Ваш психолог. Работа психолога в школе.

2.3.3. Оценка психологической феноменологии нарушений памяти

Можно выделить следующую классификацию нарушений мнестической деятельности, описывающую ее различные компоненты и включающую феномены нарушения непосредственного и опосредованного запоминания.
A. Нарушение динамического компонента памяти:
1) повышенная истощаемость и лабильность мнестических процессов;
2) инертность мнестических процессов;
Б. Нарушение операционального компонента памяти:
1) феномен «фиксационной амнезии»;
2) диссоциация между продуктивностью непосредственного запоминания и отсроченного воспроизведения;
3) феномен контаминаций;
B. Нарушение мотивационного компонента памяти:
1) снижение психической активности мнестических процессов;
2) феномен «обтаивания»;
3) нарушение избирательности мнестических процессов (феномен конфабуляций);
4) дефицит целенаправленности мнестических процессов;
5) феномен «плато»;
6) нарушение ассоциации понятия и рисунка;
7) избыточная опосредованность ассоциативных образов. Основными методиками исследования памяти являются:
«Десять слов», «Две группы по три слова» для изучения непосредственного запоминания; «Пиктограммы», методика опосредованного запоминания по А. Н. Леонтьеву для изучения опосредованного запоминания; пересказ сюжетных рассказов для изучения смысловой памяти.
I. Снижение продуктивности запоминания
Как было указано в главе 1.1. (Этапы патопсихологического синдромного анализа), снижение продуктивности психической деятельности относится к неспецифических феноменам и выявляется на первом этапе синдромного анализа при сравнении с нормативными показателями. Продуктивность мнестической деятельности является важным диагностическим параметром, который подлежит оценке в патопсихологическом исследовании еще до квалификации основного звена (фактора) в структуре синдрома, поэтому остановимся на данном феномене подробнее.
В методике «Десять слов» нижней границей нормы продуктивности считается заучивание десяти слов за пять попыток, причем в последней попытке обязательно воспроизведение всех десяти слов. В методике «Пиктограммы» нормативным является воспроизведение не менее 75 % понятий из стимульного материала. Неточное воспроизведение понятия оценивается в полбала (например, «праздник» вместо «веселый праздник», «материнство» вместо «заботливая мать», «печальный человек» вместо «печаль»). Проблема нормы продуктивности для сенильного и пресенильного возраста будет обсуждаться при описании специфических патопсихологических синдромов.
Б. В. Зейгарник выделяет различные соотношения продуктивности непосредственного и опосредованного запоминания в качестве диагностических параметров патопсихологических синдромов различной нозологической специфичности. Снижение продуктивности опосредованного запоминания при большей сохранности продуктивности непосредственного запоминания характерно для больных шизофрений. Обратное соотношение снижения продуктивности непосредственного запоминания при возможности компенсации при смысловом опосредовании специфично для диффузных органических поражений головного мозга.
Наконец, одинаково низкая продуктивность как непосредственного, так и опосредованного запоминания характерна для патопсихологического синдрома при эпилепсии (Зейгарник Б. В., 2017).
II.
А. Нарушение динамического компонента памяти
1) Повышенная истощаемость и лабильность мнестических процессов
Феномен встречается при органических поражениях головного мозга, чаще всего, сосудистого и интоксикационного генеза, а также астенических состояниях и проявляется в неравномерной продуктивности непосредственного запоминания. В варианте повышенной истощаемости нарушение выражается в «параболообразном» характере «кривой» заучивания, отражающей спад продуктивности в последних попытках (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 6, 8, 10, 9, 7). В варианте лабильности симптом проявляется в «пилообразном» характере «кривой» заучивания, указывающем на чередование периодов спада и восстановления продуктивности (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 6, 7, 9, 6, 8). В методике «Пиктограммы» повышенная истощаемость и лабильность выражается в характерных графических признаках, таких как слабость нажима в период спада продуктивности, а также создании содержательно отдаленных и случайных ассоциаций на фоне усталости. После периода отдыха пациенты могут скорректировать собственные ошибки и предложить более адекватные ассоциативные образы.
2) Инертность мнестических процессов
Феномен наблюдается при эпилепсии и других органических расстройствах и выражается в медленном приросте продуктивности непосредственного запоминания, наличии периода «врабаты- вания», обычно с низкими показателями первичного объема заучивания и преимущественной стратегией воспроизведения слов от начала ряда к концу (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 4, 6, 7, 8, 8). В методике «Пиктограмма» инертность памяти проявляется в появлении графических персевераций - выборе одинаковых ассоциативных образов для запоминания разных понятий. Обычно для опосредования выбираются изображения однотипных людей в каком-то конкретном действии; подобный тип образов получил название феномена типической стереотипии, попытка максимально точно отобразить графически конкретную ситуацию - фотографические образы (Херсонский Б. Г., 2000). Например, пациентка при выполнении задания использует фотографические образы с изображением конкретной позы человека: «тяжелая работа - человек трудится на грядке», «печаль - человек сидит и плачет, руками держась за голову», «счастье - человек с поднятыми руками», «заботливая мать - мать мажет дочку зеленкой, у той ветрянка», «болезнь - женщина идет сгорбленная, не бережет себя». Также для инертности, проявляющейся при опосредованном запоминании, характерна избыточная детализированность процесса рисования, при которой обследуемый пытается максимально полно и с разных сторон отобразить содержание понятия, что снижает продуктивность опосредованного запоминания. Так пациент изображает понятие «веселый праздник»: «Нарисую стол с закусками, это будет День рождения. Тут и салаты, и горячее, бокалы стоят. Вот люди за столом сидят, а другие танцуют. Надо и магнитофон нарисовать, они же под музыку танцуют. А на кухне стоит торт со свечами. А еще на праздник салют бывает, его тоже нарисую. И с шарами по улице ходят». При использовании методики опосредованного запоминания по А. Н. Леонтьеву инертность мнестической деятельности проявляется в фиксации на выборе только одной карточки для запоминания разных понятий с трудностями переключения на другой способ запоминания. Например, для запоминания стимульного понятия «молоко» обследуемый выбирает карточку с изображением коровы. При дальнейшем предъявлении стимульных понятий в модификации пациент для опосредования понятия «тяжелая работа» снова выбирает карточку с изображением коровы, объясняя: «Доить корову - это тяжелая работа». Для запоминания понятия «веселый праздник» снова указывается та же карточка: «В деревне на большие праздники могут зарезать корову».
Б. Нарушение операционального компонента памяти
1) Феномен «фиксационной амнезии»
Наблюдается при органических поражениях головного мозга различной этиологии, в частности, при атрофических процессах при болезни Альцгеймера, при двустороннем поражении гиппокампа в рамках корсаковского синдрома и выражается в значительных трудностях усвоения и сохранения новой информации. При непосредственном запоминании отмечается низкая продуктивность первичного объема заучивания и прироста запоминаемых слов, большая выраженность эффекта «края» (воспроизведения слов из начала и конца стимульного ряда). Например, форма «кривой» заучивания может иметь следующий вид: 2, 3, 4, 4, 5. При отсроченном воспроизведении обследуемый обычно не может припомнить ни одного стимульного слова или вспоминает 1-2 слова, а в более грубых случаях амнезирует сам факт выполнения данного задания. Внесение смыслового опосредования (методика «Пиктограммы», пересказ сюжетных рассказов) обычно не приводит к компенсации описанных нарушений.
2) Диссоциация между продуктивностью непосредственного запоминания и отсроченного воспроизведения
В менее выраженных случаях органических поражений головного мозга с затрагиванием структур, обеспечивающих операциональную сторону мнестической деятельности, продуктивность непосредственного запоминания может быть достаточно высокой (например, форма «кривой» заучивания может иметь следующий вид: 5, 7, 8, 9, 9). Продуктивность отсроченного воспроизведения крайне низкая (0-2 слова). Факт задания обычно не амнезируется; в отличие от вышеописанного феномена, при котором, вероятно, нарушен механизм фиксации материала, в данном случае затруднен перенос информации из кратковременной памяти в долговременную. Внесение смыслового опосредования (методика «Пиктограммы», пересказ сюжетных рассказов) может приводить к частичной компенсации описанных нарушений.
3) Феномен контаминаций
Также встречается при органических поражениях структур головного мозга, связанных с работой памяти как функции, и проявляется, прежде всего, в нарушении порядка воспроизведения стимульного материала. Например, в методике «Две группы по три слова» («дом, лес, кот» и «ночь, игла, пирог») обследуемый затрудняется правильно воспроизвести порядок слов внутри каждой подгруппы, а также включает слова из первой группы во вторую и наоборот. Например, на вопрос экспериментатора, какие слова были в первой группе, обследуемый отвечает: «Кот, дом, игла», во второй - «Ночь, кот, пирог». Возможны повторы слов в разных группах, называние только одного или двух слов в группе, замены слов по синтаксическому («кот» - «ком») или семантическому («кот» - «пес») типу.
В. Нарушения мотивационного компонента памяти
1) Снижение психической активности мнестических процессов
Феномен является проявлением нарушения побудительной функции мотива и регистрируется при шизофрении в рамках состояний с выраженной редукцией энергетического потенциала, представленности негативных эмоционально-личностных нарушений в картине псевдоорганического дефекта по типу «астенического аутизма» (Снежневский А. В., 1983; Горчакова Л. Н., 1988) и проявляется в снижении общей продуктивности мнести- ческой деятельности. При непосредственном запоминании отмечается отсутствие стратегии заучивания, воспроизведение слов в случайном порядке, неравномерный характер продуктивности при общей ее недостаточности, пассивно-подчиняемая позиция больного в эксперименте (например, форма «кривой» заучивания может иметь вид - 6, 7, 8, 8, 8). В отличие от феномена «плато» (см. ниже), отсутствуют прямые проявления негативизма или оппозиционных реакций, указывающие на первичность мотивационного фактора; дополнительное активационное стимулирование деятельности пациента со стороны экспериментатора может повысить продуктивность. При опосредованном запоминании снижение психической активности проявляется в общей непродуктивности ассоциативной деятельности, создании стереотипных образов с минимальными графическими вариациями и бессодержательными комментариями. Так графическая продукция может иметь характер стереотипии с однотипным изображением людей, однако, в отличие от инертности психической деятельности при органических поражениях головного мозга, образы не являются фотографическими, не содержат деталей, несущих смысловую нагрузку. Например, обследуемый рисует одинаковых статичных человечков без включения дополнительных деталей на различные понятия и комментирует: «Веселый праздник - это человечек веселится на празднике; печаль - человечек печальный; смелый поступок - человечек поступил смело; счастье - человек счастливый». Часто при доступности адекватной ассоциативной деятельности пациенты затрудняются пояснить связь рисунков со стимульными понятиями; отмечается снижение речевой инициативы. Для корректной дифференциальной диагностики феномена снижения психической активности со схожей феноменологией инертности в рамках органических расстройств и мотивационных нарушений, характерных для психопатоподобных дефектных состояний по типу «патологической аутистической активности» (E. Minkowski, 1927, цит. по кн.: Блейхер В. М., Крук И. В., 1986), необходим комплексный анализ ведущего фактора в структуре синдрома по результатам оценки других психических процессов.
2) Феномен «обтаивания»
Данный феномен является третичным симптомом компенсации операциональных мнестических нарушений и также встречается при органических поражениях структур головного мозга, связанных с работой памяти как функции. Феномен «обтаивания» проявляется при пересказе сюжетных рассказов больными в кон- фабуляторных включениях, приобретающих смысл «достраивания» амнезированной семантики задания. Например, больной при пересказе рассказа «Галка и голуби» описывает следующий сюжет: «Галка летела к голубям в гости, у них всегда можно вкусно покушать. Приземлилась она на дорогу, а там какая-то женщина рассыпала муку, вот галка и стала вся белая-белая. Голуби птицы дружественные, приняли ее и помогли перья почистить. Накормили ее, напоили и спать уложили. А на утро отправили в обратный путь домой. А мораль тут такая, что нужно помогать друг другу в беде»; другой обследуемый составляет следующий рассказ: «Голуби не довольны, что хозяин их плохо кормит. От галок они услыхали, что хозяин будет хорошо их кормить, если они станут галками и перекрасятся в черный цвет, ведь галки более агрессивные, хозяин будет их бояться и задабривать». Компенсаторный эффект, таким образом, выражается в сохранении пациентами логической связности повествования в новом, сконструированном ими рассказе, в котором «таящие» детали достраиваются другими с привнесением нового смысла.
3) Нарушение избирательности мнестических процессов (феномен конфабуляций)
В отличие от феномена «обтаивания», феномен конфабуляций является первичным нарушением мотивационного фактора и связан с трудностями осуществления регулирующей функции мнестической деятельности. Встречается при органических поражениях головного мозга, затрагивающих его лобные структуры, а также при маниакальных и гипоманиакальных состояниях и дефектных состояниях при шизофрении, при которых нарушается целенаправленная активность. Феномен конфабуляций также предполагает дополнительные привнесения, которые носят характер случайных ассоциаций и отражают нарушение избирательности мнестических процессов. Например, при воспроизведении стимульного материала по методике «Десять слов» пациент привносит целый ряд слов, ассоциативно связанных с включенным в задание понятием «дом»: «окно, дверь, кресло, кровать, диван, подушка и т. д.»; другой больной заменяет ряд стимуль- ных слов по семантическому и синтаксическому принципам: вместо «ночь», называет «день», «кот» - «собака», «пирог» - «торт», «игла» - «игра». При пересказе сюжетных рассказов пациенты не стремятся сохранить детали рассказа, отвлекаются на ассоциативно связанные впечатления. Например, больной следующим образом пересказывает рассказ «Галка и голуби»: «Галки не могут ужиться с голубями. Каждый день они дерутся, устраивают "стрелки", пытаются прогнать друг друга с общей территории. У меня было так в семье, мама с женой постоянно ругались и выживали друг друга из дома». В отличие от компенсаторного феномена «обтаивания», феномен конфабуляций не предполагает сохранение логической связности и опоры на целостный, сконструированный больным семантический контекст, а указывает на нарушение подконтрольности и произвольности мнестических процессов.
4) Дефицит целенаправленности и пресыщаемость мне- стических процессов
Данный феномен является более общим проявлением нарушения избирательности мнестических процессов, наблюдается при различных вариантах лобного синдрома, маниакальной фазы биполярного аффективного расстройства, шизофрении, в варианте пресыщаемости при пограничных заболеваниях. При исследовании непосредственного запоминания проявляется в отсутствии стратегии заучивания, случайном воспроизведении слов, многочисленных привнесениях по типу синтаксической или семантической ассоциативной связи, повышенной отвлекаемости на «побочные» раздражители, снижении продуктивности мнестической деятельности. При опосредованном запоминании дефицит целенаправленности мнестических процессов выражается в хаотичном характере ассоциативной деятельности; возникновении ассоциативной цепочки, отражаемой в рисунках. Например, на понятие обман больной рисует процесс «уваривания капусты» и поясняет: «А, нет, арбуз. Я могу ребристый нарисовать, зеленый, с желтым пятнышком. А Вы какие арбузы любите? А я маленькие, вот такие, арбузы ел, и собака моя ела, и морковь она ела». При этом пациент изображает сковородку, большой арбуз, маленькие арбузы, собаку и морковь. Стоит отметить, что в рамках маниакальных и гипоманиакальных состояний дефицит целенаправленности выступает в качестве вторичного симптома, связанного с первичным нарушением динамики психической деятельности по типу ускорения, прежде всего, мыслительных процессов. Данный случай следует отличать от первичного нарушения мотивационного фактора в форме дефицита целенаправленности при лобных поражениях коры головного мозга вследствие снижения функций блока программирования, регуляции и контроля и при дефектных состояниях при шизофрении. Пресыщае- мость мнестических процессов, феноменологически выраженная как нарушение целенаправленности, проявляется в снижении продуктивности мнестической деятельности, быстрой потере интереса к заданиям, отказных реакциях, нарушениях инструкций.
5) Феномен «плато»
Данный феномен встречается при шизофрении и при непосредственном запоминании по методике «Десять слов» проявляется в воспроизведении в каждой попытке одинаковых слов в одном и том же порядке, отсутствии стратегии заучивания, недостаточной продуктивности мнестической деятельности. Например, «кривая» заучивания может иметь вид 6, 7, 7, 8, 7; при этом можно наблюдать повторение части стимульных слов с сохранением порядка от одной пробы к другой. Характерны сужение объема первичного запоминания и незначительный прирост заученных слов. При отсроченном воспроизведении также наблюдается сужение объема заученных слов. Похожий график «кривой» заучивания можно наблюдать и при динамических нарушениях мнестической деятельности, однако, в этом случае будет присутствовать «эффект края» (преимущественное воспроизведение слов из начала и конца стимульного ряда), признаки наличия стратегии запоминания (в каждой новой попытке воспроизводятся слова, которые не назывались в предыдущей попытке). Феномен «плато» рассматривается как первичное нарушение мотивационного фактора и связывается с отсутствием направленности на деятельность запоминания.
6) Нарушение ассоциации понятия и рисунка
Данный класс феноменов встречается при шизофрении, выделяется при исследовании опосредованного запоминания с помощью методики «Пиктограммы» и описывает преимущественно нарушения мыслительной деятельности. Однако, т. к. нарушение ассоциации понятия и рисунка проявляется в снижении продуктивности опосредованного запоминания как первичного мотивационного феномена, его описание приводится в данной главе. Можно выделить следующую классификацию феномена нарушения ассоциации понятия и рисунка:
• содержательно смещенные образы;
• бессодержательные образы (феномен «пустой символики»);
• стереотипные образы (феномен атипической стереотипии);
• псевдосимволические образы (в т. ч. феномен «патологического полисемантизма»);
• феномен «единой системы».
6-а) Содержательно смещенные образы
Данный феномен характеризуется выбором содержательных образов для опосредования стимульных понятий, однако, образы не отражают существенных связей между понятиями и рисунками, являются случайными, подчиненными ситуативным аффектам или демонстрируют нарушение логики суждений обследуемых (Зейгарник Б. В., 2017). Например, больной на понятие «обида» изображает заштрихованный квадрат и поясняет: «Это темная комната. Когда человека наказывают, его ставят в угол, а он обижается»; на понятие «сомнение» изображает рыбу - «она плавает в воде, и не совсем понятно, что у нее в голове»; «обман» - «тоже рыбу нарисую... чтобы поймать рыбу, нужно ее обмануть»; «развитие» - рояль - «развитие ума искусством».
6-б) Бессодержательные образы (феномен «пустой символики»)
Данный феномен предполагает выбор определенного знака, символа или абстрактного образа (например, геометрической фигуры), который имеет со стимульным понятием или синтаксическую связь, или наделяется псевдометафорическим значением (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 1986). Содержательно смещенные образы также могут быть представлены в виде геометрических фигур, как в приведенном выше примере, но в данном случае отсутствует содержательное наполнение рисунка, отмечается бессодержательная и схематичная связь, что соответствует выхолощенным образам по С. В. Логиновой (Лонгино- ва С. В., 2000). Например, обследуемый на понятие «темная ночь» изображает два квадрата и поясняет: «Два квадрата - названы два слова»; на понятие «веселый праздник» - круг, пробитый стрелой, - «каждое веселье когда-нибудь заканчивается»; «справедливость» - букву Z - «это последняя буква алфавита, справедливее уже быть не может»; «тяжелая работа» - квадрат с треугольником - «квадрат - это начало работы, треугольник - конец, к концу работы всегда тяжело».
6-в) Стереотипные образы (феномен атипической стереотипии).
Данный феномен проявляется в выборе одинаковых рисунков (с большими или меньшими вариациями, использование графических клише-деталей), не изображающих человеческие фигуры, для опосредования различных стимульных понятий (Херсонский Б. Г., 2000). Например, на понятие «веселый праздник» испытуемый изображает шарик и смайл; на понятие «печаль» - слезы и тот же смайл «не добрый»; «болезнь» - смайл с двумя буквами Z - «болезнь в глазах»; «разлука» - «два смайла разделены стеной»; «справедливость» - «два смайла вместе, их разлучили не справедливо, а теперь соединили»; «обман» - зачеркнутый смайл - «обман в рисунке».
6-г) Псевдосимволические образы (в т. ч. феномен патологического полисемантизма).
Данный феномен представляет тип содержательных образов, которые репрезентируют стимульные понятия через символическую связь, основанную на нестандартной логике и имеющую не универсальное, а индивидуальное наполнение. Например, на понятие «богатство» обследуемый изображает двух овец и поясняет: «Овечье стадо - символ материального богатства, достатка»; на понятие «болезнь» - маску - «она инородное тело, как и болезнь»; «совесть» - цветок - «совесть омрачена - цветок завял». При запоминании понятия «боль» рисует молнию, объясняя пиктограмму следующим образом: «боль - это молния, пронзающая организм, тело; еще молния - это четверка, в неврологии связана с разрушением, деструкцией». Особый вариант псевдосимволических образов получил название «патологического полисемантизма» (Лебединский М. С., 1938), который предполагает одновременное оперирование как буквальным значением понятия (на уровне рисунка), так и метафорическим (на уровне ассоциативной связи). Например, обследуемый на понятие «ревность» изображает веревку и поясняет: «Ревность - это чувство, которое привязывает одного человека к другому»; на понятие «смелый поступок» - нож и человека перед ним - «подставиться под нож»; «голодный ребенок» человек с дырой в животе - «пустой желудок - голодный»; на понятие «обман» сломанную руку - «когда человека обманывают, у него что-то внутри ломается».
6-д) Феномен «единой системы»
Данный феномен выражается в объединении ассоциативных образов к стимульным понятиям в общее смысловое поле рассказа; при этом образы на новые понятия представляют собой предыдущие образы с добавлением дополнительных деталей. Например, испытуемый на понятие «печаль» рисует девушку, которая «печально сидит у окна», на понятие «счастье» - «в окно заглядывает солнце», «любовь» - «на окне стоят цветы». В другом примере обследуемый на понятие «болезнь» рисует фашистский крест и поясняет: «фашизм - болезнь человечества»; на понятие «печаль» - «этот крест перебрался на грудь человека»; «счастье» - оба рисунка перечеркиваются - «нет ни болезни, ни печали» (примеры приведены по: Херсонский Б. Г., 2000).
7) Избыточная опосредованность ассоциативных образов
Данный феномен встречается при пограничных психических заболеваниях (расстройствах личности, депрессиях, неврозах, психосоматических расстройствах, реактивных состояниях) и является противоположным феномену «пустой символики». Все возможные варианты ассоциативных образов для опосредованного запоминания можно расположить в условном континууме, полюса которого представляют максимальную опосредованность личным опытом и отсутствие связи с личным опытом (вариант бессодержательных образов). Эффективность запоминания определяется как возможностью обращения к личностно значимым связям на эмоционально заряженные понятия, так и отвлечением от личностного содержания на нейтральные понятия. При избыточной опосредованности ассоциативных образов наблюдается эмоциональная заряженность и личностная «окрашенность» большей части стимульных понятий, стереотипно повторяющих личностно значимые темы (или содержание актуальной психогении). Например, испытуемая с депрессивным состоянием на понятие «веселый праздник» рисует стол, два стула, свечи и два бокала вина и поясняет: «У нас с мужем было много таких праздников романтических, только мы вдвоем»; на понятие «печаль» - «себя нарисую, я в печали, потому что муж ушел от меня»; «разлука» - «снова я, осталась одна»; «обман» - «это я, обманута мужем»; «темная ночь» - «я сижу у окна и плачу». Таким образом, как эмоционально заряженные, так и нейтральные понятия раскрывают стереотипную, отраженную в ассоциативных образах, фабулу, связанную с актуальным переживанием расставания с мужем. Данный феномен связан с аффективной дезорганизацией мыслительной деятельности (см. ниже) и снижает продуктивность опосредованного запоминания.