Ваш психолог. Работа психолога в школе.

3.3. Основные клинические проявления психосоматических расстройств у детей и подростков

Особенностью клинической картины психосоматических нарушений у детей является меньшая, чем у взрослых, выраженность как позитивных и негативных, так и психопатологических симптомов. Самыми типичными для детей являются: слабо выраженное (реже умеренно и резко выраженное) снижение настроения. При этом отмечается обратно-пропорциональная зависимость: чем более выражено депрессивное расстройство, тем менее выражены соматические нарушения.

Характерные симптомы у детей с ПСН:
• слабо выраженная тревога;
• незначительная астения (слабость, вялость, легкая утомляемость);
• астения средней степени, которая проявляется легкой и частой раздражительностью, непереносимостью физического и интеллектуального напряжения, повышенной чувствительностью к яркому свету, звукам, иногда запахам;
• нарушение внимания слабой степени с повышенной отвлекаемостью и ослаблением способности к концентрации при продолжительной беседе;
• легкая моторная заторможенность, проявляющаяся некоторой замедленностью речи и движений, уменьшением жестикуляции и шаркающей походкой;
• эмоциональная напряженность;
• соматическая озабоченность;
• реально не обусловленное чувство вины.
У маленьких детей состояние эмоционального напряжения проявляется:
• неусидчивостью,
• двигательным беспокойством,
• дистимическими явлениями различной степени выраженности.

Всю симптоматику преморбида можно разделить на три группы:
1) преневротические: нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения); тики (респираторные, мигательные), патологические привычки (онихофагия, сосание пальцев), навязчивости, беспричинный плач;
2) вегетодистонические: головокружения, головные боли, сердцебиения, одышка, обмороки, повторные боли в животе, гиперемия кожи при волнении, отрыжки воздухом;
3) соматические: повышенная жажда, булимия, рвота после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфебрилитет неясного происхождения, гиперпирексия, эпизодический кожный зуд, неоднократно появляющиеся кожные высыпания.
Совокупность этих симптомов в связи с эмоциональным напряжением свидетельствуют о риске психосоматического заболевания.
Кроме указанных признаков, Д.Н. Исаев указывает на возможность острых психосоматических реакций у детей в трудных ситуациях (сердцебиения, боли в области сердца, затрудненное дыхание, рвота и т.д.) Эти симптомы прекращаются самостоятельно при выходе ребенка из трудной ситуации, но они могут быть неблагоприятным признаком развития психосоматического заболевания.
Типология психосоматических расстройств по Т. Stark,R. Blum (1986).
Конверсионные расстройства - потеря или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологической проблемы. Чем младше ребенок, тем чаще встречается сочетание конверсии и истерической личности (50%). Межполовых различий нет. Образовавшийся патологический комплекс приносит ребенку как первичную, так и вторичную пользу, заставляет удерживать конфликт от осознания и оберегать от возможности воздействия на него.
Болевой синдром - жалобы на боль и отсутствие физических расстройств, или при их незначительности. Часто предшествует некая психотравмирующая ситуация. Боль освобождает от ответственности и дает право на поддержку.
Соматизация - множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены физической причиной. Этот способ преодоления психологического стресса часто встречается в подростковом возрасте, часто течет хронически, приступообразно с ремиссиями в течение жизни.
Ипохондрия - убеждение в наличии болезни, сосредоточенность на своем здоровье, боязнь болезни, упорное злоупотребление медицинской помощью. Это состояние нередко связано с манкированием своих обязанностей.
Симуляция - притворство и использование болезни для того, чтобы избежать нежелательной ситуации, работы или др. Избегание школы - серьезный симптом, требующий особого внимания.
Искусственно продуцируемое расстройство здоровья - заболевания, которые вызывается обдуманно действиями пациента вне зависимости от того, желаема болезнь или нет. Как правило, нет указаний на вторичную выгоду. Часто это гематурия или спонтанные кровоизлияния.
Хроническое искусственное расстройство (с-мМюнхаузена) - мания операций. Разновидность - с-м Поле - исскуственно вызываемые нарушения здоровья у детей их матерями.

Группирование психосоматических расстройств по возрастному признаку:
1. Младенчество и раннее детство (от рождения до 3-х лет):
• Колики - у 2/3 детей начинаются еще в родильном доме, 85 % в первые 2 недели. Средняя продолжительность 9,5 недель. Исчезают к концу 3-го или 4-го месяца. Наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. Клиническая картина: внезапно появляются приступы с сильнейшими криками, которые длятся от нескольких минут до нескольких часов: громкий плач, гиперемия лица, двигательное беспокойство (то прижимает ножки к животу, то разбрасывает их), вздутие живота, срыгивание, напряжение всех мышц.
• Аэрофагия - заглатывание воздуха, не связанное с приемом пищи или жидкости. Иногда сопровождается отрыжкой воздухом, чаще у девочек. Заглатывание большого количества воздуха может привести к нарушению дыхания, болям, рвоте.
• Срыгивание - о психосоматическом расстройстве приходится думать в том случае, когда при отсутствии нарушений техники кормления одновременно со срыгиванием отмечается беспокойство младенца, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость.
• Анорексия - причиной могут быть частые беспорядочные кормления, принуждения к еде, которые способствуют утрате естественного влечения к пище и негативизм. Часто встречается у детей с симптомами невропатии: чрезмерно подвижных, с нарушением ритма сна-бодрствования, раздражительных и плаксивых.
• Психогенная анорексия (отрыв от матери и других близких, неправильное воспитание) - частое явление. Дети с психогенной анорексией отличаются от детей с анорексией органного характера хорошим физическим статусом. Нередко отказ от пищи варьирует по времени ее приема, может быть избирательным или зависеть от того, кто кормит или во что наливается пища:
• Метеоризм.
• Жвачка - переваренная пища отрыгивается и повторно жуется. Нередко, чтобы отрыгнуть пищу ребенок засовывает палец в глотку или устанавливает язык в виде желоба при широко открытом рте. Наблюдается у детей 1-2-х лет жизни. Не сопровождается тошнотой, рвотой, болями.
• Извращение аппетита (с-м Пика) - чаще всего проявляется в 2-3 года. Характерно употребление в пищу несъедобных веществ: уголь, смолу, глину, шерсть, одежду, штукатурку, бумагу, землю и т.д. Встречается, как правило, у отвергаемых детей, воспитывающихся в дисгармоничных семьях, без должного присмотра. Часто у умственно отсталых детей. Сохранение симптома у детей старше 4 лет - признак глубоких поведенческих нарушений.
Недостаточная прибавка массы тела - наблюдается в условиях эмоциональной депривации ребенка, при этом истощение наступает при достаточном поступлении пищи. Обычно причиной служит нарушение взаимоотношений матери с ребенком. Иногда сверхстимуляция в форме постоянного принуждения и побоев. Частые причины - бедность, алкоголизм, эмоциональные расстройства родителей, функциональный мегаколон, остановка развития, нарушение сна, ранняя БА, внезапная смерть младенца.
• Ожирение - психоаналитики считают, что тучные дети не способны переживать чувство удовлетворения от еды. Они лишены жадного стремления к пище, но принуждают себя есть почти насильственно, чтобы достичь чувства прочности и устойчивости. Постоянное поглощение пищи имеет подсознательный смысл защиты от саморазрушения. Основная фантазия ребенка - необходимость поддержать себя. Эти механизмы скрывают стремление к всемогуществу. Каждый тучный ребенок хочет быть кормленным матерью, которая в фантазиях разочаровывает его, он становится питающим мать. Для младенца, который станет тучным, отделение его от матери при отлучении от груди означает потерю части себя. Сохранение связи с матерью означает сохранение своего «Я» и отсутствие калеченья. Переедание - попытка воссоздать эту связь. Имитирующая фантазия не строит «Я», а только помогает ему выжить, но затем, если идентичность «Я» достигается, она легко может быть расстроена, так как «Я» очень хрупкое. Эти дети нуждаются в нахождении заместителей, которые могут иногда включать механизмы творчества.
• Лихорадки неясного происхождения - у 70% детей грудного возраста и у 3-14 % детей дошкольного и школьного возраста может наблюдаться либо непродолжительное большое повышение температуры (до 39-40), либо длительная субфебрильная лихорадка (37-38). При этом не обнаруживается инфекционное заболевание или местные воспалительные процессы. У маленьких детей это наблюдается при отрыве от матери, семьи, при госпитализации. У дошкольников и школьников повышение температуры может наблюдаться при общем хорошем состоянии или в сочетании с повышенной утомляемостью и слабостью, однако дети при этом не теряют интереса к развлечениям и играм. При длительном сохранении этого симптома могут появиться расстройства ССС (сосудистая дистония). Антибиотики и жаропонижающие вещества не эффективны. Эффективными могут быть: лечебная физкультура, закаливающие процедуры, психотерапия, общеукрепляющие и седативные средства.

Дошкольный, младший школьный и подростковый возраст
Характерны: запор, понос, «раздраженный кишечник», абдоминалгии, циклические рвоты, отказ от жевания, анорексия и булимия, энурез, энкопрез, ожирение, нарушения сна, лихорадка.
1. Запор - 7% детей, чаще девочки. Спастический запор - типичное психосоматическое расстройство, при котором накопившиеся отрицательные переживания служат причиной спазма стенки прямой кишки и сужения ее просвета. Часто у невропатичных детей.
2. Понос - часто это проявление синдрома раздраженного кишечника. Сопровождаются болями в животе, различные по времени возникновения, длительности и интенсивности. Громкое урчание, отхождение газов. Причины: семейные конфликты, потеря близких, страх перед школой и др. событиями, которые лишают ребенка чувства безопасности.
3. Энкопрез. В 4-5 лет - недержание кала должно рассматриваться как расстройство функций, а не вариант развития. Это расстройство может быть постоянным или как элемент регрессивного поведения. 23% среди причин энкопреза - психогенные факторы. Как правило, недостаток родительской любви, отрыв от матери, доминирующая придирающаяся мать, сверхтребовательные родители. Это может быть симптом дезадаптации при помещении в круглосуточные ясли, стационар, детский дом. Прекращается в условиях успешной адаптации.
4. Головные боли. Только после 4-5 лет дети могут жаловаться на головную боль. До этого возраста можно судить о возможной головной боли по беспокойству, прикладыванию рук к голове.
Причина головной боли у детей: мигрень (4-7,5% детей), стрессовые реакции, мышечное напряжение, органические причины (последствия ЧМТ, опухоль, воспалительные заболевания, общие болезни).
Мигрень - чаще после 10 лет, однако иногда отмечается и в 3 года (генетическая предрасположенность). Дети, страдающие мигренью, интеллектуально развиты, психически неустойчивы, мнительные, раздражительные, добросовестные, внутренне напряженные, малообщительные с выраженными вегетативными реакциями. На фоне пульсирующих и колющих болей внезапно может развиться косоглазие, сердцебиение, боли в животе, тошнота, рвота, понос, потливость, кратковременные параличи. Провоцирующий фактор - стресс, реже физическое напряжение, шум, голод, просмотр телепередачи или кинофильма. У 35-40% детей с ранним началом мигрени заболевание прекращается через 5-6 лет.
Эмоциональное напряжение: усталость, волнение - тупая головная боль в течение дня и более. Могут предшествовать тошнота, бледность кожи, потливость, светобоязнь, отек век, изменение настроения.
Мышечное напряжение (часто) - сначала появляются неприятные ощущения и боли в мышцах шеи, плеч, затылка, затем они распространяются на передние отделы головы. Длительность несколько дней и даже недель, иногда тошнота, рвота, головокружения.
4. Боли в животе (абдоминалгии) - неоднократные повторяющиеся боли в животе наблюдаются у чувствительных, нервных и неустойчивых детей от 4 до 12 лет. Локализация - область пупка (пупочные колики). Появляются во время еды или после нее под влиянием неприятных переживаний. Часто сопровождаются вегетативными симптомами. Снимаются приемом спазмолитиков и успокаивающих.
5. Психогенная тошнота (рвота) - провоцируется гневом или страхом у психически лабильных детей непосредственно перед стрессовой ситуацией или же в предвкушении эмоционально насыщенных событий, нежелательных встреч, связанных с неприязненными отношениями. Иногда демонстративная рвота. Может быть связана с принудительным кормлением и отвращением к пище. Могут быть повторными в течение длительного времени. В подростковом возрасте этот симптом возникает при юношеской дисморфофобии в связи с недовольством своим телом.
Регрессионный механизм - «срыгивание» у грудного ребенка при перевозбуждении.
6. Нарушение аппетита - анорексия, булимия. Регрессионный механизм - аналогия с грудным вскармливанием, когда ребенок в состоянии дискомфорта либо отказывается от груди, либо, наоборот, ищет материнскую грудь.
7. Младшие школьники и подростки - мигрень, «ростовые боли», нарушение сна, возвращающиеся боли различной локализации, приступы гипервентиляции, обмороки, вегетососудистая дистония, БА, нервная анорексия, булимия, ожирение, язвенная болезнь желудка, язвенный колит, энурез, энкопрез, нейродермит, расстройства менструального цикла.
В медицинской практике часто используется классификация ПСР детей и подростков в зависимости от системы поражения: дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной, двигательной, речевой, кожной, системы терморегуляции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПСР У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

1. Клинический пример: Ксюша, 1 месяц.
Родилась девочка от доношенной беременности в срок. Родителям по 30 лет. Несколько лет в браке не планировали ребенка, занимались профессиональной деятельностью. Мама успешный профессионал, большое внимание уделяет карьере. Беременность желанная и планируемая. Мама серьезно относилась к своему состоянию, регулярно посещала занятия гинекологов и психологов для беременных. Беременность протекала без осложнений. В указанный срок родовая деятельность не началась, мама продолжила работать. Через неделю после срока родов была госпитализирована в родильное отделение, однако родовая деятельность самостоятельно так и не началась. Врачи констатировали пе- ренашивание, по УЗИ признаки хронической гипоксии плода. Схватки начались после стимуляции. Родила мама самостоятельно. Оценка ребенка по шкале Апгар 7-9 баллов. На работу планировала выйти через две недели после родов. В постнатальном периоде возникли проблемы с кормлением: девочка плохо брала грудь, мама расстраивалась из-за недостатка молока. У девочки уже в родильном отделении возникли проблемы со стулом, которые усились после выписки из роддома домой. Вскоре к запорам присоединились срыгивание, аэрофагия. Мама стремилась кормить ребенка по расписанию: «Как положено». Удивлялась, что «все не так, как в книжке написано», что она считала, «что главное родить, а дальше можно нанять няньку и выйти на работу». Уже через неделю после родов пыталась дома писать отчет. Когда ребенку исполнилось две недели, мама собралась сходить на работу, состояние девочки ухудшилось: сутки отсутствие стула, плач. Девочка плохо набирала вес. Мама при этом расстраивалась, но жалела себя и переживала из-за того, что не может сдержать обещание и выйти на работу. Сформированный у мамы образ себя как «совершенной матери» и ожидание «совершенного младенца» не подтвердились. При столкновении с проблемами в уходе за ребенком, мама растерялась и почувствовала агрессию в отношении дочки: «Она как-будто издевается надо мной». Отказывалась прикладывать ребенка к груди вне расписания, мотивируя тем, что «это больно, я не мазохистка».
Отец обратился за помощью к педиатрам и психологам. Педиатром была диагностирована недостаточная лактация и назначены мероприятия по ее стимуляции.
Психологическая диагностика позволила диагностировать у мамы патогенный психосоматический фенотип, проявляющийся в когнитивном искажении (перфекционизме), связанной с ним гиперответственности; несформированной материнской идентичностью, соматической симптоматикой в виде головных болей, возникающих в стрессовых или после стрессовых ситуаций, привычные запоры. Родительская семья мамы: конфликтные отношения матери с отцом, тяжелый развод. Мама - педагог, всегда была погружена в работу. От дочери требовалось жесткое следование правилу, отличная учеба. Кратковременное внимание матери можно было «заслужить» успехами в учебе. Больше времени проводила с бабушкой. О чувствах в семье не принято было говорить. Мать никогда не делилась с дочерью переживаниями. На людях мать демонстрировала свою независимость, активность. Материнство никогда не было ценностью в семье.
2. Клинический пример: Наташа, 5 лет.
Девочка родилась в полной семье от первой и желанной беременности. После того, как с помощью ультразвукового исследования был определен женский пол, у папы возникла отрицательная реакция на беременность жены. У мамы ребенка на фоне ссор с мужем и обиды появилось желание прервать беременность и развестись. Однако беременность была сохранена. Девочка родилась естественным путем без осложнений. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Ссоры родителей не прекратились после рождения ребенка, и обиды мамы на отца усиливались. Однако за девочкой ухаживала добросовестно, практически никогда не расставалась, кормила грудью до 3-х лет. Признается, что испытывала чувство вины за мысли о прерывании беременности и пыталась «загладить» вину перед дочерью. Ссоры с мужем продолжались, когда ребенку исполнился год, мама с ребенком уходила от мужа к своей маме на несколько месяцев.
С 1,5 до 2,5 лет у девочки на фоне конфликтов родителей появился аллергический дерматит, аллергический ринит и конъюнктивит, аденоиды 2-й степени. Когда девочке исполнилось 3 года, мама вышла на работу, а Наташа в детский сад. Это событие совпало с переездом на новую квартиру. Адаптация к саду протекала тяжело, с многочисленными простудными заболеваниями, сменяющими одно другое, педиатры диагностировали обструктивный бронхит, в 3,5 г. выставлен диагноз атопической бронхиальной астмы. У мамы в анамнезе: трагическая гибель отца во время беременности мамы, симбиотические отношения со своей мамой, атопическая бронхиальная астма и синдром вегетативной дистонии. Каждый раз ухудшение состояния Наташи провоцировалось предстоящей разлукой с мамой.
Когда Наташе исполнилось 4 года, мама часто уезжала в командировки на неделю, оставляя девочку с бабушкой, так как отец работал судоводителем и уходил в длительные рейсы. Каждый раз перед отъездом мамы отмечалось появление симптоматики у Наташи. Поведение девочки было удерживающим. С 5 лет в ее поведении стали появляться ригидность и стремление к ритуализации. Мама связывает это с психокоррекцией нарушений сна в виде трудности засыпания, которое проявлялось в период адаптации к ДОУ после летнего отпуска. Имеется повышенная личностная и ситуативная тревожность, усиливающаяся в связи с ситуацией реадаптации к ДОУ Отмечалось улучшение состояния, когда мама оставалась дома с дочкой.
Интеллектуально девочка хорошо развита. Любит рисовать, лепить, вырезать из бумаги, аккуратна в обращении с игрушками. Характеризуется мамой, бабушкой, воспитателями как послушный ребенок. При этом совершенно не может противостоять агрессии сверстников, часто расстраивается, плачет. Однако мама отмечает, что в общении с ней девочка проявляет настойчивость, упрямство, требовательность. Может добиваться желаемого плачем. В 6 лет симптоматика стала появляться на фоне конфликтов со сверстниками, однако сохранялась связь ухудшения состояния и появление симптомов в связи с разлукой с мамой. Наташа не имеет много друзей, дружила только с одной девочкой в группе. Тяжело переживала, когда девочка выбрала себе новую подругу.
3. Пример Миши, 8 лет
Первое обращение к психологу в 7 лет в связи с дезадаптацией к школьному обучению, которая проявлялась учащением простудных заболеваний, утренней тошнотой, абдоминалгиями, снижением аппетита. Указанная симптоматика возникала в выходной день вечером и утром перед уходом в школу. Если мама оставляла ребенка дома, симптоматика самопроизвольно прекращалась. В случае, когда мать настаивала на посещении школы, отмечалось усиление симптомов. Интерес к учебе умеренно выражен, проявляется при домашних занятиях с родителями. В школе поведение скованное, отмечается замкнутость, плаксивость, неустойчивое настроение, трудности в установлении контактов с одноклассниками.
Мальчик рожден от желанной и планированной беременности после большого перерыва - сестра старше его на 15 лет. Родители с высшим образованием, мама работает педиатром. Возраст мамы в период беременности 36 лет. Беременность протекала тяжело, с угрозой прерывания в первом триместре (кровотечения). Мама длительное время находилась на стационарном лечении с целью сохранения беременности. Роды естественным путем, с асфиксией (7 баллов по шкале Апгар) Катамнестиче- ская оценка перинатального риска по шкале Куршина - 26 баллов (высокий перинатальный риск). Грудное вскармливание до 2,6 лет. Приучение к горшку проходило без особых проблем.
В младенчестве и раннем детстве - симбиотические отношения с матерью. Воспитание по типу гиперопека и потворствующая гиперпротекция. До исполнения ребенку 7 лет мама не работала и никогда не разлучалась с сыном.
С младенчества у мальчика отмечались психосоматические реакции в ситуациях, угрожающих разлукой с мамой. Несколько раз пытались определить ребенка в детский сад, однако каждый раз откладывали из-за болезни Миши (простудное заболевание, желудочная диспепсия, расстройство кишечника, лихорадка неясного генеза). В связи с этим мальчик находился на домашнем воспитании до исполнения 7 лет. Адаптация к обучению в первом классе протекала тяжело, с усилением симптоматики и ухудшением эмоционального статуса ребенка.
Причиной обращения стало ухудшение соматического состояния, проявлявшегося в возникновении приступов удушья. Полное обследование у педиатра, аллерголога, гастроэнтеролога показало отсутствие органических причин указанной симптоматики. Был поставлен вопрос о переводе ребенка на домашнее обучение.
Диагностирована неадекватно заниженная самооценка, искаженный соматогнозис, недостаточная сформированность пространственных представлений; лабильный тип характера. Полисимптомное соматоформное расстройство. Отмечается вторичная выгода симптома - избегание школьных занятий.

Источник: Кравцова, Н.А. Психосоматика: учебное пособие / Н.А. Кравцова, А.Ю. Довженко - Владивосток: Изд-во Медицина ДВ, 2020. - 180 с.