Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Тема 5. Дифференциальная диагностика

Помимо общих закономерностей аномального развития выделяются и специфические, свойственные отдельным его типам и выступающие как дифференциально-диагностические критерии. Однако таких закономерностей установлено гораздо меньше, чем общих, и это обусловливает трудности дифференциальной диагностики нарушений. В результате сочетания первичных и вторичных нарушений формируется сложная картина развития, которая, с одной стороны, индивидуальна у каждого ребенка, а с другой, имеет много сходных характеристик в пределах каждого типа отклоняющегося развития.
Основной задачей дифференциальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Дифференциальная диагностика представляет собой самостоятельный вид диагностики и решает следующие задачи:
– уточнение клинического, психолого-педагогического и функционального диагноза, отграничение друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза; – выявление первичности или вторичности конкретного дефекта; – изучение атипичного протекания дизонтогенеза; – определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;
– выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами; – прогнозирование возможностей развития и обучения ребенка на основе выявленных особенностей развития, а также определение путей и средств коррекционной работы. Необходимость и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими обстоятельствами.
Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтогене-за и симптомов недоразвития внутри него. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из психологических методик, утверждает Д.Н. Исаев, не гарантируют безошибочного распознавания, например, умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В таких условиях надеяться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с другими, на первый взгляд похожими состояниями, необоснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.
Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т. д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение дефицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования). Без такого отграничения нельзя решить один из основных вопросов диагностики: какой характер – процессуальный, текущий или резидуальный, остаточный – имеет биологический дефект? Без знания этих особенностей психопатологии не может быть точной диагностики нарушения психического развития, а следовательно, и определения адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекционно-развивающим мероприятиям.
В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа. Их результаты, полученные на определенной группе дизонтогенеза, сопоставляются с аналогичными данными группы нормально развивающихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза. Только в этом случае выявленные отличия могут быть квалифицированы как специфические.
Однако особенности развития часто обусловливаются не только основным нарушением, но во многом и характером обучения, воспитания, в том числе семейного, поэтому для более точной квалификации каких-либо особенностей требуется сопоставление результатов диагностики детей с одной и той же формой отклонения, но обучающихся и воспитывающихся в разных условиях. Данные такого сопоставления должны дополняться сравнением между собой разных степеней выраженности основного нарушения.
Одним из основополагающих принципов дифференциальной диагностики является принцип комплексного исследования развития ребенка. Всестороннее и глубокое исследование включает проверку сохранности и состояния слуховой функции, вибрационной чувствительности, зрительного анализатора, речи, двигательной сферы, сенсорных и интеллектуальных процессов, наблюдение за поведением.
Принципиальные различия в поведении и деятельности детей разных категорий обусловливают выбор методов их обследования, которые учитывают особенности психики. Большими преимуществами в дифференциальной диагностике обладает клинический вариант обследования.
Со времен Ж. Пиаже, исследовавшего развитие интеллекта на основе клинического метода, понятия «клинический подход», «клинический метод» и так далее стали употребляться гораздо шире, чем термин «ориентированный на патологию». Клинический подход направлен на интенсивное, качественное и целостное изучение отдельных индивидуальных случаев; в нашей стране он разрабатывался в круге проблем прежде всего детской патопсихологии. Рассмотрим основные особенности клинического подхода к дифференциальной диагностике развития ребенка.
1. При обследовании делается акцент на качественном анализе способов выполнения испытуемым заданий, учете характера и причин его ошибок, определении возможностей их устранения в результате оказания помощи. Это условие определяет особую позицию психолога – активную и гибкую, предполагающую изменение инструкций в заданиях (их пояснение, уточнение), отказ от ограничений по времени, стимуляцию испытуемого во время выполнения задания.
2. Исследуется обучаемость испытуемого как способность к переносу вновь усвоенного элемента на решение следующего задания и самостоятельному применению того, что было усвоено с помощью экспериментатора.
3. В клиническом варианте можно эффективно использовать различные задания, в том числе из известных тестов. Количественные нормы при этом не применяются, но психолог может гибко варьировать ранжированные по сложности задания.
4. При клиническом подходе к обследованию выявляются многообразные качественные особенности психической деятельности испытуемого (особенности внимания, организованность деятельности, работоспособность и многое другое). Это преимущество может реализоваться только при условии значительного опыта экспериментатора, позволяющего ему одновременно видеть и фиксировать разные качества деятельности испытуемого.
Проблема отграничения сходных состояний
Наиболее часто при дифференциальной диагностике встает вопрос об отграничении олигофрении от ЗПР. Выраженность функциональных нарушений познавательной деятельности при ЗПР с преобладанием энцефалопатических расстройств и с дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций нередко дает картину отклонения, близкую к олигофрении.
Сложность заключается и в том, что ЗПР церебрально-органического генеза проявляется в несовершенстве функции обобщения (затруднениях при самостоятельном установлении взаимосвязи между предметами, при операциях анализа, синтеза, сравнения, при решении задач, требующих словесно-логического мышления), а также в недостаточном умении планировать свою деятельность, контролировать действия, руководствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью.Г.Е. Сухарева строит распознавание олигофрении на базе двух критериев:
1) качественная характеристика интеллектуального дефекта – неспособность к отвлечению и обобщению;
2) своеобразие нарушений деятельности – отсутствие инициативы, склонность к подражанию и повторению заученных штампов, неспособность к переключению на новые виды деятельности.
При олигофрении клиническая картина характеризуется, во-первых, тотальностью недоразвития всех психических функций, во-вторых, иерархичностью их недостаточности в виде наибольшего страдания высшей формы познавательных процессов – способности к абстрагированию. При ЗПР наблюдается не тотальность, а парциальность, мозаичность нарушения различных компонентов познавательной деятельности. Эти нарушения носят в основном вторичный характер и наиболее часто связаны с психической исто-щаемостью. В то же время потенциальные возможности высших форм мыслительной деятельности у детей с ЗПР значительно выше, в связи с этим гораздо лучше и способность использования помощи.
Известный русский невропатолог и дефектолог Г.И. Россолимо настоятельно предлагал изучать во время обследования взгляд ребенка. «Чаще смотрите в глаза ребенку», – говорил он. Дети с ЗПР, как правило, не имеют сколько-нибудь заметных отклонений со стороны физического развития. Взгляд такого ребенка может быть беспокойным, настороженным, но он не бывает тупым, бессмысленным.
Ребенок способен обнаруживать во время обследования испуг, растерянность, с ним бывает трудно наладить контакт. Задача состоит в том, чтобы внимательно проанализировать его психическое состояние и разобраться в неблагоприятных факторах, которые могли явиться причиной поведения, внешне напоминающего поведение умственно отсталого ребенка.
У детей с ЗПР сохранено ведущее звено познавательной деятельности – интеллект; вместе с тем они не способны к длительному умственному напряжению, что отрицательно сказывается на характере усвоения и использования знаний. Часто дети неправильно решают задачи из-за того, что не могут долго удерживать в памяти их условия. Эффективность интеллектуальной деятельности зависит и от самочувствия ребенка. При плохом самочувствии он очень быстро утомляется, проявляет рассеянность, отвечает не по существу, невпопад и может произвести впечатление умственно отсталого.
Известную трудность представляет собой разграничение олигофренов и детей с гармоническим инфантилизмом. Критериями разграничения здесь являются следующие характеристики детей с ЗПР (по сравнению с умственно отсталыми детьми): – большая живость психики, повышенный интерес к окружающему
миру, жажда новых впечатлений, отсутствие инертности; – лучший уровень развития логических процессов; – большая инициативность и самостоятельность в игровой деятельности, живость воображения; – способность хорошо использовать оказываемую педагогом помощь; – яркость эмоций; – отсутствие диспластичности в соматическом облике.
При других формах ЗПР психическое и физическое недоразвитие может сочетаться с патологическими чертами характера – повышенной раздражительностью, выраженным эгоцентризмом и т. д. Со стороны соматики отмечаются диспластичность телосложения, эндокринные нарушения.
Необходимость дифференциальной диагностики между олигофренией и шизофренией возникает либо в случаях, когда рано начавшаяся и злокачественно протекающая шизофрения приводит к дефекту с явлениями общего психического недоразвития, либо при атипичной олигофрении с наличием шизофреноподобных симптомов.
При начале шизофрении в возрасте 3 лет в сочетании с выраженной прогредиентностью процесса болезни интеллектуальный и общий психический дефект всегда сложен по своей структуре и носит диссоциированный характер: наряду с признаками интеллектуального недоразвития отмечаются неравномерность поражения психики, сохранность ее отдельных сторон. Имеется выраженное снижение умственной работоспособности, не соответствующее степени снижения интеллекта. Характерны пассивность, безынициативность, непродуктивность даже в элементарных видах деятельности, что несвойственно детям-олигофренам.Задержка речевого развития при шизофрении сочетается с вычурностью речи, употреблением малопонятных слов и оборотов, стереотипными повторениями слов и фраз, затянувшимся (характерным для более раннего возраста) обозначением своих действий в третьем лице, нередко с мутизмом.
Несвойственны олигофрении и манерность движений, диссо-циированность психомоторики в виде сочетаний моторной неловкости с возможностью быстрых и искусных отдельных действий.
Нехарактерны для детей-олигофренов невыразительность эмоций, отсутствие привязанностей к близким, наблюдаемые при шизофрении.
Выяснение анамнестических сведений при шизофрении часто указывает на этап нормального развития или период так называемого шизофренического дизонтогенеза, который предшествует манифестации заболевания. Кроме того, олигофрения характеризуется признаками эволютивной динамики (развития с возрастом), в то время как при шизофрении имеется тенденция к нарастанию психического дефекта.
В то же время даже при злокачественном течении шизофрении, в отличие от умственно отсталых детей, ребенок сохраняет способность к относительно сложным и своеобразным формам реагирования на инструкции, к систематизации предметов по цвету, форме и т. п.
Психическое состояние, которое характеризуется слабоумием сложной структуры (симптомы шизофренического дефекта сочетаются с проявлениями умственной отсталости олигофреноподобного характера), было названо Т.П. Симпсон «олигофреническим плюсом».
Нередко встает задача дифференциации первичного интеллектуального отставания и нарушений речи. Сложность установления первопричины дефекта в том, что встречаются различные формы сочетания расстройств мышления и дефектов речевой функции.
Например, может иметь место олигофрения, при которой первичное недоразвитие интеллекта (в связи с органическим поражением мозга) осложнено речевым дефектом – пострадали и речевые зоны.
Может быть и обратное соотношение, когда первично поражаются звенья речевой функциональной системы и уже вторично, в результате тесной связи речи с мышлением, развивается задержка умственного развития.
Дифференциальная диагностика в этих случаях очень сложна. При обследовании ребенка обращают внимание на следующие особенности.
При слабоумии обнаруживаются слабая ориентировка в окружающем, малый запас сведений, знаний, слабость и ограниченность суждений в связи с недоразвитием логических процессов, сниженная способность к абстракции, отвлечению. Все это создает картину некоторой уплощенности интеллекта, примитивности мыслительных операций за счет снижения аналитико-синтетической деятельности мозга.
Умственно отсталый ребенок затрудняется в выполнении предлагаемых заданий. Характерно, что он не использует оказываемую ему помощь, что указывает на слабость зоны ближайшего развития. Сигнальное значение речи сохранено: ребенок общается с окружающими, понимает обращенную к нему речь. Ее дефекты проявляются главным образом в бедном запасе слов, примитивном построении фраз, неправильном произношении звуков, иногда многих.
Когда интеллект страдает вторично, по типу задержки умственного развития, складывается другая картина. В тяжелых случаях недоразвития речи (по типу алалии) у детей отсутствуют начальные признаки ее развития – гуление, лепет; значительно задерживается появление первых слов. Сигнальное значение слов может быть резко снижено: ребенок долго не понимает обращенной к нему речи.
При диагностике ребенок с первичным недоразвитием речи может не выполнять задания по сложной инструкции, но в состоянии сделать нужное по подражанию. Сохранность интеллекта детей с первичными нарушениями речи отчетливо видна при выполнении заданий, не требующих ее участия (наглядные методики с «безречевыми» инструкциями).
Внешний облик такого ребенка заметно отличается от облика олигофрена осмысленностью взгляда, живостью, адекватностью эмоциональных реакций. Весь характер его поведения указывает на то, что недостатки психического развития носят временный, вторичный характер. С развитием речи улучшается и динамика развития интеллекта.
Особую группу составляют дети с дислексией и дисграфией – специфическими трудностями и нарушениями выработки навыков письма и чтения. Эти первичные расстройства также требуют отграничения от вторичных, обусловленных умственной отсталостью, снижением слуха или педагогической запущенностью.
Дети со специфическими нарушениями письменной речи социально адаптированнее, находчивее и сообразительнее в быту по сравнению с умственно отсталыми. Даже в наихудших своих способностях, например, в вербально-логическом мышлении, они опережают умственно отсталых и, что особенно важно, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усвоенного навыка при решении аналогичных задач. Важными особенностями, отличающими их, являются неравномерность развития, мозаичность структуры интеллектуальных функций. Для умственной отсталости типична тотальность недоразвития. Еще больше выражены различия между двумя этими группами в невербальных способностях.
Педагогическая запущенность довольно редко является единственной причиной нарушений письменной речи, чаще встречаются случаи, когда ребенок с предрасположенностью к дислексии или дис-графии декомпенсируется в педагогически неблагоприятной обстановке. При адекватном обучении и воспитании эта предрасположенность могла бы остаться латентной. Наиболее достоверное отграничение подобных нарушений от специфических расстройств письменной речи осуществимо только в процессе коррекционной работы.
Кажущееся сходство с умственной отсталостью может быть и при повреждениях анализаторов. Даже незначительные нарушения их функций способны привести к неполному, а иногда искаженному отражению внешнего мира, к обеднению круга представлений, неадекватному поведению. Дети с дефектами зрения и слуха могут оказываться беспомощными в простых ситуациях и производить впечатление умственно отсталых. Но если предложить слабослышащему задание логического характера, не требующее от него совершенного слуха (классификация, раскладывание картинок с учетом причинно-следственных связей и т. п.), а слабовидящему – соответствующие устные задания, то они способны их выполнять.
При отграничении состояний, вызванных нарушением анализаторов, от умственной отсталости необходимо выяснить, что из них первично доминирует в отставании. Важно учитывать время поражения анализатора: чем раньше это произошло, тем тяжелее последствия.
В целом можно сказать, что трудность дифференциации умственной отсталости заключается в том, что, в отличие от других аномалий (глухота, слепота), для умственной отсталости нет абсолютно объективного критерия, такой шкалы, по которой ее можно было бы измерить.
В области тифло- и сурдопсихологии дифференциальная диагностика направлена на дифференциацию детей с резидуальным (остаточным) зрением и слухом, на выявление хода их развития в связи с решением вопросов реабилитации. Предлагаемая Л.П. Григорьевой концепция диагностики аномального развития детей с сенсорными нарушениями основывается на принципах единства биологического и социального в развитии ребенка, системности в развитии восприятия, дифференцированного подхода в диагностических исследованиях.
Согласно принципу дифференцированного подхода, в диагностике, во-первых, при определении сложности, динамики состояний и прогнозов компенсации необходимо учитывать соотношение генетических и экзогенных факторов. Во-вторых, особое значение имеет исследование уровня интеллектуального развития. Во многих случаях сенсорные дефекты сочетаются с органической патологией ЦНС как причиной ЗПР или умственной отсталости. Задержка интеллектуального развития может быть вызвана и педагогической запущенностью. Дифференциация этих сторон психического статуса позволяет выделить разные группы детей с сенсорными нарушениями.
Дальнейшая дифференциация зависит от времени возникновения сенсорного дефекта и его динамики на разных этапах онтогенеза: раннее или более позднее возникновение дефекта, прогредиентный или непрогредиентный характер заболевания, вызвавшего снижение функции.
Л.П. Григорьева предлагает комплексную модель диагностики детей с моно- и бисенсорными нарушениями.
На первом этапе проводится обобщенное диагностическое обследование, включающее клиническую, параклиническую (нейрофизиологическую) и психологическую составляющие. Его результатом является дифференциация детей на группы в зависимости от состояния анализаторов, состояния ЦНС в целом (отсутствия или наличия разных форм органической патологии), уровня развития интеллекта, речи, эмоционально-волевой сферы.
На втором этапе проводятся психофизиологическое исследование сенсорных процессов зрительной и слуховой системы, психологическое исследование свойств восприятия и связанных с ним психических функций – мотивации, вербальных, перцептивно-когнитивных функций и др. Результатом является разработка адекватных дифференцированных методов компенсации нарушений зрительного и слухового восприятия.
Психологический диагноз и причины диагностических ошибок
Главной целью психолого-педагогической диагностики является постановка диагноза, то есть определение отличий, выявленных у конкретного человека, психологических характеристик от известного на данный момент норматива. В настоящее время термин «психологический диагноз» понимается более широко и позволяет более четко дифференцировать патопсихологию от нормальных психических процессов. Понятие «диагноз развития» в психологию ввел Л.С. Выготский.
Рассмотрим ступени психологического диагноза.
Первая ступень – симптоматический диагноз. Ограничивается только констатацией определенных психических особенностей или симптомов, по которым делается практический вывод.
Вторая ступень – этиологический диагноз. Учитывает не только наличие определенных психических особенностей, симптомов, но и причины их возникновения.
Третья ступень – типологический диагноз. Является высшим уровнем и заключается в определении места и значения полученных результатов в среднестатистическом ряду.
Психологический диагноз – конечный результат деятельности психолога, направленный на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых целью исследования.
Основные направления в работе психодиагноста:
1) осуществление диагноза деятельности, поведения, т. е. описание, анализ и характеристика особенностей поведения обследуемого;
2) осуществление диагноза процессов регуляции или изучение психических процессов, позволяющих осуществлять деятельность;
3) осуществление диагноза механизмов регуляции, механизмов психических процессов, от которых зависит их протекание, – диагностики систем нервных связей;
4) диагностика генезиса механизмов регуляции или ответ на вопрос о том, как и в каких условиях формировалась психика данного индивида.
Задача психологического диагноза – выявить, какие действия протекают ошибочно, а в каких действиях индивид может быть успешен. Для того чтобы ответить на вопрос, почему действия протекают неправильно, необходим диагноз процессов регуляции.
Я. Рейковский выделяет 2 класса явлений в диагностике процессов регуляции: процессы типа инструментальных, процессы типа отношений.
К процессам типа инструментальных относятся три группы процессов регуляции: ориентационные (оценка адекватности восприятия, способности осмысления явлений и формирования понятий); интеллектуальные (создание программ деятельности, оценка эффективности планирования, решения проблем); исполнительские (психомоторные и вербальные реакции).
Под процессами типа отношений Рейковский понимает эмоциональные и мотивационные процессы. При диагностике эмоциональных процессов определяют, какова степень соответствия между характеристиками ситуации и особенностями эмоциональных реакций по длительности, силе, знаку и содержанию эмоций.
Процессы регуляции осуществляются благодаря сложным системам нервных связей, которые вырабатываются в течение жизни человека. Эти механизмы регуляции обеспечивают устойчивость и организованность человеческого поведения. Для описания механизмов регуляции выделяют два класса динамических схем: операционные (системы навыков, умений и знаний) и динамические (личностные проявления). В качестве источников неточностей, ошибок в диагнозе выделяются несовершенство психодиагностических методик; недостаточность времени, отпущенного на обследование; отсутствие надежных источников информации об испытуемом.
Виды диагностических ошибок и их причины:
– ошибки наблюдения (остались незамеченными важные для диагноза черты, проявления личности);
– ошибки регистрации (проявление при регистрации отношения психолога к обследуемому, различия в понимании одних и тех же терминов разными людьми);
– ошибки инструментальные – возникают вследствие неумения пользоваться аппаратурой, измерительной техникой;
– эффект «первого впечатления» – ошибка, основанная на переоценке диагностического значения первичной информации;
– ошибка атрибуции – приписывание обследуемому черт, которых у него нет, или рассмотрение нестабильных черт в качестве стабильных;
– ошибка ложной причины – приписывание обследуемому причин его поведения, базирующееся на личном либо практическом опыте врача;
– познавательный радикализм – тенденция к переоценке значения рабочих гипотез и нежелание искать лучшие решения;
– познавательный консерватизм – предельно осторожная формулировка гипотез. Актуальной задачей, имеющей важное практическое значение, является создание каталогов наиболее распространенных, типичных ошибок, возникающих при проведении и интерпретации отдельных психодиагностических методик.

Вопросы для самоконтроля
1. Какими причинами и факторами аномального развития вызывается необходимость дифференциальной диагностики?
2. Назовите основные критерии (качественные, количественные, временные), используемые для отграничения сходных картин дизонтогенеза при различном их происхождении.
3. Обоснуйте значение дифференциальной диагностики отклоняющегося развития для абилитации или реабилитации ребенка.

Рекомендуемая литература
Основная
1. Левченко, И.Ю. Психологическое изучение детей с отклонениями развития / И.Ю. Левченко, Н.А. Киселева. – М. : Коррекцион-ная педагогика, 2005. – 139 с.
2. Лубовский, В.И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей / В.И. Лубовский. — М. : Педагогика, 1989. – 104 с.
3. Психолого-педагогическая диагностика развития лиц с ограниченными возможностями здоровья [Электронный ресурс] : учеб. для студ. учреждений высш. проф. образования / И.Ю. Левченко [и др.] ; под ред. И.Ю. Левченко, С.Д. Забрамной. – М. : Академия, 2011. – CD, Электронно-библиотечная система «Библиотех».
Дополнительная
4. Выготский, Л.С. Собрание сочинений. В 6 т. Т. 5 / Л.С. Выготский. – М. : Педагогика, 1985. – 368 с.
5. Лубовский, В.И. Общие и специфические закономерности развития психики аномальных детей / В.И. Лубовский // Дефектология. – 1971. – № 6. – С. 15-20.

Болотникова, О.П. Психология детей с проблемами в развитии: электрон. учеб.-метод. пособие / О.П. Болотникова, А.Ю. Козлова. - Тольятти : Изд-во ТГУ, 2018