Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.1 Описание психического статуса обследуемого клинико-психологического наблюдения и беседы)

В первой части патопсихологического заключения должно содержаться описание психического статуса обследуемого, которое опирается на данные методов клинико-психологической беседы и наблюдения в их неразрывном единстве. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус психически больного, психолог вынужден свести обследование преимущественно к наблюдению, где особую роль приобретают следующие характеристики психического статуса: внешний вид, невербальные параметры поведения, позволяющие в той или иной степени сформулировать гипотезы о состоянии других сфер психической деятельности.

Психический статус описывается после проведения беседы с испытуемым. Основная цель исследования психического статуса заключается в диагностике актуальных когнитивных и эмоционально-личностных особенностей. Описание психического статуса должно быть феноменологическим, т. е. употребление специфических психологических терминов допускается при их четком обосновании и раскрытии. Следует избегать использования психиатрической терминологии, это необходимо для возможности интерпретации и квалификации описанного состояния испытуемого другим специалистом (другим психологом, врачом), обратившегося к записям по данному клиническому наблюдению (Соколова Е. Т., 1980, 1990; Соммерз-Фланаган Дж., Соммерз- Фланаган Р., 2006). Беседа и наблюдение являются одними из самых тонких диагностических инструментов, во многом опреде
ляющих качество и специфику дальнейшего взаимодействия с пациентом. С целью повышения достоверности выявляемых феноменов психического статуса рекомендуется их двойная или тройная проверка - различными и / или одинаковыми способами (Первомайский Б. Я., 1964; Василенко В. Х., 1985). Специфика этого метода в том, что наряду с четкой фиксацией особенностей психического статуса и прямой речи обследуемого, психолог неоднократно (два или три раза) возвращается к выявлению и подтверждению феномена, используя различные формы вопросов.

2.1.1. Ориентированность

Исследование степени ориентированности позволяет выявить общее состояние функционирования сознания, а также в клинике органических расстройств - особенности внимания, памяти. Можно выделить несколько типов ориентировки, требующих оценки: в собственной личности, в месте, времени.
Для прояснения того или иного вида ориентированности рекомендуется следующий набор вопросов (Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А., 2009):
1. Проверка ориентированности в собственной личности: испытуемого просят назвать свое имя, место проживания (адрес), профессию, семейное положение.
2. Проверка ориентации в месте: просят сказать, где сейчас находится подэкспертный (город, название места или медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).
3. Проверка ориентации во времени: больного просят назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время, время года. В случае наличия сомнений - можно попросить назвать дату ближайшего приближающегося либо прошедшего праздника.
Дезориентация в собственной личности, месте, времени является нозонеспецифической характеристикой психического статуса, поэтому в нередких случаях большую роль играют особенности того или иного вида ориентированности и дезориентированности. Нарушение ориентированности может быть признаком как органической патологии (деменция, олигофрения), так и эндогенных расстройств и токсических отравлений различного ге- неза (послеоперационный период, опийное отравление и т. д.). Описание ориентированности в психологическом заключении не должно ограничиваться констатацией дезориентации в случае наличия данной особенности, а должно отражать качественные его характеристики. Например: «Обследуемая правильно ориентирована в собственной личности. Возраст точно назвать затрудняется. На вопрос о дате пациентка пускается в длительные, не связанные с вопросом, рассуждения; при попытке психолога уточнить время года сообщает: "сейчас начальные годы теплового периода". Также затрудняется обозначить собственное место нахождения ("это наше помещение в начальном периоде жизни"); смысловые подсказки экспериментатора не помогают больной: соглашаясь, что находится в больнице, продолжает бессвязно выдвигать гипотезы относительно белого халата психолога ("красивая одежда, Вы, наверное, получили грамоту")».
При наличии у пациента дезориентации также имеет значение способ передачи психологу данных, в частности, о текущих обстоятельствах жизни, месте нахождения, настоящего времени. Например: «Обследуемый при попытке экспериментатора прояснить текущую дату и его имя, озираясь, шепотом уточняет, что это секретная информация, на доступ к которой психологу нужно получить "специальноеразрешение"».

2.1.2. Особенности внешнего вида

Как уже упоминалось, в некоторых случаях психолог вынужден ограничиться преимущественно наблюдением при составлении психологического заключения, в таких случаях описание внешнего вида является чуть ли не единственным способом зарегистрировать те или иные феномены и диагностировать ту или иную патологию. Кроме того, первое впечатление о больном является важным диагностическим материалом. Уже по внешнему виду больного зачастую возможно предположить тот или иной характер нарушений, а также ту или иную специфику структуры личности испытуемого.
Например, описание внешнего вида больного алкоголизмом II ст. с фиксационной амнезией может дать представление о степени личностной деградации, когнитивно-мнестических нарушениях, признаках актуального постпсихотического состояния: «В кабинет заходит неуверенно, чуть пошатываясь. Лицо отечное. Прическа взъерошена, одежда небрежна (рубашка застегнута на неправильные пуговицы). Выглядит старше своих лет». Особенности «первого впечатления» от испытуемого могут позволить строить дальнейшие гипотезы о специфике эмоционально-личностной сферы, а также стратегию расспроса испытуемого, например, «Выглядит опрятно: заметны принимаемые усилия по уходу за внешним видом. Аккуратный макияж, волосы распущены в соответствии с молодежной модой, стильная несколько броского вида одежда, цветовые тона которой представлены контрастными сочетаниями бордового и черного, создающими общий траурный флер вокруг обследуемой».
Описание внешнего вида включает оценку следующих компонентов: 1) телосложения; 2) лица (фенотипические особенности, особенности его выражения); 3) общего внешнего вида (оценка опрятности; соответствие внешнего вида возрасту, полу, социальному статусу испытуемого); своеобразия макияжа, прически, стиля одежды (предпочтение того или иного цвета, украшений; соответствие определенному стилю); наличие дополнительных деталей (татуировок, пирсинга, шрамирования и др.). Более подробные параметры описания фенотипических особенностей и их соответствие клиническим феноменам можно найти в Приложении 1 (Психиатрическая феноменология описания внешнего вида).
Особенности телосложения и лица указывают в том случае, если эти данные имеют диагностическое значение - отражают специфику внутриличностных конфликтов обследуемого или степень эмоционально-личностной дефицитарности, в ином случае данные показатели можно опустить. Обычно специфику телосложения и лица описывают в сопоставлении с другими рассо- гласующимися особенностями внешнего вида или при диссоциации личностной оценки испытуемых (недооценке или переоценке, недостаточной или чрезмерной критичности испытуемых к собственным телесным особенностям). Приведем примеры возможных описаний телосложения и лица, а также дадим оценку их диагностической значимости: «Обследуемая гиперстенического телосложения, высокого роста, при этом отмечается предпочтение обтягивающей, уменьшенной в размере одежды яркого, броского стиля (малиновая футболка, открывающая зону живота; голубого цвета брюки)». Подобное подчеркивание и так достаточно броского, выделяющегося внешнего вида при сопоставлении со спецификой истории болезни может позволить сделать вывод как о снижении критичности (при шизофрении), так и отражать конфликтность внутреннего самоощущения (в случае личностного расстройства). При описании фенотипических особенностей лица и его выражения принято указывать наличие стигм (если они имеются), необычность, стереотипность и специфику движений частей лица. Например, отмечают частые моргания, тремор губ, подергивание мышц, неспецифические движения (облизывания губ), застывший взгляд и т. п. Данные показатели принято также сопоставлять с их личностной оценкой испытуемым.
Если некоторые особенности внешнего вида можно условно отнести скорее к менее зависящим от действия внешней среды (особенности телосложения, оценка частей лица), более обусловленным генетически, эндогенными процессами, то другие характеристики (оценка общего внешнего вида, своеобразие макияжа, прически, стиля одежды) - менее доступны для объективизации, так как их оценка и описание связаны с уровнем культуры, спецификой вкуса, воспитания, эстетических, этнических особенностей и профессиональных качеств исследователя (Соммерз- Фланаган Дж., Соммерз-Фланаган Р., 2006). Для квалификации специфических проявлений внешнего вида испытуемого к психопатологическим симптомам и дифференциации их от культуральных, социальных, бытовых феноменов необходимо учитывать соответствие внешнего образа испытуемого вкусам и обычаям социальной и микро-социальной среды, уровню культуры индивида, принадлежности к той или иной референтной группе, его повседневному облику и обычному поведению, а также степенью осознанности предпочтений во внешнем образе (стилю одежды, макияжа, прически и др.). Например, в двух разных социально опосредованных случаях, особенности внешнего вида пациентки могут свидетельствовать о разных личностно обусловленных качествах. Так, следующее описание, в зависимости от контекста может содержать разную психопатологическую наполненность: «Испытуемая внешне выглядит опрятно. На лице выразительный макияж (яркая губная помада, подчеркнутые глаза), аккуратно уложенные волосы по молодежной моде. На обследование пришла в мини-юбке, подчеркнуто женственной кофте с глубоким вырезом». В первом случае обследуемая пришла на беседу после участия в спектакле театрального драмкружка; во втором - облик соответствует каждодневному внешнему виду в больнице.
При оценке компонентов общего внешнего вида обычно описывают степень опрятности испытуемого, соответствие внешнего вида возрасту, полу, социальному статусу обследуемого; своеобразия макияжа, прически, стиля одежды (предпочтение того или иного цвета, украшений; соответствие определенному стилю). Обычно отмечают наличие / отсутствие макияжа, его особенности, предпочтение той или иной цветовой гаммы: броской, яркой, выразительной, едва заметной; определяют соответствие прически моде, личному вкусу испытуемого: наличие ирокеза (ирокез, необычный цвет волосяного покрова); выделяют соответствие определенному стилю: строгому, необычному, агрессивному, неприметному; отмечается также предпочтение определенного цвета в одежде; пристрастье к украшениям или парфюмерии. Также особое значение имеют необычные или занимающие большую площадь тела татуировки, пирсинг или шрамирование, что может указывать как на расстройство личности, так и эндогенную патологию. Проясняющие вопросы, направленные на выявление критичности обследуемого к социальной оценке особенностей его внешнего вида, служат дифференциально-нозологическим целям: при понимании пациентом возможного удивления со стороны других людей его необычной внешности, служащей, например, целью социального эпатажа, можно исключить эндогенную патологию. Приведем несколько примеров описания особенностей внешнего вида: «Выглядит опрятно. Одета в соответствии с возрастом, при этом стилистические характеристики внешнего вида создают впечатление общей томности, утонченности, грациозности, скрытой соблазнительности обследуемой» - в данном отрывке помимо общего описания внешнего вида также приводятся контрпереносные ощущения экспериментатора, создающие картину самопрезентации пациентки. Следующая выдержка из заключения помимо описания внешнего вида содержит пример сопоставления и создает начало анализа эмоционально-личностной сферы и внутриличностной конфликтной зоны испытуемой: «Выглядит опрятно. В целом, внешний вид соответствует местопребыванию (спортивный костюм), однако, отмечается ряд особенностей, свидетельствующих об экстравагантных предпочтениях испытуемой и способах выраженной демонстрации собственной уникальности: несколько броско подобранная цветовая гамма (сочетание малинового с бирюзовым и оранжевым), наличие пирсинга на левой брови, необычного искусственного (ярко малинового) цвета волос. Стоит отметить некоторую рассогласованность внешнего вида пациентки (пикническое телосложение с высоким ростом) с несколько умилительными интонационными характеристиками речи; а также конфликт стилей - между молодежным андро- гинным стилем одежды и прически с феминными утонченными серьгами».

2.1.3. Невербальные характеристики психического статуса (мимическая и интонационная экспрессия, позы и жесты)

Зачастую наблюдаемые невербальные характеристики поведения дают ценную информацию об актуальном эмоциональном фоне испытуемого, особенностях психического статуса, а также эмоционально-личностной сферы, выступая своеобразным маркером, позволяющим сопоставлять невербальные и вербальные реакции испытуемого, дифференцируя, таким образом, нозологическую принадлежность того или иного феномена. Основные пункты описания невербальных характеристик условно можно подразделить на феномены, связанные с гипер-, гипотонусом и странностью проявлений жестикуляции, мимики, позы, в том числе, различные виды диссоциаций мимической, интонационной экспрессии, движений и поз. Наличие одной из этих характеристик невербального поведения требует детального рассмотрения и описания в психическом статусе.
Среди невербальных параметров психического статуса можно выделить описание следующих составляющих:
1) Походка (ходьба с широко расставленными и чрезмерно высоко поднимаемыми ногами (атактическая), вприпрыжку, шаркающая, семенящая). Подобные варианты походки часто могут свидетельствовать о тяжести соматического статуса пациента, комплексе органических нарушений головного мозга, включая состояния под действием психотропных препаратов, например, нейролептический синдром, сопровождающийся экстрапирамидальными расстройствами. Для дифференциации данных нарушений от иных видов расстройств опишем имеющиеся данные относительно типов экстрапирамидальных расстройств при нейролептическом синдроме. Выделяют два его варианта - гипокинетический и гиперкинетический. Гипокинетические расстройства проявляются повышением мышечного тонуса, ригидностью, скованностью и общим замедлением речи и движений. Гиперкинетический вариант нейролептического синдрома связан с появлением тремора, гиперкинезов. Также важно, что экстрапирамидальные расстройства могут сопровождаться явлениями акатизии, т. е. с чувством неусидчивости, беспокойства, потребностью двигаться (Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др., 1999). При описании походки значимым может оказаться ее общая характеристика, необычность - припрыгивающая, вычурная, вальяжная, а также способ вхождения в кабинет - охотно / неохотно, молча / в речевом возбуждении, самостоятельно / с помощью медперсонала, внесен на носилках. Подобные характеристики также могут дать информацию о степени нарушений (например, когда испытуемый не может найти указанную дверь или в силу того или иного дефекта не способен самостоятельно передвигаться). Кроме того, показатели самостоятельности, а также «активности» прибытия испытуемого к месту обследования могут быть показателями (в зависимости от ее степени) готовности сотрудничать и устанавливать диагностический альянс с психологом-экспертом. Чрезмерная же ажитация, напротив, может быть показателем повышенного психического возбуждения, свидетельствующего о маниакальном состоянии и одном из предикторов непродуктивности психической деятельности на всем протяжении обследования. Приведем отрывок из патопсихологического заключения, в котором специфика поведения пациента - дезориентированность в пространстве - находятся в конфликтом единстве со стремлением к самостоятельности, что, в целом, позволяет говорить о недостаточной критичности испытуемого: «Больной в сознании, контакту доступен. На обследование пришел в сопровождении медицинского персонала. Речь тихая, медленная, недостаточно интонированная. В беседу вступает доброжелательно, достаточно пассивно, согласен на любое обследование, при этом в начале психологической экспертизы несколько тревожен, напряжен: спрашивает - "кого еще обследовать будут", "почему выбрали именно его". К заданиям приступает послушно, хотя быстро отмечает, что устал (особенно в длительных пробах); при выраженном утомлении, что наблюдается ближе к концу исследования - самостоятельно встает, пытается уйти, начинает прощаться».
2) Описание позы (сгорбленная, устойчивая, восковая ригидность).
Особенности позы, как правило, могут указывать на тот или иной эмоциональный фон испытуемого, а также общий энергетический потенциал. Так, преимущественно сгорбленная поза со взглядом в пол может быть показателем депрессивного либо астенического состояния. В некоторых случаях специфика посадки пациента может свидетельствовать о тех или иных внутриличностных конфликтах, проявляющихся в телесном облике. Чрезмерно ровная спина, склонность к напряжению в плечах при посадке могут свидетельствовать о чрезмерной тревожности, связанной с желанием достижения максимального результата и являться, например, одним из параметров для диагностики нарциссической личностной организации с соответствующим для нее внутриличностным конфликтом. Однако во всех случаях интерпретации феноменов невербального поведения, и тем более, диагностики той или иной патологии необходима тщательная квалификация данных и сопоставление указанных феноменов с другими симптомами, наблюдаемыми в патопсихологическом обследовании. Приведем пример описания позы испытуемой в процессе обследования, по совокупности данных, свидетельствующей о неустойчивости самооценки обследуемой: «В начале обследования пациентка тревожна, что сравнительно успешно скрывается за ироничным характером замечаний, саркастическими комментариями; в процессе беседы по мере относительного снижения эмоционального напряжения становится открытой, заинтересованной, вовлеченной в контекст диалога. Специфика позы также отражает неустойчивый характер самоощущения пациентки: сидит, то ссутулившись, то демонстрируя прямую осанку».
3) Особенности поведения (неусидчивость, манерность, кусание ногтей, эхопраксии, ритуалы, нарушения координации, наличие тиков); жестикуляция (наличие тремора рук, ног, потираний конечностей, необычных движений (покручивание руками, ногами, пританцовывания), хаотичных (хореических) размашистых движений; соответствие эмоциональному фону и контексту беседы); выражение лица (испуганное, напряженное, печальное, тоскливое, взгляд исподлобья, немигающий, со стремлением отвести взгляд); мимическая экспрессия (мимическая экспрессия маловыразительная, живая, по типу гримасничания; определяется также ее соответствие эмоциональному фону и контексту беседы); интонационная экспрессия (речь монотонная, немодулированная; богатый репертуар интонационной экспрессии); характеристика взгляда (в данном случае определяют особенности взгляда - его направленности (в лицо, в сторону, например, частый, продолжительный взгляд в окно может быть признаком скрытой депрессии или ипохондрических состояний), специфику установления контакта глаз и способности к его поддержанию). Следует отметить, что при описании тех или иных особенностей невербальных реакций (например, мимических и интонационных), всегда требуется их дальнейшая квалификация, сопоставление с другими характеристиками психического статуса и результатами экспериментально-психологического исследования. Так, маловыразительная мимическая и интонационная экспрессия могут свидетельствовать как о психическом дефекте в рамках шизофрении, так и депрессивном состоянии пациента.
В отличие от походки и позы, данные особенности невербального поведения имеют большую динамическую структуру, т. е. проявляются на всем протяжении обследования: на всем протяжении беседы и выполнения экспериментально-психологических проб; поэтому при описании поведения не всегда достаточно констатации того или иного вида жестикуляции или интонации, зачастую значимым оказывается вариативность поведения в зависимости от темы разговора, эмоционального фона обследуемого или объективной обстановки. Подчас совокупность данных поведения, жестикуляции, интонации, взгляда могут свидетельствовать не только о форме заболевания, но и указывать на потенциальные «конфликтные зоны» испытуемого, возможные пути психотерапевтического вмешательства. Приведем пример: «В контакт обследуемая вступает доброжелательно, декларирует готовность «сотрудничать», открытость и искренность в беседе. Представляется "Верой", предпочитая такой вид обращения со стороны экспериментатора, шутливо отмечает отсутствие разницы в возрасте (объективно исчисляемый 20 годами). Голос тихий, лаконичный, с мягкими интонационными акцентами. Речь обстоятельная, в беседе фиксирована на внутренних переживаниях, характере и качестве собственных беспокойств. Эмоциональный фон несколько неустойчивый, тревожный. Себя презентирует в выгодном свете, ориентирована на социальное одобрение, стремится понравиться, угодить, вежлива и услужлива, исполнительна. В беседе прослеживается оценка событий с точки зрения тем долженствования ("нужно делать красиво и правильно" и пр.), морали ("среди друзей нет курящих пьющих, ненавижу воровство" и пр.), ориентированности на собственную добропорядочность, добросовестность ("чрезмерно ответственна", "хочу быть хорошей" и др.), акцентировании нравственных качеств, среди ценностных категорий можно также отметить озабоченность деталями, правилами, перфекционизм ("во всем люблю качество"), соответствие социальным нормативам ("с дочкой отношения - лучшие, чем лучше!" и пр.). При этом отмечается аффективная дезорганизация мышления при обсуждении тем любовных отношений обследуемой - испытуемая активно начинает жестикулировать, говорить с напором, пытаясь как бы переубедить психолога. Среди спонтанно затрагиваемых больной тематических категорий в беседе можно выделить: значимую психологическую проблему для пациентки - потерю контроля над эмоциональными проявлениями с невозможностью структурировать, упорядочивать и управлять чувствами; тему успешности и престижа, в том числе, собственного и людей ближайшего окружения».

2.1.4. Речь

Описание речи в психическом статусе зачастую является показателем содержательных расстройств мышления, поведения и эмоций. Кроме того, специфика речи испытуемого в психическом статусе может нести отдельную смысловую нагрузку, характеризующую как личностную сферу испытуемого, так и мотивационную направленность. Можно выделить несколько категорий описания речи:
1) интенсивность голосовых характеристик (речь тихая, громкая);
2) эмоциональный окрас речи (соответствие эмоционального окраса речи теме разговора);
3) артикуляционные особенности (сложности артикуляции, наличие заикания, «смазанная», невнятная, толчкообразная, нечеткая речь); от расстройств артикуляции отличают иностранный акцент или диалект;
4) динамические характеристики (связность/бессвязность, размеренность речи, сбивчивость ответов, повышение/понижение темпа речи);
5) особенности инициации речи (по типу монолога, длительный латентный период ответа, преимущественно пассивная);
6) структура речи (примитивная, с обилием жаргонизмов и сленговых слов, бедный словарный запас, сложности подбора слов и выражений, упрощение грамматического строя, присутствуют яркие, метафорические описания, говорит стихами, наличие неологизмов, устаревших, вышедших из употребления слов);
7) отдельные феномены (персеверации1, вербигерации , эхо- лалии );
8) диссоциация структуры речи и речевых высказываний с интеллектуальными, образовательными, социальными, гендерными характеристиками испытуемого (например, преимущественное использование мата у испытуемого со степенью кандидата наук и др.);
9) другие особенности (взвизгивания, говорит нараспев, «слащавость» речи, причмокивания, цоканье, пожевывания во время речевого акта, витиеватость речи и др.).
Приведем примеры некоторых описаний речевых характеристик пациентов. Определение того или иного параметра для описания речи зависит от его дальнейшей диагностической значимости. Например, описание речи пациентки с истерическим расстройством личности на фоне органического, преимущественно сосудистого поражения головного мозга: «Речь хорошо интонирована, отличается несколько детскими интонациями, «умилительным» обращением, использованием уменьшительно-ласкательных суффиксов»; пациентки с шизофренией, частично описывающим мыслительные процессы в беседе: «В контакт вступает легко, в нем многоречива; отмечается при этом эмоциональная экспансивность с невоздержанностью выражения собственных чувств, склонностью к возникновению реакций раздражения. Часто употребляет древнерусские слова, вышедшие из современной активной речи, не всегда уместно использует фразеологизмы; подчас выражает свои мысли с помощью необычных речевых оборотов (например, ”я живу в мире серебряного века”). Отвечает не всегда по существу, неверно понимая контекст вопроса (при вопросе о том, как ей удобно, чтобы ее называли, отвечает: "можно по разному: студенты меня называют Википедией, потому что я много знаю, во Франции меня называют на французский манер и т. п. ”), витиевато, чрезмерно подробно, с иррелевантностью ответов, не соответствующих заданному вопросу. Например, высказывание о том, каким образом попала в больницу, носит следующий характер: "появились нетривиальные события - я была в курсе источников доходов своего мужа, я быстренько построила план и подсуетилась... ” и т. д.; на вопрос о том, как познакомилась с мужем, отвечает: "знали мы друг друга 40 лет, он из таких непотопляемых всегда был и сейчас, и в советское время, первый период был конфетнобукетным, учитывая, что ему в те годы было доступно абсолютно все... ” и т. п.»; пример испытуемой с шизофренией, речевая коммуникация которой указывает на степень эмоционально - личностной дефицитарности: «начинает рассказывать о себе только при активных, наводящих вопросах экспериментатора. При необходимости приложить усилия (например, описать себя и своих близких по характеру) начинает просить о сочувствии или проявляет негативизм».

2.1.5. Мышление

При анализе характера мышления значимыми показателями описания могут выступать: 1) темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки мыслительной деятельности (шперрунги)); 2) содержательные характеристики (склонность к детализации, «вязкость», обстоятельность мышления, склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство)).
Важными параметрами описания являются продуктивность мышления, логика, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу и обобщению. Более подробные содержательные аспекты описания мышления можно найти в Приложении 2 (Типы расстройств мышления, регистрируемых в психическом статусе. Краткое описание).
В психическом статусе также указывается специфика проявлений данных нарушений в процессе рассказа. Особую важность это приобретает при дифференциации расстройств мышления по эндогенному типу со спецификой реагирования и изменения течения мыслительного процесса в личностно-травмирующих ситуациях или при их описании. Так, указывается тематическая специфика, в которых различные варианты расстройств мышления проявляются, также отмечается субъективная оценка данных нарушений, если она имеется. Например, описание специфики мыслительного процесса у больной с повышенной личностной тревожностью, пережившей травматический опыт потери значимых отношений, может выглядеть следующим образом: «Среди особенностей мыслительных процессов можно отметить некоторую склонность к детализации, тенденцию к конкретизации, проявляющуюся в условиях неопределенности вопроса для испытуемой (так, на вопрос о том, какое самочувствие, отвечает: "какое именно самочувствие? в общем нормальное, физически здорова”) и свидетельствующих о повышенном уровне ситуативной и личностной тревожности; отмечается также некоторая склонность к дезорганизации процесса мышления в ситуации повышенной личностной значимости описания автобиографических событий (например, момента потери молодого человека)». У пациентки с истерическим личностным расстройством, переживающей переезд в новый город, мышление также может дезорганизовываться в процессе беседы: «В процессе беседы обстоятельна, временами непоследовательна. Подробно, детализировано рассказывает о причинах поступления в больницу, при этом фиксируясь на психотравмирующей ситуации, связанной с жизнью в "нелюбимом городе" ("если в Москву попасть - все болячки отлетят!"; "город грязный - но здесь все люблю!")». Особенности мышления, проявляющиеся в беседе, могут также дать информацию для определения типологической характеристики личности: «Пересказывая автобиографические данные, акцентирует внимание на травмирующих жизненных событиях ("в 4 года осталась без отца", "в 8 лет отдали в интернат - сбагрили с рук", "мама засунула в Иеговы" и т. п.), создавая у собеседника общий траурный "флер" вокруг собственной личности», а также ожидаемых нарушений операционального и мотивационного компонента мышления при эндогенных расстройствах: «Отношение больного к внешнему миру определяется такими аутистическими установками, как мечтательность, схематичность: так, описывает себя, как "склонного к созерцательному времяпровождению". Особенности коммуникативной деятельности со спецификой понятийного аппарата отражаются в процессе беседы, так, на вопрос экспериментатора о том, может ли себя пациент назвать "мягким человеком", отвечает несколько претенциозно: таким бывает "только хлеб”, искренне отрицая понимание данного выражения. Отношения со своей женой описывает патетично, с преувеличением, одним словом: "прекрасные!"»; «Подробен, тщателен и стеничен при описании деталей развития своих взаимоотношений с женой и причинах поступления в больницу, уверен в причастности жены к этому: "не предположение, а явь это, я давно установил!". Легко возбуждается при указании на нелепость и нелогичность некоторых умозаключений, настойчиво и напористо отстаивая свои суждения и убежденность (например, при конфронтации психолога с фактом клятвы жены "воспитать сыновей в дикой ненависти" и утверждением, что "отклонения у детей пошли лишь после 12-ти лет" с предполагаемой возможностью до этого времени принять участие в воспитании детей, отмечает, что "не до этого было, работа сложная была, приходилось заниматься вопросами атомной энергетики")».