Ваш психолог. Работа психолога в школе.

3.1. Значение пренатальных факторов в формировании психосоматических расстройств

Характер эмоционального реагирования формируется с участием как биологических, так и социальных факторов на протяжении всего периода детства. Биологическая основа типа эмоционального реагирования определяется генотипом и закладывается еще во внутриутробном периоде развития в тесной связи с эмоциональным состоянием матери. То есть уже в этом периоде имеет значение внешний средовой фактор, каковым является для плода организм матери, ее доминирующее психическое состояние во время беременности. То, как именно мать физически и эмоционально обращается с новорожденным, с его нарождающимся «Я», входит в состав опыта этого ребенка. Таким образом, основа эмоционального реагирования ребенка в большей мере определяется психическим состоянием матери во время беременности. Это в свою очередь будет зависеть от того, как женщина относится к беременности, от степени осознанности ее отношения к ребенку.

Эмоциональный статус женщины меняется в зависимости от срока беременности. Первый триместр - месяцы неуверенности и адаптации, когда чувства женщины еще не определились. Страх перед неизвестностью может привести к состоянию подавленности, женщина чувствует себя обезоруженной, зависимой, как в некоторых случаях инфантилизма.
Беременной женщине нравится ее несколько особенное состояние, порой настолько, что она становится впечатлительнее, чувствует себя более хрупкой физически и психологически; ей хочется быть предметом внимания и забот. Однако, пребывая в таком состоянии, женщина чувствует, что взрослеет, в ней теперь борются две тенденции: к инфантильности и полному взрослению. Эта двойственность, вызывающая тревогу, часто бывает причиной смены настроений. Второй триместр - месяцы равновесия. Первые движения плода имеют огромное значение для всех будущих матерей. Те, кто раньше не решался показать свою радость, отдаются ей целиком, ибо теперь они уверены в своем материнстве. Присутствие ребенка благотворно влияет не только на мысли, воображение будущей матери, но и на ее организм, поскольку это тесно взаимосвязано. Третий триместр - все мысли женщины концентрируются на ребенке, которого она носит. Это погружение в ребенка - основная черта третьего триместра. Мать становится безразличной ко многому не только в эмоциональном, но и в интеллектуальном плане: она с трудом заставляет себя интересоваться работой, ее внимание рассеивается, ей отказывает память, процент ошибок, допущенных бухгалтерами, счетоводами, телефонистками, стремительно возрастает.
Мать - это первая вселенная ребенка. Мать является также посредником между внешним миром и ребенком, непрерывно улавливающим ощущения, чувства, мысли, которые вызывает у матери окружающий мир. Любовь, с которой она вынашивает ребенка; мысли, связанные с его появлением; богатство общения, которое мать делит с ним, оказывают влияние на развивающуюся психику плода и его клеточную память, формируя основные качества личности, сохраняющиеся на протяжении всей последующей жизни.
Наблюдения Коваленко-Маджуги показали, что сосредоточенность матери на ребенке - это не только гормональное, но и эмоциональное и информационное взаимодействия, реально сказывающиеся на отношениях матери и дитя. Добрые мысли, видимо, помогают рождению добрых чувств, недобрые формируют иные реакции. Замечено даже то, что нежеланный ребенок может отказаться брать грудь матери и взять грудь чужой, но жалеющей его женщины. Психика нежеланного ребенка травмируется еще до рождения. Это связано с тем, что при длительных стрессовых состояниях в крови матери образуется избыточное количество стероидных гормонов, проходящих плацентарный барьер и влияющих на формирующийся мозг ребенка. Величина и характер эмоционального контакта между матерью и еще не родившимся ребенком, возможно, являются самым решающим из всех влияющих на возникающую психику, факторов. Даже если взять нежеланность ребенка в чистом виде, отдельно от действия других факторов, то и тогда нежеланный ребенок будет почти всегда отличаться в физическом и психическом развитии от желанного. При отрицательном отношении к беременности мать не стремится ее сохранить, избегать вредных воздействий, нет радостного, приподнятого ожидания ребенка.
Большинство ученых признают, что психика ребенка не может появиться вдруг, в момент родов, что человек появляется на свет не «чистым листом», что психические особенности матери сказывается на развитии плода. Влияние на исход беременности и рождение ребенка начинается с момента зачатия. Гены матери, переданные ей родителями, через ее собственное внутриутробное развитие, опасность ее рождения, ее социальный и биологический опыт в течение младенчества, детства, юности - все это формирует базу для ее психического и физического здоровья, когда она станет взрослым человеком. Действуют на ее психосоматическое здоровье и такие факторы, как место проживания, окружение, социальный и экономический статус. Все это воздействует на ее эмоциональную сферу и передается ребенку.
Для описания переживания женщиной соматического компонента беременности, шевеления ребенка и использования этих данных в диагностических и прогностических целях. Г.Г. Филиппова выделяет «стиль переживания беременности». В него включается физическое и эмоциональное переживание момента идентификации беременности, переживание симптоматики беременности, динамика переживания симптоматики по триместрам беременности, преимущественный фон настроения по триместрам беременности, переживание первого шевеления, переживание шевелений в течение всей второй половины беременности, содержание активности женщины в третий триместр беременности. Наиболее характерным является переживание шевеления. Полученные данные позволили автору описать шесть вариантов стилей переживания беременности.
Адекватный
Идентификация беременности без сильных и длительных отрицательных эмоций; живот нормальных размеров; соматические ощущения отличны от состояний не беременности, интенсивность средняя, хорошо выражена; в первом триместре возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизодов, во втором триместре благополучное эмоциональное состояние, в третьем триместре повышение тревожности со снижением к последней неделе; активность в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродовому периоду; первое шевеление ребенка ощущается в 16-20 недель, переживается положительно - эмоционально, приятно по соматическому ощущению; последующие шевеления четко отдифференцированы от других ощущений, не характеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными переживаниями.
Тревожный
Идентификация беременности тревожная, со страхом, беспокойством, которые периодически возобновляются; живот слишком больших или слишком маленьких по сроку беременности размеров; соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния;
эмоциональное состояние в первый триместр повышенно тревожное или депрессивное. Во втором триместре не наблюдается стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпизоды, в третьем триместре это усиливается; активность в третьем триместре связана со страхами за исход беременности, родов, послеродовый период; первое шевеление ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями, или, напротив, четкими воспоминаниями о дате, часе, условиях, переживается с тревогой, испугом, возможны болезненные ощущения; дальнейшие шевеления часто связаны с тревожными ощущениями, тревогой по поводу здоровья ребенка и себя, характерна направленность на получение дополнительных сведений, патронаж.
Эйфорический
Все характеристики носят неадекватную эйфорическую окраску, отмечается некритическое отношение к возможным проблемам беременности и материнства, нет дифференцированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно к концу беременности появляются осложнения. Проективные методы показывают неблагополучие в ожиданиях послеродового периода.
Игнорирующий
Идентификация беременности слишком поздняя, сопровождается чувством досады или неприятного удивления; живот слишком маленький; соматический компонент либо не выражен совсем, либо состояние даже лучше, чем до беременности; динамики эмоционального состояния по триместрам либо не наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса; первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, к концу беременности характеризуются как доставляющие физическое неудобство; активность в третьем триместре повышается и направлена на содержания, не связанные с ребенком.
Амбивалентный
Общая симптоматика сходна с тревожным типом, особенностью в резко противоположных по физическим и эмоциональным ощущениям переживаниях шевеления, характерно возникновение болевых ощущений; интерпретация своих отрицательных эмоций преимущественно выражена как страх за ребенка или исход беременности, родов; характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешающие благополучному переживанию беременности.
Отвергающий
Идентификация беременности сопровождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптоматика резко выражена и негативно физически и эмоционально окрашена; переживание всей беременности как кары, помехи и т.п.; шевеление окрашено неприятными физиологическими ощущениями, сопровождается неудобством, брезгливостью; к концу беременности возможны всплески депрессивных или аффективных состояний. Прогностические возможности стиля переживания шевеления (и беременности в целом) подтверждены данными, полученными при консультационной работе с матерями с детьми дошкольного возраста.
Стиль переживания шевеления сочетается с типом материнского отношения (по А. Д. Кошелевой) и уровнем эмоционального благополучия ребенка (высокий, средний, низкий), а также со стилем эмоционального сопровождения матерью процесса взаимодействия с ребенком. Таким образом, переживание женщиной шевеления ребенка характеризует стиль переживания беременности и может служить агностическим показателем для выявления отклонений от адекватной модели материнства и проектирования индивидуально-ориентированного психологического вмешательства.

3.2. Этиопатогенетические факторы психосоматических расстройств у детей

Традиционно выделяют следующие группы этиологических факторов:
1. Генетические/наследственные - психологические характеристики, соматическое здоровье, возраст, профессиональные вредности отца и матери; особенности течения беременности: психотравмирующие факторы, болезни, физические и химические воздействия, а также возможные осложнения вынашивания плода.
2. Церебрально-органические факторы риска возникновения психосоматических расстройств условно делятся на патологию пренатального, натального и постнатального периодов. К патологии пренатального периода относятся:
• хронические стрессы и заболевания матери;
• вредные привычки матери;
• алкогольная эмбриофетопатия;
• внутриутробная и перинатальная гипоксия плода;
• задержка внутриутробного развития плода;
• внутриутробная гипотрофия;
• неправильное предлежание плода;
• преждевременная отслойка плаценты;
• угроза прерывания беременности;
• различные инфекции у матери в виде уреаплазмоза, токсоплазмо- за, микоплазмоза, герпетической инфекции;
• внутриутробная пневмония;
• тяжелые гестозы беременности.
3. Психосоциальные факторы: психологическая незрелость матери, связанная с несформированной материнской идентичностью, нежелан- ностью беременности, тревожным типом отношения к беременности, сниженной стрессоустойчивостью, обусловленной иррациональными когнициями, экстернальным локусом контроля, ригидностью мышления и поведения, сенситивным, тревожным, астено-невротическим или демонстративным характером. В детском и подростковом возрасте различные сложные жизненные ситуации могут стать причиной развития психосоматических нарушений в том случае, если биологическая сопротивляемость организма и социально-психологическая защита ребенка окажутся несостоятельными. Фоном для развития психосоматических нарушений служит состояние эмоционального напряжения и хронической тревожности.
Исследователи психоаналитической школы рассматривают негативные эмоции ребенка как основу соматического неблагополучия. При этом, в зависимости от возраста ребенка, на первый план выходят различные психосоциальные факторы.
Тяжелые заболевания, операции, травмы, перенесенные в раннем детстве, также являются мощными факторами, которые способствуют развитию в последующем психосоматических расстройств. Среди них наиболее часто встречаются инфекции, тяжелые пневмонии, интоксикации, сотрясение и ушиб мозга. Нередко у детей наблюдается и резидуально-органическая недостаточность центральной нервной системы в виде минимальной мозговой дисфункции, что подтверждается электроэнцефалографическими данными.
Д.Б. Исаев предлагает выделять следующие элементы этиопатоге- неза психосоматических нарушений:
• неспецифическая врожденная и наследственная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами (с-м Дауна, эмбриопатии, фетопатии, внутримозговые кровоизлияния, гипоксия и т.д. При этом страдает лимбическая система, что способствует соответствующему развитию ПСР);
• наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, аллергозы, нейродермит, экзема и т.д.);
• нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС приводящее к накоплению аффективного возбуждения - тревоги- и напряжению вегетативной активности);
• личностные особенности (замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому формированию разочарований, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллекта в сочетании с выраженной нормативностью);
• психическое и физическое состояния во время действия психотравмирующих событий;
• неблагоприятные семейные и другие социальные факторы;
• особенности психотравмирующих событий.
Факторы, способствующие развитию психосоматического расстройства в разные периоды детства и отрочества представлены ниже.
В период младенчества (от 0 до 1 года) - главный, определяющий психосоматическое здоровье фактор - отношения в диаде «мать-дитя».
Е Dunbar (1944) указывает, что на первом году жизни, особенно в период новорожденности, ребенок отказывается принимать пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. Кроме того, автор указывает на возможность развития истощения ребенка при «сверхстимуляции», развитие психотравмы от воздействия сильных эмоций взрослых, а также задержку роста в связи со «сверхзаботой» и «излишним» воспитанием.
М. Fries (1944) утверждает, что глубокая тревога ребенка, приводящая к дисфункциям, связана с особенностями раннего взаимодействия матери и ребенка. М. Ribble (1945) отмечала, что у младенцев быстро развивается болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены правильным и постоянным психологическим материнским уходом. J. Bowlby (1961) указывает, что ребенок, отторгнутый от матери, проходит три стадии: протеста, отчаяния, отрешенности.
Вместе с тем, по мнению D.Levy (1966), возникновению неврозов у детей способствует «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или властности: в первом случае формируется инфантилизм с эгоцентризмом и неумением самостоятельно решать сложные жизненные ситуации, во втором - признаки невроза: застенчивость, страх, тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В период раннего и дошкольного детства (от 1 года до 6 лет)
1) срыв привычного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);
2) неправильное построение режима дня;
3) неправильные воспитательные приемы;
4) отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;
5) создание односторонней аффективной привязанности;
6) отсутствие единого подхода к ребенку (Модина А.И., 1971).
В период начальной школы (от 6-7 до 10-11 лет):
1. Неадекватные отношения с учителем.
2. Школьная неуспешность.
3. Формирование неадекватно заниженной самооценки.
4. Неудачи в налаживании отношений со сверстниками.
5. Неадекватное воспитание (гиперсоциальный тип воспитания или эмоциональное отвержение).
6. Нарушение внутрисемейных отношений.
В подростковом возрасте:
1. Отвержение со стороны сверстников.
2. «Несчастная любовь».
3. Комплекс Квазимодо (непринятие своего меняющегося телесного образа под влиянием социальных стереотипов).
4. Беременность.
Необходимо отметить, что для детей всех возрастных категорий психотравмирующими являются: смерть, развод, разлука родителей.
Значение депрессии в патогенезе психосоматических расстройств у детей
Основным патогенетическим фактором психосоматических расстройств в психиатрии всегда считались депрессивные расстройства невротического уровня, основные проявления которых представлены в таблице 7.

Клинические проявления невротической депрессии

Д. Н. Исаев выделяет критерии риска и факторы патогенеза «психосоматических расстройств»: неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к психосоматическим расстройствам; изменения в ЦНС, приводящие к нейродинамическим сдвигам; личностные особенности; психическое и физическое состояние во время психотравмирующих событий; фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов; особенностей психотравмирующих событий. Перечисленные факторы не только участвуют в генезе психосоматических расстройств, но каждый отдельно или в разных комбинациях делают человека уязвимым к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических расстройств.
Неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами. Повышение риска заболевания психосоматическими расстройствами под влиянием этих факторов связывают, в частности, с пороками развития лимбических структур, ответственных за нормальное функционирование висцеральных органов и систем.
Наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам. В семейном анамнезе 60—80 % детей, страдающих психосоматическими расстройствами, отмечаются больные с такими же заболеваниями. Это может свидетельствовать в пользу имеющейся до психосоматического расстройства ранимости тех систем и органов, которые поражаются у детей.
Нейродинамические сдвиги способствуют накоплению аффективного возбуждения и повышению вегетативной активности, а тем самым ускорению кровотока, гормональным выбросам и т.д. Эти сдвиги, наряду с первичным поражением центральных механизмов, могут быть также следствием усилившихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем.
С регуляцией эмоций и управлением внутренними органами наиболее тесно связаны лимбическая системаи гипоталамус, поэтому расстройства их деятельности, связанные с черепно-мозговыми травмами или заболеваниями, оказываются наиболее важным фактором в нарушении нейродинамики и происхождении психосоматических расстройств. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующей висцеральной системы, возникает ее относительная независимость от высшей нервной деятельности.
Личностные особенности, ответственные за определенное психосоматическое расстройство, являются предметом специальных поисков. У детей ответственными за высокий риск психосоматического расстройства являются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций.
Трудно говорить о личностях, наиболее склонных к заболеванию той или иной болезнью. Однако у детей удается найти такие личностные особенности, которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются практически при всех психосоматических расстройствах. К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность, склонность к легкому возникновению фрустраций, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью (гиперсоциальностью) и установкой на достижения высоких результатов.
Глубина осознавания стрессовых событий, а также личностные особенности, от которых она зависит, определяют, станет событие стрессовым для конкретной личности или нет.

3.3. Основные клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков

Особенностью клинической картины психосоматических нарушений у детей является меньшая, чем у взрослых, выраженность как позитивных и негативных, так и психопатологических симптомов. Самыми типичными для детей являются: слабо выраженное (реже умеренно и резко выраженное) снижение настроения. При этом отмечается обратно-пропорциональная зависимость: чем более выражено депрессивное расстройство, тем менее выражены соматические нарушения.

Характерные симптомы у детей с ПСН:
• слабо выраженная тревога;
• незначительная астения (слабость, вялость, легкая утомляемость);
• астения средней степени, которая проявляется легкой и частой раздражительностью, непереносимостью физического и интеллектуального напряжения, повышенной чувствительностью к яркому свету, звукам, иногда запахам;
• нарушение внимания слабой степени с повышенной отвлекаемостью и ослаблением способности к концентрации при продолжительной беседе;
• легкая моторная заторможенность, проявляющаяся некоторой замедленностью речи и движений, уменьшением жестикуляции и шаркающей походкой;
• эмоциональная напряженность;
• соматическая озабоченность;
• реально не обусловленное чувство вины.
У маленьких детей состояние эмоционального напряжения проявляется:
• неусидчивостью,
• двигательным беспокойством,
• дистимическими явлениями различной степени выраженности.

Всю симптоматику преморбида можно разделить на три группы:
1) преневротические: нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения); тики (респираторные, мигательные), патологические привычки (онихофагия, сосание пальцев), навязчивости, беспричинный плач;
2) вегетодистонические: головокружения, головные боли, сердцебиения, одышка, обмороки, повторные боли в животе, гиперемия кожи при волнении, отрыжки воздухом;
3) соматические: повышенная жажда, булимия, рвота после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфебрилитет неясного происхождения, гиперпирексия, эпизодический кожный зуд, неоднократно появляющиеся кожные высыпания.
Совокупность этих симптомов в связи с эмоциональным напряжением свидетельствуют о риске психосоматического заболевания.
Кроме указанных признаков, Д.Н. Исаев указывает на возможность острых психосоматических реакций у детей в трудных ситуациях (сердцебиения, боли в области сердца, затрудненное дыхание, рвота и т.д.) Эти симптомы прекращаются самостоятельно при выходе ребенка из трудной ситуации, но они могут быть неблагоприятным признаком развития психосоматического заболевания.
Типология психосоматических расстройств по Т. Stark,R. Blum (1986).
Конверсионные расстройства - потеря или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологической проблемы. Чем младше ребенок, тем чаще встречается сочетание конверсии и истерической личности (50%). Межполовых различий нет. Образовавшийся патологический комплекс приносит ребенку как первичную, так и вторичную пользу, заставляет удерживать конфликт от осознания и оберегать от возможности воздействия на него.
Болевой синдром - жалобы на боль и отсутствие физических расстройств, или при их незначительности. Часто предшествует некая психотравмирующая ситуация. Боль освобождает от ответственности и дает право на поддержку.
Соматизация - множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены физической причиной. Этот способ преодоления психологического стресса часто встречается в подростковом возрасте, часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.
Ипохондрия - убеждение в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Это состояние нередко связано с манкированием своих обязанностей.
Симуляция - притворство и использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или др. Избегание школы - серьезный симптом, требующий особого внимания.
Искусственно продуцируемое расстройство здоровья - заболевания, которые вызывается обдуманно действиями пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет указаний на вторичную выгоду. Часто это гематурия или спонтанные кровоизлияния.
Хроническое искусственное расстройство (с-мМюнхаузена) - мания операций. Разновидность - с-м Поле - исскуственно вызываемые нарушения здоровья у детей их матерями.

Группирование психосоматических расстройств по возрастному признаку:
1. Младенчество и раннее детство (от рождения до 3-х лет):
• Колики - у 2/3 детей начинаются еще в родильном доме, 85 % в первые 2 недели. Средняя продолжительность 9,5 недель. Исчезают к концу 3-го или 4-го месяца. Наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. Клиническая картина: внезапно появляются приступы с сильнейшими криками, которые длятся от нескольких минут до нескольких часов: громкий плач, гиперемия лица, двигательное беспокойство (то прижимает ножки к животу, то разбрасывает их), вздутие живота, срыгивание, напряжение всех мышц.
• Аэрофагия - заглатывание воздуха, не связанное с приемом пищи или жидкости. Иногда сопровождается отрыжкой воздухом, чаще у девочек. Заглатывание большого количества воздуха может привести к нарушению дыхания, болям, рвоте.
• Срыгивание - о психосоматическом расстройстве приходится думать в том случае, когда при отсутствии нарушений техники кормления одновременно со срыгиванием отмечается беспокойство младенца, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость.
• Анорексия - причиной могут быть частые беспорядочные кормления, принуждения к еде, которые способствуют утрате естественного влечения к пище и негативизм. Часто встречается у детей с симптомами невропатии: чрезмерно подвижных, с нарушением ритма сна-бодрствования, раздражительных и плаксивых.
• Психогенная анорексия (отрыв от матери и других близких, неправильное воспитание) - частое явление. Дети с психогенной анорексией отличаются от детей с анорексией органного характера хорошим физическим статусом. Нередко отказ от пищи варьирует по времени ее приема, может быть избирательным или зависеть от того, кто кормит или во что наливается пища:
• Метеоризм.
• Жвачка - переваренная пища отрыгивается и повторно жуется. Нередко, чтобы отрыгнуть пищу ребенок засовывает палец в глотку или устанавливает язык в виде желоба при широко открытом рте. Наблюдается у детей 1-2-х лет жизни. Не сопровождается тошнотой, рвотой, болями.
• Извращение аппетита (с-м Пика) - чаще всего проявляется в 2-3 года. Характерно употребление в пищу несъедобных веществ: уголь, смолу, глину, шерсть, одежду, штукатурку, бумагу, землю и т.д. Встречается, как правило, у отвергаемых детей, воспитывающихся в дисгармоничных семьях, без должного присмотра. Часто у умственно отсталых детей. Сохранение симптома у детей старше 4 лет - признак глубоких поведенческих нарушений.
Недостаточная прибавка массы тела - наблюдается в условиях эмоциональной депривации ребенка, при этом истощение наступает при достаточном поступлении пищи. Обычно причиной служит нарушение взаимоотношений матери с ребенком. Иногда сверхстимуляция в форме постоянного принуждения и побоев. Частые причины - бедность, алкоголизм, эмоциональные расстройства родителей, функциональный мегаколон, остановка развития, нарушение сна, ранняя БА, внезапная смерть младенца.
• Ожирение - психоаналитики считают, что тучные дети не способны переживать чувство удовлетворения от еды. Они лишены жадного стремления к пище, но принуждают себя есть почти насильственно, чтобы достичь чувства прочности и устойчивости. Постоянное поглощение пищи имеет подсознательный смысл защиты от саморазрушения. Основная фантазия ребенка - необходимость поддержать себя. Эти механизмы скрывают стремление к всемогуществу. Каждый тучный ребенок хочет быть кормленным матерью, которая в фантазиях разочаровывает его, он становится питающим мать. Для младенца, который станет тучным, отделение его от матери при отлучении от груди означает потерю части себя. Сохранение связи с матерью означает сохранение своего «Я» и отсутствие калеченья. Переедание - попытка воссоздать эту связь. Имитирующая фантазия не строит «Я», а только помогает ему выжить, но затем, если идентичность «Я» достигается, она легко может быть расстроена, так как «Я» очень хрупкое. Эти дети нуждаются в нахождении заместителей, которые могут иногда включать механизмы творчества.
• Лихорадки неясного происхождения - у 70% детей грудного возраста и у 3-14 % детей дошкольного и школьного возраста может наблюдаться либо непродолжительное большое повышение температуры (до 39-40), либо длительная субфебрильная лихорадка (37-38). При этом не обнаруживается инфекционное заболевание или местные воспалительные процессы. У маленьких детей это наблюдается при отрыве от матери, семьи, при госпитализации. У дошкольников и школьников повышение температуры может наблюдаться при общем хорошем состоянии или в сочетании с повышенной утомляемостью и слабостью, однако дети при этом не теряют интереса к развлечениям и играм. При длительном сохранении этого симптома могут появиться расстройства ССС (сосудистая дистония). Антибиотики и жаропонижающие вещества не эффективны. Эффективными могут быть: лечебная физкультура, закаливающие процедуры, психотерапия, общеукрепляющие и седативные средства.

Дошкольный, младший школьный и подростковый возраст
Характерны: запор, понос, «раздраженный кишечник», абдоминалгии, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булимия, энурез, энкопрез, ожирение, нарушения сна, лихорадка.
1. Запор - 7% детей, чаще девочки. Спастический запор - типичное психосоматическое расстройство, при котором накопившиеся отрицательные переживания служат причиной спазма стенки прямой кишки и сужения ее просвета. Часто у невропатичных детей.
2. Понос - часто это проявление синдрома раздраженного кишечника. Сопровождаются болями в животе, различные по времени возникновения, длительности и интенсивности. Громкое урчание, отхождение газов. Причины: семейные конфликты, потеря близких, страх перед школой и др. событиями, которые лишают ребенка чувства безопасности.
3. Энкопрез. В 4-5 лет - недержание кала должно рассматриваться как расстройство функций, а не вариант развития. Это расстройство может быть постоянным или как элемент регрессивного поведения. 23% среди причин энкопреза - психогенные факторы. Как правило, недостаток родительской любви, отрыв от матери, доминирующая придирающаяся мать, сверхтребовательные родители. Это может быть симптом дезадаптации при помещении в круглосуточные ясли, стационар, детский дом. Прекращается в условиях успешной адаптации.
4. Головные боли. Только после 4-5 лет дети могут жаловаться на головную боль. До этого возраста можно судить о возможной головной боли по беспокойству, прикладыванию рук к голове.
Причина головной боли у детей: мигрень (4-7,5% детей), стрессовые реакции, мышечное напряжение, органические причины (последствия ЧМТ, опухоль, воспалительные заболевания, общие болезни).
Мигрень - чаще после 10 лет, однако иногда отмечается и в 3 года (генетическая предрасположенность). Дети, страдающие мигренью, интеллектуально развиты, психически неустойчивы, мнительные, раздражительные, добросовестные, внутренне напряженные, малообщительные с выраженными вегетативными реакциями. На фоне пульсирующих и колющих болей внезапно может развиться косоглазие, сердцебиение, боли в животе, тошнота, рвота, понос, потливость, кратковременные параличи. Провоцирующий фактор - стресс, реже физическое напряжение, шум, голод, просмотр телепередачи или кинофильма. У 35-40% детей с ранним началом мигрени заболевание прекращается через 5-6 лет.
Эмоциональное напряжение: усталость, волнение - тупая головная боль в течение дня и более. Могут предшествовать тошнота, бледность кожи, потливость, светобоязнь, отек век, изменение настроения.
Мышечное напряжение (часто) - сначала появляются неприятные ощущения и боли в мышцах шеи, плеч, затылка, затем они распространяются на передние отделы головы. Длительность несколько дней и даже недель, иногда тошнота, рвота, головокружения.
4. Боли в животе (абдоминалгии) - неоднократные повторяющиеся боли в животе наблюдаются у чувствительных, нервных и неустойчивых детей от 4 до 12 лет. Локализация - область пупка (пупочные колики). Появляются во время еды или после нее под влиянием неприятных переживаний. Часто сопровождаются вегетативными симптомами. Снимаются приемом спазмолитиков и успокаивающих.
5. Психогенная тошнота (рвота) - провоцируется гневом или страхом у психически лабильных детей непосредственно перед стрессовой ситуацией или же в предвкушении эмоционально насыщенных событий, нежелательных встреч, связанных с неприязненными отношениями. Иногда демонстративная рвота. Может быть связана с принудительным кормлением и отвращением к пище. Могут быть повторными в течение длительного времени. В подростковом возрасте этот симптом возникает при юношеской дисморфофобии в связи с недовольством своим телом.
Регрессионный механизм - «срыгивание» у грудного ребенка при перевозбуждении.
6. Нарушение аппетита - анорексия, булимия. Регрессионный механизм - аналогия с грудным вскармливанием, когда ребенок в состоянии дискомфорта либо отказывается от груди, либо, наоборот, ищет материнскую грудь.
7. Младшие школьники и подростки - мигрень, «ростовые боли», нарушение сна, возвращающиеся боли различной локализации, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистая дистония, БА, нервная анорексия, булимия, ожирение, язвенная болезнь желудка, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла.
В медицинской практике часто используется классификация ПСР детей и подростков в зависимости от системы поражения: дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной, двигательной, речевой, кожной, системы терморегуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПСР У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

1. Клинический пример: Ксюша, 1 месяц.
Родилась девочка от доношенной беременности в срок. Родителям по 30 лет. Несколько лет в браке не планировали ребенка, занимались профессиональной деятельностью. Мама успешный профессионал, большое внимание уделяет карьере. Беременность желанная и планируемая. Мама серьезно относилась к своему состоянию, регулярно посещала занятия гинекологов и психологов для беременных. Беременность протекала без осложнений. В указанный срок родовая деятельность не началась, мама продолжила работать. Через неделю после срока родов была госпитализирована в родильное отделение, однако родовая деятельность самостоятельно так и не началась. Врачи констатировали пе- ренашивание, по УЗИ признаки хронической гипоксии плода. Схватки начались после стимуляции. Родила мама самостоятельно. Оценка ребенка по шкале Апгар 7-9 баллов. На работу планировала выйти через две недели после родов. В постнатальном периоде возникли проблемы с кормлением: девочка плохо брала грудь, мама расстраивалась из-за недостатка молока. У девочки уже в родильном отделении возникли проблемы со стулом, которые усились после выписки из роддома домой. Вскоре к запорам присоединились срыгивание, аэрофагия. Мама стремилась кормить ребенка по расписанию: «Как положено». Удивлялась, что «все не так, как в книжке написано», что она считала, «что главное родить, а дальше можно нанять няньку и выйти на работу». Уже через неделю после родов пыталась дома писать отчет. Когда ребенку исполнилось две недели, мама собралась сходить на работу, состояние девочки ухудшилось: сутки отсутствие стула, плач. Девочка плохо набирала вес. Мама при этом расстраивалась, но жалела себя и переживала из-за того, что не может сдержать обещание и выйти на работу. Сформированный у мамы образ себя как «совершенной матери» и ожидание «совершенного младенца» не подтвердились. При столкновении с проблемами в уходе за ребенком, мама растерялась и почувствовала агрессию в отношении дочки: «Она как-будто издевается надо мной». Отказывалась прикладывать ребенка к груди вне расписания, мотивируя тем, что «это больно, я не мазохистка».
Отец обратился за помощью к педиатрам и психологам. Педиатром была диагностирована недостаточная лактация и назначены мероприятия по ее стимуляции.
Психологическая диагностика позволила диагностировать у мамы патогенный психосоматический фенотип, проявляющийся в когнитивном искажении (перфекционизме), связанной с ним гиперответственности; несформированной материнской идентичностью, соматической симптоматикой в виде головных болей, возникающих в стрессовых или после стрессовых ситуаций, привычные запоры. Родительская семья мамы: конфликтные отношения матери с отцом, тяжелый развод. Мама - педагог, всегда была погружена в работу. От дочери требовалось жесткое следование правилу, отличная учеба. Кратковременное внимание матери можно было «заслужить» успехами в учебе. Больше времени проводила с бабушкой. О чувствах в семье не принято было говорить. Мать никогда не делилась с дочерью переживаниями. На людях мать демонстрировала свою независимость, активность. Материнство никогда не было ценностью в семье.
2. Клинический пример: Наташа, 5 лет.
Девочка родилась в полной семье от первой и желанной беременности. После того, как с помощью ультразвукового исследования был определен женский пол, у папы возникла отрицательная реакция на беременность жены. У мамы ребенка на фоне ссор с мужем и обиды появилось желание прервать беременность и развестись. Однако беременность была сохранена. Девочка родилась естественным путем без осложнений. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Ссоры родителей не прекратились после рождения ребенка, и обиды мамы на отца усиливались. Однако за девочкой ухаживала добросовестно, практически никогда не расставалась, кормила грудью до 3-х лет. Признается, что испытывала чувство вины за мысли о прерывании беременности и пыталась «загладить» вину перед дочерью. Ссоры с мужем продолжались, когда ребенку исполнился год, мама с ребенком уходила от мужа к своей маме на несколько месяцев.
С 1,5 до 2,5 лет у девочки на фоне конфликтов родителей появился аллергический дерматит, аллергический ринит и конъюнктивит, аденоиды 2-й степени. Когда девочке исполнилось 3 года, мама вышла на работу, а Наташа в детский сад. Это событие совпало с переездом на новую квартиру. Адаптация к саду протекала тяжело, с многочисленными простудными заболеваниями, сменяющими одно другое, педиатры диагностировали обструктивный бронхит, в 3,5 г. выставлен диагноз атопической бронхиальной астмы. У мамы в анамнезе: трагическая гибель отца во время беременности мамы, симбиотические отношения со своей мамой, атопическая бронхиальная астма и синдром вегетативной дистонии. Каждый раз ухудшение состояния Наташи провоцировалось предстоящей разлукой с мамой.
Когда Наташе исполнилось 4 года, мама часто уезжала в командировки на неделю, оставляя девочку с бабушкой, так как отец работал судоводителем и уходил в длительные рейсы. Каждый раз перед отъездом мамы отмечалось появление симптоматики у Наташи. Поведение девочки было удерживающим. С 5 лет в ее поведении стали появляться ригидность и стремление к ритуализации. Мама связывает это с психокоррекцией нарушений сна в виде трудности засыпания, которое проявлялось в период адаптации к ДОУ после летнего отпуска. Имеется повышенная личностная и ситуативная тревожность, усиливающаяся в связи с ситуацией реадаптации к ДОУ Отмечалось улучшение состояния, когда мама оставалась дома с дочкой.
Интеллектуально девочка хорошо развита. Любит рисовать, лепить, вырезать из бумаги, аккуратна в обращении с игрушками. Характеризуется мамой, бабушкой, воспитателями как послушный ребенок. При этом совершенно не может противостоять агрессии сверстников, часто расстраивается, плачет. Однако мама отмечает, что в общении с ней девочка проявляет настойчивость, упрямство, требовательность. Может добиваться желаемого плачем. В 6 лет симптоматика стала появляться на фоне конфликтов со сверстниками, однако сохранялась связь ухудшения состояния и появление симптомов в связи с разлукой с мамой. Наташа не имеет много друзей, дружила только с одной девочкой в группе. Тяжело переживала, когда девочка выбрала себе новую подругу.
3. Пример Миши, 8 лет
Первое обращение к психологу в 7 лет в связи с дезадаптацией к школьному обучению, которая проявлялась учащением простудных заболеваний, утренней тошнотой, абдоминалгиями, снижением аппетита. Указанная симптоматика возникала в выходной день вечером и утром перед уходом в школу. Если мама оставляла ребенка дома, симптоматика самопроизвольно прекращалась. В случае, когда мать настаивала на посещении школы, отмечалось усиление симптомов. Интерес к учебе умеренно выражен, проявляется при домашних занятиях с родителями. В школе поведение скованное, отмечается замкнутость, плаксивость, неустойчивое настроение, трудности в установлении контактов с одноклассниками.
Мальчик рожден от желанной и планированной беременности после большого перерыва - сестра старше его на 15 лет. Родители с высшим образованием, мама работает педиатром. Возраст мамы в период беременности 36 лет. Беременность протекала тяжело, с угрозой прерывания в первом триместре (кровотечения). Мама длительное время находилась на стационарном лечении с целью сохранения беременности. Роды естественным путем, с асфиксией (7 баллов по шкале Апгар) Катамнестиче- ская оценка перинатального риска по шкале Куршина - 26 баллов (высокий перинатальный риск). Грудное вскармливание до 2,6 лет. Приучение к горшку проходило без особых проблем.
В младенчестве и раннем детстве - симбиотические отношения с матерью. Воспитание по типу гиперопека и потворствующая гиперпротекция. До исполнения ребенку 7 лет мама не работала и никогда не разлучалась с сыном.
С младенчества у мальчика отмечались психосоматические реакции в ситуациях, угрожающих разлукой с мамой. Несколько раз пытались определить ребенка в детский сад, однако каждый раз откладывали из-за болезни Миши (простудное заболевание, желудочная диспепсия, расстройство кишечника, лихорадка неясного генеза). В связи с этим мальчик находился на домашнем воспитании до исполнения 7 лет. Адаптация к обучению в первом классе протекала тяжело, с усилением симптоматики и ухудшением эмоционального статуса ребенка.
Причиной обращения стало ухудшение соматического состояния, проявлявшегося в возникновении приступов удушья. Полное обследование у педиатра, аллерголога, гастроэнтеролога показало отсутствие органических причин указанной симптоматики. Был поставлен вопрос о переводе ребенка на домашнее обучение.
Диагностирована неадекватно заниженная самооценка, искаженный соматогнозис, недостаточная сформированность пространственных представлений; лабильный тип характера. Полисимптомное соматоформное расстройство. Отмечается вторичная выгода симптома - избегание школьных занятий.

Источник: Кравцова, Н.А. Психосоматика: учебное пособие / Н.А. Кравцова, А.Ю. Довженко - Владивосток: Изд-во Медицина ДВ, 2020. - 180 с.