в объединенные группы («Классификация предметов»));
4) наличие реакций отказа от выполнения проб, негативи- стичности, изменений эмоционального фона (не интерпретируемых личностно-значимыми факторами) в определенные временные периоды работы над заданиями.
Последовательно опишем основные феномены нарушения внимания и умственной работоспособности:
А. Нарушение динамического компонента внимания и умственной работоспособности:
1) повышенная истощаемость и лабильность;
2) инертность;
Б. Нарушение мотивационного компонента внимания и умственной работоспособности:
1) пресыщаемость,
2) снижение психической активности (редукция энергетического потенциала);
3) дефицит целенаправленности внимания.

пример пробы

Рис.1. Пример проявления истощаемости в методике Шульте.


Внимание как психический процесс сопровождает все виды
познавательной активности и в этой связи выступает индикатором динамических характеристик любой психической деятельности, а умственная работоспособность является общей основой процессуальных особенностей всех психических функций. Вследствие сложностей теоретического и практического разграничения динамического и операционального компонентов процесса внимания, в настоящем учебном пособии феномены нарушения внимания в виде истощаемости, лабильности и инертности рассматриваются в блоке сочетанных нарушений динамического и операционального факторов. Стоит отметить, что каждый из описанных в данном разделе феноменов квалифицируется в рамках феномена сужения объема внимания.
А. Нарушение динамического и операционального компонентов внимания и умственной работоспособности
1) Повышенная истощаемость и лабильность
Наблюдаются при органических поражениях головного мозга вследствие интоксикации и артериосклероза, а также астенических состояниях (например, при депрессии, невротических расстройствах). Повышенная истощаемость проявляется в нарастании количества ошибок и временных характеристик выполнения в конце выполнения пробы или всего экспериментально-психологического исследования в целом. Вариант проявления истощаемости в методике Шульте приведен на рис. 1.
Лабильность выражается наличием периодов чередования успешного выполнения и с ошибками, неравномерным темпом выполнения проб. Пример проявления феномена лабильности в методике Шульте приведен на рис. 2.

пример пробы2

Рис.2. Пример проявления лабильности в методике Шульте.


Данные феномены в таблицах Шульте проявляются в увеличении времени поиска (при нормативе таблиц формата А-4 30-40 сек.) в последних попытках (в варианте повышенной истощаемости) и неравномерном темпе поиска (в варианте лабильности), феномене «потери элемента» (обследуемый не может найти нужного числа; может утверждать, что данного числа нет в таблице); в корректурной пробе Бурдона - уменьшении количества строк и увеличении ошибок в единицу времени на отдаленных этапах задания; при счете по Крепелину выражается в уменьшении количества сложенных чисел и увеличении ошибок в определенный промежуток времени; при обратном вычитании выявляется в увеличении латентного периода ответа и количества ошибок ближе к завершению задания; в методике Карстен проявляется в быстром появлении эффекта пресыщения и появлении вариаций в выполнении задания.
2) Инертность
Встречается при эпилепсии, локальных поражениях головного мозга (преимущественно в премоторных отделах лобной коры) и выражается в снижении темповых характеристик выполнения проб, наличии ошибок в начале (трудности врабатываемости) и / или на всем протяжении задания, сложностях переключения внимания. Трудности переключаемости внимания проявляются в таблицах Шульте в длительном времени поиска чисел, пролонгированном периоде «врабатывания» с незначительным эффектом тренировки внимания (примеры проявления данного феномена представлены на рис. 3 и рис. 4), корректурной пробе Бурдона - в уменьшении количества строк и увеличении ошибок в единицу времени в начале задания, при счете по Крепелину - в уменьшении количества сложенных чисел и увеличении ошибок в начале задания, при использовании обратного вычитания - в увеличении латентного периода ответа и количества ошибок (по типу «застреваний») в начале задания или равномерно.

пример пробы3

Рис.3. Пример проявления повышенной "врабатываемости" в методике Шульте.

В методике Карстен на пресыщение инертность проявляется в отсутствии эффекта пресыщения и стереотипном выполнении задания. Возможно выявление данного нарушения также в методике «Десять слов», показателем которого выступают сниженные показатели воспроизведения в начале пробы и / или отсутствие нарастания количества воспроизводимых слов; привнесение конфабуляторных слов из предыдущего задания и методиках на мышление, например, в «Классификации предметов»: стереотипном и / или однотипном назывании групп, наличии феномена «типической стереотипии» в методике «Пиктограммы», составлении однотипных сюжетных рассказов по методике Тематического Апперцептивного Теста (данные феномены будут подробнее описаны в соответствующих разделах). Более тонкие нарушения переключаемости внимания фиксируются при сенсибилизации задания (увеличении его сложности) в пробах на переключение внимания: так, в методике Лебединского М. С. проявляется в трудностях переключения на вторую часть задания, «застревании» на определенном принципе задания; при поочередном сложении и вычитании фиксируется в ошибках чередования преимущественно в начале задания; в таблицах Горбова Ф. Д. - в ошибках чередования и «застревании» на определенном этапе задания; в корректурной пробе с переключением - в ошибках чередования и трудностях переключения с одного этапа задания на другой.

пример пробы4

Рис.4. Пример проявления инертности в методике Шульте.

Б. Нарушение мотивационного компонента внимания и умственной работоспособности

1) Пресыщаемость
Является нарушением личностно-мотивационного компонента психической деятельности, наблюдается при различных вариантах ослабления волевой сферы личности: при органических расстройствах (лобном синдроме), депрессивных состояниях, эндогенных расстройствах и расстройствах личности. Данный феномен проявляется быстрой утратой интереса к заданиям с недостаточной способностью сохранять волевое усилие в целенаправленной деятельности. Лежащая в основе пресыщаемости личностно-волевая слабость, проявляющаяся в виде, с одной стороны, дефицита устойчивой и стабильной мотивации к удержанию внимания на актуальной деятельности с итоговым нивелированием или отсутствием цели деятельности, с другой, - слабости волевых задержек с трудностью торможения случайных сиюминутных влечений или желаний ради более важной, но отдаленной во времени цели (то есть недостаточности гратификации). Необходимость волевого напряжения в заданиях, требующих относительно длительного напряжения и устойчивости внимания при пресыщаемости оказывается невозможной: больной в скором времени начинает тяготиться деятельностью, «охлаждается» интерес к работе, теряется заинтересованность в результатах; становятся характерны реакции отказа и негативизма. Например, больной может мотивировать остановку процесса выполнения проб следующим образом: «мне надоело, стало скучно, неинтересно»; могут появляться жалобы на усталость. В таблицах Шульте проявляются реакции отказа после предъявления одной или двух таблиц; также для больных с феноменом пресыщаемости характерен пропуск чисел. При этом в отличие от феномена истощаемости, часто сопровождаемого явлением «потери элемента», пациенты не будут стремиться найти «потерянное число», а просто пропустят его. Отказы от продолжения экспериментального задания могут проявляться по механизму пассивного (например, демонстрируя полную пассивность и подчиняемость, «вялость», «усталость» при выполнении заданий) или активного протеста (например, больной может пытаться противодействовать выполнению задания, обесценивать результаты деятельности или, в целом, состав проб). В обоих случаях пресыщаемость обычно сопровождается падением продуктивности, в то время как двигательная или речевая активность может быть на прежнем уровне, при этом, в случае активного протеста, она, как правило, имеет непоследовательный или хаотичный характер по типу компенсаторной моторной разрядки (Дубровина и др., 1998).

2) Снижение психической активности (редукция энергетического потенциала)
Наблюдается при шизофрении и проявляется отсутствием спонтанности в выборе и достижении целей, отсутствии динамики целеообразования и целедостижения, а также в снижении способности выбора и достижения цели в усложненных условиях (Курек Н. С., 1981). Регистрация данного феномена в патопсихологическом обследовании возможна лишь при сопоставлении и анализе совокупных данных, включая данные истории болезни: в этом случае отмечаются также изменения двигательной, умственной, поведенческой и социальной (общение) активности (Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю. Ф., 1991). Данный феномен в патопсихологическом заключении может проявляться стереотипным выполнением заданий с клишированными ошибками на протяжении всех проб в сочетании со специфическим нарушением произвольного внимания. Последнее при этом проявляется в диссоциации достаточно продуктивного выполнения непроизвольных и непродуктивного осуществления произвольных функций внимания (хуже выполняются методики с переключением). Снижение психической активности является проявлением нарушения побудительной функции мотива.

3) Дефицит целенаправленности внимания
Наблюдается при различных вариантах лобного синдрома,
маниакальной фазе биполярного расстройства, шизофрении с выраженным когнитивным дефектом и проявляется в быстрой потере инструкции (например, больной может начать просто перечислять числа в таблице не по порядку, а по расположению или хаотично, пропускать большое количество чисел). Дефицит целенаправленности внимания сочетается с повышенной «откликаемо- стью» больных на «побочные» раздражители, низкой устойчивостью экспериментальной деятельности к шумовым помехам. Например, пациенты могут отвлечься на медицинский персонал, зашедший в комнату проведения обследования, перестать выполнять методику и прокомментировать: «Какая у вас тут люстра необычная, красивая. У меня была похожая, когда десять лет назад я жил в Саратове». Следует отметить, что при лобных нарушениях и дефектных состояниях при шизофрении дефицит целенаправленности внимания выступает первичным симптомом, в то время как при состоянии мании или гипомании данный феномен является вторичным и связан с ускоренным характером течения психических процессов.


2.3.2. Оценка психологической феноменологии нарушений восприятия

Как уже упоминалось, описание психологической феноменологии нарушений восприятия, как правило, отсутствует в качестве самостоятельной части в структуре патопсихологического заключения. В психиатрической практике исследование восприятия может включаться при необходимости топической диагностики (описание различных вариантов агнозий при этом выходит за рамки настоящего учебного пособия), а также при деменциях различного генеза. Также некоторые специфические особенности восприятия целесообразно выделять в случаях указания на травматический абьюз в анамнезе, гипотезы о диссоциативном расстройстве или выделения конфликтных сфер личности. Таким образом, в практике патопсихологической диагностики преимущественно используются пробы на зрительное восприятие.
Основными методиками исследования зрительного восприятия являются объекты окружающего мира или их изображения с варьированием уровня так называемого «перцептивного шума», т. е. условий, затрудняющих опознание (принцип сенсибилизации): реальные предметы окружающего мира, реалистичные изображения предметов, стилизованные (черно-белые, проекционные), перечеркнутые, наложенные, недорисованные изображения; сюжетные картинки (или серия картинок); Тематический Апперцептивный Тест (ТАТ).
Последовательно опишем три основных феномена нарушения восприятия:
А. Нарушение операционального компонента восприятия:
1) псевдоагнозия;
Б. Нарушение мотивационного компонента восприятия:
1) нарушение избирательности восприятия;
2) феномен «перцептивной защиты».
А. Нарушение операционального компонента восприятия
1) Псевдоагнозия
Встречается при деменции и выражается в диссоциации между правильным узнаванием реальных предметов и ошибками опознания стилизованных (в т. ч. перечеркнутых, наложенных) изображений с развернутыми перцептивными гипотезами. Пациенты с псевдоагнозией обнаруживают сохранность функции восприятия при опознании максимально приближенных к реалистичному образу изображений. Если предъявлять картинки в условиях «перцептивного шума», то продуктивность деятельности восприятия снижается. Так пациенты хуже узнают реалистичные, но черно-белые изображения, с еще большими трудностями - перечеркнутые и наложенные изображения. Например, при предъявлении картинки лампы с проводом в черно-белом варианте больной комментирует: «Это шляпка, наверное, гриб, а что это за линия такая волнистая, не могу понять»; изображение перечеркнутого ландыша объясняет: «Какие-то маленькие кружочки, может, вишня, а тут сплошные линии, линии электропроводов»; картинку перечеркнутого яблока интерпретирует: «Тут круг какой-то, а сверху листок, наверное, это шляпа, широкополая». Приведенные примеры показывают, что смысловой контекст не способствует выстраиванию верных перцептивных гипотез. Сложности опознания возникают в связи с увеличением компонента условности и стилизованности изображений, для правильного восприятия которых требуется сохранность организующей функции мышления. Данный операциональный феномен связан с нарушением обобщающей функции восприятия и всегда сочетается со снижением уровня обобщения как феноменом нарушения операционального компонента мышления (Зейгарник Б. В., 2017).
Б. Нарушение мотивационного компонента восприятия
1) Нарушение избирательности восприятия
Встречается в рамках различных вариантов лобного синдрома, в психиатрической практике представленного при некоторых атрофических процессах в начальной стадии (например, при болезни Пика). При данном нарушении больные также затрудняются правильно опознать изображения в условиях «перцептивного шума», однако, а этом случае побочные детали картинки отвлекают внимание обследуемых, затрудняют целенаправленный характер деятельности восприятия. Феномен нарушения избирательности восприятия наглядно представляется при описании сюжетных картинок. Так, например, пациент приводит следующий рассказ по картинке «Разбитое окно»: «Так, тут мужчина схватил мальчика, наверное, он украл что-то, грозится отвезти его в милицию. <При указании экспериментатором на человека, стоящего за деревом>: Что там у него в руках? Это яблоко! Они вместе воровали яблоки из сада, один попался, а другой спрятался. <При привлечении внимания психолога к элементу разбитого окна>: Окно разбитое, мальчик в валенках за деревом, это у него снежок в руках, он разбил окно, а поймали не того». Таким образом, в отличие от нарушения обобщающей функции восприятия при нарушении избирательности сохранен смысловой контекст, в соответствии с которым достраивается сюжет. Данный феномен связан с нарушением подконтрольности, невозможности сличения собственных действий с предлагаемым результатом (Зейгарник Б. В., 2017). При организующей и целенаправляющей помощи экспериментатора больным доступно продуктивное выполнение заданий.
Отличительным признаком описанных выше форм нарушения восприятия от истинных агнозий также является возможность правильного обозначения контуров предметов.
2) Феномен «перцептивной защиты»
Данное нарушение затрагивает личностно-мотивационный фактор восприятия и отражает перцептивный уровень проявления психологической защиты от травмирующих переживаний. Проявление феномена «перцептивной защиты» возможно в условиях неопределенности стимульного материала, актуализирующего вытесняемое конфликтное психическое содержание. Подобный материал представляют, например, картинки ТАТа. Так пациентки, пережившие сексуальное насилие, часто игнорирует изображение куклы у ребенка в картинке, на которой изображена женщина с книгой и девочка (7GF). Обследуемая, пережившая нападение в лесу, к картинке, на которой изображена бегущая девушка и девушка, стоящая за деревом (9GF), придумывает следующий сюжет: «Девушка смотрит на себя в зеркало и любуется своим отражением». При этом игнорируются как разные позиции женских фигур, так и детали лесного интерьера картины. Если отсутствует информация о травматических событиях прошлого пациентов, подобное грубое искажение восприятие деталей картинки может указать на феномен диссоциации и способствовать корректному прояснению подобной анамнестической информации.
Помимо перцептивного игнорирования конкретных предметов картинки, феномен «перцептивной защиты» также может проявляться в игнорировании потенциально заложенного в сюжет контекста. Например, по картинке, на которой изображена лежащая на кровати полуобнаженная женщина и закрывающий лицо мужчина рядом (13MF), пациентка составляет следующий рассказ: «Женщина тяжело больна, мужчина страдает, он плачет, закрыв рукой лицо». Подобная рационализация сюжета может указывать на конфликтность и табуированность темы сексуальности. При наличии в анамнезе сексуального абьюза обычно возникают шоковые реакции и реакции отказа на данную экспозицию. Тема вытесненной, подавленной агрессии обычно проявляется в нивелировании конфликтного содержания картинки, изображающей двух женщин у лестницы (18GF): «Этой женщине стало плохо, она теряет сознание, возможно, даже умирает, а другая женщина ее поймала и смотрит на нее со скорбным лицом».
Также диссоциативные феномены могут проявляться в создании двух линий рассказов при разделении элементов картинки, сложностях интеграции всех деталей изображения в целостный сюжет.

 


 


2.3.3. Оценка психологической феноменологии нарушений памяти


Можно выделить следующую классификацию нарушений мнестической деятельности, описывающую ее различные компоненты и включающую феномены нарушения непосредственного и опосредованного запоминания.
A. Нарушение динамического компонента памяти:
1) повышенная истощаемость и лабильность мнестических процессов;
2) инертность мнестических процессов;
Б. Нарушение операционального компонента памяти:
1) феномен «фиксационной амнезии»;
2) диссоциация между продуктивностью непосредственного запоминания и отсроченного воспроизведения;
3) феномен контаминаций;
B. Нарушение мотивационного компонента памяти:
1) снижение психической активности мнестических процессов;
2) феномен «обтаивания»;
3) нарушение избирательности мнестических процессов (феномен конфабуляций);
4) дефицит целенаправленности мнестических процессов;
5) феномен «плато»;
6) нарушение ассоциации понятия и рисунка;
7) избыточная опосредованность ассоциативных образов. Основными методиками исследования памяти являются:
«Десять слов», «Две группы по три слова» для изучения непосредственного запоминания; «Пиктограммы», методика опосредованного запоминания по А. Н. Леонтьеву для изучения опосредованного запоминания; пересказ сюжетных рассказов для изучения смысловой памяти.
I. Снижение продуктивности запоминания
Как было указано в главе 1.1. (Этапы патопсихологического синдромного анализа), снижение продуктивности психической деятельности относится к неспецифических феноменам и выявляется на первом этапе синдромного анализа при сравнении с нормативными показателями. Продуктивность мнестической деятельности является важным диагностическим параметром, который подлежит оценке в патопсихологическом исследовании еще до квалификации основного звена (фактора) в структуре синдрома, поэтому остановимся на данном феномене подробнее.
В методике «Десять слов» нижней границей нормы продуктивности считается заучивание десяти слов за пять попыток, причем в последней попытке обязательно воспроизведение всех десяти слов. В методике «Пиктограммы» нормативным является воспроизведение не менее 75 % понятий из стимульного материала. Неточное воспроизведение понятия оценивается в полбала (например, «праздник» вместо «веселый праздник», «материнство» вместо «заботливая мать», «печальный человек» вместо «печаль»). Проблема нормы продуктивности для сенильного и пресенильного возраста будет обсуждаться при описании специфических патопсихологических синдромов.
Б. В. Зейгарник выделяет различные соотношения продуктивности непосредственного и опосредованного запоминания в качестве диагностических параметров патопсихологических синдромов различной нозологической специфичности. Снижение продуктивности опосредованного запоминания при большей сохранности продуктивности непосредственного запоминания характерно для больных шизофрений. Обратное соотношение снижения продуктивности непосредственного запоминания при возможности компенсации при смысловом опосредовании специфично для диффузных органических поражений головного мозга.
Наконец, одинаково низкая продуктивность как непосредственного, так и опосредованного запоминания характерна для патопсихологического синдрома при эпилепсии (Зейгарник Б. В., 2017).
II.
А. Нарушение динамического компонента памяти
1) Повышенная истощаемость и лабильность мнестических процессов
Феномен встречается при органических поражениях головного мозга, чаще всего, сосудистого и интоксикационного генеза, а также астенических состояниях и проявляется в неравномерной продуктивности непосредственного запоминания. В варианте повышенной истощаемости нарушение выражается в «параболообразном» характере «кривой» заучивания, отражающей спад продуктивности в последних попытках (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 6, 8, 10, 9, 7). В варианте лабильности симптом проявляется в «пилообразном» характере «кривой» заучивания, указывающем на чередование периодов спада и восстановления продуктивности (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 6, 7, 9, 6, 8). В методике «Пиктограммы» повышенная истощаемость и лабильность выражается в характерных графических признаках, таких как слабость нажима в период спада продуктивности, а также создании содержательно отдаленных и случайных ассоциаций на фоне усталости. После периода отдыха пациенты могут скорректировать собственные ошибки и предложить более адекватные ассоциативные образы.
2) Инертность мнестических процессов
Феномен наблюдается при эпилепсии и других органических расстройствах и выражается в медленном приросте продуктивности непосредственного запоминания, наличии периода «врабаты- вания», обычно с низкими показателями первичного объема заучивания и преимущественной стратегией воспроизведения слов от начала ряда к концу (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 4, 6, 7, 8, 8). В методике «Пиктограмма» инертность памяти проявляется в появлении графических персевераций - выборе одинаковых ассоциативных образов для запоминания разных понятий. Обычно для опосредования выбираются изображения однотипных людей в каком-то конкретном действии; подобный тип образов получил название феномена типической стереотипии, попытка максимально точно отобразить графически конкретную ситуацию - фотографические образы (Херсонский Б. Г., 2000). Например, пациентка при выполнении задания использует фотографические образы с изображением конкретной позы человека: «тяжелая работа - человек трудится на грядке», «печаль - человек сидит и плачет, руками держась за голову», «счастье - человек с поднятыми руками», «заботливая мать - мать мажет дочку зеленкой, у той ветрянка», «болезнь - женщина идет сгорбленная, не бережет себя». Также для инертности, проявляющейся при опосредованном запоминании, характерна избыточная детализированность процесса рисования, при которой обследуемый пытается максимально полно и с разных сторон отобразить содержание понятия, что снижает продуктивность опосредованного запоминания. Так пациент изображает понятие «веселый праздник»: «Нарисую стол с закусками, это будет День рождения. Тут и салаты, и горячее, бокалы стоят. Вот люди за столом сидят, а другие танцуют. Надо и магнитофон нарисовать, они же под музыку танцуют. А на кухне стоит торт со свечами. А еще на праздник салют бывает, его тоже нарисую. И с шарами по улице ходят». При использовании методики опосредованного запоминания по А. Н. Леонтьеву инертность мнестической деятельности проявляется в фиксации на выборе только одной карточки для запоминания разных понятий с трудностями переключения на другой способ запоминания. Например, для запоминания стимульного понятия «молоко» обследуемый выбирает карточку с изображением коровы. При дальнейшем предъявлении стимульных понятий в модификации пациент для опосредования понятия «тяжелая работа» снова выбирает карточку с изображением коровы, объясняя: «Доить корову - это тяжелая работа». Для запоминания понятия «веселый праздник» снова указывается та же карточка: «В деревне на большие праздники могут зарезать корову».
Б. Нарушение операционального компонента памяти
1) Феномен «фиксационной амнезии»
Наблюдается при органических поражениях головного мозга различной этиологии, в частности, при атрофических процессах при болезни Альцгеймера, при двустороннем поражении гиппокампа в рамках корсаковского синдрома и выражается в значительных трудностях усвоения и сохранения новой информации. При непосредственном запоминании отмечается низкая продуктивность первичного объема заучивания и прироста запоминаемых слов, большая выраженность эффекта «края» (воспроизведения слов из начала и конца стимульного ряда). Например, форма «кривой» заучивания может иметь следующий вид: 2, 3, 4, 4, 5. При отсроченном воспроизведении обследуемый обычно не может припомнить ни одного стимульного слова или вспоминает 1-2 слова, а в более грубых случаях амнезирует сам факт выполнения данного задания. Внесение смыслового опосредования (методика «Пиктограммы», пересказ сюжетных рассказов) обычно не приводит к компенсации описанных нарушений.
2) Диссоциация между продуктивностью непосредственного запоминания и отсроченного воспроизведения
В менее выраженных случаях органических поражений головного мозга с затрагиванием структур, обеспечивающих операциональную сторону мнестической деятельности, продуктивность непосредственного запоминания может быть достаточно высокой (например, форма «кривой» заучивания может иметь следующий вид: 5, 7, 8, 9, 9). Продуктивность отсроченного воспроизведения крайне низкая (0-2 слова). Факт задания обычно не амнезируется; в отличие от вышеописанного феномена, при котором, вероятно, нарушен механизм фиксации материала, в данном случае затруднен перенос информации из кратковременной памяти в долговременную. Внесение смыслового опосредования (методика «Пиктограммы», пересказ сюжетных рассказов) может приводить к частичной компенсации описанных нарушений.
3) Феномен контаминаций
Также встречается при органических поражениях структур головного мозга, связанных с работой памяти как функции, и проявляется, прежде всего, в нарушении порядка воспроизведения стимульного материала. Например, в методике «Две группы по три слова» («дом, лес, кот» и «ночь, игла, пирог») обследуемый затрудняется правильно воспроизвести порядок слов внутри каждой подгруппы, а также включает слова из первой группы во вторую и наоборот. Например, на вопрос экспериментатора, какие слова были в первой группе, обследуемый отвечает: «Кот, дом, игла», во второй - «Ночь, кот, пирог». Возможны повторы слов в разных группах, называние только одного или двух слов в группе, замены слов по синтаксическому («кот» - «ком») или семантическому («кот» - «пес») типу.
В. Нарушения мотивационного компонента памяти
1) Снижение психической активности мнестических процессов
Феномен является проявлением нарушения побудительной функции мотива и регистрируется при шизофрении в рамках состояний с выраженной редукцией энергетического потенциала, представленности негативных эмоционально-личностных нарушений в картине псевдоорганического дефекта по типу «астенического аутизма» (Снежневский А. В., 1983; Горчакова Л. Н., 1988) и проявляется в снижении общей продуктивности мнести- ческой деятельности. При непосредственном запоминании отмечается отсутствие стратегии заучивания, воспроизведение слов в случайном порядке, неравномерный характер продуктивности при общей ее недостаточности, пассивно-подчиняемая позиция больного в эксперименте (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 6, 7, 8, 8, 8). В отличие от феномена «плато» (см. ниже), отсутствуют прямые проявления негативизма или оппозиционных реакций, указывающие на первичность мотивационного фактора; дополнительное активационное стимулирование деятельности пациента со стороны экспериментатора может повысить продуктивность. При опосредованном запоминании снижение психической активности проявляется в общей непродуктивности ассоциативной деятельности, создании стереотипных образов с минимальными графическими вариациями и бессодержательными комментариями. Так графическая продукция может иметь характер стереотипии с однотипным изображением людей, однако, в отличие от инертности психической деятельности при органических поражениях головного мозга, образы не являются фотографическими, не содержат деталей, несущих смысловую нагрузку. Например, обследуемый рисует одинаковых статичных человечков без включения дополнительных деталей на различные понятия и комментирует: «Веселый праздник - это человечек веселится на празднике; печаль - человечек печальный; смелый поступок - человечек поступил смело; счастье - человек счастливый». Часто при доступности адекватной ассоциативной деятельности пациенты затрудняются пояснить связь рисунков со стимульными понятиями; отмечается снижение речевой инициативы. Для корректной дифференциальной диагностики феномена снижения психической активности со схожей феноменологией инертности в рамках органических расстройств и мотивационных нарушений, характерных для психопатоподобных дефектных состояний по типу «патологической аутистической активности» (E. Minkowski, 1927, цит. по кн.: Блейхер В. М., Крук И. В., 1986), необходим комплексный анализ ведущего фактора в структуре синдрома по результатам оценки других психических процессов.
2) Феномен «обтаивания»
Данный феномен является третичным симптомом компенсации операциональных мнестических нарушений и также встречается при органических поражениях структур головного мозга, связанных с работой памяти как функции. Феномен «обтаивания» проявляется при пересказе сюжетных рассказов больными в кон- фабуляторных включениях, приобретающих смысл «достраивания» амнезированной семантики задания. Например, больной при пересказе рассказа «Галка и голуби» описывает следующий сюжет: «Галка летела к голубям в гости, у них всегда можно вкусно покушать. Приземлилась она на дорогу, а там какая-то женщина рассыпала муку, вот галка и стала вся белая-белая. Голуби птицы дружественные, приняли ее и помогли перья почистить. Накормили ее, напоили и спать уложили. А на утро отправили в обратный путь домой. А мораль тут такая, что нужно помогать друг другу в беде»; другой обследуемый составляет следующий рассказ: «Голуби не довольны, что хозяин их плохо кормит. От галок они услыхали, что хозяин будет хорошо их кормить, если они станут галками и перекрасятся в черный цвет, ведь галки более агрессивные, хозяин будет их бояться и задабривать». Компенсаторный эффект, таким образом, выражается в сохранении пациентами логической связности повествования в новом, сконструированном ими рассказе, в котором «таящие» детали достраиваются другими с привнесением нового смысла.
3) Нарушение избирательности мнестических процессов (феномен конфабуляций)
В отличие от феномена «обтаивания», феномен конфабуляций является первичным нарушением мотивационного фактора и связан с трудностями осуществления регулирующей функции мнестической деятельности. Встречается при органических поражениях головного мозга, затрагивающих его лобные структуры, а также при маниакальных и гипоманиакальных состояниях и дефектных состояниях при шизофрении, при которых нарушается целенаправленная активность. Феномен конфабуляций также предполагает дополнительные привнесения, которые носят характер случайных ассоциаций и отражают нарушение избирательности мнестических процессов. Например, при воспроизведении стимульного материала по методике «Десять слов» пациент привносит целый ряд слов, ассоциативно связанных с включенным в задание понятием «дом»: «окно, дверь, кресло, кровать, диван, подушка и т. д.»; другой больной заменяет ряд стимуль- ных слов по семантическому и синтаксическому принципам: вместо «ночь», называет «день», «кот» - «собака», «пирог» - «торт», «игла» - «игра». При пересказе сюжетных рассказов пациенты не стремятся сохранить детали рассказа, отвлекаются на ассоциативно связанные впечатления. Например, больной следующим образом пересказывает рассказ «Галка и голуби»: «Галки не могут ужиться с голубями. Каждый день они дерутся, устраивают "стрелки", пытаются прогнать друг друга с общей территории. У меня было так в семье, мама с женой постоянно ругались и выживали друг друга из дома». В отличие от компенсаторного феномена «обтаивания», феномен конфабуляций не предполагает сохранение логической связности и опоры на целостный, сконструированный больным семантический контекст, а указывает на нарушение подконтрольности и произвольности мнестических процессов.
4) Дефицит целенаправленности и пресыщаемость мне- стических процессов
Данный феномен является более общим проявлением нарушения избирательности мнестических процессов, наблюдается при различных вариантах лобного синдрома, маниакальной фазы биполярного аффективного расстройства, шизофрении, в варианте пресыщаемости при пограничных заболеваниях. При исследовании непосредственного запоминания проявляется в отсутствии стратегии заучивания, случайном воспроизведении слов, многочисленных привнесениях по типу синтаксической или семантической ассоциативной связи, повышенной отвлекаемости на «побочные» раздражители, снижении продуктивности мнестической деятельности. При опосредованном запоминании дефицит целенаправленности мнестических процессов выражается в хаотичном характере ассоциативной деятельности; возникновении ассоциативной цепочки, отражаемой в рисунках. Например, на понятие обман больной рисует процесс «уваривания капусты» и поясняет: «А, нет, арбуз. Я могу ребристый нарисовать, зеленый, с желтым пятнышком. А Вы какие арбузы любите? А я маленькие, вот такие, арбузы ел, и собака моя ела, и морковь она ела». При этом пациент изображает сковородку, большой арбуз, маленькие арбузы, собаку и морковь. Стоит отметить, что в рамках маниакальных и гипоманиакальных состояний дефицит целенаправленности выступает в качестве вторичного симптома, связанного с первичным нарушением динамики психической деятельности по типу ускорения, прежде всего, мыслительных процессов. Данный случай следует отличать от первичного нарушения мотивационного фактора в форме дефицита целенаправленности при лобных поражениях коры головного мозга вследствие снижения функций блока программирования, регуляции и контроля и при дефектных состояниях при шизофрении. Пресыщае- мость мнестических процессов, феноменологически выраженная как нарушение целенаправленности, проявляется в снижении продуктивности мнестической деятельности, быстрой потере интереса к заданиям, отказных реакциях, нарушениях инструкций.
5) Феномен «плато»
Данный феномен встречается при шизофрении и при непосредственном запоминании по методике «Десять слов» проявляется в воспроизведении в каждой попытке одинаковых слов в одном и том же порядке, отсутствии стратегии заучивания, недостаточной продуктивности мнестической деятельности. Например, «кривая» заучивания может иметь вид 6, 7, 7, 8, 7; при этом можно наблюдать повторение части стимульных слов с сохранением порядка от одной пробы к другой. Характерны сужение объема первичного запоминания и незначительный прирост заученных слов. При отсроченном воспроизведении также наблюдается сужение объема заученных слов. Похожий график «кривой» заучивания можно наблюдать и при динамических нарушениях мнестической деятельности, однако, в этом случае будет присутствовать «эффект края» (преимущественное воспроизведение слов из начала и конца стимульного ряда), признаки наличия стратегии запоминания (в каждой новой попытке воспроизводятся слова, которые не назывались в предыдущей попытке). Феномен «плато» рассматривается как первичное нарушение мотивационного фактора и связывается с отсутствием направленности на деятельность запоминания.
6) Нарушение ассоциации понятия и рисунка
Данный класс феноменов встречается при шизофрении, выделяется при исследовании опосредованного запоминания с помощью методики «Пиктограммы» и описывает преимущественно нарушения мыслительной деятельности. Однако, т. к. нарушение ассоциации понятия и рисунка проявляется в снижении продуктивности опосредованного запоминания как первичного мотивационного феномена, его описание приводится в данной главе. Можно выделить следующую классификацию феномена нарушения ассоциации понятия и рисунка:
• содержательно смещенные образы;
• бессодержательные образы (феномен «пустой символики»);
• стереотипные образы (феномен атипической стереотипии);
• псевдосимволические образы (в т. ч. феномен «патологического полисемантизма»);
• феномен «единой системы».
6-а) Содержательно смещенные образы
Данный феномен характеризуется выбором содержательных образов для опосредования стимульных понятий, однако, образы не отражают существенных связей между понятиями и рисунками, являются случайными, подчиненными ситуативным аффектам или демонстрируют нарушение логики суждений обследуемых (Зейгарник Б. В., 2017). Например, больной на понятие «обида» изображает заштрихованный квадрат и поясняет: «Это темная комната. Когда человека наказывают, его ставят в угол, а он обижается»; на понятие «сомнение» изображает рыбу - «она плавает в воде, и не совсем понятно, что у нее в голове»; «обман» - «тоже рыбу нарисую... чтобы поймать рыбу, нужно ее обмануть»; «развитие» - рояль - «развитие ума искусством».
6-б) Бессодержательные образы (феномен «пустой символики»)
Данный феномен предполагает выбор определенного знака, символа или абстрактного образа (например, геометрической фигуры), который имеет со стимульным понятием или синтаксическую связь, или наделяется псевдометафорическим значением (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 1986). Содержательно смещенные образы также могут быть представлены в виде геометрических фигур, как в приведенном выше примере, но в данном случае отсутствует содержательное наполнение рисунка, отмечается бессодержательная и схематичная связь, что соответствует выхолощенным образам по С. В. Логиновой (Лонгино- ва С. В., 2000). Например, обследуемый на понятие «темная ночь» изображает два квадрата и поясняет: «Два квадрата - названы два слова»; на понятие «веселый праздник» - круг, пробитый стрелой, - «каждое веселье когда-нибудь заканчивается»; «справедливость» - букву Z - «это последняя буква алфавита, справедливее уже быть не может»; «тяжелая работа» - квадрат с треугольником - «квадрат - это начало работы, треугольник - конец, к концу работы всегда тяжело».
6-в) Стереотипные образы (феномен атипической стереотипии).
Данный феномен проявляется в выборе одинаковых рисунков (с большими или меньшими вариациями, использование графических клише-деталей), не изображающих человеческие фигуры, для опосредования различных стимульных понятий (Херсонский Б. Г., 2000). Например, на понятие «веселый праздник» испытуемый изображает шарик и смайл; на понятие «печаль» - слезы и тот же смайл «не добрый»; «болезнь» - смайл с двумя буквами Z - «болезнь в глазах»; «разлука» - «два смайла разделены стеной»; «справедливость» - «два смайла вместе, их разлучили не справедливо, а теперь соединили»; «обман» - зачеркнутый смайл - «обман в рисунке».
6-г) Псевдосимволические образы (в т. ч. феномен патологического полисемантизма).
Данный феномен представляет тип содержательных образов, которые репрезентируют стимульные понятия через символическую связь, основанную на нестандартной логике и имеющую не универсальное, а индивидуальное наполнение. Например, на понятие «богатство» обследуемый изображает двух овец и поясняет: «Овечье стадо - символ материального богатства, достатка»; на понятие «болезнь» - маску - «она инородное тело, как и болезнь»; «совесть» - цветок - «совесть омрачена - цветок завял». При запоминании понятия «боль» рисует молнию, объясняя пиктограмму следующим образом: «боль - это молния, пронзающая организм, тело; еще молния - это четверка, в неврологии связана с разрушением, деструкцией». Особый вариант псевдосимволических образов получил название «патологического полисемантизма» (Лебединский М. С., 1938), который предполагает одновременное оперирование как буквальным значением понятия (на уровне рисунка), так и метафорическим (на уровне ассоциативной связи). Например, обследуемый на понятие «ревность» изображает веревку и поясняет: «Ревность - это чувство, которое привязывает одного человека к другому»; на понятие «смелый поступок» - нож и человека перед ним - «подставиться под нож»; «голодный ребенок» человек с дырой в животе - «пустой желудок - голодный»; на понятие «обман» сломанную руку - «когда человека обманывают, у него что-то внутри ломается».
6-д) Феномен «единой системы»
Данный феномен выражается в объединении ассоциативных образов к стимульным понятиям в общее смысловое поле рассказа; при этом образы на новые понятия представляют собой предыдущие образы с добавлением дополнительных деталей. Например, испытуемый на понятие «печаль» рисует девушку, которая «печально сидит у окна», на понятие «счастье» - «в окно заглядывает солнце», «любовь» - «на окне стоят цветы». В другом примере обследуемый на понятие «болезнь» рисует фашистский крест и поясняет: «фашизм - болезнь человечества»; на понятие «печаль» - «этот крест перебрался на грудь человека»; «счастье» - оба рисунка перечеркиваются - «нет ни болезни, ни печали» (примеры приведены по: Херсонский Б. Г., 2000).
7) Избыточная опосредованность ассоциативных образов
Данный феномен встречается при пограничных психических заболеваниях (расстройствах личности, депрессиях, неврозах, психосоматических расстройствах, реактивных состояниях) и является противоположным феномену «пустой символики». Все возможные варианты ассоциативных образов для опосредованного запоминания можно расположить в условном континууме, полюса которого представляют максимальную опосредованность личным опытом и отсутствие связи с личным опытом (вариант бессодержательных образов). Эффективность запоминания определяется как возможностью обращения к личностно значимым связям на эмоционально заряженные понятия, так и отвлечением от личностного содержания на нейтральные понятия. При избыточной опосредованности ассоциативных образов наблюдается эмоциональная заряженность и личностная «окрашенность» большей части стимульных понятий, стереотипно повторяющих личностно значимые темы (или содержание актуальной психогении). Например, испытуемая с депрессивным состоянием на понятие «веселый праздник» рисует стол, два стула, свечи и два бокала вина и поясняет: «У нас с мужем было много таких праздников романтических, только мы вдвоем»; на понятие «печаль» - «себя нарисую, я в печали, потому что муж ушел от меня»; «разлука» - «снова я, осталась одна»; «обман» - «это я, обманута мужем»; «темная ночь» - «я сижу у окна и плачу». Таким образом, как эмоционально заряженные, так и нейтральные понятия раскрывают стереотипную, отраженную в ассоциативных образах, фабулу, связанную с актуальным переживанием расставания с мужем. Данный феномен связан с аффективной дезорганизацией мыслительной деятельности (см. ниже) и снижает продуктивность опосредованного запоминания.

 


 


2.3.4. Оценка психологической феноменологии нарушений мышления


Можно выделить следующую классификацию нарушений мыслительной деятельности, описывающую ее различные компоненты.
A. Нарушение динамического компонента мышления:
1) непоследовательность суждений;
2) инертность связей прошлого опыта и «вязкость» мышления;
3) лабильность мышления;
Б. Нарушение операционального компонента мышления:
1) снижение уровня обобщений, тенденция к актуализации конкретно-ситуативных признаков предметов и явлений;
2) феномен «сверхобобщенности»;
3) искажение процесса обобщения, тенденция к актуализации латентных признаков предметов и явлений;
B. Нарушение мотивационного компонента мышления:
1) снижение психической активности мышления;
2) разноплановость;
3) резонерство;
4) нарушение критичности мышления;
5) феномен «аффективной дезорганизации» мышления (снижение подконтрольности мыслительной деятельности);
6) феномен «единой системы» и дефицит целенаправленности мышления.
Основными методиками исследования мышления являются: «Классификация предметов», «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Простые и сложные аналогии», «Интерпретация пословиц», «Объяснение понятий», также в качестве получения информации об особенностях мышления используют методики «Пиктограммы», Тематический Апперцептивный Тест, для исследования преимущественно интеллектуальных способностей используют «Кубики Кооса», тест Равенна, реже тест Векслера. Различная феноменология нарушений мышления проявляется в общей продуктивности осуществления мыслительных операций, способности удерживания единого, социально-опосредованного (нормативного) способа выполнения задания на протяжении всей пробы, стандартного, сопоставимого с нормативами выполнения задания способа осуществления аналитико-синтетических операций. Поэтому анализ мыслительной деятельности осуществляется не только путем сопоставления с нормативами выполнения пробы, но и с квалификацией специфики самого процесса выполнения задания. Устойчивость способности к верным мыслительным операциям наряду с возможностью индивидуума правильно исполнить какую-либо мыслительную операцию, проанализировать и синтезировать материал, выделить существенное также является показателем полноценности мыслительной деятельности. Поэтому среди категорий анализа можно выделить: 1) продуктивность выполнения задания; 2) структуру и содержание выполнения пробы; 3) характеристику мыслительной деятельности и специфику ее осуществления во временном отрезке.
А. Нарушение динамического компонента мышления
1) Непоследовательность суждений
Феномен обнаруживается при органических заболеваниях головного мозга сосудистого и интоксикационного генеза, а также астенических состояниях и последствиях черепно-мозговой травмы. Данный феномен проявляется в неравномерности процесса обобщения, колебаниях уровня осуществления мыслительной деятельности. Так больные наряду с адекватным выполнением методики по мере нарастания истощаемости продуцируют варианты поверхностных, паралогичных, ответов; такого рода суждения при этом носят преходящий характер (Зейгарник Б. В., 2017). Непоследовательность суждений непосредственно связана с истощаемостью мыслительной деятельности, при которой происходит временное снижение интеллектуальной продуктивности.
Уровень обобщения при этом может быть сохранным, больные могут быть способны к решению отдельных, зачастую сложных задач. Характерной особенностью непоследовательности суждений является неустойчивость способа выполнения задания. Способность к адекватным суждениям оказывается нестойкой - в процессе выполнения какого-либо длительного задания при наличии правильных решений больные его не удерживают, отклоняясь от верного модуса деятельности, чередуя правильные решения с ошибочными. Стоит также отметить, что в силу преимущественно динамического характера данного нарушения, допускаемые в процессе работы ошибки больные легко корригируют в процессе исследования и/или после непродолжительного отдыха. В методике «Классификация предметов» непоследовательность суждений проявляется неустойчивостью качества ответов с наличием решений более низкого уровня с опорами на поверхностно-наглядные и конкретные признаки. Например, пациент может создавать адекватные группы, такие как «люди», «транспорт», «измерительные приборы», одновременно с этим квалифицируя карточки с «моряком» и «пароходом» в одну ситуативную категорию. <При указании экспериментатором на наличие общего, значимого основания объединения предметов>: собственную ошибку исправляет, определяя «моряка» к группе «люди», «пароход» к «транспорту». Непоследовательные, случайные суждения могут иметь характер нецеленаправленных решений. Так больной может объединить в одну группу жука и книгу и пояснить: «Это книга о насекомых, зоология». После периода отдыха пациент самостоятельно исправляет ошибку: «Лучше положу жука к бабочке, это насекомые».
2) Инертность связей прошлого опыта и «вязкость» мышления
Феномен характерен для эпилепсии, последствий тяжелых травм головного мозга, некоторых форм умственной отсталости, атрофических и сосудистых процессов и выражается в сложностях изменения способа выполнения задания на новые варианты решения задачи, переключения с одного вида деятельности на другой. В основе данного процесса лежит инертность связей прошлого опыта, выражающаяся в чрезмерной зависимости больных от конкретных, житейских представлений и трудностях проявления абстрагирования от деталей, необходимых для функции обобщения. В методиках на исследование интеллектуальной деятельности инертность мышления проявляется в увеличении латентного периода решений, однообразном повторении одних и тех же ответов, чрезмерной обстоятельности (Зейгарник Б. В., 2017). Так, в «Классификации предметов» процесс объединения карточек может носить чрезмерно детализированный характер с выделением множества групп с несущественными признаками в их основании. Например, общее количество групп может превышать допустимое и равняться 25-30 с такими группами как «дикие животные», «домашние животные», «лесные животные», «домашний скот», «люди, занятые физическим трудом», «люди, занятые умственным трудом» и пр. Также инертность мышления может проявляться в стереотипном назывании объединенных групп предметов: «кухонный инвентарь» (название для группы «посуда»), «строительный инвентарь» и т. д. Даже при правильном выделении объединяющего признака, свойства предметов инертность связей прошлого опыта не позволяет больным правильно выполнить задание. Например, в методике «Исключение предметов» задание «нога, туфель, сапог, ботинок» больной комментирует следующим образом: «Так, это обувь и нога. Что же исключить? Сейчас зима, без сапог ногам будет холодно и ботинки можно зимой одеть, а вот туфли только летом нужны. Зимой без них можно обойтись». При этом больным доступен достаточный уровень обобщения, однако, их ответы слишком связаны функциональной важной предметов в прошлом опыте. Так, в задании «лампа, диван, стол, кровать» пациент сначала верно исключает лампу, т. к. остальные предметы относятся к мебели, но тут же пускается в рассуждения: «Нет, лучше исключить кровать. Ведь есть диван, на нем и сидеть можно, и спать, если раскладной, кровать уже лишняя, да и места много занимает. А вот без лампы как? На улице темно станет, в комнате ничего не разглядишь». Также характер ответов может носить излишне уточняющий, исчерпывающий вид с невозможностью отвлечения от малосущественных, второстепенных деталей, в результате чего даже вариант элементарного обобщения становится недоступен; подобный тип мыслительной активности получил название «вязкости» мышления. В методике «Интерпретация пословиц» смысл выражения «Не все то золото, что блестит» может выглядеть следующим образом: «Блестит все, что угодно, но не все золото. И медь блестит, и украшения блестят, и у меня на кухне сковорода блестит. Если в доме хозяйка есть - все в доме блестеть будет, и пол, и посуда, и, вообще, кухня. А на кухне много предметов должно быть, потому что все должно быть под рукой у хозяйки. Слева в шкафу - крупы, в середине - специи, справа - можно ковши, поварешки хранить. Так что блестеть может все, что угодно».
3) Лабильность мышления
Феномен наблюдается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях. Данное нарушение определяется неустойчивостью мыслительной деятельности и способа выполнения задания и проявляется в многочисленных соскальзываниях на «побочные» ассоциации (Зейгарник Б. В., 2017). Уровень обобщения при этом может быть сохранным. В процессе выполнения проб как будто теряется цель интеллектуальной деятельности, подменяющаяся случайными, отвлеченными ассоциациями и вариантами новой деятельности вследствие ускорения мыслительного процесса; нарушается возможность стратегического, планомерного решения заданий. Мыслительная деятельность подчиняется сиюминутным, быстроменяющимся переживаниям. Например, при классификации предметов больной добавляет ботинки и ножницы к кузнецу и комментирует: «Ботинки кузнецу нужны, и ножницы туда, вдруг он обросший», «Платье уборщице отдадим, если она хорошо поработает, ведь должно же у нее быть нарядное платье, хоть одно». «Классификация предметов» может выполняться, в целом, нормативным образом с последующей сортировкой предметов, расположенных рядом друг с другом в единую группу или наличием непосредственного отклика, воспоминания относительно каждого из предметов. Также лабильность мышления в данной методике может проявляться созданием «ассоциативных цепочек» предметов, подбираемых случайным образом вне зависимости от их существенного признака. Например, больной может сначала правильно начать объединять машину и пароход по принципу транспортных средств, затем проявляет элементы «полевого» поведения: «Моряка сюда, он плывет на корабле, и метлу, драит палубу, везет арбуз для своей возлюбленной». В методике «Интерпретация пословиц» смысл выражения «Не плюй в колодец - пригодится водицы напиться» может получить содержание, не относящееся к высказыванию: «Ой, у нас такие колодцы в деревне вырыли! Вы бы знали! Не вода, а фонтан! Бывали мы с моими друзьями в фонтанах, особенно, знаете когда? Когда по Москве праздники всякие! Народ веселится, гуляет! Давайте вместе гулять везде!». Крайние варианты нарушения проявляются феноменами «откликаемости» и «скачкой идей»; в этих случаях при выполнении методик мыслительная деятельность пациентов приобретает хаотичный характер; концентрация для выполнения проб возможна лишь на короткий промежуток времени. В случае направляющей помощи экспериментатора интеллектуальная продукция часто может быть адекватна поставленной цели, но весь ход суждений, который самостоятельно осуществляется, оказывается неустойчивым.
Б. Нарушение операционального компонента мышления
1) Снижение уровня обобщений, тенденция к актуализации конкретно-ситуативных признаков предметов и явлений
Феномен наблюдается при органических расстройствах различного генеза (сосудистого, алкогольного, атрофического, травматического), задержке психического развития и олигофрении и выражается в оперировании конкретно-ситуативными связями между понятиями, явлениями и предметами, а также в трудностях осуществления, в целом, аналитико-синтетических операций. При более выраженном уровне интеллектуального снижения больные не способны понять сути, смысла предъявляемого задания (Зейгарник Б. В., 2017). В методике «Классификация предметов» данный вид нарушения мышления может проявляться созданием дробных, излишне детализованных групп с трудностями их дальнейшего объединения, опорой на конкретно-ситуативные признаки при обобщении, подробном описании функции каждого из предметов, сложностями номинативного обозначения выделенных категорий; в крайних случаях - невозможностью осуществления самого процесса сортировки. Например, в единую группу объединяются: «мальчик с мячом», «ботинки» и «куртка», т. к. «мальчику обязательно нужны кроссовки и куртка, иначе он в школу не сможет ходить»; «лиса» и «медведь» составляют группу «дикие животные», т. к. «они находятся в лесу»; «кастрюля» и «лук», «морковь», «картофель» могут составить группу «суп, т. к. его готовят из этих продуктов в кастрюле»; карточка врача ситуационно объединяется с градусником, уборщицы - с метлой. Отличительной чертой данного вида объединения является актуализация крайне конкретного признака, привязанного к той или иной житейской, бытовой ситуации. Так, в методике «Исключение предметов» пациент карточку с изображением «ножа, бритвы, ножниц, пера» комментирует следующим образом: «Ножом что-нибудь режут, ножницами тоже режут бумагу, бритвой срезают волосы, раньше срезали, теперь такими не пользуются и пером тоже больше не пользуются таким. Наверное, лишнее перо - сейчас пользуются ручками». <При указании экспериментатором на высказывание пациента о не использовании опасной бритвы в современном мире, и возможном наличии другого ведущего свойства>: начинает сомневаться, отвечая: «Может и бритва лишняя, не знаю, нет, наверное, бритвами какие-нибудь цирюльники еще орудуют». В методике «Сравнение понятий» снижение уровня обобщения проявляется в сложностях отделения существенных признаков предметов и явлений от несущественных при выделении общих и отличительных свойств. Например, больная при предъявлении понятий «озеро / река» начинает оперировать частными свойствами явлений: «Разница в том, что река маленькая, а озеро крупное». <При указании экспериментатором на наличие на Земле больших рек>: переключается на поверхностные их качества: «Ну, не знаю тогда, озеро - круглое, а река длинная». Невозможность отвлечься от частных представлений может существенно видоизменять возможности интерпретации пословиц и метафор в виде трудностей передачи их переносного смысла, а также сложностей формулирования развернутых речевых высказываний. В этом случае характер определения выражения приобретает вид простого перефразирования, либо суждение начинает основываться на различных, частных аспектах применения пословицы без возможностей формулирования обобщающего принципа ее использования. Например, пациент метафору «Золотая голова» интерпретирует следующим образом: «Это про бизнесмена, у кого много золота, кто золото добывает, у него много золота, поэтому его так зовут»; смысл пословицы «Волков бояться в лес не ходить» комментируется так: «Да, нельзя бояться волков». <При указании экспериментатором на возможности применения в других жизненных случаях>: «Вот, например, это еще про то, как нужно к начальнику ходить - не бояться, или как надо с электричеством работать, а вот как это все вместе описать, не знаю». Немаловажное значение при этом имеет закрепленность в опыте пациента знания переносного смысла пословицы. Так, пациенты, чей профессиональный вид деятельности предполагал работу с фольклорными жанрами искусства в силу упроченных знаний о тех или иных расхожих выражениях могут не испытывать затруднений при предъявлении знакомых для них пословиц. В методике «Пиктограммы» снижение уровня обобщения может выражаться в сложностях опосредования абстрактных понятий, попытках уточнения буквального значения слова, а также в создании детализированных, стереотипных, конкретно-сюжетных образов с попыткой зарисовать максимально приближенную к житейской ситуацию (фотографические образы), что было подробно описано в разделе 2.3.3-А (Нарушение динамического компонента памяти). Например, при предъявлении понятия «развитие» пациент начинает уточнять про какое именно «развитие» идет речь: «ведь может быть развитие промышленности, человека, науки, образования; а как это нарисовать?».
2) Феномен «сверхобобщенности»
Данный феномен был описан Cameron (Cameron, 1938). Проявляется выделением чрезмерно общих свойств, характеризующих более обширный круг предметов при их классификации. Например, пациентка в методике на «Классификацию предметов» выделяет группы «прочий хлам», «бытовое», «социальное»; или другой пациент при выполнении данной методики обозначает возможности деления всех карточек на группы «съедоб- ное/несъедобное» («живое / неживое» и пр.). Также данный феномен отражает нарушение семантической структуры понятия, при котором при более конкретном денотате (предметной отнесенности) номинация носит более обобщенный характер (например, предметы мебели или посуды обозначаются как «предметы быта» или просто «предметы»).
3) Искажение процесса обобщения, тенденция к актуализации латентных признаков
Феномен обнаруживается при шизофрении и эндогенных аффективных расстройствах и проявляется в оперировании чрезмерно общими или латентными, малосущественными, социально не опосредованными признаками, неадекватно отражающими отношения между предметами и явлениями (Зейгарник Б. В., 2017). Данный феномен может наблюдаться в методиках «Классификация предметов», «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Определение понятий». Выражается в создании нестандартных классификационных групп, обозначении (номинации) групп по несущественному, малозначимому признаку. Например, пациент в «Классификации предметов» делит всех животных на две категории «водоплавающие» (гусь, лебедь и рыбы) и «сухопутные» (все остальные) или при исключении предметов в ряду «очки, часы, весы, секундомер» исключает секундомер, т. к. «оно в единственном числе, остальное - в множественном». Также искажение процесса обобщения можно заметить в различных нарушениях ассоциации понятия и рисунка, подробно описанных в разделе 2.3.3-В (Нарушения мотивационного компонента памяти). Тенденция к актуализации особой категории латентных признаков - субъективно значимых - встречается при пограничных, в частности, личностных расстройствах и отражает аффективную заряженность (в ряде случаев доходящую до степени аффективной дезорганизации) процесса мышления. Представим классификацию латентных признаков предметов и явлений (Че- бакова Ю. В., Харисова Р. Р., 2011; Чебакова Ю. В., Харисова Р. Р., Паршуков А. Ю., 2013):
3-а) Субъективные, эгоцентрические признаки. В данном случае опора при осуществлении операций происходит на степень личностного принятия и оценки того или иного предмета или явления, а также в том случае, если обобщения производятся на основе личностных ценностей, морально-нравственных, эстетических, философских, мировоззренческих установок и автобиографических данных. В случае субъективных признаков при обобщении происходит перенос представлений, чувств, эмоций, желаний пациента в актуальную мыслительную деятельность, проекция тех или иных качеств. При актуализации же эгоцентрических признаков основной акцент приобретает значимость стремлений, интересов, выгод испытуемого, преломление и отражение действительности через призму исключительно личного мировоззрения и опыта, без возможностей принятия альтернативы. Примером актуализации субъективных признаков могут быть следующие ответы больных: в методике «Пиктограммы» пациентка, поступившая в стационар с реактивной депрессией, развившейся после потери полуторагодовалого единственного ребенка при опосредовании понятия «дружба» рисует «две руки», комментируя: «это ручки детишек, они ходят за ручки, так и дружат»; на понятие «обман» - рисует тучи: «когда смотришь на тучи, возникает что-то нехорошее»; при изображении пиктограммы к слову «грусть» комментирует рисунок так: «это чашка чая - посидишь, взгрустнешь»; при классификации предметов создает группу «детское», обосновывая выбор так: «это бутылочка, из нее кормят детей, туда попала и швабра, потому что там, где есть дети, должна быть чистота и уют, еще книжки для развития, и конечно, родители»; из предметов: «пистолет, барабан, фуражка, зонт» лишним обозначает «пистолет», т. к. «он очень опасен»; другая пациентка среди образованных при классификации групп выделяет группы: «пунктуальность», «забота о здоровье», «развлечения», создает группу «отдых» из предметов «диван», «платье», «цветы», объясняя: «диван - это не кровать, лежа на нем можно смотреть на птичек, это будет отдых; еще в лес можно сходить посмотреть на цветочки; платье одеть - оно тоже для развлечений, больно красивое». Эгоцентрические признаки приведены в следующих примерах: при исключении предметов больная в карточке с изображением «розы», «шубы», «яблока» и «книги» лишним выбирает «книгу», т. к. «Просто не нравится, не люблю книги»; из предметов «пальто, роза, яблоко, книга» исключает «пальто», т. к. «остальные предметы - являются предметами наслаждения, роза услаждает зрение, книга - слух, а пальто просто тепло создает»; при опосредовании понятия «подвиг», комментирует рисунок так: «для меня это подвиг спрыгнуть с обрыва в реку, останусь я жить, не останусь - какая разница?»; в «Классификации предметов» выделяет группы «животных», «людей» и «растений» в соответствии с их «сильными», «слабыми» характеристиками: «Это группа животные, я считаю, что бывают сильные животные, это сильные животные, они поедают слабых, ни от кого не зависят; а слабые животные - это скот, на дворе им место»; или больной объединяет «метлу» с «уборщицей» в группе «люди, выполняющие обязательства»; выделяет лишним «пистолет» из предметов: «пистолет, фуражка, барабан, зонт», т. к. «остальное является мирным, а пистолет агрессивен».
3-б) Анализаторные признаки:
Зрительные признаки. При оперировании данным видом признаков значимыми при обобщении оказываются визуальные параметры предметов. Например, в методике «Классификация предметов» больной выделяет группы на основании хроматических категорий, поделив карточки на две группы - «цветные» и «черно-белые»; в ряду «сумка, портфель, кошелек, книга» исключает «кошелек», т. к. «он округлой формы, а остальные предметы более квадратные»; исключает ножницы, объединяя «трубку, наперсток и катушку» на том основании, что «у них неполные отверстия и имеется окружность».
Акустические признаки. Осуществление операций обобщения при актуализации акустических признаков происходит на основании звуковых параметров предметов. Так, в методике «Классификация предметов» пациент выделяет отдельно карточку с «петухом» от группы «птиц», поскольку он «единственный из представленных пернатых кукарекает по утрам, остальные щебечут и чирикают»; в методике «Исключение лишнего» на картинке с изображением «фуражки, пистолета, зонтика и барабана» объединяет последние три предмета, поскольку «они издают звук»; в методике «Сравнение понятий» различие между «маленькой девочкой» и «большой куклой» пациентка прокомментировала следующим образом: «маленькая девочка - она очень шумная, ребенок, все-таки, есть просит - кричит, промокла - кричит, а большая кукла, как правило, не так много разговаривает».
Тактильные признаки. Данный вид актуализированных признаков характеризуется опорой обследуемых при обобщении на осязательные параметры предметов. Например, в методике «Классификация предметов» больной выделяет группы предметов по степени их «твердости», «гладкости», «шершавости», «шелковистости и приятности на ощупь»; при «Исключении предметов» в ряду «шуба, яблоко, книга, роза» лишним обозначает «розу», т. к. «у нее очень нежные, бархатистые лепестки, а у книги листы шершавые, у яблока тоже».
Обонятельные признаки. В данном случае опора при осуществлении аналитико-синтетических операций происходит на степень и выраженность ароматических свойств предмета. Приведем примеры актуализации обонятельных признаков предметов и явлений: в методике «Сравнение понятий» пациентка в качестве общего между «ягодами и грибами» выделяет их «сладкомолочный запах»; в методике «Классификация предметов» определила группы на основании «затхлости» и «ароматической привлекательности».
Проприорецептивные признаки. Данный вид признаков определяется актуализацией свойств явлений и предметов, опознание которых возможно через непосредственную проприорецеп- цию. Так, выделение групп в методиках «Исключение лишнего», «Классификация предметов» может происходить по степени «тяжести-легкости» каждого из предметов, особенностях ощущения давления при взаимодействии с предметами.
3-в) Кинетические признаки. Данный вид актуализированных признаков характеризуется опорой испытуемых при обобщении на двигательные параметры предметов, а также возможности осуществления с ними мануальных операций. Так, в методике «Классификация предметов» пациент объединяет такие предметы как «стакан», «кастрюля», «книга» на основании того, что «в них можно что-то мешать - чай, суп и буквы и знания при напечатывании текста»; объединяет предметы с растениями, поскольку «они не движутся»; из ряда «пила, топор, шуруп, штопор» исключает «пилу», т. к. «остальные предметы ввинчиваются».
3-г) Синтаксические признаки. Осуществление операций обобщения при актуализации синтаксических признаков происходит на основании общности звуковых характеристик (созвучности) разных по значению понятий. Данный вид признаков аналогичен «ассоциациям по созвучию» (Херсонский Б. Г., 2000; 2012). Например, больной в методике «Пиктограммы» на слово «дружба» рисует плавленый сырок, объясняя это тем, что тот называется «дружба»; «развитие» - ковер - «его сворачивают, как развитие развертывается»; при опосредовании понятия «победа» изображает машину с аналогичным названием; при «Исключении лишнего» в карточке с «зАмком, замкОм, избой, шалашом» исключает «избу и шалаш», т. к. «остальное замки разного уровня, низкого - запирающий, и высокого - жилое помещение».
Проведенное нами исследование показало, что при шизофрении на более ранних стадиях заболевания происходит преимущественный прирост количества субъективных латентных признаков, в то время как на более поздних стадиях заболевания увеличивается процент синтаксических латентных признаков (Чебако- ва Ю. В., Харисова Р. Р., 2011). Нарушение операционального компонента мыслительной деятельности по типу актуализации анализаторных латентных признаков (преимущественно акустических и тактильных) характеризуется равномерным нарастанием когнитивного дефекта в соответствии со стажем заболевания. Актуализация субъективных латентных признаков на более ранних стадиях заболевания связана с преимущественным нарушением мотивационного компонента мышления и имеет низкую нозоспе- цифичность, хотя и обладают рядом особенностей. При шизофрении субъективные латентные признаки могут носить характер случайных, сиюминутных аффективных впечатлений и не затрагивать личностный опыт, тогда как при пограничных психических расстройствах субъективные латентные признаки являются значимыми, аффективно заряженными, отражающими личностный опыт. На поздних стадиях заболевания опора на синтаксические латентные признаки может свидетельствовать о распаде понятийной структуры слов.
Если при исследовании мышления встречается большое количество примеров опоры на латентные признаки, можно квалифицировать нарушение операционального компонента мыслительной деятельности как искажение процесса обобщения. Данный феномен нозоспецифичен для шизофрении. При небольшом количестве примеров опоры на малосущественные признаки феномен квалифицируется как тенденция к актуализации латентных признаков предметов и явлений. Второй феномен больше характерен для аффективных эндогенных расстройств и пограничных психических заболеваний.
В. Нарушение мотивационного компонента мышления
1) Снижение психической активности мышления
Феномен встречается при тяжелых депрессивных состояниях
различного генеза, дефектных нарушениях при эндогенных заболеваниях, атрофических процессах (например, при болезни Пика), выступает проявлением нарушения побудительной функции мотива и проявляется в общей непродуктивности мыслительной деятельности, трудностях обобщения и называния классификационных групп. Так больной может бесцельно перекладывать карточки из стопки в стопки; при возможности правильно собрать группу по предметной отнесенности (стол, диван, шкаф) затрудняется дать обобщающее название группы, обозначает ее «шкафы». Объединение классификационных групп, т. е. обобщение более высокого порядка, оказывается недоступным. При активном стимулировании деятельности пациентов продуктивность их мыслительных процессов увеличивается.
2) Разноплановость
Феномен встречается при эндогенных и личностных расстройствах и проявляется наличием различных способов и подходов к выполнению одного задания, отсутствием планомерности суждений, протеканием мыслительных операций в разных плоскостях (Зейгарник Б. В., 2017). В методиках данное нарушение проявляется созданием разнонаправленных (по различным критериям) классификационных групп, феноменом «патологического полисемантизма» (Лебединский М. С., 1938), феноменом «разноуровневости» (с номинацией шире предметной отнесенности (феномен «сверхобобщенности»)), феноменом «соскальзывания» на «побочные ассоциации», «разорванностью» логической связи между суждениями. Рассмотрим каждый из возможных вариантов проявления разноплановости отдельно. Создание разнонаправленных классификационных групп обозначает сосущест-
вование различных критериев для верификации карточки в методике на «Классификацию предметов» как стандартных, так и латентных. Например, больной создает группы как по нормативным основаниям: «мебель», одежда», «растения», так и по малосущественным признакам: образует группы «зоопарк», «сыроядные», «летающие», «дизайн, мир созерцательности», «красные предметы», «транспорт на живой силе». Также разноплановость может проявляться наличием разных объясняющих критериев для объединения карточек, например, больная, отделяя карточки «петуха», «гуся» от группы с карточками птиц и бабочки объясняет свой выбор так: «Это птицы, потому что они летают» <При указании экспериментатором на отсутствие самолета, который тоже летает >: «Это крылатые животные, умеющие летать».
2-а) Феномен «патологического полисемантизма» (Лебединский М. С., 1938).
Представляет собой частный случай проявления феномена разноплановости и характеризуется сосуществованием множественных значений слова в ответных реакциях испытуемого, чаще всего проявляется в методике «Пиктограммы» обозначением как буквального смысла метафорического выражения, так и символического смысла конкретного выражения или слова. Например, при опосредовании выражения «значимый человек» пациентка изображает «тучного человека», комментируя: «есть такие люди значимые в обществе, что-то делают прекрасное для блага других, или благотворительностью занимаются или как врачи здесь работают, одним словом, значительные, тучные люди»; при создании образа к понятию «голодный ребенок», отвечает: «это человечек с пустым желудком - дырка в животе»; к понятию «обман» больной рисует кабину грузовика и называет ее по- английски: «man»; к понятию «сомнение» изображает человека, стоящего на волнистой линии, комментируя следующим образом «это неровная дорога - неровная позиция. Человек не может на двух позициях равно стоять»; в методике на исключение предметов карточку с изображением «часов, будильника, секундомера, пять копеек» комментирует так: «Тут нет ничего лишнего...время - деньги»; при предъявлении пословицы «Не все то золото, что блестит» начинает оперировать буквальным и переносным значением слова «блеск», интерпретируя выражение следующим образом: «Блестеть - это пошло, безвкусно, дурно, блестеть может только дешевка, это она громкая, а вот блистать - это редкость»; фразу «каменное сердце» трактует следующим образом: «может все вытерпеть, даже сердечные заболевания, даже сердечную боль»; общим в понятиях «поощрение и наказание» выделяет «менеджмент, как повышение эффективности труда, если понимать широко менеджмент»; при исключении книги из ряда «книга, кошелек, портфель и чемодан», объясняет свой выбор так: «книга содержит информацию, а остальное - иное содержимое: вещи, деньги... Хотя необходимо открыть книгу и посмотреть, не вырезан ли в ней тайник... ».
2-б) Феномен «разноуровневости»
Является более «мягкой» формой проявления разноплановости и предполагает создание групп разной степени общности как более дифференцированных, дробных, так и менее дифференцированных (сочетание феномена «дробления» (Херсонский Б. Г., 2012) с феноменом «сверхобобщенности») на едином этапе классификации. Например, пациентка выделяет группы, содержащие по одной-две карточки, такие как «насекомые» («бабочка» и «жук»), так и группы, содержащие максимальное количество предметов, такие как «растения», «бытовые предметы» (включающую в себя группу учебных предметов, инструментов, посуду, мебель). При проявлении разноуровневости обследуемого необходимо попросить разделить обобщенные группы на более дробные, чтобы оценить степень адекватности новых классификационных критериев.
2-в) Феномен соскальзывания на «побочные ассоциации».
Является частным случаем проявления феномена разноплановости и представляет собой временное нарушение строя и логики мыслительной деятельности в виде единичных отклонений от общего хода рассуждений. При верном выполнении задания, наличии адекватного суждения, больной неожиданно теряет правильный ход рассуждения, продолжая развивать мысль, исходя из неадекватной, случайной ассоциации, часто по «слабому», «латентному» признаку, а затем вновь возвращаясь к последовательному рассуждению, однако, не исправляя допущенной ранее ошибки. В данном случае уровень сложности выполняемого задания роли не играет (Блейхер В. М., 1983). Обнаруживаемый при психологическом исследовании данный феномен не связан с усталостью или повышенной истощаемостью, не поддается коррекции в процессе исследования. Например, при выполнении методики «Сравнение понятий» пациентка комментирует «ут- ро/вечер» следующим образом: «Это данности, как приливы и отливы всего сущего, данность существовании Земли в Галактике»; объясняя пословицу: «Тише идешь - дальше будешь», больной прибегает к абстрактным умозаключениям: «Надо действовать разумно, без лукавого ускорения». Соскальзывания также могут проявляться при выполнении экспериментальных заданий, непосредственно не направленных на выявление нарушений мышления. Например, при повторении 10-ти слов в методике на запоминание, пациент может продолжать ряд случайно возникшими ассоциациями: «огонь-вода и медные трубы... »; «африно- ген», «дружба-огонек» и т. п.
2-г) «Разорванность» мышления
Крайняя форма разноплановости проявляется феноменом «разорванности», предполагающим потерю логической связи между отдельными суждениями с невозможностью определения объекта мысли, понимания сути и содержания высказывания. Такой вид нарушения отражается семантической диссоциацией при известной сохранности синтаксической стороны речи. Например, продолжая сравнивать понятия «яблоко» и «кошка», пациентка сообщает: «Я пошла дальше. Почему именно русский человек любит кошку и яблочки? Это библия. У Киплинга была кошка, которая гуляет сама по себе, а в библии описано яблоко раздора.
В Греции из-за этого, кажется, война началась»; при вопросе экспериментатора об особенностях поступления в больницу отвечает: «Попасть сюда как раз плюнуть. Я себя не знала - оказывается у меня очень снижено давление - отсюда все ослабленное. Горбачев еще решил все. Ух, как было смешно, мы еще командовать сюда ходили»; другая больная комментирует тот же вопрос: «Я ела вишню, пока император сидел на умывальнике». При крайней степени разорванности также нарушается грамматический строй речи, при этом страдает как логическое построение речи, так и ее синтаксическая структура. Например, больной, объясняя пословицу «Яблоко от яблони недалеко падает», говорит: «Яблоня - это Алексей Михайлович Романов... Исакиевский собор... я штудирую.Кайзер Вильгельм.». К грамматическим нарушениям речи при разорванности относится появление неологизмов - использование искаженных слов, бессмысленных словообразований, напоминающих конгломераты обломков слов, в некоторых случаях носящих для самого пациента смысл: «вралад» («врач, ласкающий душу»), «пестрель» («красивая музыка»), «парук», «галкнула», «пострижерные инструменты», «блесна», «брунгильдия» и т. п. Внешне напоминают литеральные парафазии у больных с моторной и сенсорной афазией, однако, такого рода (Seglas J., 1892) неологизмы отличаются большой нестойкостью и вариабельностью.
3) Резонерство (тангенциональное мышление)
Феномен встречается при шизофрении, эпилепсии, других органических и личностных расстройствах, а также в норме у здоровых людей в ситуации неопределенности и активизации повышенной тревоги (Тепеницына Т. И., 1965). Различия резонерства в зависимости от нозологической специфичности будут обсуждаться в соответствующих главах. Данное нарушение проявляется в бессодержательном, непродуктивном рассуждательстве, характеризующимся пустым, бесплодным многословием, с отсутствием конкретных идей и направленности мыслительного процесса (Зейгарник Б. В., 2017). Характерными признаками данного феномена при шизофрении являются: мелкотемный характер рассуждений (абстрактность рассуждений без учета ситуации их применения и объекта суждения); употребление сложных логических конструкций при высказывании (вычурность, витиеватость речи); употребление абстрактных, низкочастотных (например, вышедших из употребления) терминов и выражений (в том числе, без понимания их истинного значения) или неологизмов; наличие претенциозно-оценочной, пафосной позиции (склонность к многозначительным интонациям) высказывания. Феномен резонерства при шизофрении можно обнаружить в следующих примерах. Так, больная при сравнении понятий «воздух и вода» дает следующее объяснение: «Без них невозможно жить, дышать...это кислород и вода. Без воды человек может прожить 1 месяц и 2 недели. Только на Земле есть вода и суша, на которой можно спрятаться в бункере, если что случится, там запасы в случае глобальной катастрофы.А Земля вокруг солнца вращается 365 дней в году, она третья планета от солнца, за ней следует Марс.а на Марсе сейчас американцы тоже обнаружили лед... »; при запоминании понятия «развитие» больной рассуждает: «Что бы такое мировозздать? Развитие разное бывает, может быть развитие человечества. Развиваться может все, что угодно, что лежит на столе, включая то, что на нас надето. Все это развивается и движется»; запоминая понятие «темная ночь», больной высказывает следующие рассуждения: «Звезды плохо просматриваются, частички разлетаются, чтобы одолеть давление ада. Вселенная развивается по спирали, она все время расширяется. В моем мозге хаос, бесконечность, я нервно чувствую пределы мироздания»; при обосновании исключения шубы (методика «Исключение лишнего») в задании «шуба, роза, яблоко, книга» пациентка дает следующее объяснение: «Это все предметы ощущений, яблоко - это осязание, роза - обоняние, дают вкус, эстетическое наслаждение, а книга - это наслаждение для ума, везде задействовано восприятие, внешнее или внутреннее». В методике «Классификация предметов» больной, разложив все карточки на столе, стал делать такие замечания: «Сколько групп нужно сделать? Некоторые карточки цветные, некоторые черно-белые - я могу сделать так. Некоторые движущиеся, некоторые - статичные. Я выберу тот способ классификации, который даст большее количество групп. Я считаю, что так более верно, две группы классификации это не полезно, шестьдесят слишком много, а тринадцать - скорее бесполезная, оптимально - семь, ведь объем памяти семи равен, ну и число хорошее». При интерпретации метафоры «Золотая голова», больной рассуждает так: «человек работает головой, а руки - это инструмент. Поэтому золотая голова должна быть у каждого».
Встречается несколько способов проявления резонерства (Жмуров В. А., 1986):
3-а) Компенсаторное резонерство - суждения, как правило, не выходящие за рамки банальных, житейских истин и претенциозной демагогии, вращающихся вокруг бесспорных, самоочевидных истин. К такому виду резонерства относятся патетические и пафосные рассуждения о значимости и ценности межличностных отношений у психопатических личностей, монологичная речь больного эпилепсией о доброте, ласке и заботе окружающих его лиц или рассуждения морально-нравственного характера, гневные противоалкогольные восклицания больных алкоголизмом. Компенсаторное резонерство может наблюдаться на определенном этапе личностного созревания, например, в период пубертатного кризиса, когда наличие желания к демонстрации собственной значимости и самостоятельному осознанию происходящего не обосновывается соответствующими знаниями и жизненным опытом; у пациентов, желающих заявить что-то значительное, однако, информировать слушателя особенно не о чем; изредка может встречаться у больных шизофренией. Например, на вопрос о том, как сложилась жизнь, пациент отвечает: «Жизнь это жизнь, радость в ней всегда переплетается с грустью. Нужно пытаться делать в ней все возможное. Быть устойчивым ко всяким перипетиям, неуспех и успех дела наживные, главное - пытаться. Попытался - живешь, не попытался - тоже живешь, но не пытаешься зато». Или рассказывая о работе, больной рассуждает следующим образом: «Работа - это как повезет, кому-то достается хорошая работа, кому-то - плохая. Но всякая работа хороша тем, что ты занят. Бывает даже не важно, плохая она или хорошая, ты трудишься, приносишь пользу людям, это приятно - приносить пользу».
3-б) Резонерство с акцентуацией схоластических тенденций, проявляющееся переопределением или манипулированием понятиями, приводящим фактически к утрате смысла высказывания и потери понимания сущности явления. Так больной при сравнении понятий «ботинок» и «карандаш» общее между ними определяет так: «хождение - это тоже своеобразное письмо»; объясняя общее между понятиями «ботинок» и «карандаш», обследуемая рассуждает: «И одно, и другое сделано человеком, без них ему не обойтись, хотя, конечно, есть ручки, но вообще ботинок первичен, сначала человек надел на себя одежду, а потом появилась письменность». Выражение «Одного поля ягоды» объясняется так: «Ягоды - это, по сути, плоды растений наряду с корнеплодами, например. То есть ягоды имеют такую же функцию как и обычные овощи и фрукты. Их едят, собирают. Можно собирать на поле, можно в лесу, например, землянику. Ягоды сами по себе очень красивые, так можно и про девушку сказать - ягодка, смотря какая девушка, такая и ягодка... Можно и про мысли так сказать - ягодные, поле мыслей или поле ягод... ». К данному виду резонерства можно отнести и склонность к софистическим построениям в виде особой игры слов: «Я себя хорошо чувствую, потому, что не чувствую себя плохо» (Жмуров В. А., 1986).
3-в) Псевдонаучное резонерство - стремление использования в речи псевдонаучных построений с обилием неологизмов, бесплодных размышлений на абстрактные, оторванные от реальности темы о неразрешимых философских проблемах, в результате чего речь приобретает вид пустого, выхолощенного теоретизирования с расплывчатыми рассуждениями на отвлеченные темы. Например, при опосредовании понятия «мечта» больной рисует абстрактную фигуру и объясняет следующим образом: «Это такой красивый образ, к которому мы идем. Цель достигается потом, сначала она выступает как мечта, к которой мы идем каждый своей дорогой. Это фундаментальный путь». Заимствованные и большей частью плохо понятые общие представления нередко привлекаются к объяснению конкретных фактов реальности либо к их обозначению. Например, пациент при описании собственного заболевания говорит следующее: «Это все схоластика, бренность толерантности к музицированию выводит мой резонанс миру на негативный уровень». Больной как бы стремится продемонстрировать свою «осведомленность» и компетентность в различных областях знания, оперируя научными терминами из разных областей - психологии, физики, философии и т. д. Например, объясняя свое текущее состояние, пациент может употреблять физические или технические аналогии или невпопад манипулировать медицинским тезаурусом, упоминая «абсорбцию, распад, пики, потенциальный барьер, резонанс, инерцию, импульс вращения, проводимость, упругость настроения, фазы и т. п.». Например, пациент может сказать, что у него «высокочастотные колебания рук с отсутствием возможности дислокации твердого тела», заявить, что у него «низкая абсолютная деформация психического» или, что он «холерик, по Гиппократу», что у него диагноз «астенический синдром» и т. п. Подобный вид резонерства относится к более общему симптому метафизической или философской интоксикации, описанному Т. Зейхеном (по кн.: Блейхер В. М., Крук И. В., 1986), встречающемуся в периоде подросткового созревания при шизоидном расстройстве личности и у больных шизофренией. Данный симптом отличается пристрастием личности к сложной философской проблематике, увлеченностью эзотерикой, мистикой, попытками найти ответы на неразрешимые вопросы бытия.
Еще один вид проявления резонерства, получившего название короткого резонерства, - это склонность к общим, неопределенным и вместе с тем, односложным ответам на конкретно поставленные вопросы. Например, отвечая на вопрос о наличии семейных проблем, больной говорит: «Разные характеры вместе - рождают сложности». На вопрос о жалобах отвечает: «Ничего не попишешь, все возможно», высказывания о будущем выглядят так: «Уйти... Отдыхать... Жить... Приносить пользу... ». Короткое резонерство может проявляться и при проведении методик, например, в задании «шуба, роза, яблоко, книга» пациент исключает яблоко, т. к. оно «не является процессом олицетворения человека»; на понятие «развитие» пациентка изображает дерево, объясняя: «это йоговская трактовка грехопадения»; интерпретирует пословицу «Яблоко от яблони недалеко падает» как «однотипность»; определяет «близкие отношения» как «то, что мне нужно и нужно всем». Данный вид резонерства схож с описанным Э. Блейлером (Блейлер Э., 1927) симптомом коротких ассоциаций, выражающимся лаконичными и неразвернутыми высказываниями, своеобразной констатацией фактов, свойственным больным шизофренией.
4) Нарушение критичности мышления
Наблюдается при органических расстройствах различного генеза (сосудистого, алкогольного, атрофического, травматического), олигофрении и эндогенных процессах и может выражаться в неспособности сличения собственного поведения с нормативами взаимодействия в существующей социальной ситуации; нарушениями оценки патологических симптомов; невозможностью сравнения собственных результатов с ожидаемыми (Кожуховская И. И., 1972). Неспособность сличения собственного поведения с нормативами взаимодействия в существующей социальной ситуации может проявляться в процессе ведения клиникопсихологической беседы в форме расторможенности влечений, неудержании границ контакта, а также в виде нарушений спонтанности поведения и инактивности, повышенной отвлекаемости и склонности к ситуативному поведению. Нарушение оценки собственных патологических симптомов проявляется в виде отсутствия адекватного отношения к собственным болезненным переживаниям (например, бреду, галлюцинациям, интеллектуальному снижению и т. д.). Так, пациент в процессе беседы свое неадекватное поведение, предшествующее поступлению в больницу (угрозы соседям, ночные стуки в их двери, беготня по улице в голом виде с приставанием к прохожим, попытка бегства от полиции), относится некритично, считает, что таким образом «проявлял бдительность, занимал сознательную гражданскую позицию». Нарушение критичности по отношению к собственным ошибкам проявляется, как правило, в безучастном отношении к деятельности в процессе исследования, отсутствии способности к оценке результативности и продуктивности в пробах, игнорировании инструкций при способности их усвоить.
5) Феномен аффективной дезорганизации мышления (снижение подконтрольности мыслительной деятельности)
Обнаруживается при личностных и невротических расстройствах, психогенных реактивных состояниях, также в ряде случаев встречается при различных формах шизофрении и выражается преобладанием эмоционально окрашенных представлений, нарушением регулирующей функции мышления с преобладанием аффективной регуляции над когнитивной. В качестве основы данного нарушения выделяют своеобразные, специфические признаки хаотичности, не направленности деятельности, характерные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с эмоционально-личностно обусловленными паузами, затруднениями (нарушениями) в операциях анализа, синтеза, опосредования и абстрагирования. Феномен аффективной дезорганизации мышления часто проявляется увеличением времени ответов на личностно «заряженные», аффективно-значимые стимулы при опосредовании понятий или в процессе проведения ассоциативного эксперимента, неточной или субъективной интерпретации пословиц, имеющих соответствующую эмоциональную нагрузку для испытуемого, в создании аффективно насыщенных образов в методике «Пиктограммы» на эмоционально-значимые слова или понятия, отражающие психогенную, травматическую ситуацию. Данный феномен обнаруживается в диссоциации ответов испытуемых при предъявлении эмоционально индифферентного и аффективно нагруженного стимульного ряда или материала (проб), а также при сопоставлении результатов исследования мышления в состоянии стресса, экспериментального имитирования неуспеха пациента, дискредитации, критики деятельности со стороны психолога и в ситуации относительной эмоциональной стабильности или релаксации (ненапряженности).
В зависимости от степени того или иного расстройства уровень аффективной дезорганизации мышления будет различаться (Кудрявцев И. А., 1988). При умеренной степени выраженности данного нарушения отмечается проекция или привнесение собственных переживаний в условиях эмоционального напряжения или при выполнении проб с эмоционально нагруженными стимулами и нивелирование проецируемых ответов при предъявлении нейтрально окрашенного материала заданий. Например, в методике «Пиктограммы» пациент может опосредовать образы стандартно при предъявлении нейтральных понятий, отражая в той или иной форме содержание стимульного слова или высказывания. Так при запоминании понятия «веселый праздник» больной дает следующее объяснение: «Это кальянчик, ковер и удобные подушечки. Вокруг красивые девушки. Это просто кайф, как в раю. Я представляю себя в Каире, просто на празднике души. А Вы были в Каире? Да, были времена вот, когда я состоял в преступной группировке...». При опосредовании же аффективно нагруженных понятий, создаваемые пациентом образы часто эмоционально окрашены, отражают значимые автобиографические события, личные предпочтения, склонности или вкусы подэкспертных. Зачастую созданный пациентом образ в этом случае отражает не столько смысл предложенного понятия, сколько отношение пациента к нему, актуализируемые эмоциональные переживания, примеры чего обсуждались в разделе 2.3.3-В (Избыточная опосредованность ассоциативных образов). С увеличением выраженности расстройства круг эмоционально значимых и аффективно насыщенных для пациента стимулов расширяется, возрастает интенсивность аффективных реакций при ответах. Становится выраженным привнесение личных вкусов и предпочтений, своих переживаний не только при предъявлении эмоционально заряженных, но и при демонстрации нейтральных стимулов; при этом, с возрастанием степени аффективной дезорганизации мышления усиливается качество операциональных нарушений мыслительной деятельности - возрастает своеобразие используемых признаков при сравнении, обобщении, опосредовании понятий. Нейтральные понятия в ряде случаев объединяются не по существенным связям и отношениям, а по признакам субъективного предпочтения, личностного отношения, эмоциональной значимости стимула, появлением актуализации несущественных связей, недостаточной целенаправленности суждений, резонерством на аффективно-значимые темы. Приведем пример аффективной дезорганизации мышления на материале методики «Классификация предметов». Обследуемая сначала создает группы по стандартным основаниям: «транспорт», «мебель», «овощи и фрукты», «профессии»; затем достает карточку мальчика с мячом и рассуждает: «Это ребенок, куда же его положить? Он отдельно должен быть. Нет, у ребенка должна быть семья: <начинает перебирать карточки в уже созданных группах> мама и папа <берет карточки уборщицы и кузнеца из группы «профессии»^ у них в доме должны быть овощи и фрукты, детям полезны, диван, стол, вся эта мебель, мальчик на велосипеде любит кататься <достает из группы «транспорт» карточку с велосипедом>. <На вопрос экспериментатора, как можно назвать новую группу>: семья можно назвать, все для ребенка и семьи». В приведенном выше примере о больной известно из анамнеза и данных клинико-психологической беседы, что она не может выйти замуж и хочет родить ребенка, поступила в клинику со смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Тема ребенка и семьи оказалась для обследованной субъективно значимой, аффективно заряженной, что нарушило возможность классификации предметов по стандартным основаниям и повлияло на когнитивный процесс обобщения. Феномен аффективной дезорганизации мышления следует отличать от дефицита его целенаправленности, не связанного с избыточной аффективной регуляцией.
6) Феномен «единой системы» и дефицит целенаправленности мышления
Обнаруживается при шизофрении и личностных расстройствах, также может встречаться при различных вариантах лобного синдрома, маниакальной стадии биполярного расстройства и проявляется созданием обобщений на основании ассоциативных цепочек, сюжетных взаимосвязей различных предметов между собой. Данный вид нарушения в методике «Пиктограммы» может проявляться построением образа на последующее понятие через привлечение предыдущего. Например, испытуемый, опосредуя понятие «любовь», рисует знак сложения («+») между изображенными ранее понятиями «дружба», «разлука» и «вкусный ужин», объясняя: «любовь это все вместе - и дружба, и разлука, и когда дома котлетами пахнет». В методике «Классификация предметов» феномен «единой системы» может быть выявлен в своеобразном сюжетном фантазировании при объединении как отдельных карточек, так и групп между собой. Например, соединяя карточки с картинками «мальчика с мячом», «уборщицы», «доктора», «посуды», «учебных предметов» в единую группу, комментирует: «у всех мальчиков <указывает на соответствующую карточку> должны быть своя семья - мама <показывает на карточку с уборщицей>, отец-работяга <складывая доктора в группу>, должен ходить в школу и там использовать учебные предметы». Нарушение целенаправленности мышления может проявляться в его общей непродуктивности, сложностях выполнения заданий со свободной инструкцией, невозможности придерживаться единой «нити» размышления, легкостью «соскальзывания» на побочные ассоциации. Так больная много раз меняет названия групп, основываясь на случайных ассоциациях, отклонялась от задания выделить обобщенные группы предметов. Например, пациентка объединяет в одну группу предметы шкаф, глобус, врач, градусник и объясняет «в квартире стоит шкаф и глобус, а доктор собрался в путешествие, захватит градусник, заодно померяет температуру»; предметы часы и самолет - «чтобы можно было вовремя улететь, называется группа аэропорт»; предметы жук, уборщица, метла, платье, кофта - «молодая портниха шъет себе платье красивое, а заодно и кофту, а метлой выметает насекомых», предметы мальчик, лыжник и шапка - «начинающие спортсмены». Другой больной раскладывает все понятия на две категории: «группа плюс» - «Положительная группа, к чему я положительно отношусь»; «группа минус» - «Карточки с каким-то негативом» и ставит посередине «весы» - «А это весы, решать Вам».

 


 


2.3.5. Оценка психологической феноменологии нарушений эмоционально-личностной сферы


Описание исчерпывающей феноменологии нарушений эмоционально-личностной сферы представляется достаточно сложной задачей в связи с широким кругом охватывающих ее явлений. Динамический компонент эмоций представлен явлениями их ригидности (при эпилепсии и параноидном расстройстве личности), лабильности и неустойчивости аффекта (в рамках органических расстройств при интоксикациях и сосудистых поражениях головного мозга, астенических состояниях, различных расстройств личности), пониженного или повышенного настроения (при депрессии и мании соответственно). Обычно данные феномены оцениваются в рамках наблюдения и клинико-психологической беседы. Феномены эмоционально-личностной сферы, подлежащие эмпирической оценке, относятся или к конкретным эмоциональным состояниям, или отражают ее мотивационный компонент.
В целом все многообразие феноменов можно разделить на относящиеся к актуальным эмоциональным состояниям и представляющие стабильные характеристики структуры личности.
В рамках актуальных эмоциональных состояний особую диагностическую и прогностическую значимость имеют:
1) тревога;
2) депрессия;
3) агрессия;
4) аутоагрессия.
При анализе структуры личности можно выделить три группы феноменов:
1) специфика мотивационно-потребностной сферы;
2) психодиагностика эмоционально-личностного дефекта;
3) структурные неспецифические и специфические феномены нарушения личности.
I. Оценка актуальных эмоциональных состояний
1) Тревога
Тревога является составляющей актуальных эмоциональных состояний в рамках тревожно-фобического синдрома при различных нозологических формах (органических и эндогенных заболеваниях, пограничных психических расстройствах). Можно условно выделить два уровня проявления феномена тревоги: осознаваемый и неосознаваемый. Для диагностики осознаваемой тревоги наиболее часто применяются шкалы оценки ситуативной и личностной тревоги Тейлора и Спилбергера-Ханина. При рассмотрении тревоги как составляющей динамического личностного профиля во взаимосвязи с другими вариативными и инвариантными феноменами эмоционально-личностной сферы для ее регистрации используются показатели шкалы психастении методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) (в адаптации Березина Ф. Б.). Качественные характеристики тревоги выявляются при сопоставлении шкалы психастении с другими шкалами. Сочетание пиков по шкалам тревоги и ипохондрии указывает на смещение тревожных реакций в соматическую сферу; тревоги и депрессии - на постоянство тревоги; тревоги и истерии - на выраженную дисгармоничность, при которой тревожные реакции сочетаются со склонностью к вытеснению отрицательных сигналов; тревоги и аутизации - на организацию тревоги вокруг темы признания уникальности личности социальным окружением; тревоги и гипомании - на склонность к поведенческому отыгрыванию тревожных реакций (Березин Ф. Б., Мирошни- ков М. П., Соколова Е. Д., 1999).
Тревога также может проявляться на неосознаваемом уровне, что становится особенно актуальным при ее соматизации или функционировании защитного психологического механизма отрицания. Для оценки неосознаваемой тревоги применяются проективные методики исследования. При анализе рисуночных тестов («Пиктограммы», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок человека» и др.) в качестве показателей состояний тревоги рассматриваются графические знаки: сильный нажим карандаша (как проявление гипертонуса, являющегося маркером внутреннего напряжения), наличие шриховки (область локализации указывает на проблемную зону). Также о наличии тревоги свидетельствует появление метафоры опоры в рисунках: например, в рисунках человек изображается стоящим на дороге или сидящим на стуле; животное - «греющимся под солнцем на траве», «прячущимся в норе». В цветом тесте Люшера подсчитываются индексы тревоги по позициям основных и не основных цветов (Люшер М., 2005).
2) Депрессия
Депрессия в составе депрессивного синдрома так же, как и тревога встречается при различных психических заболеваниях. Оценка уровня депрессии является важной, прежде всего, в диагностике степени суицидального риска, необходима для принятия решений в отношении порядка и сроков госпитализации (например, перевода больного из надзорной палаты или в санаторное отделение), фармакологической схемы лечения. Осознаваемый уровень депрессии исследуется с помощью самооценочных шкал, наиболее используемыми из которых являются шкалы Бека и Зунга. Для оценки качественной специфики депрессии как динамического личностного феномена регистрируются сочетания шкалы депрессии с другими шкалами методики многостороннего исследования личности (в адаптации Березина Ф. Б.). Сочетание пиков по шкалам депрессии и ипохондрии указывают на смещение фокуса пониженного настроения и ограничения социальных контактов на область соматического здоровья; депрессии и истерии - на выраженную дисгармоничность, при которой демонстративному поведению с поисками признания, стремлением расширять контакты и быть в центре внимания и эгоцентризмом препятствует повышенная сензитивность, интрапунитивность, заниженная самооценка, симбиотические тенденции, сопровождающиеся снижением ценности собственных потребностей; депрессии и ригидности аффекта - на интрапсихический конфликт между враждебными импульсами и склонностью к блокаде гетероагрессивных тенденций. Наиболее частым в клинике депрессивных состояний является сочетание пиков по шкалам депрессии и тревоги, отражающее тревожный оттенок сниженного настроения; одновременный подъем по шкалам депрессии и гипомании указывает на наличие смешанного аффекта и характерен для эндогенных расстройств (Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1999).
Регистрация неосознаваемых депрессивных переживаний становится особенно актуальной при наличии алекситимического радикала в структуре личности, при котором затруднена возможность осознания и вербализации чувств, приобретающих различные соматические «маски». При анализе рисуночных тестов («Пиктограммы», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок человека» и др.) в качестве показателей состояний депрессии рассматриваются графические знаки: слабый нажим карандаша (как проявление астении), маленький размер рисунков с их преимущественным расположением в верхней левой части листа. Рисунок человека может занимать нижнюю часть листа, что отражает характерное для депрессии снижение самооценки. В цветовом тесте Люшера на депрессивное состояние указывает появление серого, коричневого и / или черного цветов на первых двух позициях; при этом наличие одного из основных цветов на этих же позициях рассматривается как показатель компенсации, содержательно раскрывающийся в соответствии с психологическим значением цвета. Например, расположение серого и зеленого цвета на первых двух позициях может быть интерпретировано как стремление к компенсаторному самоутверждению и достижению как защита против депрессивных переживаний. Однако более полный анализ компенсаторных механизмов возможно приводить при учете всех цветовых позиций в раскладе (Люшер М., 2005).
3) Агрессия
В качестве актуального эмоционального состояния агрессия, прежде всего, отражает декомпенсацию на уровне поведенческих реакций, имеет неспецифический с нозологической точки зрения характер и входит в структуру психопатоподобных синдромов в рамках эндогенной, органической и пограничной патологии (прежде всего, при определенных расстройствах личности). Уровень агрессии в прогностическом смысле выступает предиктором оценки степени риска поведения, способного причинить ущерб окружающим, и служит основой для принятия значимых врачебных решений о порядке и сроках госпитализации, фармакологической схеме лечения. Наиболее зарекомендовавшей себя методикой исследования осознаваемой агрессии является опросник Басса-Дарки, позволяющий оценить различные компоненты агрессии: поведенческие (физическая, вербальная, косвенная агрессия, негативизм), эмоциональные (раздражение, обида), враждебные установки (подозрительность). При оценке места агрессии в целостной структуре личности используются показатели по шкалам психопатии (реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении) и аффективной ригидности методики многостороннего исследования личности (в адаптации Березина Ф. Б.). Сопоставление пиковых показателей агрессии и других свойств в личностном профиле указывает на способы обращения с агрессией. Сочетание высоких значений по шкалам психопатии, аффективной ригидности и гипомании свидетельствует о наличии некоррегируемой враждебной концепции с готовностью реализации агрессивных импульсов в непосредственном поведении при достаточно хорошо организованной активности; психопатии и маскулинности-фемининности - блокаде макросоциальных гетероагрессивных тенденций с их реализацией в протестном гендерном поведении, отрицающем традиционные гендерные роли; психопатии и/или аффективной ригидности и шкал невротической триады и психастении - выраженном внутриличностном конфликте, связанном с подавлением гнева и блокадой гетероагрессивных тенденций (Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д., 1999).
Механизм подавления гнева также вносит вклад в поддержание пограничной патологии, прежде всего, депрессивного и психосоматического спектра, в связи с чем становится важной оценка несознаваемой (подавленной) агрессии. При анализе рисуночных тестов («Пиктограммы», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок человека» и др.) в качестве показателей агрессии рассматриваются прямые проявления агрессии (наличие зубов, клыков и других атрибутов хищного животного, соответствующие сюжеты рассказов); косвенные знаки агрессии, имеющей защитный характер (наличие острых углов в рисунке). В цветовом тесте Люшера о наличии агрессии свидетельствует одновременное появление красного и черного цветов на первых позициях (Люшер М., 2005). Также для диагностики неосознаваемой агрессии используется Тематический Апперцептивный Тест Г. Мюррея. Наиболее диагностичными в оценке как прямой, так и подавленной агрессии являются картинки 3BM, 6GF, 7BM, 8BM, 9GF, 10, 13MF, 15, 18BM, 18GF. Агрессия может отражаться в рассказах непосредственно («этот мужчина застрелил соперника из револьвера, теперь раскаивается, не знает, что делать» (3BM), «муж застал жену с любовником и убил ее» (13MF), «помощница душит пожилую женщину, чтобы прибрать к рукам ее драгоценности» (18GF)), косвенно в форме сарказма, конкуренции, подчеркивания неравенства, мотиве принуждения («этот пожилой ловелас принуждает молодую девушку стать его возлюбленной» (6GF), «старший преподаватель насмехается над научным докладом младшего» (7BM), «директор увольняет рабочего» (7BM), «гувернантка наблюдает за хозяйкой из-за дерева, завидует ее красоте и богатству» (9GF)); агрессия также может иметь подавленный характер или отрицаться («дама симпатичная, все у нее будет хорошо, товарищ с трубкой на убийцу не похож, останется жива» (6GF), «жена тяжело заболела, а муж за ней ухаживает, видно, как он расстроен» (13MF), «дочь поддерживает мать, той стало плохо, она обнимает ее и скорбно смотрит в глаза, хорошая, любящая дочка» (18GF).
4) Аутоагрессия
Выделение аутоагресии в качестве самостоятельного феномена является дискуссионным, и чаще она рассматривается как форма направленной на себя агрессии. Выявление аутоагрессивных тенденций становится особенно значимым при оценке суицидального риска у пациентов с депрессивными расстройствами, что позволяет прогнозировать вероятность поведенческой реализации суицидальных мыслей. Основной проблемой является отсутствие специального психодиагностического инструментария регистрации суицидальных намерений, кроме структурированных анкет, в которых вопросы формулируются прямым образом. Исследовать аутоагрессивные тенденции возможно лишь косвенным образом через оценку выраженности фрустрации, склонности к накоплению эмоционального напряжения, а также различных форм поведенческого отыгрывания, соотносимых с понятием «растянутого суицида» (например, алкоголизм, наркомания, рисковое поведение, склонность к получению физических травм). Для регистрации суицидального риска используется сочетание показателей опросника Басса-Дарки (индекс аутоагрессии): превышение значений по шкалам подозрительности и чувства вины над суммарным показателем агрессивности. В методике многостороннего исследования личности (в адаптации Березина Ф. Б.) на высокую вероятность прямого суицидального поведения указывает одновременный подъем значений по шкалам депрессии и психопатии, отражающий реализацию эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, направленном на себя, при блокаде гетероагрессивных тенденций. Более глубинный, менее осознанный уровень аутоагресии, который может проявляться не только в прямой суицидальной активности, но и деструктивном поведении по типу «растянутого суицида», позволяет исследовать проективные методики. Суицидальные и аутодеструктивные сюжеты могут появляться в рассказах к рисунку человека и Тематического Апперцептивного Теста Г. Мюррея. Наиболее диагно- стичными в оценке суицидального риска являются картинки 3BM, 3GF, 9GF, 12BG, 13MF, 14, 15, 17GF. В рассказах проявляется тема смерти персонажей (на идеаторном и/или поведенческом уровне), намерений причинения вреда здоровью, деструктивные мотивы («эта женщина в отчаянии, она не может найти выход, думает о самоубийстве» (3GF), «мужчина убил любовницу в порыве ревности, теперь его мучает вина, и он хочет покончить с собой» (13MF), «девушку бросил возлюбленный, она стоит на мосту и хочет прыгнуть в реку» (17GF), «он каждый день приходит в этот бар и заливает алкоголем свое одиночество» (14), «она режет свои руки, боль и вид крови успокаивает ее и напоминает о том, что она живая» (3GF)).
II. Рассмотренные выше феномены значимы как при оценке актуальных эмоциональных состояний, так и стабильных характеристик структуры личности. В последнем случае возможны как неспецифические, так и специфические их проявления, раскрывающие содержательные особенности того или иного личностного типа, что будет подробнее раскрываться в последующем изложении главы.
А. Специфика мотивационно-потребностной сферы
Анализ мотивационно-потребностной сферы является значимым при оценке изменений личности, прежде всего, в рамках ад- диктивных расстройств (хронического алкоголизма, нервной анорексии), патохарактерологических личностных развитий (например, ипохондрического развития личности), эндогенных прогредиентных процессов. Характер патологической перестройки мотивационно-потребностной сферы схож с логикой ее развития в норме. В ходе онтогенеза формируются новые мотивы по механизму «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А. Н., 1977), при котором действия по достижению цели (например, прочитать и усвоить материал для сдачи экзамена) превращаются в деятельность, опосредованную мотивом (в указанном примере - в познавательную деятельность). Постепенно у ребенка формируется система мотивов, которая приобретает иерархическое строение благодаря механизму социального опосредования. Социальный характер мотивов, организующих деятельность обучения и общения (Эль- конин Д. Б., 1971), является стержневым механизмом организации системы мотивационно-потребностной иерархии. При патологии также формируются новые мотивы, но мотивы патологические, не опосредованные социально. Например, при алкоголизме формируется патологический мотив «употребления спиртного», нервной анорексии - мотив «похудения» (Братусь Б. С., 1974; Зейгарник Б. В., 2017), ипохондрическом развитии личности - мотив «сохранения жизни» (Николаева В. В., 1987); при шизофрении патологические мотивы организуют аутистическую активность больных, реализующую их нестандартные увлечения (например, собирание хлама в квартире, отказ от социальной жизни и обращение к практикам медитации для «освобождения при жизни», непродуктивное сутяжничество с целью «изменить социальное устройство»). Патологические мотивы становятся во главе мотивационно-потребностной иерархии, чем постепенно разрушают ее структуру в отсутствие социальной опосредован- ности по механизму «сдвига цели на мотив», при котором мотивы становятся лишь целями определенных действий по удовлетворению новой патологической потребности (например, мотив профессионального развития у больных алкоголизмом замещается целью заработать деньги на выпивку). В итоге система мотивов упрощается, сужается круг потребностей и интересов, происходит уплощение эмоций, нивелировка личностных качеств, что составляет картину личностной деградации (при шизофрении - картину эмоционально-личностного дефекта).
В ходе патопсихологического исследования сужение мотива- ционно-потребностной иерархии заметно уже при проведении клинико-психологической беседы, при которой регистрируется эмоциональная монотонность, формальность сообщаемой информации, отсутствие объемности и эмоциональной глубины описания значимых в жизни больных людей и качества отношений с ними, отсутствие интересов и системы социальных ценностей, доминирование сверхценных патологических идей. Патологический мотив может найти свое выражение в аффективно заряженной ассоциативной продукции в методике «Пиктограммы», содержании проективных рассказах к методике «Рисунок человека». Например, больной шизофрений, кришнаит, фиксированный на идее «освобождения при жизни», на понятие «развитие» изображает «аспект Шивы и Шакти в одном целом как условие духовного саморазвития»; «страх - челюсть Бхайравы, которой он все перемалывает»; «смелый поступок - бандит нападает на девушку, сзади идет Бхайрава, который отрубает ему голову»; «вера - Кришна сидит». В проективных рассказах по картинкам Тематического Апперцептивного Теста упрощение структуры мотивационно-потребностной иерархии проявляется в феномене «сужения временной перспективы» (Николаева В. В., 1987) («земледелец в настоящем пашет борозду, в прошлом пахал предыдущую борозду, в будущем будет пахать следующую борозду» (2), «девушка идет по полю, а до этого шла в другом месте, в будущем пройдет поле» (2), «двое людей разговаривают друг с другом, в прошлом зашли в комнату, в будущем закончат свой разговор» (6GF)), формальном, описательном характере рассказов («на картине изображено двое людей, мужчина смотрит в сторону, женщина пытается его удержать, какой-то фильм 60-х годов» (4), «девочка в красивом платье, она симпатичная, с роскошными волосами, мама наклонилась к ней, читает ей сказку, потом пойдут спать» (7GF), «муж и жена, может, любовники, общаются» (6GF), «мужчина находится в темной комнате» (14), отсутствии категории чувств и раскрытия отношений между персонажами, низком уровне сюжетности. Актуализируется небольшое количество стереотипных мотивов, рассказы по картинкам отличаются банальностью, однообразием. В рассказах по рисунку человека может прямо отражаться обедненная мотивационная структура пациента («девушка работает в фирме сотовой связи секретарем, в свободное время вяжет, ни к чему не стремится»).
Б. Психодиагностика эмоционально-личностного дефекта
Психодиагностика эмоционально-личностного дефекта при эндогенной психической патологии, прежде всего, при шизофрении, является важной проблемой в связи с отсутствием специального методического инструментария. В случае выраженных дефектных состояний, в т. ч. при регистрации сужения мотиваци- онно-потребностной иерархии, описанной выше, их оценка производится по данным клинико-психологической беседы и часто не требует использования специального психодиагностического инструментария. Однако при дифференциальной диагностике малопрогредиентных форм шизофрении со стертыми проявлениями дефекта и непроцессуальных пограничных расстройств, что составляет одну из дискуссионных проблем современной психиатрии, использование подобного методического инструмента становится необходимым. Сложности определения четких клинико-психопатологических критериев указанных нозологических групп возросли как в связи с расширением спектра пограничной патологии, так и тенденцией к «смягчению» форм течения шизофрении, появлению множества переходных, «стертых» вариантов со значительным удельным весом личностных аномалий в картине нарушений по типу «псевдопсихопатий» (Смуле- вич А. Б., 2009). В связи с данными факторами наибольшие дифференциально-диагностические трудности касаются разграничения малопрогредиентного эндогенного процесса и конституциональных расстройств личности, а также патохарактерологических личностных развитий вследствие затяжных психогений.
Обозначенная проблема требует расширения арсенала диагностического инструментария с использованием не только клинико-психопатологических, но и психологических критериев оценки. Выделение «мишеней» психодиагностической квалификации клинической феноменологии должно опираться и на дополнительные методологические основания, встроенные в логику патопсихологического синдромного анализа и обеспечивающие дифференциацию структуры личности при пограничных расстройствах и малопрогредиентных формах шизофрении. Подобный методологический ресурс можно выделить в современной психоаналитической теории объектных отношений, реализованный в представлениях о структурном диагнозе, встроенных в традицию исследования различных нарушений самосознания (Соколова Е. Т., 1990), а также внесших важный вклад в пересмотр классификации психических болезней DSM-IV (Кернберг О., 2005). Согласно данным представлениям, основной «мишенью» диагностики становится личность, которая может функционировать на трех уровнях психической организации: относительно «здоровом», условно нормативном невротическом; охватывающем спектр пограничной патологии пограничном; определяющем ее особенности при эндогенных расстройствах психотическом. Соответственно диагностические акценты смещаются с клинической картины заболевания на личность в условиях болезни, что включает как ее преморбидную оценку, так и стратегии компенсации и декомпенсации. Выделяются следующие критерии определения уровня личностной организации: 1) тестирование реальности, в т. ч. социальной; 2) тип и уровень защитных механизмов; 3) степень интеграции идентичности (Кернберг О., 2005).
Обозначим особенности функционирования личности на психотическом уровне при малопрогредиентных формах шизофрении в рамках описанных критериев. Тестирование реальности как способность разграничивать внешний и внутренний мир, т. е. отсутствие галлюцинаторно-бредовой симптоматики сохранно, однако, оказывается нарушенной возможность соотносить собственное поведение, мысли и чувства с требованиями социума.
Данный критерий является основным параметром дифференциации процессуальных нарушений и пограничных расстройств личности. Защитные механизмы при психотическом уровне личностной организации отличаются отсутствием разнообразия и гибкости; отмечается дефицитарность и незрелость их форм, выстроенных на основе принципа расщепления. Идентичность характеризуется как дезинтегрированная: в основе феномена «диффузной идентичности» лежит невозможность проводить различия между представлениями о себе и других. Феномен «диффузной идентичности» при пограничных личностных расстройствах проявляется в трудностях интеграции «хороших» и «плохих» качеств себя и других в единую целостную концепцию личности (Керн- берг О., 2005).
Обращение к традициям патопсихологического синдромного анализа в случае необходимости дифференциальной диагностики малопрогредиентных форм шизофрении и пограничных расстройств личности обнаруживает недостаточность психодиагностического инструментария именно в отношении регистрации тонких нарушений эмоционально-личностной сферы, отражающих специфику не резко выраженного психопатоподобного дефекта по типу фершробен, или «патологической аутистической активности» с нарушением тестирования социальной реальности и гипертрофией патологических личностных черт (Смулевич А. Б., 2009). Необходимость разработки новых методических критериев оценки эмоционально-личностной сферы при малопрогредиентных формах шизофрении также обуславливается тем фактом, что структуры патопсихологических синдромов при данной нозологии и пограничных расстройствах личности во многом сходны. Практически отсутствуют нарушения мышления по эндогенному типу; когнитивные процессы так же, как и при психопатическом патопсихологическом синдроме, аффективно дезорганизованы и опосредованы субъективным опытом.
Наиболее перспективным для оценки специфики личностной организации психотического уровня, на наш взгляд, является Тематический Апперцептивный Тест и «Рисунок человека», в рамках которых разворачивается проективная продукция пациентов в широком социальном пространстве межличностных отношений. Наметим возможные критерии оценки и специфику проективных рассказов больных с малопрогредиентными формами шизофрении с точки зрения параметров эмоционально-личностного дефекта: 1) социальная компетентность; 2) социальная предсказуемость; 3) эмоциональная компетентность; 4) личностная направленность; 5) интеграция идентичности.
1) Социальная компетентность
или степень социальной адекватности рассказов по рисунку человека или картинкам ТАТа: сюжеты пациентов или полностью формализованы и лишены какой-либо социальной структуры («это мужчина и женщина, просто сидят, он немного отвернулся» (4)), или представляют собой сказочные, гротескные, нелепые истории, рассказываемые по ролям («жила была красивая молоденькая девушка, все хотели только ее, и захотел ее старый, лысый, морщинистый олигарх, она подставила шкатулочку да и говорит: «заполнишь ее доверху золотом и бриллиантами - буду твоей» (6GF)), сюрреалистические псевдосоциальные рассказы («муж и жена живут в лесу, думают об экопоселении как факторе товарообмена, баба птицу кормит, а мужик дрова колет, общаются с людьми через всемирную паутину, имеют двух детей, жена хочет третьего, муж относится к этому с пониманием, они хотят строить дома для путешественников», «дядька лузгал много семечек, теперь ему вырезает аппендикс первоклассный хирург, в будущем он снова сядет за шоферную баранку комбайнера» (8BM)).
2) Социальная предсказуемость
или степень целостности рассказов и их критической оценки: в сюжетах пациентов наблюдаются нереалистичные окончания рассказов, их несоответствие завязке истории, что отражает нарушение социального прогнозирования («как-то раз заподозрил муж жену в измене и побил немного, да так, что упала она на кровать без чувств, они помирятся и все у них будет хорошо» (13MF), «последний день Помпеи, девушка выползла из-под обломков, вот чудище какое-то ползет из норы, девушка знает, что она пойдет и начнет новую прекрасную жизнь» (11), «бабушка о чем-то думает, мужчина стоит, горе случилось, что- то потерял, может, ключи от дома, надо решать проблему, если напускная штуковина не будет происходить, придут к общему знаменателю» (6BM).
3) Эмоциональная компетентность
или степень эмоциональной уплощенности и неадекватности: сюжеты больных либо не включают эмоционального взаимодействия между персонажами и подменяются формальными обобщениями, либо в рассказах присутствует избыточная идентификация с персонажами социально гипертрофированных сюжетов, в которых переживания героев не реалистичны; характерно игнорирование заложенного эмоционального подтекста в картинках («один человек подставил другого, они друзья по работе, может, он его увольняет и раздосадован, все пройдет, природа не терпит подобного накала, он энергетический вампир и высасывает всю энергию, но никто не идеален, только Кришна» (7BM), «умерла жена, муж пришел после работы и убил ее, неразделенная любовь, семейные конфликты, он плачет, потому что любил ее» (13MF)).
4) Личностная направленность
или тип и уровень защитных механизмов: в сюжетах больных отсутствует связность и целостность, рассказы представляют собой отдельные расщепленные фрагменты («одна женщина душит другую, в будущем они помирятся и пойдут вместе пить чай» (18GF)), регистрируется общая регрессивная направленность изменений личности с акцентом на теме детскородительских отношений («мужчина чем-то нахмурен, может, мать пытается его отчего-то отговорить, ему это не очень нравится, по его чертам лица можно понять, что он согласится с ней, хотя будет расстроен» (6BM), «сын сообщил неприятную новость матери, что он уезжает, он переживает из-за расстройства матери, она даст ему напутствие, и он соберет вещи.» (6BM)).
5) Интеграция идентичности
или степень и стабильность идентификации с персонажами рассказов, способность проводить границу между образами себя и других: в рассказах больных или отсутствует идентификация с персонажами, или регистрируется идентификация то с женскими, то мужскими персонажами; характеры героев не выстроены или расщеплены, не раскрывают единой, целостной концепции личности («это деревня, дамочка идет после учебы, занималась интеллектуализмом, другие люди пашут поле, она не желает выполнять работу, которую ей впаривают другие, лучше выполнять свой долг плохо, чем чужой хорошо, попытаются загнать ее в поле и заставить сделать не ее работу» (2)).
Таким образом, интеграция традиции отечественной патопсихологии с некоторыми методологическими принципами теории объектных отношений обогащает психологический инструментарий новыми критериями оценки, служащими цели дифференциально-нозологической диагностики.
В. Структурные неспецифические феномены нарушения личности
Данные нарушения можно диагностировать при различных нозологических формах, однако, наибольшую диагностическую ценность они имеют при анализе различных расстройств личности. Структурные неспецифические личностные феномены можно свести к трем основным проявлениям: 1) эмоционально-личностная незрелость; 2) диффузия идентичности; 3) феномен «слипания» Я-реального и Я-идеального. Указанные феномены охватывают расстройства личности пограничного уровня в терминологии теории объектных отношений, которые в психиатрическом тезаурусе соответствуют старому термину «психопатия», или «специфическое расстройство личности» в МКБ-10 и являются наименее специфичными для типа личностного расстройства.
1) Эмоционально-личностная незрелость Данный феномен отражает общую инфантильную структуру личности, которая наиболее полно может быть зарегистрирована при анализе проективных методик. На эмоционально-личностную незрелость указывает детская манера рисования в методике «Рисунок человека», приписывание нарисованным персонажам более младшего возраста по сравнению с возрастом подэкспертного, актуализация темы детско-родительских отношений в рассказах по рисункам человека и картинкам ТАТа в контексте нехватки эмоционального тепла и близости («красивая девочка в бантиках и завитушках, ей читает гувернантка, у девочки в руках уже сто первая кукла, а гувернантка хочет ее разглядеть, а девочка тоскует по маме» (7GF)), нерешенной проблемы сепарации («сын сообщил неприятную новость матери, что он уезжает, он переживает из-за расстройства матери, она даст ему напутствие, и он соберет вещи» (6BM), «мужчина чем-то нахмурен, может, мать пытается его отчего-то отговорить, ему это не очень нравится, по его чертам лица можно понять, что он согласится с ней, хотя будет расстроен» (6BM)), недостаточно простроенная система зрелого целеполагания персонажей («эта девушка живет в свое удовольствие, ни о чем не заботится, ничего не планирует, у нее есть богатый муж»). В цветовом тесте Люшера инфантильность может выражаться в выборе на первые позиции фиолетового цвета, репрезентирующего потребность в симбиотической связанности и эмоциональной зависимости, что часто сочетается с пиком по шкале депрессии в опроснике ММИЛ, также указывающем на симбиотические тенденции с интрапунитивностью. Следует отличать феномен эмоционально-личностной незрелости от механизма регресса личности, в котором отражена процессуальная сторона изменений личности, выражающейся в нарастании инфантильных черт. Общая регрессивная направленность изменений личности феноменологически близка к эмоционально-личностной незрелости и регистрируется в рамках процессуальных заболеваний (шизофрении, эндогенных аффективных расстройств), органических поражениях мозга (эпилепсии, алкоголизме, прогрессирующей деменции), стойких личностных декомпенсациях вследствие наличия хронической психотравмирующей ситуации или соматического заболевания (патохарактерологического развития личности). При личностном регрессе больные обычно изображают детей в рисунках; проективные рассказы отражают наиболее ранние фундаментальные потребности (физиологического комфорта, заботы), орально-рецептивные установки, фиксацию на материнской фигуре, что, например, может быть отражено в «слитном» с телом характере изображения платья женской фигуры (Маховер К., 2006).
2) Диффузия идентичности
Данный феномен дополняет оценку эмоционально-личностной зрелости, основан на структурных критериях, предложенных О. Кернбергом в рамках психоаналитической диагностики (Кернберг О., 2005), и описывает нарушение интеграции идентичности - степени целостности представления о себе и значимых других. Хорошо интегрированная идентичность предполагает стабильность и глубину взаимоотношений со значимыми другими, постоянство Я- и объект-репрезентаций, что выступает характеристиками качества объектных отношений. Как уже отмечалось при обсуждении психологических параметров эмоциональноличностного дефекта, при психотическом уровне личностной организации в основе феномена «диффузной идентичности» лежит невозможность проводить различия между представлениями о себе и других. Феномен «диффузной идентичности» при пограничном уровне личностной организации, который соответствует содержанию личностного расстройства в психиатрической терминологии, проявляется в трудностях интеграции «хороших» и «плохих» качеств себя и других в единую целостную концепцию личности (Кернберг О., 2005). Диффузная идентичность при психотическом уровне личностной организации выступает одной из характеристик эмоционально-личностного дефекта, специфика которой обсуждалась выше. При пограничном уровне феномен «диффузной идентичности» при анализе проективных рассказов по рисунку человека и картинкам ТАТа проявляется в приписывании персонажам поляризованных личностных характеристик в контексте проблемы социального неравенства («этот мужчина обычный колхозник, пашет поле, интеллект ему не позволяет думать о высоком, у барышни явно иной жизненный путь, она образованная, интеллигентная, мечтает вырваться из села и уехать в большой город» (2), «женщина успешная, деловая, имеет свой бизнес, целеустремленная, другая девушка ей завидует, она не умна и не красива» (9GF)); поляризации гендерных ролей, при которой мужчина предстает как властный, соблазняющий, обманывающий, а женщина как пассивная, подчиняемая («мужчина хочет получить от женщины деньги за помощь» (4), «он уже удовлетворился и не хочет платить ей деньги, девушка в него влюблена» (13MF), «муж изменит ей в командировке» (10), «до этого он соблазнил ее в ресторане, был алкоголь...в будущем он уйдет, а она проснется в алкогольном опьянении, торможении и тревоге.он будет радоваться на свою жену» (13MF), «девушка с монашескими взглядами, очень религиозная, духовно развитая, мужчина стриптизер, следит за своей внешностью, но не занимается своей духовностью, курит, пьет, употребляет наркотики, а потом танцует.он альфонс, спит с женщинами за деньги»). «Хорошие» и «плохие» образы могут не жестко закрепляться за персонажами, но в каждом сюжете прослеживается взаимодействие героев, каждый из которых наделен взаимодополняющими качествами («ум - глупость», «успешность - неуспешность», «целеустремленность - бесцельность», «активность - пассивность», «духовность - безнравственность» и т. д.). Также признаком диффузии идентичности является прямая проекция собственной личности на героев картинок ТАТа или персонажей нарисованных пациентами рисунков, что указывает на сужение проективного пространства личности.
3) Феномен «слипания» Я-реального и Я-идеального
Данный феномен отражает недифференцированность представлений о собственных реальных и желаемых, идеализированных личностных качествах и может быть зарегистрирован с помощью методики исследования самооценки Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн (Рубинштейн С. Я., 1970). При «слипании» Я-реального и Я-идеального обследуемый либо оценивает реальное и желаемое положение на той или иной шкале на одном уровне, либо предполагает, что может легко достигнуть собственной идеальной оценки. Данный феномен может встречаться изолированно по какой-то одной шкале («ум», «здоровье», «характер», «счастье» и др. дополнительные шкалы) или сразу по нескольким шкалам; степень генерализации подобного «слипания» отражает выраженность описанного феномена.
Г. Структурные специфические феномены нарушения личности
Структурные специфические феномены нарушения личности являются важными составляющими типологической диагностики расстройств личности. Согласно теоретическим позициям теории объектных отношений, следует различать структуру личности в норме и в патологии; в последнем случае структурные особенности личности соответствуют нормативным того же типа, но отсутствует адекватная компенсация структурного дефицита, что может приводить к дезадаптации как на аффективно-поведенческом, так и соматическом уровне, требующей стационарного или амбулаторного лечения. В широком смысле о структурном личностном дефиците можно говорить при любой психической патологии, что позволяет при патопсихологическом исследовании различать нозологически-специфичные феномены нарушения психических процессов и особенности функционирования личности в условиях болезни, в т. ч. выделять механизмы личностной компенсации. В узком смысле понимание структурных особенностей личности позволяет описывать механизмы личностной дезадаптации при широком спектре пограничных психических расстройств (расстройствах личности, невротических и психосоматических расстройствах). Ниже приводится таблица 1, основанная на структурных критериях типологической диагностики личности и ее нарушения, предложенных в рамках психоаналитической теории объектных отношений (Мак-Вильямс Н., 2001).


Типологическая диагностика личности

Тип структуры (расстройства) личности

Характеристика темперамента, особенностей влечений, поведенческих стратегий, ведущие аффекты, основная феноменология личности

Адаптационные и защитные механизмы

Паттерны объектных отношений

Собственное Я

Способ поддержания самоуважения

Основной внутри- личностный конфликт

Асоциальное

Агрессивность и высокий порог чувствительности,
зависть

Всемогущий контроль, проективная идентификация, диссоциация, отыгрывание вовне

Суровая дисциплина или сверхпотворство

Слабое Я - Всемогущее Я

Прямая манипуляция, жестокость, давление, сила

Чувство уязвимости не достижимо в переживаниях в связи с тотальностью агрессии и дефектом Супер-Эго

Нарциссическое

Чувствительность к эмоциональным посланиям, эмоциональная «пустотность», стыд, страх, зависть, ярость

Идеализация,
обесценивание,
перфекционизм,
максимализм

Скрытое отвержение и условное принятие; депривация; гиперопека

Хрупкое Я - Г рандиозное Я

Эксплуатация и восприятие других как селф- объектов, нарциссиче- ских расширений; мотив достижения

Конфликт между высоким уровнем притязаний и низкой самооценкой, зависимостью от одобрения и восхищения и ориентировкой на внутренние критерии

Параноидное

Агрессивность, низкий стимульный барьер, возбудимость, зависть, мстительность, страх, вина

Проекция, проективная идентификация отрицание, реактивное образование

Подавление, унижение, критицизм, сарказм; неспособность контейнии- ровать тревогу ребенка

Униженное Я - Всемогущее Я

Напряжение сил в борьбе против авторитетов или людей, наделенных силой и властью

Конфликт между стремлением к близости и принятию и базовым недоверием к людям

Шизоидное

Гиперреактивность и сензитивность, снижение либидо

Уход во внутренний мир, проекция, обесценивание, идеализация, изоляция аффекта от когниций, сублимация

Г иперопека и сверхвторжение; амбивалентность матери;
депривация в любви

Нонкомформ- ное, самобытное, индивидуальное, отличное от других Я

Подчеркивание индивидуальности и непохожести на других, творческое самовыражение

Конфликт близости- дистанции

Обсессивно-
копульсивное

Гнев под контролем, страх, стыд, вина

Изоляция и когнитивные защиты, реактивное образование, уничтожение сделанного, поведенческие стратегии (ритуалы)

Сверхконтроли- рующий или попустительский стиль воспитания

Высоконравственное Я - Аморальное Я

Соответствие
высоким
моральным
стандартам,
думание и
делание

Конфликт между интенсивностью желаний и жесткими моральными запретами на их реализацию

Депрессивное

Эго-синтонная вина, печаль, аутоагрессия

Интроекция, обращение против себя, идеализация

Депрессия родителей, опыт потерь, табуирование переживания боли, отсутствие сепарации

Плохое, заслуживающее отвержения и наказания Я

Глобализация плохости, филантропическая активность

Конфликт между потребностью в любви и оценкой себя как недостойного ее

Маниакальное

Высокая возбудимость, энергичность, переключаемость, гнев, тревога

Отрицание, отреагирование обесценивание, всемогущий контроль

Выраженный опыт потерь и сепарации; переезды; эмоциональное пренебрежение;
плохое обращение

Всемогущее Я, отрицающее переживание боли

Избегание боли, приподнятое настроение, очарование окружающих

Конфликт между потребностью в близости и страхом потери объекта привязанности

 

Мазохистическое

Сознательная печаль, бессознательная вина, гнев, обида

Интроекция, обращение против себя, идеализация, отреагирование, морализация

Жестокое обращение; внимание в момент страдания; культивация мазо- хистической позиции - закрепление в опыте связи страдание- любовь

Недостойное, виновное Я - Грандиозно страдающее Я

Стойкое терпение плохого обращения

Конфликт между интенсивностью чувства гнева и запретом на его осознание и отреагирование вовне

Истерическое

Г иперсензитивность, социофиличность, бессознательная тревога, стыд, вина

Вытеснение, диссоциация, сексуализация, регрессия, контрфобическое отреагирование

Поляризация гендерных ролей в семье; амбивалентность матери

Напуганое, инфантильное, дефективное Я

Бессознательная манипуляция, достижение силы и статуса мужского пола, спасение других

Конфликт между мужскими и женскими составляющими гендерной идентичности

Диссоциативное

Межличностная сензи- тивность, способность к аутосуггестии, неспособность перерабатывать аффект

Вытеснение,
диссоциация

Травматический
абьюз

Расщепленное, фрагментированное Я

Диссоциация

Конфликт между содержанием вытесненного и его угрозой для целостности Я

 

Представим примеры описания различных параметров типологической структуры личности (как в рамках индивидуальной нормы, так и при пограничных расстройствах) из психодиагностических материалов.
1) Асоциальная структура личности
Центральным феноменом при данной структуре личности выступает агрессия, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ обычно можно увидеть пик (или провал при высоком уровне социального контроля агрессии) по шкале психопатии (реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении), по наполнению соответствующей психопатии в узком смысле, т. е. социопатии. Также обычно в профиле наблюдаются подъемы по «стеническим» шкалам (аффективной ригидности, гипомании). При более компенсированном варианте асоциальной структуры личности в профиле можно заметить повышение показателей по шкалам лжи и коррекции, отражающие установку на социальную желательность, диссимуля- цию характерологических нарушений. Специфические защиты могут быть зарегистрированы при анализе проективных рассказов по картинкам ТАТа: всемогущего контроля («мужчина рассержен, отворачивается от женщины, но не сможет уйти, она полностью владеет им, она из обеспеченной семьи, содержит его, ему некуда деваться» (4)); отыгрывания вовне («муж избил жену за излишнюю самостоятельность» (13MF), «мать накажет дочь за непослушание» (7GF)), диссоциации как эмоциональной изоляции от негативного поступка, отражающей специфический дефект Супер-Эго («мужчина убил любовницу, он ее слишком ревновал, теперь вытирает пот со лба, чувствует себя усталым» (13MF)). Проективные рассказы содержат репрезентацию паттерна объектных отношений, основанных на принуждении, использовании, демонстрации силы («мужчина хочет получить от женщины деньги за помощь» (4), «этот мужчина похож на бандита, он допрашивает молодую даму, шпионку, она испугана, но вряд ли что-то скажет, он станет ее пытать, засовывать иглы под ногти» (6GF), «мужчина пришел к любовнице, он просто использует ее для секса, ради забавы, и даже денег не платит» (13MF), «помощница душит пожилую женщину, чтобы прибрать к рукам ее драгоценности» (18GF)). В рассказах типична идентификация с агрессором, выражаемая либо в появлении прямой речи от лица персонажа, либо более полном его описании, что отражает типичный способ поддержания самоуважения в форме демонстрации силы и власти, нарушения социально приемлемых форм поведения вследствие дефицита контроля над импульсами, отсутствия внутренней морально-этической системы регуляции поступков.
2) Нарциссическая структура личности
Так же, как и асоциальная структура, нарциссическая структура личности включает агрессию в качестве базового аффекта. О. Кернберг, отмечая внутреннюю общность данных структур, выделяет единый континуум, на одном полюсе которого находится асоциальная структура, на другом - относительно «мягкие» формы нарциссизма; промежуточной формой выступает «злокачественный» нарциссизм с Эго-синтонным асоциальным поведением (Кернберг О., 2005). Основным дифференциальным критерием нарциссической структуры выступает способность к идеализации и переживанию внутренней уязвимости при сходном с асоциальным типом феноменом фасадного грандиозного Я. Соответственно и агрессия в структуре личности может быть выражена косвенно или подавлена факторами социального контроля и поиска социального одобрения. Профиль ММИЛ часто имеет «утопленную» форму со снижением всех показателей основных шкал и повышением по служебной шкале коррекции, отражающим конвенциональность личности, установку на социальную нормативность. Также типичным для нарциссической структуры личности является одновременные пики по шкалам истерии и аутизации. Данная дисгармоничная конфигурация отражает основной самооценочный конфликт при нарциссической структуре: демонстративность с поиском внимания, восхищения и одобрения, с одной стороны, и дефицит эмпатии, ориентировка на внутренние критерии оценки, переживание чувства собственной уникальности и неповторимости, с другой. Структура грандиозного Я проявляется в подчеркивании собственной уникальности, исключительности, значимости, опоре на внешние атрибуты величия (статус, материальное благосостояние). Так в рассказах по картинкам ТАТа присутствует подчеркивание неравенства персонажей, мотивы превосходства и величия («мужчины работают в поле, а женщины готовят для них...дочка занимается с гувернанткой более утонченными делами» (7GF); «девочка из благополучной семьи с няней» (7GF); «эти две девушки куда-то спешат, одна из них барышня, другая служанка.они живут в пригородной усадьбе.родители привезли дочке дорогие платья, украшения» (9GF); «это Набоков со своей женой Еленой, тут они уже живут в Швейцарии, она была его стенографисткой всю жизнь, он старше, попрекает ее, но он же гениальный писатель, они решат все вопросы» (6GF), «белый квадрат Малевича» (16); в рассказах может присутствовать мотив насильственного брака в целях «увеличить престиж семьи»). Феномен дефицита эмпатии, эмоциональной «пустотности» может проявляться в формальных, коротких проективных рассказах как по картинкам ТАТа и по рисункам с отсутствием эмоционального наполнения взаимодействия персонажений, трудностях описания мира внутренних переживаний героев, идентификации с их чувствами. Картинки могут репрезентироваться как образы художественной литературы и кинематографии («ферма времен Ахматовой» (2), «времена Мэрелин Монро» (4), «кадр из фильма «Место встречи изменить нельзя»» (7BM), «сцена из «Грозы» Островского» (17GF)) с повторением соответствующих сюжетов, отсутствует собственная творческая фантазия. Нарциссической структуре сопутствует использование защитных механизмов идеализации и обесценивания (в рассказах может идеализироваться семья, которая «счастливо собирается вместе за столом, чувствует единение» (2); «это Марина Цветаева, которая жила в притоне, за тряпками, ее внутренние крылья обломились из-за невозможности устроить свой быт и преодолеть убогое существование, она гениальна, все будут обожать ее» (8GF); идеализация и обесценивание могут быть представлены в гендерном контексте - «девушка с монашескими взглядами, очень религиозная, духовно развитая», «мужчина стриптизер, следит за своей внешностью, но не занимается своей духовностью, курит, пьет, употребляет наркотики, а потом танцует...он альфонс, спит с женщинами за деньги» (из рассказов по методике «Рисунок человека»). Оборотной стороной фасадной фальшь-структуры Грандиозного Я выступает «хрупкость», уязвимость Я, что отражает феномен расщепленной самооценки и переживания стыда (например, выражая отношение к собственным проективным рисункам, пациенты могут употреблять такие выражения как «уродство какое-то!», «страшный, уродский человек!», «голова - жуть!»; «она не справилась с задачей, провалилась, теперь ей стыдно»). В сфере объектных отношений диагностируется латентно-отвергающий стиль родительского поведения: при обеспечении родителями материального благополучия ребенка отсутствует эмоциональное принятие вне рамок соответствия пациентов родительским стандартам (данный стиль находит отражение в картинках ТАТа - «начнется общее семейное мероприятие, чаепитие... родители ездили в город и привезли ей подарки, а она ждет с нетерпением новых платьев и украшений, она счастлива» (7GF), «девочка скучает с няней без мамы, ей не хватает заботы и любви» (7GF), «это приемная нелюбимая дочь, у нее совсем другие интересы, родители - крестьяне, а она хочет учиться» (2); характерных самоописаниях, отражающих нехватку заботы и эмоционального тепла - «я словно кошка или собака, которая спит зимой на люках в поисках тепла»). Характерна высокая мотивация достижения и конкуренции, выстраивание жизни как процесса целеполагания как доминирующие способы поддержания самоуважения («человек пашет землю, он стремится сделать какой-то результат, с нуля начал, процесс- са преодоления, достигает целей.и девушка занимается чем- то, видит путь, который к результату приведет, стремится к цели» (2)).
3) Параноидная структура личности
В структуре параноидной личности также на первый план выступает феномен агрессии, выступающий в качестве защиты чувства базовой небезопасности и выражающийся в конкурентных мотивах по отношению к людям, наделенным властью, чувстве нарушения прав и притеснения, что можно зарегистрировать в проективных рассказах («конфликт подчиненного и начальника, его хотят незаконно уволить с работы, он подал жалобу в высшие инстанции, теперь идет обсуждение» (7BM), «женщина испуганно повернулась к мужчине с трубкой, она его секретарша, видно, как он нависает над ней, хочет принудить ее к сексуальным отношениям» (6GF)). В профиле ММИЛ обычно отмечается повышение значений по шкале аффективной ригидности с менее выраженными пиками по другим «стеничным» шкалам (психопатии, гипомании); конфликтная дезадаптивная конфигурация может возникать, когда недоверие и враждебность по отношению к людям сочетается со склонностью к зависимым отношениям и интрапунитивностью (подъемы по шкалам аффективной ригидности и депрессии) или демонстративностью, зависимостью от социального одобрения и внимания (подъемы по шкалам аффективной ригидности и истерии). Повышенная подозрительность параноидных личностей находит выражение в защитном механизме проекции, представленном в мотиве «хранителя тайны» («этот мужчина спрашивает у девушки что-то неприятное, он узнал какую-то ее тайну, он хранитель секрета» (6GF), скрытых намерений («мужчины сидят на спектакле и обсуждают дела по работе, они коллеги на задании, они в театре только для виду, на самом деле они на задании» (7BM)), ревности, измены и мщения («девушка опирается о дверь, плачет, ей изменил муж, она в ярости, будет мстить» (3GF), «мужчина злой-презлой, кому-то наваляет, приревновал свою красивую девушку, видимо, кто-то на нее пялился» (4), «муж убил свою жену из ревности, заподозрил в измене» (13MF)), приписывании одних персонажей другим негативных личностных качеств («тут лестница, хозяйка трясет домработницу, подозревает ее в краже драгоценностей, хотя, может, сама, старая, сунула куда-то их и забыла» (18GF), «две девушки бегут купаться, одна не успевает за другой, та, что первая бежит, кричит второй: «Не завидуй, лучше быстрее передвигай ногами»» (9GF)). Объектные отношения отражают мотивы унижения, насмешки («мама учит дочку читать, ей это с трудом дается, мама называет ее «глупенькой», но любя» (7GF), «это какая-то конференция, старший препод задает каверзные вопросы младшему, насмехается над его растерянностью» (7BM)). Самоуважение параноидной личности поддерживается за счет конфронтации с авторитетными людьми («этот человек очень смелый, он никогда не боится высказать свое мнение начальнику, всегда готов поспорить с ним и пресечь его административный произвол, начальник его сам боится и уважает» (7BM)).
4) Шизоидная структура личности
Центральной личностной характеристикой при шизоидной структуре выступает сензитивность, ранимость, «хрупкость» внутреннего мира, что формирует закрытый, аутизированный паттерн поведения как защиту чувства базовой небезопасности, в отличие от параноидных личностей, которые защищаются сте- ничным агрессивным нападением на социальное окружение. Для шизоидной структуры в профиле ММИЛ характерны высокие значения по шкалам аутизации и социальной интроверсии при умеренном пике по шкале депрессии с ориентацией на внутренние критерии, с неудовлетворенной потребностью в контактах и трудностями социальной адаптации, что репрезентирует основной внутриличностный конфликт - «близость-дистанция», при котором сензитивность, потребность в симбиотической связанности с другими блокируются эмоциональной отгороженностью, страхом поглощения со стороны значимых объектов привязанности. Специфические защиты могут быть зарегистрированы при анализе проективных рассказов по картинкам ТАТа: ухода во внутренний мир («мужчина отвернулся от женщины, хочет расстаться с ней, она отпустит его, погрузится в свою потерю и попытается понять, какой смысл есть в ней самой, не зависимо от этого мужчины» (4), «девушка читает под одеялом любовный роман в тайне от мамы, мечтает о сказочной любви» (5), «она свободная независимая женщина, не нуждается в других, в ней целый интереснейший мир» (5), «жилище - это его норка, где можно спрятаться от людей» (19)), изоляции аффекта («она не станет долго печалиться, когда муж ее все же оставит, она сильная женщина» (4), «эта пара расстанется в будущем, каждый решит, что так лучше и пойдет своей дорогой» (4)). Паттерн объектных отношений отражает мотив отвержения и эмоционального пренебрежения («сбор урожая, женщина тут явно лишняя, она сельская учительница, пришла поговорить о ребенке, но родители не расположены говорить, нужно работать в поле, у них натянутые отношения» (2), «мужчина расстается с женщиной, она его не может удержать, он принял решение» (4), «красивая девочка в бантиках и завитушках, ей читает гувернантка, у девочки в руках уже сто первая кукла, а гувернантка хочет ее разглядеть, а девочка тоскует по маме» (7GF)). Самоуважение шизоидной личности поддерживается творческой активностью, подчеркиванием собственной уникальности и отличности от других людей («не люблю большие компании, предпочитаю одиночество или узкий круг близкий друзей, я - созерцатель жизни, всегда считала себя «лишним человеком», как у Лермонтова, но я не жду, что меня поймут, и не нуждаюсь в этом»).
5) Обсессивно-компульсивная структура личности
Центральным аффектом при обсессивно-компульсивной структуре выступает гнев под контролем жесткого Супер-Эго, что в профиле ММИЛ находит выражение во внутриличностном конфликте, связанном с блокадой гетероагрессии. При таком типе профиля обычно наблюдается одновременное повышение значений по «астеническим» шкалам, в частности, шкалам «невротической триады», и пик по шкале психопатии, при котором прямая реализация эмоциональной напряженности, интенсивных влечений блокируется и проявляется косвенным образом. Также регистрируется умеренный пик по шкале аффективной ригидности. Так же, как и при асоциальной и нарциссической структуре, у обсессивно-компульсивной личности чрезмерный социальный контроль агрессии может проявиться, наоборот, в «провале» показателей по шкале психопатии. В проективных материалах доминирует мотив озабоченности морально-нравственными проблемами персонажей («мужчина пришел к любовнице, он первый раз изменил жене, отвернулся от любовницы, закрыв лицо рукой, ему стыдно» (13MF), «она продает любовь за деньги, ниже уже некуда опуститься» (13MF)), отмечается высокая конфликтность сферы сексуальности (в рисунках герои, особенно женские, изображены в строгой, закрытой одежде; наблюдается подчеркивание пояса и штриховка в области гениталий, включение пуговиц, что свидетельствует о сдерживаемой сексуальной озабоченности; может присутствовать фаллическая символика или, наоборот, отрицание сексуальной агрессии - «женщина тяжело больна, лежит в постели, этот человек ухаживает за ней, возможно, она при смерти, поэтому он так расстроен» (13MF)), мотив постоянных сомнений в личностном выборе («сын сообщает матери, что переезжает в другой город, он все еще сомневается, правильно ли поступает, оставляя пожилых родителей» (6BM)). Доминируют когнитивные защиты, категория чувств часто отсутствует в проективных рассказах («женщина приходит помогать больной соседке, приносит ей продукты, сейчас подхватила ее на лестнице, позвонит в скорую, она всю жизнь была порядочной» (18GF), «мужчина думает о том, как правильно вспахать поле, его жена беременна, думает о ребенке, сельская учительница размышляет, как уедет в город после лета» (2)). Паттерн объектных отношений отражается в патерналистской, воспитывающей, назидательно-контролирующей позиции («мама оторвала дочку от игры, но маме перечить нельзя, дочке придется смириться и слушать рассказ, который она читает, иначе мама строго ее накажет» (7GF), «мать поучает взрослого сына, как ему правильно вести себя с женщинами, сын относится к этому с уважением и послушанием» (6BM), «девочке хочется подольше погулять, но мама не разрешает ей гулять позже десяти часов, приличные девушки по вечерам сидят дома» (7GF)). Самоуважение поддерживается за счет следования высоким внутренним моральным стандартам («это человек с высокими нравственными идеалами, он никогда не обманывает, не берет взяток, держит в «узде» свое животное начало, сексуально воздерживается» (13MF)).
6) Депрессивная структура личности
Центральным феноменом при данной структуре личности выступает вина и депрессия, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ регистрируются пики по шкалам депрессии и тревоги, представляющие личность как сензитив- ную, ранимую, интрапунитивную, склонную к симбиотическим отношениям, с заниженной самооценкой. «Стеничные» шкалы обычно «утоплены», что указывает на мягкость, высокую толерантность к людям, несклонность к гетероагрессии. Заниженную самооценку можно зарегистрировать с помощью шкал самооценки Дембо-Рубинштейн, в которых также будет прослеживаться принципиальная недостижимость идеальных оценок. В проективных рассказах отражается конфликт, связанный с потребностью в зависимости и представлением о собственной «плохости» и недостойности («она совершила что-то ужасное, ей нет прощения» (3GF), «мужчина все равно ее любит, она никак не может понять, за что же» (10), «мужчина не может принять подарка от этой пожилой женщины, она обижена, а он чувствует себя виноватым» (6BM)), мотив потери («у девушки случилось горе, она потеряла кого-то навсегда» (3GF), отрицание агрессии («девушка просто больна, а молодой человек в отчаянии» (13MF), «мать не может поверить, что отдает единственную дочь замуж» (7GF)), «они не дерутся, просто крепко обнимают друг друга» (18GF)), аутоагрессивные тенденции («мужчина не собирается выпрыгнуть в окошко» (14), «женщина чувствует себя никому ненужной, потерянной в этом мире, подумывает о самоубийстве» (17GF)); защитные механизмы интроекции («мужчина закрывает лицо руками, он не успел прийти вовремя и помочь своей жене, теперь она умерла, уже поздно, он винит во всем только себя» (13MF), «эта старая женщина сожалеет о том, как прожила свою жизнь, она так и не смогла никого осчастливить» (12F)), идеализации («деревенская идиллия, пашня, конец трудового будня, женщина блаженно прислонилась к дереву, тишина, счастье» (2), «абсолютно счастливая семья с дружественными отношениями» (2)). Паттерн объектных отношений отражает мотив расставания («у девушки с книгами грустные воспоминания о молодом человеке, что-то у них не сложилось, не разобрались в своих чувствах вовремя» (2), «нежная картинка, девушка провожает любимого на войну, может, не встретятся больше, с любимыми не расставайтесь» (10)). Механизм поддержания самоуважения отражается в мотиве «бескорыстной помощи» («по выходным эта девушка ходит в приют помогать ухаживать за бездомными» (2), «эта богатая штучка с добрым сердцем, отдает деньги на благотворительность» (6GF), «мужчина приходит к матери, чтобы сообщить, что получил диплом врача, у старушки в глазах трогательные слезы, ее сынишка всегда помогал другим, она гордится им» (6BM)).
7) Маниакальная структура личности
В основе маниакальной структуры лежит тот же паттерн объектных отношений, что и при депрессивной структуре, но имеющий больший потенциал травматизации, требующий отрицание боли и печали, их инверсии в энегичность, видимую веселость и беззаботность. В профиле ММИЛ может регистрироваться либо локальный пик по шкале гипомании, либо его сочетание с повышением показателей по шкале тревоги, отражающее менее организованную, хаотичную активность. Также возможно повышение значений по шкале истерии, отражающее театральность, демонстративность, потребность очаровывать окружающих и отрицать переживание психической боли («провал» по шкале депрессии). Проективные рассказы отражают гедонистические мотивы («двое возлюбленных в респектабельном ресторане немного повздорили, они оба любят жизнь, вкусную дорогую еду, получают удовольствие от всего, даже от этой небольшой ссоры» (4), «мужчина утирает пот со лба, он устал, проведя бурную ночь любви с прекрасной дамой, девушка удовлетворена, довольна и расслаблена» (13MF), «тут мужская костюмированная вечеринка, наверное, мальчишник, паренек решил жениться, все пьяны и веселы, наслаждаются жизнью, а жених жадно цепляется за последние минуты свободы» (9BM)). Регистрируются защитные механизмы отрицания, в т. ч. негативных переживаний, боли и реальности расставания («девушка опирается о дверь и закрывает лицо руками, может, просто чихнула или рассмеялась, ну, точно ей расстраиваться не из-за чего» (3GF), «мужчина стоит среди могил, скорее всего, он пришел на старое кладбище-музей, тут похоронены многие великие люди, он приобщается к истории своей страны» (15), «мужчина и женщина нежно обнимают друг друга, они прощаются всего на несколько часов, вовсе не надолго, как же они друг друга любят - прощаются прям будто навсегда, даже слезу видно у девушки на щеке, хотя расстаются всего лишь на миг» (10)); отреагирования («мужчину бросила девушка, он не стал долго горевать, переспал с другой и утешился» (13MF), «пьяная девушка держится за косяк, залила свое горе алкоголем» (3GF)), всемогущего контроля страдания («это простая деревенская семья, живут они где-то на краю земли и не знают горя больших городов, радуются своей беззаботной жизни» (2)). Отрицание боли и очарование окружающих с недопущением близких эмоциональных связей и привязанности выступают как способы поддержания самоуважения («это Казанова, любитель женщин, он приносит им счастье, дарит незабываемое чувство того, что в этот самый момент ты единственная и самая прекрасная, прикасается к самому сердцу, его харизма оставляет свой след навсегда, даже, когда одним солнечным утром он исчезает, но дарит не чувство обманутости, а вечного праздника жизни» (13MF)).
8) Мазохистическая структура личности
Так же, как и при депрессивной структуре, при мазохистиче- ской структуре центральным феноменом личности выступает вина и депрессия, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). Если депрессивные личности переживают тотальное чувство собственной «плохости», то мазохистические личности находят источник своих страданий вовне, оправдывая и идеализируя агрессора. Также выраженным при данной структуре является феномен аутоагрессии, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ, помимо потенциально суицидальной конфигурации одновременного подъема по шкалам депрессии и психопатии, возможны другие пики по «астеническим» шкалам (ипохондрии, истерии, фемининности, тревоги), что указывает на конфликт с блокадой гетероагрессии и перенаправлением ее на себя как центральный для мазохистической личности. Помимо описанных для депрессивной личности психологических защит при мазохистической структуре регистрируется механизм морализации как реализующий феномен Грандиозно страдающего Я, поддерживающий самоуважение («муж избил жену, он часто так делает, но она заранее простила его за это, она всегда это терпит, знает, что все равно муж любит ее» (13MF), «муж этой женщины давно погиб на фронте, она пронесла свою любовь к нему всю жизнь и осталась ему верна, теперь она стара и одинока, но с ней всегда ее воспоминания» (12F), «мужчина отвернулся от женщины, он никогда не любил ее, теперь ему особенно тяжело, он встретил другую, которую полюбил, но останется со своей женой, у них есть дети, ради них ему придется жить с нелюбимой, таков его долг» (4)). Паттерн объектных отношений отражает патологическую связку любви и страдания, культивацию последнего («эти люди очень любят друг друга, очень сильно, прям до ненависти, им нравится причинять боль друг другу, лишь после этого они могут ощутить всю сладость любви, лишь, умерев, можно почувствовать жизнь» (4), «грустная девочка слушает сказку, которую читает ей мама, в прошлом она совершила проступок и была наказана, потом мама крепко ее обняла и взялась за сказку» (7GF), «это русская шпионка в нацистском лагере, ее поймали, и будут жестоко пытать, но она все равно ничего не расскажет, она умрет в муках, спасет тысячи жизней и станет героиней на века» (6GF)).
9) Истерическая структура личности
Базовым аффектом при данной структуре выступает тревога, операциональные критерии которой были представлены выше (Оценка актуальных эмоциональных состояний). В профиле ММИЛ регистрируется подъем по шкале истерии, характеризующий личность как эгоцентричную, театральную, демонстративную, склонную привлекать внимание и зависимую от социального одобрения, использующую защитный механизм вытеснения и манипулятивные стратегии. Частотным для истерических личностей является наличие «конверсионной пятерки» (подъемов по шкалам ипохондрии и истерии и снижения показателей по шкале депрессии), что указывает на тенденцию к вытеснению отрицательных импульсов в соматическую сферу, фиксирован- ность на телесной сфере при отрицании эмоциональных проблем. Конфликтность и недостаточность работы защитного механизма вытеснения, описанные в психоаналитической литературе по истерии (Шафер Ж., 2007; Грин А., 1998), проявляется при одновременном подъеме по шкалам истерии и тревоги. Склонность к аггравация состояния может проявляться в повышении по служебной шкале откровенности при «утопленности» шкал лжи и коррекции. При более компенсированном варианте истерической структуры конфигурация служебных шкал сходна с таковой у нар- циссических личностей. Проективный материал отражает склонность к драматизации чувств персонажей, ведущую интимно- личностную тему в контексте проблемы «любовного треугольника» («немое кино, очень ярко выражены переживания, муж пришел с работы, а жена с любовником, будет дальше картинно горевать» (13MF), «у девушки с книгами грустные воспоминания о молодом человеке, что-то у них не сложилось, не разобрались в своих чувствах вовремя, это его беременная жена» (2), «мужчина пришел домой и застал жену с любовником, будет разбирательство, ему больно» (13MF), «она грустная, влюблена в рабочего, она не из их круга» (2), «эти люди физически и эмоционально близки» (10), «она не знает, как ей ответить на любовный посыл мужчины» (6GF), мотив соблазнения и защитный механизм сексуализации («почему на этой картинке все люди без одежды? наверное, это публичный дом, с какой стати им расхаживать в чулках и бюстгальтере?» (4), «женщина беспокоится, что муж будет ей изменять в командировке» (10), «мужчина соблазнил ее, до этого был ресторан, алкоголь» (13MF), «женщина соблазнила мужчину, а потом отвергла, может, он не смог ее удовлетворить сексуально, он чувствует стыд и отчаяние, закрывает лицо рукой» (13MF)), регрессии (в проективных рисунках персонажам приписывается более младший или даже детский возраст, в рассказах по картинкам ТАТа наблюдается идентификация с героями более младшего возраста, часто актуализируется тема детско-родительских отношений). Ведущий внутриличностный конфликт истерической личности - полоролевой, компенсацией которого может выступать два варианта наполнения женственности : гиперфемининный («грацильный») и гипермаскулинный («брутальный»). Данные варианты выражаются в снижении или повышении показателей по шкале маскулинности-фемининности в методике ММИЛ соответственно. На конфликтность женской идентичности при «грацильном» варианте указывает «провал» по шкале маскулинности-фемининности и подъем по шкале психопатии, что свидетельствует о протестной реакции против традиционной женской роли в социуме. Демонстративность и озабоченность проблемой гендерной роли отражаются в проективных рисунках с выделением атрибутов пола; женские фигуры часто изображаются с ресницами и множеством аксессуаров с подчеркиванием сексуальности откровенных нарядов. Паттерн объектных отношений регистрируется в поляризации и полотипизации гендерных ролей с приписыванием мужчине доминантной позиции: мужчины представляются тщеславными, нарциссичными, («мужчина думает, какой он клевый, он сосредоточен на себе» (4), «он приходит к ней для самооценки, приятно, когда тебя боготворит женщина» (4)), эксплуатирующими («он ее использовал, у него чувство безразличия» (13MF)), опасными («он на нее давит, она испытывает страх, а он восторг» (6GF), «этот мужчина - маньяк, который изнасиловал труп, он записывает все в тетрадочку» (13MF)); женщины - пассивными, растерянными («девушка думает, что она тут делает, у нее чувство любви к нему, она позволяет ему ею пользоваться, до этого он соблазнил ее в ресторане, был алкоголь... в будущем он уйдет, а она проснется в алкогольном опьянении, торможении и тревоге... он будет радоваться на свою жену» (13MF)), порочными («эта женщина проститутка» (13MF), «ты чего, я тут с мужем, а тут ты еще подвалил?!» (6GF)). В качестве защитной стратегии может выступать обесценивание мужского пола и идеализация женского в аспекте сексуальной гендерной роли («мужчина стриптизер, следит за своей внешностью, но не занимается своей духовностью, курит, пьет, употребляет наркотики, а потом танцует...он альфонс, спит с женщинами за деньги», «девушка с монашескими взглядами, очень религиозная, духовно развитая» (из рассказов по методике «Рисунок человека»). В сфере объектных отношений выявляется конфликт, основанный на двух противоречивых тенденциях, - желания симбиотического слияния с матерью («девушка всегда жила с матерью за чертой города» (18GF), «дочка ничего хорошего не получила на вечеринке, потому что знала, что мама была против и поэтому чувствовала себя виноватой» (9GF)) и стремления к сепарации от нее («в будущем девушка уедет в Москву, а родители так и умрут в деревне» (2), «дочка убегает от мамы на вечеринку» (9GF), «дочь довела мать до сердечного приступа» (18GF)). Амбивалентное отношение к матери, конкуренция с женской фигурой прослеживается в отрицании агрессивных импульсов («кажется, одна женщина душит другую, нет, это дочка подхватила больную мать, которая падает в обморок» (18GF)), мотиве пассивной агрессии («девочка думает: «Как ты меня достала! Не нужны мне твои книжки!»...они часто так делают: мама читает, а дочка мечтает» (7GF)), а также противопоставлении мотивов двух подруг в сюжете («одна испытывает тревогу, вдруг там кому-то нужна ее помощь, а другой все равно» (9GF)). При истерической структуре личности может регистрироваться мотив спасения других и помощи другим с потерей себя как компенсация собственного инфантильного самоощущения и механизм поддержания самоуважения (пациенты могут подчеркивать значимость собственного вклада в настроение других людей, отказываться от собственных потребностей ради других людей). В рассказе по картинке ТАТа присутствует описание диковинных животных, которые «очень добрые, живут в своем мире, а если придут люди, то они обязательно их прогонят или заберут на исследования, не дадут жить спокойно, хочется их спасти» (11).
10) Диссоциативная структура личности
Выделение данного типа личности в психоаналитической литературе представляется дискуссионным (Мак-Вильямс Н., 2001); чаще всего диссоциативную структуру, или феномен «множественной личности» рассматривают как вариант истерического расстройства. Нам представляется, что диагностика феноменов диссоциации в структуре личности является значимой с точки зрения оценки возможного опыта травматического абъюза. В профиле
ММИЛ может наблюдаться повышение показателей по «астеническим» шкалам с блокадой гетероагрессии («провалом» по шкале психопатии). Наиболее выраженный пик может выявляться по шкале истерии, указывающий на ведущую роль вытеснения факторов, вызывающих тревогу. Центральным феноменом выступает диссоциация как психологическая защита от переживаний опыта травматического абъюза и основной способ поддержания самоуважения, который проявляется в трудностях идентификации с персонажами проективных методик, наличии эмоциональной отгороженности (отсутствие описания категории чувств по картинкам ТАТа с их заменой характеристиками действий («мужчина работает, жена стоит, облокотившись о дерево» (2)), эмоциональная пустотность и социальная нормативность описания себя и значимых объектов), отсутствии категории прошлого в рассказах ТАТа, вероятно, вследствие травматичности прошлого опыта, перцептивных защитах в виде игнорирования отдельных, вызывающих тревогу, элементов изображений (например, в картинках ТАТа может не замечаться факт беременности женщины, кукла в руках девочки называться кошкой), амнезирова- нии ряда автобиографических событий, «расщеплении» личности (в рассказе по картинке ТАТа с изображением двух девушек: «...женщина стоит, облокотившись о дерево, и видит свое отражение в зеркале» (9GF)). В случаях сексуального насилия в опыте диссоциация проявляется в несогласованности различных частей рассказов, касающихся агрессивной и сексуальной тематики («тут изображено два человека, женщина лежит полуобнаженная, мужчина вытирает глазарукой.они занимались любовью, мужчина мечтает, наверное, он устал, хочет спать, и женщина будет спать» (13MF), «женщина стоит, облокотившись о перила, тут две подруги, у одной злость на другую, она ее душит со всей злостью... потом они пойдут пить чай и мириться» (18GF)), несогласованностью рассказов с социальной реальностью («этот мужчина - друг семьи, он сообщает молодой женщине об измене мужа... она хочет пойти разбираться, но он ее успокоит и поможет им разобраться в своих чувствах» (6GF)). В проективных рисунках человека женская фигура сказочно асексуализируется: девушка часто изображается как принцесса в бальном платье с куклообразной, гипертрофированной женственностью, которая может жить в обычной квартире с родителями. Мужская фигура десексуализируется, что выполняет защитную функцию нейтрализации сексуальной агрессии (может появляться образ «монаха», «отшельника», маленького мальчика или, наоборот, старика, сказочного асексуального персонажа), или может наблюдаться конфликтность мужской фигуры (характер изображения с «агрессивными» линиями и недорисованной, «масочной» головой). В более структурированных ситуациях межгендерного взаимодействия (ТАТ) мужская фигура презенти- руется как опасная и преследующая («мужчина злой, куда-то торопится, женщина в тревоге» (4), «мужчина курит трубку, наклонился к девушке поближе, она испугана» (6GF), «это маньяк, который изнасиловал женщину, он долго ее преследовал» (13MF)). Другой защитной стратегией при сексуальном абъюзе может выступать юмористическая презентация сюжетов по картинкам ТАТа с ироничным включением темы смерти и базовой небезопасности («в будущем эта девушка пойдет и повесится, да я шучу» (3GF), «дама симпатичная, все у нее будет хорошо, товарищ с трубкой на убийцу не похож, останется жива» (6GF), «он довел ее до оргазма, она от радости и умерла» (13MF), «ну что в будущем - похороны будут, а потом все как обычно» (13MF)). Травматичность переживания реальности при диссоциативной структуре предполагает использование других примитивных стратегий, направленных на ее искажение или избегание. Механизм отрицания проявляется в счастливом конце в рассказах по картинкам ТАТа («в будущем у них будет беззаботная жизнь в деревне» (2), «тревоги не будет, они счастливо будут жить» (4), «думают, как хорошо, что они вместе, обдумывают свою счастливую поездку в отпуск» (10)). Защитная стратегия ухода в фантазийный мир прослеживается в характере переживаний персонажей («девушка мечтает о городской жизни» (2), «дочка мечтает и представляет себя на месте героини сказки, представляет себя принцессой» (7GF), «женщина уткнулась мужу в плечо и мечтает об отдыхе» (10); в рисунке человека девушка изображается принцессой).
При оценке структуры личности нужно иметь в виду два основных момента. Во-первых, важно диагностировать не только тип, но и уровень личностной организации для понимания степени патологичности функционирования личности, структурные критерии которой были предложены в рамках психоаналитической традиции О. Кернбергом (Кернберг О., 2005). Дифференциальные критерии пограничной и психотической личностной организации были описаны выше при обсуждении диагностики эмоционально-личностного дефекта. Невротический уровень личностной организации представляет относительно «здоровую» конфигурацию характера, при которой регистрируется: 1) способность к тестированию реальности, т. е. способность проводить границу между внешним и внутренним миром, отсутствует галлюцинаторно-бредовая симптоматика, присутствует возможность оценивать собственное поведение с точки зрения социальных норм; 2) способность к использованию гибкого арсенала механизмов психологической защиты, в т. ч. их зрелых форм; 3) интеграция идентичности, предполагающая как разделение Я-репре- зентаций и объект-репрезентаций, так и способность интегрировать их «хорошие» и «плохие» части, что обеспечивает возможность построения константных, долговременных, эмоционально близких, глубоких отношений со значимыми Другими. Во-вторых, при выделении специфических феноменов эмоциональноличностной сферы, охватывающих сразу несколько типов личностной структуры, необходимо выстраивать иерархию данных феноменов - определять, какие феномены являются «ядерными», синдромообразующими (и, соответственно, какой личностный тип), а какие выполняют компенсаторную функцию и способствуют лучшей социальной адаптации пациентов. В целом можно отметить следующую закономерность: чем более здоровым, зрелым, высоким является уровень функционирования личности, тем больше возможностей для гибкой социальной адаптации, тем большая «мозаичность» наблюдается в структуре личности с множеством различных компенсаторных личностных радикалов, тем, соответственно, труднее выделить «ядерный» тип. При возрастании психопатологии «ядерность» диагностируется проще, а сама личность становится более «карикатурной», легко укладывающейся в рамки «чистого» типа расстройства личности. С точки зрения психоаналитической теории, «ядерность» типа можно определить при раскрытии специфического паттерна объектных отношений, который и выступает синдромообразующим фактором. Построение иерархии личностных черт и определение типа личностной структуры позволяет также выделить «мишени» психотерапевтического процесса и обозначить стратегии взаимодействия с пациентами, в том числе, в целях увеличения степени их комплаентности (Мак-Вильямс Н., 2001).

Источник: Харисова Р. Р. Практикум по патопсихологической диагностике: Учебное пособие / Р. Р. Харисова, Ю. В. Чебакова [Под ред. Ю. В. Чебаковой]. — М. : Языки Народов Мира : ТЕЗАУРУС, 2018. — 330

 

Поиск

Все права защищены. При при копировании материалов сайта, обратная ссылка, обязательна! Варианты ссылок:
HTML код:

Код для форумов:


Уважаемые пользователи и посетители сайта!
Спасибо за то, что вы присылаете материал на сайт «Ваш психолог. Работа психолога в школе» по адресу sait.vashpsixolog собачка mail.ru Убедительная просьба, обязательно указывайте автора или источник материала. На многих материалах авторство потеряно, и, если вы, являетесь автором одного из них, пришлите письмо с точной ссылкой на материал. Если на ваше письмо, вы не получили ответ, напишите еще раз, т.к. письма иногда попадают в спам и не доходят.
Смотрите внимательно: авторство или источник указываются, чаще всего, в конце материала (если материал разбит на страницы, то на последней).
С уважением, администрация.