Ваш психолог. Работа психолога в школе.

1.1. Краткая история развития психосоматического направления в медицине и психологии

Термин «психосоматика» означает выражение реальной связи психических и соматических процессов в человеческом организме. Впервые этот термин в его современном звучании был предложен Й. Хейнротом в 1818 г., хотя интерес к проблеме психосоматических отношений возник в древнейшие времена, когда человек только пытался осмыслить свое бытие. В примитивном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, а следовательно, и бороться с ней необходимо духовными средствами. Злой дух, входивший в человека, должен быть изгнан либо заклинаниями, либо трепанацией черепа. Известные исследователи из древних греков: Пифагор, Алкмеон из Кротона, Анаксагор (ок. 500 в. до н.э.), Эмпедокл из Акраганта (490-430 в. до н.э.) систематически исследовали мозг животных.

Знаменитый математик и философ Пифагор утверждал, что музыка очень благотворно действует на здоровье, если заниматься ею подобающим образом. Он был увлечен поисками музыкальной гармонии. Последователи Пифагора - пифагорейцы, отходя ко сну, очищали разум от дневного смятения и шума определенными песнями и особого рода мелодиями и этим обеспечивали себе спокойный сон с немногими и приятными сновидениями. Однажды Пифагору удалось унять гнев пьяного разбуянившегося юноши просто тем, что он велел флейтисту сыграть торжественную мелодию. Тем самым философ не только открыл целый ряд музыкальных эффектов, но и нашел им практическое применение в учебе и медицине.
Алкмеон считал, что мозг, подобно железе внутренней секреции, выделяет мысль, и пытался найти каналы, по которым слуховые или зрительные впечатления достигают мозговые ткани. Он считал, что неадекватные ощущения происходят оттого, что соответствующие каналы, ведущие от уха и глаза к мозгу, засоряются. Исследования внутренней секреции привели его к предположению о том, что гуморальные отношения (взаимодействия жидкостей организма) могли быть причиной болезней. В последующем именно это предположение Алкмеона было положено в основу своего учения Гиппократом. По свидетельствам историков работа Алкмеона «О природе» служит самым значительным научным трудом среди всего написанного до Гиппократа.
Эмпедокл из Акраганта объяснил эволюцию выживания за счет приспособления. Он считал, что первовещества притягиваются и отталкиваются под воздействием любви и ненависти. Его теория четырех первовеществ стала фундаментом для физиологического учения Гиппократа.
Анаксагор - первый афинский философ. Известен своим учением о гомеомериях, подобночастных - семенах мира, которые, смешиваясь в разных пропорциях, образуют все многообразие вещей и явлений. Анаксагор выдвинул тезис: «Все во всем и все из всего выделяется». Семена, из которых состоят вещи, понимались Анаксагором как инертные неподвижные частицы. Движущим толчком, который приводит в движение эти семена и заставляет их соединяться и разъединяться, является ум (нус). В истории философии имеются попытки (например, Платон) интерпретировать нус Анаксагора как духовное начало, однако на самом деле ум понимается у Анаксагора и как духовная, и как материальная механическая сила. Она определяет порядок в мире. Нус Анаксагора выступает как причина или основа мировой упорядоченности. В области познания Анаксагор считал, что главная роль здесь принадлежит чувствам. Однако он не абсолютизировал чувственное познание, понимая, что чувствам недостает надежности, истинности, их показания требуют исправления. Более того, он придавал большое значение уму в процессе познания, считая, что семена, из которых состоят вещи, не могут восприниматься непосредственно, мы знаем об их существовании посредством ума, они постигаются только умом.
Известный печатный труд Гиппократа «Кодекс» состоит из 76 трактатов по более, чем 50 темам. Гиппократ определил многие положения врачебной деятельности, которые стали в последующем определяющими правилами: «Если не можешь сделать хорошо, по крайней мере, не делай вреда». В то же время он подчеркивал, что состояние здоровья, прежде всего, зависит от самого человека, от того образа жизни, который он ведет: «Жизнь коротка, научный поиск продолжителен, благоприятный случай уклончив, эксперимент опасен, рассудительность трудна. Нельзя полагаться лишь на то, что врач сделает все необходимое, но надо, чтобы пациент и его близкие сделали самыми благоприятными все обстоятельства и детали повседневного окружения».
Гиппократ подчеркивал, что мозг - самый важный орган человека в реализации его психических функций: «Человек должен знать, что из мозга и только благодаря мозгу мы получаем наши удовольствия, развлечения, смех и шутки, равно как и наши страдания, боль, муки и слезы. Поэтому я заявляю, что мозг является интерпретатором сознания». Вторили Гиппократу и многие древние мыслители. Сократ справедливо утверждал: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души».
В средние века, в расцвет инквизиции, причиной как психических, так и соматических заболеваний считали греховность. В связи с этим лечение сводилось к искуплению грехов, а профилактика заболеваний заключалась в следовании церковным канонам.
Расцвет естественных наук привел к минимизации учета психических факторов в инициации и поддержании патологических процессов во внутренних органах и системах. Это совпало с распространением материалистического философского объяснения мироустройства. Любому заболеванию тела ученые-медики стремились найти естественное, доступное экспериментальному исследованию объяснение. Во многом подобный ход развития медицины в XIX - XX веках был обусловлен бурным развитием естественных наук: физики, химии, биохимии.
Несмотря на то, что официальным лозунгом медицины считался и считается лозунг: «Лечи не болезнь, а больного», на деле он не соблюдался. Известный австрийский писатель Стефан Цвейг (1931) писал: «Болезнь теперь означает не то, что происходит с человеком в целом, а то, что случается с его органами... Таким образом, естественная и изначальная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется не в пример более скромной задачей локализации и идентификации заболевания и сопоставления его с определенной группой диагнозов.... Эта неизбежная объективизация и формализация терапии в XIX столетии дошла до крайности - между врачом и пациентом встал некто третий - прибор, механизм. Для постановки диагноза все реже и реже нужен был проницательный и способный к синтезу глаз прирожденного врача.» Вполне солидарен с ним был гуманитарий Алан Грегг (1936), который отмечал: «дело в том, что все органы и системы в человеке анализируются по отдельности; значение этого метода огромно, но никто не обязан использовать лишь этот метод. Что же объединяет наши органы и функции и удерживает их в гармонии? И что может сказать медицина о поверхностном
разделении «мозга» и «тела»? Вследствие чего личность становится цельной? Необходимость нового знания здесь мучительно очевидна».
Еще в XIX веке параллельно с игнорированием воздействий душевного состояния на телесные функции вновь стали звучать идеи о необходимости лечить не болезнь, а больного. В этом немалую роль сыграли выдающиеся писатели. Чтобы лучше познакомиться с психосоматическими отношениями, нужно почитать «Кузен Понс» Оноре де Бальзака, «Портрет Дориана Грея» О. Уайльда. Искусство демонстрирует вечность и постоянство для всех времен связей психического и соматического.
Ведущие российские клиницисты XIX века подчеркивали, что соматические заболевания человека нельзя рассматривать лишь как следствие воздействия биологических факторов. Русский врач М.Я. Мудров писал: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и дочерпывают из науки мудрости, чаще из психологии». В пользу психосоматического единства высказывались такие знаменитые российские врачи как Е.О. Мухин, А.Г Захарьин, С.П. Боткин и др. Они придавали большое значение действию на здоровье человека социально-экономических условий. Многие из них, прекрасно работая с пациентами, по сути, проводили психотерапевтическую коррекцию состояния больного.
С конца XIX-начала XX века изучение взаимодействия психики и со- матики активно развивается в рамках психоаналитической и физиологической школ. Практически все психоаналитики этого времени были врачами по образованию. Именно благодаря клинической практике М. Биша обращал внимание на расстройство пищеварительных процессов вследствие перенесенных негативных эмоций, Р.Т.Г. Лаэннек подчеркивал пагубное влияние на заболевание туберкулезом «печальной страсти». Значительный вклад в развитие психосоматической медицины внес 3. Фрейд и его последователи. 3. Фрейд в своих ранних работах определил роль психики в соматических конверсионных реакциях. Пионерами психосоматической медицины являются такие представители психодинамической школы, как Г. Гроддек (1886-1934) и Э. Симмель (1882 -1947) в Германии, Ф. Дейч (1884 -1964) в Вене, С.Э. Джелиффе (1866-1945) в США и А. Гарма в Аргентине. Многие из них пытались объяснить все симптомы, даже те, которые затрагивают внутренние органы, как прямое выражение высокоспецифичных вытесненных мыслей и фантазий. Однако, как было показано позже, «внутренние органы не реагируют на специфические вытесненные мысли, такие как те, что лежат в основе истерических симптомов. Они реагируют только на общее эмоциональное состояние. Точно также они не могут, в отличие от конверсионных
симптомов, снять эмоциональные напряжения». Ф. Александер, ученик В. Райха, считал неправомерным «перенос теории конверсионной истерии на все психосоматические реакции». Развитие физиологии внесло большой вклад в понимание психосоматической проблемы. В.М. Бехтерев в своих работах доказывал возможность возникновения соматических расстройств под влиянием психических изменений. И.М. Сеченов был убежден, что в научное определение организма входит и среда, влияющая на него, а значит, к расстройствам функции органов могут привести и психосоциальные воздействия. Павловское учение об условных рефлексах часто используется как фундамент для построения естественнонаучных представлений о человеке. Оно стало основой создания бихевиоральной модели психики и, конечно же, использовалось для объяснения механизма возникновения и поддержания связей между психической и соматической сферами жизнедеятельности человека. В рамках этой теории возникла знаменитая кортико-висцеральная теория К.М. Быкова. Большая часть работ этого автора относится к 40-50-м годам, а сама теория получила максимальное признание после того, как в 6070-е годы были опубликованы результаты исследований его учеников.
В настоящее время существует психосоматическое направление в медицине, которое считается наследником гиппократической школы Коса и постулирует психосоматическое единство человека - «психосоматика как картина мира». С позиции этого направления любое заболевание по своей сути можно назвать психосоматическим в соответствии с биопсихосоциальной сущностью человека. Исходя из ее основных положений, любой болезненный феномен изучается взаимодополнительным образом, либо под психологическим, либо под физиологическим углом. Это хорошо иллюстрируют слова Вейсса и Инглиша (Филадельфия): «Психосоматическая медицина не меньше, чем общая медицина, придает значение органическим факторам, но она придает большее значение психическим факторам, возвращаясь, таким образом, к древнему принципу, согласно которому душа и тело являются не противопоставленными, но взаимозависимыми элементами». К первому направлению принадлежат приведенные ниже теории.
В качестве общего методологического подхода психосоматический подход принят в клинической психологии. В современной медицине используется более узкое психосоматическое направление как «отрасль медицины, направленная на изучение умственных феноменов и их значение для появления и развития болезней, затрагивающих тело». В данном случае под понятием «психосоматические заболевания» подразумевают лишь специфические заболевания - так называемые классические психосоматозы и соматоформные расстройства. В клинической практике XX века сформировалось свое осмысление психосоматики, которое охватывало соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Кельнер (1994) утверждал, что это прежде всего соматические заболевания, в этиологии которых существенную роль играют психологические факторы. Согласно МКБ10 эти заболевания классифицируются как органические. В качестве дополнительного психического диагноза применяется код F 54 - психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями и болезнями, классифицированными в других рубриках; или в DSM IY код 316 - специфические психические факторы, влияющие на соматические заболевания. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной форме отнести к органическим заболеваниям и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), с 1980 г. называют «соматоформными расстройствами». Между группой классических психосоматических заболеваний и соматоформными расстройствами лежит большая область пересечений. В обоих случаях имеют место как психические, так и соматические процессы, поддерживающие болезнь.

1.2. Теоретические обоснования проблемы психосоматического взаимодействия и его нарушений

В рамках традиционной биомедицинской парадигмы психосоматические расстройства представляют собой результат сочетания трех факторов:
1) вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних органов (физиологическая реакция напряжения);
2) «застойное» тоническое мышечное напряжение, также представляющее собой остаточные явления неотреагированных эмоций;
3) негативное рефлекторное влияние:
а) от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (отраженные боли и зоны повышенной болевой чувствительности Захарьина-Ге- да);
б) обратные рефлекторные связи от кожных покровов (классические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связочного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сегментарным центрам вегетативной нервной системы, нарушающие регуляцию внутренних органов.
По сути, указанные факторы служат звеньями патогенеза, но не причинами развития психосоматического расстройства. Психосоматические расстройства - полиэтиологические, но психосоциальные факторы признаются ведущими среди всех прочих этиологических факторов. Теоретическое обоснование этиопатогенеза психосоматических расстройств невозможно без определения вызывающих их психологических факторов и механизмов.
Широкий круг теорий, пытающихся объяснить механизмы влияния психики на телесные функции, можно условно разделить на группы в зависимости от выделения ведущего фактора и механизма патогенеза расстройства: психологические, нейрогуморальные, физиологические и интегративные.
Психологические теории. К этой группе относятся различные гипотезы, которые своей задачей ставят через психические процессы обосновать возникновение психосоматических заболеваний.
Гиппократ и Гален пытались объяснить предрасположенность к различным заболеваниям типом темперамента. Гиппократ предложил четыре типа темперамента, Гален придал принятое в настоящее время название. Каждому типу приписывалась склонность к определенным болезням: холерики и флегматики склонны к болезням печени, сангвиники к расстройствам кровообращения.
В XX в. Э. Кречмер (1924) приписывал склонность к определенным болезням людям, имеющим определенную конституцию, а конституциональные особенности он связывал с особенностями психики: атлеты склонны к эпилепсии и мигрени, пикники к ревматизму, атеросклерозу и болезням печени, лептосомы к легочному туберкулезу (табл. 1).

Таблица 1

Шелдон (1942), выделявший эктоморфный, эндоморфный, мезоморфный и диспластические типы связывал их с определенными психическими качествами и с некоторыми болезнями (табл. 2).

Соотношение типов телосложения и темперамента по Шелдону (1942)

Согласно теории личностных профилей Ф. Данбар (1943) личностные особенности индивида определяют уязвимость определенных внутренних органов. Автор выделила четыре личностных профиля (табл. 3).
Профиль личности Основные характеристики
Язвенный Внешне амбициозные, волевые и упорные, а внутренне зависимые, нуждающиеся в защите и опеке.
Коронарный Терпеливые, трудолюбивые, целеустремленные, имеющие высокое самообладание и способные пожертвовать непосредственными радостями жизни, гиперответственные, постоянно тревожные (тревожный тип акцентуации).
Гипертонический Люди внешне дружелюбные и сдержанные, тактичные, но жестко подавляющие внутреннюю агрессивность.

Таблица 3
Профили личности по F.Danbar

Кроме определения личностной предиспозиции к психосоматическим заболеваниям, Ф. Данбар выделила общие черты, свойственные всем психосоматикам:
1) склонность к отвлечению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию (в соответствии с классификацией К.Г. Юнга это характеризует логическую и интуитивную интроверсию);
2) недостаточная способность к словесному описанию нюансов своих эмоциональных переживаний (в современном понимании эта черта рассматривается как синдром алекситимии).

Теория Ф. Данбар придала импульс многочисленным работам, направленным на изучение личностных особенностей больных, страдающих различными соматическими заболеваниями. Недостаток этой концепции заключается в фатальной предопределенности возникновения тех или иных заболеваний в связи с качествами личности, а также в том, что соотнесение качеств личности с заболеванием не раскрывает их значимость для патогенеза последнего.
Особое место среди психологических теорий имеют психоаналитические теории.

Классический психоанализ 3.Фрейда
3. Фрейд (1895) создал конверсионную модель психосоматических расстройств на примере истерических симптомов паралича руки, истерической дисбазии, анестезии, аффективного приступа. Образно суть конверсионной модели выражена в словах Маудслита: «Если печаль не выплакана слезами, она заставляет плакать внутренние органы».
Характерные черты конверсии:
1) прямой переход из психической сферы в соматическую;
2) удержание вне сознания вытесненной либидозной энергии, ее переход в соматическую иннервационную энергию;
3) возникновение физических симптомов, символически выражающих содержание бессознательных переживаний и таким образом доступных толкованию;
4) появление симптомов, относящихся к сфере произвольной моторики и сенсорных функций;
5) связь классической конверсионной симптоматики с сексуальным конфликтом.
Г. Гроддек в 1929 г. сделал попытку распространить применение конверсионного механизма на понимание других болезней, в том числе и внутренних органов. Он считал, что «болезнь имеет задачу защитить больного, или же «Оно», которым он живет, - от непереносимых раздражителей». При этом он полагал, что бессознательное стремится перекрывать доступ внутрь человека как «психических, так и соматических вторжений». Основой процесса конверсии Г. Гроддек считал конфликт между недифференцированной психосоматической инстанцией и окружающим миром» в отличие от Фрейдовского конфликта между побуждением и защитой «Я». Однако многие специалисты не согласились с таким объяснением психосоматических нарушений. По мнению Brautigam W. (1985) психические факторы более многообразны и неограничены невротически конфликтным напряжением. Невроз обозначает только одну из возможных этиологических моделей при соматических расстройствах. Конверсионные симптомы следует отличать от соматических симптомов при психосоматозах, потому что они как бы разрешают психологические проблемы, выражая подспудный конфликт символическим образом.
Феликс Дейч внес существенный вклад в дифференцирование психоаналитического понимания генеза и динамики психосоматических заболеваний. Конверсию он понимал, как постоянный процесс, действующий в течение всей жизни, движимый непроизвольным стремлением к подавлению инстинктов, сопряженному с необходимостью постоянного сброса излишней инстинктивной энергии. По мнению Ф. Дейча, «конверсия в определенных границах представляет собой необходимые формы психического выражения, ставшие необходимыми благодаря культуральным требованиям к человеку». В этом смысле процессы конверсии представляют собой необходимые формы реакций, направленных для поддержания здоровья и самочувствия. Процессы конверсии (язык органики) «служат для сброса застойного либидо, обломков аффекта, накопление которых отягощает бессознательное». Нарушения этого постоянного процесса происходят тогда, когда вытесненные инстинктивные импульсы ведут к стойкой перегрузке органа или систем органов, отличающихся наименьшей сопротивляемостью или повышенной готовностью к заболеванию вследствие бессознательной идентификации со значимым лицом, имеющим заболевание этого органа» (1926). Ф. Дейч изучал соматический язык, при этом специфическую позу человека он понимал как отражение бессознательной картины его тела, основные черты которой приобретены в раннем детстве, до начала развития речи. Для Ф. Дейча «соматический язык» всегда был языком инстинкта. Нарушение соматического языка, проявляющееся в органическом симптоме, Ф. Дейч сводит к тому, что вследствие органического повреждения, полученного в раннем детстве, возможно уже в пренатальном периоде, ослабляется и психическое представительство сомати- ки, телесное «Я», что приводит к недостаточной защите от инстинктов и создает предрасположенность затронутой системы органов к повышенной ранимости. Для Ф. Дейча каждый соматический процесс всегда является и психическим, то есть он что-то говорит соматическим языком. [Е Deutsch, 1953 цит. по Г. Аммон, 2000].
3.Фрейд считал, что прогрессивный или регрессивный процессы могут развиваться во времени, составляя в одних случаях функциональные развития, а в других - возврат к крайней форме переживаний и поведения. Опираясь на эти положения теории 3. Фрейда, М. Schur в 1955 г. сформулировал теорию психосоматического симптомообразования, как топическую и генетическую, то есть местную и временную регрессию. Телесные заболевания представлялись им как модели становления физических и душевных достижений. Ранние детские реакции удовольствия-неудовольствия понимались как диффузные феномены отражения, которые проявляются недостаточно координированной работой мышц. Ребенок в момент опасности реагирует глобальными двигательными реакциями. По мере взросления личности боль и страх при переживаниях становятся все более внутренними (интроецируются), отражаясь в мыслях, переживаниях, чувствах. Вместо диффузной эмоциональной разрядки формируется соответствующая реальности направленная аффективная переработка.
Процесс преодоления диффузного телесного реагирования в онтогенезе обозначается термином десоматизация. В ее рамках происходит нейтрализация сексуального влечения и агрессии. В условиях психосоматического симптомообразования происходит прорыв либидо и агрессии. При ограничении личностного функционирования и преобладании «прегенитальных (оральных, анальных) потребностей» происходит ресоматизация. В первую очередь это наблюдается у людей, переживших много детских психотравм. Выбор поражаемого органа определяется как характером ранних детских воспоминаний, так и наследственностью. Экспериментально трудно проверить эту подкупающую концепцию.
F.Mitcherlich (1953) полагал, что в условиях психотравмы в случае реальной или воображаемой потери значимого объекта происходит обеднение «Я», и возникает психосоматическое расстройство, которое проходит две фазы: невроза и соматической болезни. При этом зрелая личность пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств психосоциального взаимодействия (обсуждение проблемы) или с помощью зрелых психологических защит (сублимация и вытеснение). В случае недостаточности указанных механизмов включаются невротические механизмы защиты. Психосоматические расстройства возникают лишь тогда, когда все упомянутые защитные механизмы не срабатывают. Этот процесс F.Mitcherlich связывал с регрессивной ресоматизацией по M.Schur. Место утраченных объектов начинают занимать архаичные внутренние объекты. Последние начинают воздействовать на тело в соответствии со своими целями - нарушаются телесные функции, что со временем приводит к развитию органических изменений в органах.
Весьма любопытная концепция психологического здоровья личности представлена в теории В. Райха. Вершиной развития служит генитальный характер - термин, заимствованный у Фрейда. Это означает полное доверие своему организму, отсутствие защит, способность полностью отдаваться своим чувствам, испытывать оргазм, не подвергаясь при этом угрызениями совести. Вместо жесткого, ригидного невротического контроля индивидуумы развивают способность к саморегуляции. Естественный индивидуум поступает в соответствии со своими склонностями и чувствами, а не следует внешнему набору требований, установленных другими. У такого человека отсутствует как мышечный, так и психологический панцирь. Согласно теории Райха, характер - это психологическая защита, возникающая в детстве как ответ на беспокойство, вызванное в ребенке либидозными чувствами, сопровождающимися страхом наказания. Каждое характерное отношение имеет соответствующую ему физическую позу, характер индивидуума выражается в его теле в виде мышечной ригидности или мускульного панциря. В работе «Эмоциональная чума» В. Райх выделяет четыре признака генитального характера: функциональное мышление, ориентированное на объективные факты и процессы; гармония мотива, цели и действия; здоровое отношение к сексу; удовольствие от самого процесса работы. По В. Райху, стать здоровой личностью можно лишь при рассасывании психологического и мускульного панциря. Для этого необходимо следующее: 1) накопление в теле энергии посредством глубокого дыхания; 2) прямое воздействие на хронические мышечные зажимы (посредством давления, щипков и т.п.), чтобы расслабить их; 3) поддержание сотрудничества с пациентом в открытом рассмотрении сопротивлений и эмоциональных ограничений, которые при этом обнаруживаются. Проявления мышечных блоков В. Райх представляет следующим образом:
1. Глаза. Защитный панцирь в области глаз проявляется в неподвижности лба и «пустом» выражении глаз, которые как бы смотрят из-за неподвижной маски (полная закрытость). Распускание осуществляется посредством раскрывания пациентами глаз так широко, как только возможно (как при страхе), чтобы мобилизовать веки и лоб в принудительном эмоциональном выражении, а также свободными движениями глаз, вращением и смотрением из сторон в сторону.
2. Рот. Оральный сегмент включает мышцы подбородка, горла и затылка. Челюсть, может быть, как слишком сжатой, так и неестественно расслабленной. Этот сегмент удерживает эмоциональное выражение плача, крика, гнева, кусания, сосания, гримасничанья. Защитный панцирь может быть расслаблен пациентом путем имитации плача, произнесения звуков, мобилизующих губы, кусания, рвотных движений и посредством прямой работы над соответствующими мышцами.
3. Шея. Этот сегмент включает глубокие мышцы шеи, язык. Защитный панцирь удерживает в основном гнев, крик и плач. Прямое воздействие на мышцы в глубине шеи невозможно, поэтому важным средством распускания панциря являются крики, вопли, рвотные движения и т.п.
4. Грудь. Грудной сегмент включает широкие мышцы груди, мышцы плеч, лопаток, грудную клетку и руки с кистями. Этот сегмент сдерживает смех, печаль, страстность. Сдерживание дыхания, как важное средство подавления любой эмоции, осуществляется в значительной степени в груди. Панцирь может быть распущен с помощью работы над дыханием, в особенности при полном выдохе. Руки и кисти используются для меткого удара, чтобы рвать, рушить, бить, страстно достигать чего-то.
5. Диафрагма. Этот сегмент включает диафрагму, солнечное сплетение, различные внутренние органы, мышцы нижних позвонков. Защитный панцирь выражается в выгнутости позвоночника вперед, так что, когда пациент лежит, между нижней частью спины и кушеткой остается значительный промежуток. Выдох оказывается труднее вдоха. Панцирь здесь удерживает в основном сильный гнев. Нужно в значительной степени распустить первые четыре сегмента, прежде чем перейти к распусканию пятого посредством работы с дыханием и рвотным рефлексом (люди с сильными блоками на этом сегменте практически не способны к рвоте).
6. Живот. Сегмент живота включает широкие мышцы живота и мышцы спины. Напряжение поясничных мышц связано со страхом нападения. Защитный панцирь на боках создает боязнь щекотки и связан с подавлением злости, неприязни. Распускание панциря в этом сегменте сравнительно нетрудно, если верхние сегменты уже открыты.
7. Таз. Последний сегмент включает все мышцы таза и нижних конечностей. Чем сильнее защитный панцирь, тем более таз вытянут назад, торчит кзади. Ягодичные мышцы напряжены и болезненны. Таз ригиден, он «мертвый». Тазовый панцирь служит подавлению возбуждения, гнева, удовольствия. Возбуждение (тревожность) возникает из подавления ощущений удовольствия, и невозможно полностью переживать удовольствие в этом районе, пока не разрядится гнев в тазовых мышцах. Панцирь может быть распущен посредством мобилизации таза, а затем лягания ногами и ударения кушетки тазом.
Р. Marty, М.М. Usan (1963) выяснили, что личности психосоматических больных необычны - они банальны, стерильны, пусты, не способны к фантазированию, к развитию отношений переноса. В критической ситуации у них преобладает соматическая иннервация, вместо игры воображения. Такой тип реагирования объясняется регрессией «Я» на уровень примитивной защитной системы с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в форме соматизации.
Спустя несколько лет Р.Е Sifneos и J.C.Nemiah подтвердили, что такие пациенты не способны описать свои чувства, а содержание их мыслей характеризуется сосредоточенностью на мелочах окружающей среды и отсутствием фантазий, связанных с чувствами и влечениями. Sifnoes (1967) ввел понятие алекситимия (отсутствие эмоций). Возникающие у таких людей трудности коммуникаций способствуют развитию состояния напряжения, которое преодолевается без участия речи, реакциями со стороны внутренних органов и моторики. M.V Rad и Е Lolas (1978) отмечали, что речь психосоматических больных по объему и содержанию беднее и имеет меньшую эмоциональную выразительность. Однако отчетливая алекситимия встречается гораздо реже, чем психосоматические расстройства.
В соответствии с основными положениями психоаналитической психосоматики, Фрайбергер Г., X. Отте, считают, что «поскольку психосоматические расстройства носят хронически-рецидивирующий характер, они исходят из невротического конфликта. Прегенитальные расстройства, связанные с созреванием, являются часто встречающимся вариантом невротического развития, приводящего к формированию психосоматического синдрома. Эти расстройства проявляются более или менее выраженной фиксацией на оральных потребностях, что определяется нарушенным, негибким способом реализации необходимых потребностей, некоторые из которых настолько сильно выражены, что преодолеваются с трудом. Когда способы преодоления устанавливаются, у взрослых определяется два типа поведения: псевдонезависимость и манифестирующая зависимость.
При псевдонезависимости желание заботы и зависимости лишь частично осознанно (в случае полного осознания его, оно бы переживалось как позор). Пациент демонстрирует кажущееся независимым и самостоятельным поведение. Защитный характер этого поведения отчетливо проявляется в его ригидности. Такие люди, как правило, профессионально очень активны, для них характерна позиция «преувеличенной ответственности». Потребность в разрядке проявляется только после официального врачебного заключения и предписания постельного режима. Такие пациенты часто переживают профессиональные успехи и продвижения в частной жизни как угрожающие, потому что они в каждой ситуации в своих осознанных переживаниях должны бороться со своими личностными установками, которые привносятся зависимостью от подсознательных желаний. При манифестирующем зависимом поведении желание быть окруженным заботой осознается. Пациенты сверхприспособляемы, иногда раболепны, могут быть очень требовательны, даже в пассивной форме. Ориентировка в социальных контактах у них успешна тогда, когда они реализуют свои желания.
Благодаря работам психоаналитиков психосоматика перестала быть только медицинской дисциплиной и приобрела междисциплинарный характер.
Особое место среди всех учений и теорий психоаналитического направления занимает концепция Ф.Александера и его «модель вегетативного невроза».
Ф. Александер предложил и развил идею эмоциональной специфичности. Он пришел к выводу, что такие психосоматические расстройства, как эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, нейродермит, пептическая язва, язвенный колит, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз возникают вследствие психофизиологических проявлений, специфических для постоянного эмоционального напряжения. То есть психосоматические нарушения - квазиавтоматические проявления физиологических компонентов эмоциональной жизни. Так, бронхиальная астма - это болезнь, детерминированная страстным стремлением докричаться до матери. Язвенная болезнь желудка - неудовлетворенное стремление быть любимым, которое превращается в желание насытиться, от чего в желудке повышаются секреция и моторная активность. Гипертоническая болезнь - это подавленный гнев. Александер считал, что желание быть зависимым и получать помощь от другого вызывает парасимпатическую активацию, сдерживание агрессивных импульсов - симпатическую.
Ф. Александер о развитии этиологической мысли в медицине: «Раньше любое нарушение функции считалось результатом нарушения структуры. Теперь установлена иная причинная последовательность: нарушение функции как причина деформации структуры». «Термин психосоматика подвергается интенсивной критике, главным образом из-за того, что он как будто подразумевает противопоставление тела и психики. На самом деле именно такого противопоставления психосоматический подход изо всех сил старается избегать. И если под психическими феноменами понимать субъективный аспект определенных мозговых процессов, то это противопоставление исчезает...».
Ф. Александер неоднократно подчеркивал, что любое заболевание человека по своей сути является психосоматическим, поскольку в реализацию эмоций всегда включаются нервные и гуморальные системы, оказывающие влияние на все телесные функции и процессы.
Этиологическое значение для заболевания, по мнению Ф. Александера, могут иметь следующие факторы: Б (болезнь) = f функция от)
(a,b,c,d,e,g,h,i,j... n); где а - наследственная предрасположенность; b -родовые травмы; с - органические заболевания раннего возраста, вызывающие повышенную чувствительность определенных органов; d - особенности воспитания в раннем возрасте (особенности отнятия от груди, приучения к туалету, укладывания спать и т.д.); е - переживание телесно травмирующего опыта в детстве и младенчестве; g - переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве; h - эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов; i - недавние телесные повреждения; j - недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессиональными отношениями. Вышеперечисленные факторы в различной степени имеют значение для этиологии любых заболеваний. Психосоматический подход добавил факторы d,g,h,j. По мнению Ф. Александера, только анализ всех этих категорий может дать полную этиологическую картину. Психосоматический подход требует подробного и точного описания не только психологических процессов, а также точного наблюдения взаимосвязанных с ними физиологических процессов.
По мнению Ф. Александера, расстройства функций внутренних органов, прежде всего, обусловлены воздействием психогенных факторов. Основано это положение на том, что физиологические процессы, состоящие из возбуждения в ЦНС, субъективно воспринимаются в виде эмоций, идей или желаний, то есть психических феноменов. Следовательно, эти процессы могут исследоваться психологическими методами. То есть психосоматический подход имеет дело с процессами, в которых определенные связи в причинно-следственной цепи на данной стадии наших знаний проще поддаются изучению психологическими, нежели физиологическими методами, поскольку детальное исследование эмоций, как протекающих в мозгу процессов, еще недостаточно развито.
Физиологические функции, затрагиваемые психологическими воздействиями:
1) произвольное поведение;
2) экспрессивные иннервации (плач, вздох, смех, покраснение; жестикуляция и гримасничанье, функции которых заключаются в разрядке эмоционального напряжения);
3) вегетативные реакции на эмоциональные состояния.
На последних факторах в трактовке Ф. Александера остановимся подробнее, ибо именно им автор уделял особое внимание в генезе психосоматических расстройств. Симпатическая стимуляция сопровождает противостояние внешним проблемам (мобилизация в ситуации опасности), в то время как парасимпатическое доминирование (ваготония) уводит от решения внешних проблем в «простое вегетативное существование». В целом эмоциональные расстройства вегетативных функций Ф. Александер представил двумя группами:
1) подготовка к борьбе или бегству в экстремальной ситуации;
2) уход от активности, направленной вовне.
Расстройства 1-й группы - результат торможения или вытеснения импульсов враждебности, агрессивного самоутверждения, «вегетативной подготовки к концентрированным усилиям» - эссенциальная гипертония, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, головные боли.
Расстройства 2-й группы побуждают к эмоциональному уходу от действия в зависимое состояние. Вместо противостояния опасности - первый импульс - обратиться за помощью (как в детстве). Это «вегетативный уход». Пример - диарея в ситуации опасности. Вместо того, чтобы действовать в соответствии с ситуацией, человек демонстрирует вегетативное достижение, за которое получал похвалу от матери в раннем детстве. Такое вегетативное состояние прямо противоположно требуемой реакции. Ко второй группе расстройств относятся: кардиоспазм, колит, запоры.
С точки зрения Ф. Александера, оральное поглощение становится ранним паттерном ослабления неприятного напряжения, вызванного неудовлетворенной потребностью. Этот ранний способ разрешения болезненного напряжения может снова возникнуть у взрослых людей в невротическом состоянии или под влиянием острого стресса. К этой же группе относятся состояния усталости, связанные с расстройством углеводного обмена. Сходным образом психологический компонент в бронхиальной астме представляет уход от действия в состоянии зависимости, поиска помощи. Все нарушения в этой группе стимулируются парасимпатической нервной системой и тормозятся симпатической стимуляцией.
Существенным вкладом Ф. Александера в психоаналитическое понимание механизмов психосоматических расстройств является его концепция о «векторном качестве» психических процессов:
1) стремление к поглощению (потребность что-то принять, что-то отнять);
2) стремление к выделению (потребность что-то дать или агрессивно выбросить);
3) стремление к удержанию (что-то сохранить у себя или утаить от других).
Указанные векторы он считал фундаментальной биологической динамикой, отражение которой в сознании проявляется в виде эмоциональных силлогизмов (1935). Пользуясь «векторным анализом» Ф. Александер пытался постичь «логику эмоций» вегетативного невроза (1934, 1943, 1968 г.г.). Уайтврехт (1955) считал теорию Ф. Александера умозрительной с большим числом трудно доказуемых переменных. И.Т. Курцин (1965) отмечал, что у больных пептической язвой после ее удаления наблюдалось развитие других заболеваний, которые, по мнению Ф. Александера, должны были быть связаны с другими конфликтами. Ф. Дейтч (1954) полагал, что причиной психосоматических нарушений служат физиологические нарушения отдельных органов и систем в раннем детстве, возникающие в ответ на различные стрессовые ситуации, и именно это определяло специфичность поражения. В последующем в развитии медицины произошла закономерная дифференциация каждой нозологической единицы, характеризуемой в начале XX века как психосоматоз. Развитие вегетологии показало отсутствие строгого различения симпатической и парасимпатической регуляции и отсутствие антагонистических отношений, как в норме, так и в патологии.
В рамках современного психоанализа, благодаря развитию психоаналитической психологии «Я» (Селф психология), интерес исследователей в большей степени переключился с вопроса: «Что значит симптом?» на вопрос: «Как он сформировался?». То есть внимание исследователей перешло на механизмы патологического психосоматогенеза.
Гюнтер Аммон, создавая свою теоретическую концепцию динамической психиатрии и, в том числе, психосоматогенеза, отталкивается от нового понимания агрессии. В отличие от Фрейдовского понимания агрессии в качестве инстинктивного влечения ребенка, он трактует агрессию как «активный подход к вещам и людям, и как принцип первичной направленности человека на окружающий мир и его открытости окружающему миру, его потребностей во впечатлениях, контактах и отношениях». Развитие конструктивной агрессии связано с ранними симбиотическими отношениями матери и ребенка. Если мать, отец и первичная группа враждебно или равнодушно противостоят развитию личности ребенка и его игровому освоению действительности, то существенные части детской «Я»-структуры остаются неструктурированными. На психодинамическом уровне это означает деструктивную агрессию в отношении развития личности ребенка и отражает интернализированный запрет на идентичность родителям, которые из-за собственных архаических страхов покинутости нуждаются в ребенке для компенсации своих «Я»-структурных дефектов.
Таким образом, деструктивная агрессия - это выражение интернализированной родительской враждебности, которая препятствует детским потребностям в жизни и идентичности. Она понимается как реактивная деформация первоначально конструктивной агрессии. При этом отношения с людьми, задачами, целями не поддерживаются и сохраняются, а деструктивно обрываются или разрушаются. Дефицитарная агрессия становится причиной депрессии. Направленная вовнутрь деструктивная агрессия ведет к экстремальному ограничению «Я» и идентичности. Дефицитарная агрессия определяется отсутствием контактов, потребностей, целей, интересов, помыслов, стремлений. Это выражается в пассивной отстраненности от обстоятельств и людей, в чувствах внутренней пустоты, частых приступах скуки и в неспособности выразить свои чувства и потребности в отношении других людей. Реальной конфронтации не происходит, и она заменяется мечтами и фантазиями. Человек с дефицитарной агрессией страдает от чувства вины, при конфликтах не защищает свои интересы, в ситуациях соперничества и непосредственно после них быстро уступает. Отсутствие отношений с окружающим миром ведет к появлению чувств безучастности внутренней пустоты, типичных для депрессии. Направленная вовнутрь деструктивная агрессия во многом способствует развитию психосоматических заболеваний. Г. Аммон считал, что решающее значение для понимания и лечения психосоматических заболеваний имеет психология «Я». Г. Аммон подробно показал, что концепция развития «Я» и формирования собственной идентичности, которая понимает «Я» как исключительную организацию защиты от первично асоциальных и воспринимаемых угрожающими инстинктивными потребностей, не является адекватной. Он не принимал концепцию М. Шура о десоматизации и регрессивной ресоматизации. Г. Аммон выделяет как важный момент отмеченную М. Шуром диффузию идентичности психосоматических больных.
По мнению Г. Аммона, психосоматический симптом имеет функцию избавления слабого «Я» от переработки вызывающего боль события. «Эквивалент», заменяющий действительное переживание и переработку болевого опыта, может одновременно пониматься как попытка более или менее саморазрушающим способом сохранить недостаточно зрелое «Я» от дезинтеграции. В этом смысле он понимает психосоматический симптом как саморазрушительную попытку восполнить и компенсировать нарциссический дефицит, возникший при формировании границ «Я», и, таким образом, сохранить интеграцию личности. Структурный нарциссический дефицит Г. Аммон описывает как дефект отграничения «Я» («дыра в Я»), Такая «дыра в Я» ответственна за генез как психосоматических, так и психотических заболеваний шизофренного и аффективного кругов, пограничных синдромов и сексуальных перверсий. Все перечисленные заболевания Г. Аммон относит к спектру архаических болезней «Я» и связывает с нарушением развития в раннем детстве, приведшем к структурным дефектам границы «Я» и патологической деформации центральных функций «Я».
В период младенчества мать и ребенок образуют психосоматическое единство и живут в диадном симбиозе. Задача этой диады, наряду с питанием и уходом, создать постнатальный климат, в котором ребенок под защитой материнской опеки с помощью тесного эмоционального и телесного контакта с ней имеет возможность постепенного восприятия своих потребностей и соматических функций, чтобы таким образом обрести чувство и сознание собственного тела. Р. Спитц называл этот симбиоз - «мир первобытной пещеры». Рот в этом мире является центральным органом восприятия, через который ребенок познает мир. Поле первичного чувственного опыта формирует первично заданные функции «Я». Улыбка младенца (комплекс оживления) с точки зрения Г. Аммона отражает не только происходящую оценку внешних аспектов реальности, но и выражает то, что ребенок может воспринимать в присутствии матери собственное существование, что он обладает чувством и сознанием собственной действительности и может выразить ее. Акт улыбки означает, что ребенок может сформировать или интроецировать первую форму границы «Я». «Он воспользовался «первобытной пещерой», интернализировал внешний телесный контакт с матерью и теперь в состоянии отвечать актом сознательной, направленной, интенцио- нальной реакции на лицо матери, в котором он узнает представителя первобытной пещеры. Телесное «Я», развивающееся в симбиозе матери и ребенка, с точки зрения Аммона, имеет аспект идентичности. Телесное «Я» выражается как идентичность организма, уникальность ощущения ребенком своего тела и ощущения его матерью. Важной является способность матери адекватно понимать недифференцированные соматические проявления у ребенка как речь органов и тела. В таком случае она сможет дать ребенку возможность сформировать соматические границы и чувства физического существования.
Г. Аммон (2000), изучая психосоматически морбогенные отношения матери и ребенка, отмечал что мать имеет нереалистично завышенный образ идеальной матери и идеального ребенка. Это связано с тем, что она не смогла найти и развить собственную идентичность в своей семье. Беспомощный и телесно несовершенный новорожденный воспринимается ею как тяжкое нарциссическое оскорбление, в особенности, если его пол не соответствует желаемому, мать воспринимает ребенка первично дефектным, а его соматические потребности - как очередное оскорбление. Защищаясь, мать навязывает ребенку свое собственное бессознательное требование совершенства, по большей части в форме жесткого контроля всех его жизненных проявлений, в особенности соматических функций. Лишь соматическое заболевание ребенка позволяет матери подтвердить свое бессознательное идеальное представление о себе как о совершенной матери и вознаградить за это ребенка действительным вниманием и заботой: «Он должен быть болен, чтобы я могла чувствовать себя совершенной».
Особую роль в развитии проблемы психосоматических расстройств сыграли работы детских психоаналитиков. Среди них, прежде всего, необходимо назвать А. Фрейд, дочь 3.Фрейда, которая в продолжение традиций классического психоанализа, исследовала природу и причины нарушений нормального развития ребенка и пути компенсации этих нарушений. Она одна из первых в детской психоаналитической традиции распространила основные положения 3.Фрейда на сферу сознания, изучая инстанции «Я» личности. Детское развитие А. Фрейд рассматривала как процесс постепенной социализации ребенка, подчиняющийся закону перехода от принципа удовольствия к принципу реальности. По ее мнению, все поведенческие проявления новорожденного слепо подвержены лишь одному принципу - принципу удовольствия. Осуществление телесных потребностей ребенка всецело зависят от ухаживающего взрослого, то есть от внешнего мира. Мать исполняет или отвергает желания ребенка, а потому становится не только первым объектом любви, но и первым законодателем для него. Индивидуальные пристрастия и антипатии матери оказывают существенное влияние на развитие ребенка. А. Фрейд отмечала, что быстрее всего у ребенка развивается то, что больше всего нравится матери и оживленнее ею приветствуется. Процесс развития замедляется там, где она остается равнодушной или скрывает свое одобрение. А. Фрейд считала причиной негармоничного личностного развития, лежащего в основе многих расстройств, неравномерный прогресс по линиям развития и неравномерно длящиеся регрессии, а также особенности обособления внутренних инстанций друг от друга и формирования связей между ними.
Франсуаза Дольто (1908-1988), педиатр и психоаналитик, считала, что причиной многих соматических заболеваний являются неврозы. За такое мнение в 1960 г. ее исключили из Международного психоаналитического общества. Ф. Дольто проповедовала отказ от медицины, которую обзывала «ветеринарной». Взамен она предлагала методику детского психоанализа через творчество. Ф. Дольто предложила понятие «бессознательного образа тела», позволившее осмыслить, как младенец воспринимает себя и какое представление о себе у него возникает. На каждом этапе развития ребенка этот образ меняется в зависимости от того, какие телесные ощущения являются ведущими. Первый бессознательный образ тела, возникающий сразу после рождения - «воздушный». Его создают ощущения, связанные с дыханием, слухом и обонянием. Второй образ - «оральный». В нем к первому добавляются ощущения, связанные с ротовой полостью, гортанью, а также ощущения полного или пустого желудка. Третий образ - «анальный». К двум предыдущим добавляются ощущения удержания и изгнания, связанные с нижним отделом пищеварительного тракта. Ф. Дольто отмечала, что ребенку удается достичь ощущения, что он - это он, исключительно благодаря той роли, которую играет его мать. Бессознательный образ тела не сводится к реальному телу. Он относится к телу, которое ребенок «проживает» в отношениях с матерью. Именно благодаря матери телесные ощущения ребенка становятся осознаваемыми, и у него возникает чувство собственного существования. Роль матери принципиально важна, так как она помогает ребенку двигаться вперед, чтобы ему удалось физически и психически почувствовать себя индивидом, цельным и отличным от нее самой.
Ф. Дольто утверждала, что человек представляет собой соединение двух тел, настоящего (схемы тела) и бессознательного образа тела, который зависит от того, что реальное тело пережило во взаимодействии с другими людьми. Бессознательный образ тела может быть искажен из-за нарушенных отношений с родителями и другими взрослыми, которые недостаточно поддерживали или, наоборот, удушали своей заботой. Тело, по мнению Ф. Дольто, это не просто поверхность, на которой психика может записать все, что угодно и так же быстро стереть. Это - сущность, наделенная собственными механизмами функционирования, которые зависят одновременно от законов физиологии и от особенностей личной истории ребенка. Нарушенный образ тела у физически здорового ребенка проявляется психосоматическими симптомами: тики, недержание, заикание и т.д.
Джойс Макдугалл считает, что определенные аллергические, гастрические и другие реакции могут быть соматическим выражением попытки защитить себя от совершенно архаических желаний, которые переживаются как угрожающие жизни, подобно тому, как маленький ребенок мог переживать угрозу смерти. Чтобы достичь этой цели психическое в момент опасности посылает, как в младенчестве, примитивные психические сигналы тревоги телу, не используя язык. Поэтому переживание опасности не может осмысливаться. Сигнал может результироваться в психосоматической дисфункции, такой, например, как гиперсекреция желудочного сока, повышение кровяного давления и других соматических симптомах. Такие реакции имеют тенденцию к повторению, навязчивый характер. Возникающие эмоции не распознаются субъектом обычным символическим путем. Они непосредственно передаются телу по примитивным невербальным каналам, вызывая психосоматические симптомы. Психосоматические расстройства обладают «вторичной выгодой». Физические страдания, которые они вызывают, компенсируются бессознательным убеждением, что болезнь выполняет защитную функцию, такую как определение границ тела. Таким образом, уменьшаются страхи быть поглощенным, слитым, сопровождающие архаические импульсы. Как все психоаналитически ориентированные исследователи, Дж. Макдугалл считает, что примитивные страхи тесно связаны с расстроенными отношениями мать-младенец, бессознательными страхами быть брошенным или отвергнутым матерью. В некоторых случаях физическое заболевание переживается как убедительное доказательство того, что тело живо. Индивидуальное, таким образом, борется с чувством внутренней смерти, которое проистекает из младенческих переживаний. С точки зрения Дж. Макдугалл, психосоматозы, то есть, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, мигрень и др. выполняют защитную функцию - они компенсируют на бессознательном уровне недостаток целостности «Я». Целостность «Я» оказывается под угрозой из-за вызванных архаическими импульсами страхов быть поглощенным, слитым, страхов фрагмента
ции и психологической смерти. Стресс в таком случае становится лишь поводом, а действительная причина ПСР связана с дефицитом в структуре ЭГО. Эго психосоматиков недостаточно цельное и интегрированное, ему не хватает определенности «телесных границ», чувства Эго-идентичности (Я есть Я). Поэтому в минуту опасности активизируются страхи быть поглощенным. Там, где нормальный человек переживает определенные эмоции, чувства, психосоматик отвечает телесными симптомами. Нечеткие границы Эго, дефицит идентичности вызывают спутанность и неопределенность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому психическая угроза воспринимается психо- соматиком как угроза целостности тела. То есть стимулы психического уровня автоматически вызывают телесные реакции. Определение границ тела (телесное Эго) и развитие ощущений идентичности происходит в младенчестве. Мать играет в этом главную роль.
На психологическом уровне психосоматик ищет компенсацию в компульсивном следовании стандартам и правилам. Соблюдение стандартов на бессознательном уровне восполняет недостаток идентичности, свидетельствует о праве на существование. Нарушение правил переживается как угроза целостности, страх потери себя. Психосоматические реакции в отличие от невротических не несут символической нагрузки, относятся к более ранней стадии онтогенеза, затрагивают архаические, неконтролируемые переживания.
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ТЕОРИИ объединяет то, что психосоматические болезни понимаются как ответ на физические, а также и психические вредные (стрессовые), воздействия. Этот подход уравнивает роль физического и психического факторов в возникновении изучаемой патологии. Понимание стресса дает представление о том, что происходит в организме в ответ на внешнее воздействие. Первая общая неспецифическая адаптационная реакция была открыта канадским ученым Г. Селье. В эксперименте на мышах он определил, что в ответ на действие разных по качеству, но сильных, неадекватных раздражителей в организме стандартно развивается один и тот же комплекс изменений, характеризующих эту реакцию, названную общим адаптационным симптомом (ОАС). Г. Селье считал определяющим для развития стресса роль силы воздействия. Термины, в которых он описывал раздражители: «повреждение», «интоксикация», «вредоносный, пагубный агент».
Стадии общего адаптационного синдрома:
Стадия тревоги - развивается в течение 6 часов после стрессорного воздействия и длится 24-48 часов.
Характерно:
1) уменьшение тимуса;
2) лейкоцитоз, определенное соотношение форменных элементов крови (лимфопения, анэозинофилия, нейтрофилез);
3) развитие кровоизлияний и язв в слизистой оболочке желудочнокишечного тракта;
4) в эндокринной системе - выброс в кровь адреналина надпочечниками, стимуляция секреции АКТГ, приводящая к повышению секреции глюкокортикоидов. Секреция минералокортикоидов и деятельность щитовидной и половых желез угнетена. Главная роль в механизме развития стресса принадлежит адреналину, норадреналину и дофамину.
Стадия резистентности (стадия устойчивости). Устойчивость организма к сильным, повреждающим воздействиям повышена. Происходит некоторая нормализация деятельности желез внутренней системы и ти- мико-лимфатической системы, а иногда даже повышение функциональной активности желез, угнетенных в первую стадию.
Стадия истощения развивается в том случае, если раздражитель очень сильный или повторяется. Характер изменений напоминает реакцию тревоги, но отмечается истощение секреции глюкокортикоидов вплоть до резкого снижения их секреции. Эта стадия отмечается при развитии хронического стресса.
Биологический смысл реакции тревоги: любой ценой обеспечить энергию в короткие сроки, чтобы создать необходимые условия для «бегства» или «нападения». Эту функцию выполняют адреналин и глюкокортикоиды за счет распада жиров, белков и углеводов. Кроме того, глюкокортикоиды в больших количествах угнетают тимус, лимфатические железы, производство лимфоцитов, иммунные реакции, а также оказывают противовоспалительное действие, то есть подавляют деятельность защитных систем организма. Минералокортикоиды, оказывающие обратное действие на описанные механизмы, напротив, угнетены. Если бы не развивалась иммунодепрессия, то при стрессе в условиях повреждения тканей в постстрессорный период развивались бы аутоиммунные заболевания. Такая реакция биологически целесообразна, иначе защитный ответ, адекватный силе раздражителя мог бы привести организм к гибели. Поэтому сначала организму приходится не усиливать, а ослаблять свой ответ, то есть в ответ на действие сильного раздражителя активность основных защитных систем организма не нарастает, а напротив, подавляется.
Изменения в эндокринной системе можно метафорически выразить как «призыв к разоружению». Вместе с тем повышается АД,
свертываемость крови - это обеспечивает готовность к борьбе с кровотечениями при ранениях. Такие изменения в организме, считающиеся полезными с точки зрения приспособления к функционированию организма в условиях стресса, вызванного реальной опасностью для жизни, могут вызвать тяжелые последствия в организме, особенно в условиях гипокинезии и гиподинамии, когда не происходит переключения на мышечную работу. Реакция тревоги - это типичный пример того случая, когда защита достигается ценой повреждения. В реакции тревоги и стадии истощения стресса отмечается снижение неспецифической, в том числе противоопухолевой, резистентности организма. Так называемые болезни адаптации - пептическая язва, эссенциальная гипертензия, туберкулез, вирусная инфекция и т.д. объясняются ослаблением иммунной защиты вследствие хронического или чрезмерного стрессового воздействия.
Описанное понимание тревоги с позиции теории стресса (alarm- reaktion) отличается от психологического понимания тревоги (anxiety). Тревога в психологическом смысле - это переживание человеком состояния беспокойства, эмоционального дискомфорта, боязливости, предчувствия неопределенной опасности, которое может сопутствовать различным стадиям стресса. R.S. Lazarus в качестве отличительной особенности психического стресса рассматривает наличие восприятия угрозы, что предполагает активное участие когнитивных процессов и возможности прогнозирования угрожающей ситуации субъекта. Исходя из этого положения, R.S. Lazarus считал, что генез психосоматических расстройств основывается на учете роли личности при ее реагировании на изменения среды, которые переживает индивид. Расстройства - результат особенностей взаимодействия между личностью и окружением. Таким образом, характер и выраженность психосоматических расстройств определяются структурой личности, системой ценностей, мотивациями и способностями, познавательными процессами личности. В конечном итоге он характеризует стрессовую реакцию как процесс преодоления (совладания) сложной для субъекта ситуации. Эту точку зрения поддерживает отечественный исследователь Ф.И. Березин, который считает неправомерным выделение универсальных психических стрессоров, в связи с тем, что восприятие ситуации всегда субъективно.
В качестве подтверждения роли стрессовой реакции в развитии психосоматических расстройств служат данные Р. Спитца, который в 1957 г. обнаружил у грудных детей, находившихся под заботливым надзором матери, а затем помещенных в приют, тяжелые психосоматические расстройства, ставшие следствием аффективной депривации.
Также отмечено, что депортация (пребывание в местах заключения) вызывает тяжелые личностные изменения у депортированных с психосоматическими нарушениями - фаза истощения в рамках адаптационного симптома.
Отечественные исследователи Ю.М. Губачев, Б.Д. Разумов характеризуют эмоциональный стресс как психофизиологическое состояние, возникающее у человека под влиянием субъективно-значимых стрессоров и ситуаций, выражающееся в значительных перестройках эмоционального гомеостаза, а также неспецифического и специфического реагирования, направленного на восстановление эмоционального равновесия. Под реагированием подразумеваются изменения в гомеостатических механизмах симпато-адреномедуллярной и гипофиз-адреналовой систем, гипоталамо-гипофизарном комплексе. Авторы выделяют четыре группы стрессоров, вызывающих эмоционально-стрессовую реакцию.
I. Стрессоры активной деятельности.
Их воздействие на организм осуществляется в процессе выполнения человеком какого-либо целенаправленного акта. Они способны не только нарушать течение деятельности, но и усиливать и мобилизовать ее. Например, ситуация боя вызывает воодушевление у одного человека и полную мобилизацию, а у другого - истерическую реакцию. Стрессоры активной деятельности подразделяются на три подгруппы:
а) экстремальные стрессоры: участие в боевых действиях, космических полетах или трансатлантических подводных переходах; деятельность, связанная с риском, не исключающая страхующие механизмы (испытатели техники, прыжки с парашютом и т. д.) и исключающая страхующие механизмы (работа саперов по обезвреживанию бомб, прыжки на лыжах с трамплина и др.); нахождение в средах обитания, отличных от обычной (астронавты, гидронавты, спелеологи и т. д.) и др.;
б) производственные стрессоры: работа с информационной перегрузкой, с большой ответственностью, с дефицитом времени и т. д.;
в) стрессоры психосоциальной мотивации: соревнования, сдельная работа, участие в конкурсах, стремление получить награду, благодарность и т. д.
II. Стрессоры «оценок». Главное и общее, что свойственно им - это эмоциональная оценка предстоящей, настоящей или прошедшей деятельности. Стрессоры «оценок» могут действовать на человека задолго, непосредственно перед осуществлением деятельности, сразу после окончания, через большие промежутки времени после совершения последней, во время восприятия событий, явлений и т. д.
Многие из этих стрессоров по своей природе и значению близки к стрессорам первой группы, поскольку они порождают начало, завершение или осуществление творческого акта, а также характеризуют отношение личности к последнему. К ним, в частности, относятся:
а) «старт-стрессоры и стрессоры памяти»: предстоящие состязания, защита диплома или диссертации, накануне медицинской процедуры или операции, перед кабинетом авторитетного лица, внезапное воспоминание о пережитом горе, ожидание угрозы или необычной радости, предчувствия и др.;
б) стрессоры побед и поражений; победа в соревновании или конкурсе, признание изобретения или открытия, успех в искусстве, экстаз творчества, любовь, женитьба, рождение ребенка, поражения, неуспехи, непризнания в деятельности, проигрыш, смерть или болезнь близкого человека и т. д.;
в) стрессоры зрелищ: спортивные зрелища, драматические или комедийные фильмы, театральные представления, изобразительное искусство и т. д.
III. Стрессоры рассогласования деятельности:
а) стрессоры разобщения: конфликтные ситуации в квартире, семье, на работе, в общественных местах; угроза или неожиданное, но значимое известие и т. д.;
б) стрессоры психосоциальных и физиологических ограничений: сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничивающие обычные сферы общения и деятельности, тюремная изоляция, сексуальная депривация, сексуальная дисгармония, родительский дискомфорт, голод, жажда и т. д.
IY. Физические и природные стрессоры: мускульные нагрузки, хирургические вмешательства и медицинские процедуры, травмы, электрический ток, темнота, яркий свет, сильный неприятный звук, вибрация, качка, высота, холод и жара, землетрясения.
Согласно этой классификации, на человека в условиях различных профессиональных, семейных, бытовых ситуаций действует целый комплекс эмоционально-стрессовых факторов. Э.И. Ушакова, Г.К. Ушаков, И.И. Илипаев предложили делить различные жизненные ситуации по их психогенной активности на четыре группы:
1. Массивные (катастрофические) - внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые.
2. Ситуационные острые (подострые) - неожиданные, многопланово-вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, ущербом для самоутверждения).
3. Пролонгированные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуации лишения, депривации).
4. Пролонгированные, приводящие к стойкому психическому перенапряжению (истощающие) связанные с требованиями ситуации или чрезмерным уровнем притязаний.
Вероятность развития ПСР зависит от субъективного восприятия ситуации и индивидуальной реакции на стрессорные факторы. Стрессогенная ситуация может восприниматься либо как превосходящая возможности преодоления, что ведет к дистрессу и развитию психосоматического расстройства, либо как позволяющая ответить на требования, что ведет к мобилизации и целенаправленной деятельности ее преодоления.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ имеют много общего с нейрогуморальными теориями. Эта группа теорий опирается на достижения физиологии нервной системы и связывает все психические процессы и функции с нервной тканью. Первой и этапной работой в этом направлении можно считать книгу И.М. Сеченова «Рефлексы головного мозга» (1866), где не только впервые была представлена попытка обоснования рефлекторной природы всех без исключения психических актов, но и к разряду явлений самосознания были отнесены те «неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершающиеся в полостных органах груди и живота». Сеченов наметил пути физиологического исследования психических явлений и их связи с физиологическими процессами во внутренних органах.
И.П. Павлов при исследовании закономерностей функционирования желудочно-кишечной системы увидел в физиологическом механизме выделения пищеварительного секрета не только проявление психической деятельности, но и «инструмент» ее исследования. Автор полагал, что если секреция слюны может возбуждаться не только изначально присущими пище вкусовыми качествами, но и сопутствующими ей факторами (вид и запах пищи, звуки сервировки стола и т.п.), то модификация этих факторов (условий предъявления пищи) позволяет по секреции слюны оценить характер реагирования животного на меняющиеся влияния внешнего мира. Оставаясь строго в рамках физиологического исследования, Павлов применял и чисто физиологическую терминологию. Соответственно, в качестве синонима «поведения» использовался термин «высшая нервная деятельность», психологическое понятие «ассоциация» заменилось термином «условный рефлекс». И.П. Павлов условный рефлекс рассматривал как элементарное психическое явление, которое только потому доступно физиологическому исследованию, что одновременно служит и физиологическим явлением. При анализе собственных данных по экспериментальной патологии мозга Павлов указывал, что специально человеческие неврозы не могут быть воспроизведены на собаках. И.П. Павлов объяснял это делением человеческого мозга на верхнюю часть, чисто человеческую, связанную с речью, и на низшую часть, которая, как и мозг животного, непосредственно воспринимает внешние впечатления, анализирует и синтезирует. Таким образом, физиология ВНД включает в сферу точного анализа только низшую часть человеческого мозга, оставляя за пределами исследования «чисто человеческие» проявления психики. И.П. Павлов, экспериментируя с секрецией слюнной железы в качестве индикатора состояния мозга, предложил объективный метод исследования психосоматических взаимоотношений. Психосоматические процессы он рассматривал как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса.
Многие физиологи происхождение психосоматической патологии соотносят с нарушением нейрогуморальных отношений в организме, связанным с расстройством деятельности гипоталамо-гипофизарной системы. Михаус полагал, что промежуточный мозг, являясь основным центром управления эмоциями, играет ведущую роль в формировании психосоматических нарушений. Отсюда шок распространяется на вегетативную и соматическую нервные системы, приводя к откликам внутренних органов. Он описал следующие группы таких связей: через эндокринную систему; через формирование условнорефлекторных связей; через подсознательную сферу. Автор попытался соединить психоаналитический подход с концепцией И.П. Павлова.
П.К. Анохин рассматривал психосоматическое расстройство как способ «компенсации» патологического изменения биологической матрицы тревоги, проявляющейся психическими, вегетативными и соматическими (органными) нарушениями.
Брун (1954) попытался объяснить психосоматические заболевания на основе учения И.П. Павлова о ВНД. Вегетативные и эндокринные нарушения, считал он, служат лишь проявлением эмоций и всегда носят условно-рефлекторный характер. В развитии ПСР принимает участие гематоэнцефалический барьер, проницаемость которого под влиянием психических воздействий повышается для гормонов. Кроме того, Брун считал, что посредством условных рефлексов расширяется сфера влияния коры больших полушарий на соматические процессы.
Г.М. Марголин (1953) описал два этапа развития ПСЗ: функциональный и фазу необратимых изменений в органах и тканях. Это понимание динамики развития ПСЗ до сих пор распространено в клинике внутренних болезней. Регрессия к детским формам реагирования приводит к большим колебаниям физиологических функций, что вызывает глубокие изменения в тканях и к развитию заболевания.
КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ. К .М. Быков, последователь И.П. Павлова, переместил центр тяжести на исследование кортиковисцеральных, а по сути дела - психосоматических взаимоотношений. Целью кортико-висцеральной теории было выяснение механизмов влияния коры головного мозга на работу внутренних органов. Если кора головного мозга, согласно данной концепции, постоянно держит в своем ведении все висцеральные системы, обеспечивая их наиболее тонкое приспособление к требованиям окружающей среды, то устранение, ослабление или извращение этих влияний неизбежно должно приводить к висцеральным дисфункциям. К.М. Быков признавал метод условных рефлексов И.П. Павлова в качестве базового методологического приема, позволяющего объективно исследовать внутрикорковые процессы.
Он считал, что для построения теории кортико-висцеральных взаимодействий необходимо, во-первых, получить точный критерий кортикального характера того или иного феномена и, во-вторых, возможность экспериментально воздействовать на деятельность мозга. Выработка условного рефлекса, приводящего к изменениям в работе органа, полагал К.М. Быков, однозначно свидетельствует в пользу того, что регуляция функционирования этого органа осуществляется именно корой, поскольку, по его мнению, все условные рефлексы у млекопитающих протекают с обязательным участием коры головного мозга. Приемы функциональной травматизации коры больших полушарий были к тому времени достаточно хорошо отработаны в школе Павлова, и перенапряжение силы возбудительного и тормозного процессов и особенно перенапряжение их подвижности (различного рода ошибки) практически без существенных коррекций вошли в арсенал теории кортико-висцеральной патологии в качестве адекватных приемов, моделирующих пси- хотравматизации человека. Однако в отличие от школы И.П. Павлова, эффект этой травматизации прослеживался не только и даже не столько на поведении и высшей нервной деятельности, сколько на состоянии висцеральных систем.
К.М. Быков и И.Т. Курцин: возникновение ПСР связывали с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами, обусловленными перенапряжением возбуждения и торможения в коре мозга. Подтверждением этому были экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка, кишечника и т.д. При этом изначально акцент делался не на висцеральных коррелятах невроза, а на обосновании психогенеза ряда соматических заболеваний. Об этом говорит и название монографии К.М. Быкова и И.Т. Курцина «Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни», 1902, в которой были изложены основы нового направления. Данная концепция психосоматической патологии была поддержана многими видными клиницистами. Известный терапевт Г.Ф. Ланг еще в 1322 году высказал предположение, что главной причиной гипертонической болезни следует считать травматизацию и эмоциональное перенапряжение сферы высшей нервной деятельности.
Таким образом, согласно кортико-висцеральной теории пусковым механизмом психосоматического заболевания служат факторы внешней или внутренней среды, или нарушения экстеро и интерорецептивной сигнализации, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и торможением в коре и подкорке. Кроме того, авторы обращали внимание на то, что к психосоматическим заболеваниям предрасположены личности со слабым или сильным неуравновешенным типом темперамента. Избирательность локализации повреждения авторы связывали с исходным состоянием органа, его повышенной реактивностью (теория «слабого звена).
ИНТЕГРАТИВНЫЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. G.L. Engel (1962, 1977, 1982) предложил биопсихосоциальную модель болезни вместо распространенной до сих пор в медицине биомедицинской. Это было одной из первых попыток интегрировать биологические и психосоциальные факторы в объяснении болезни. В основе этой модели лежит системная теория. G.L. Engel полагал, что стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта привязанности, в результате чего и могут возникнуть психосоматические расстройства. При этом он отмечал, что к развитию соматического заболевания в подобной стрессовой ситуации предрасположены те, у кого на реальную «потерю объекта» или угрозу такой утраты развился «комплекс рекапитуляции». Под комплексом рекапитуляции подразумевается подавленное настроение, чувство беспомощности и безнадежности. Автор рассматривал под психологическим стрессом все явления внешней среды, действующие на личность и предъявляющие требования к организму, преодоление которых возможно, в первую очередь, лишь благодаря активности психики, до того, как другие системы будут вовлечены в реакцию. Он противопоставляет этот тип стресса таким, в основе которых лежат биологические или физические воздействия, при которых психика вовлекается вторично. В условиях развивающегося комплекса рекапитуляции беспомощность и безнадежность отражают «наивысшую степень дезорганизации в результате реакции на стресс». При этом человек не считает, что он сам обязан или способен что-то предпринять для преодоления стресса, напротив, он ждет помощи извне.
G.L. Engel объяснял болевой симптом как самонаказание в результате потери объекта. G.L. Engel и А.Н. Schmale подчеркивали, что концепция конверсии - психологическая, ее нельзя определить или отграничить с помощью нейроанатомических понятий. По мнению G.L. Engel, специфика психосоматического заболевания определяется сочетанием определенных особенностей личности и психотравмирующих ситуаций. Допускается в качестве первичного момента и наличие соматического процесса, который определяет последующее развитие психологического стресса с его вторичными соматическими проявлениями.
Th. V. Uexkull (1963) ввел термин «болезни готовности». В основе своей теории он использовал всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Он считал, что в состоянии готовности происходит переход эмоций, вызванных опасной ситуацией, в телесную готовность. Готовность может хронифицироваться, если ее первоначальная цель, действие не осуществляется. Как следствие, возникает постоянное нарастание активации органных функций. Заболевание развивается, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть результатом потери мотива действия на основе вытеснения.
Th. V Uexkull различал заболевания готовности и конверсионные синдромы, которые он описывал как «болезни выражения». В основе последних лежит конфликт мотивов, при котором запрещенные мотивы (желания), несопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов. В дальнейшем развитии своей теоретической модели (1988) Th. V. Uexkull развивает модель ситуативного круга. На физиологическом и психологическом уровнях различаются специальные системы знаков: эндокринная, иммунная и нервная на первом, ощущения и чувства на втором. Процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. С позиций биопсихосоциальной модели феномены каждого уровня самостоятельны, а перевод значения с одного системного уровня на другой осуществляется путем врожденных и приобретенных связей значений, установившихся между различными системными уровнями. Th. V. Uexkull вводит понятие соматопсихических эффектов «подъема» и психосоматических эффектов «спуска».
К системным моделям психосоматических нарушений относится предложенная V.v. Weizsacker (1940,1950 г.г.) идея «круга образов» или «гештальт-круга». По мнению автора, субъективное (психическое) отражается в телесных процессах, а соматическое в душевных. При этом отсутствует односторонняя каузальная схема и психофизический параллелизм. Связь между психикой и телом становится беспрерывной взаимообогащаемой и круговой. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. Критические психосоматические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, то есть в ситуациях, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознаваемом уровне, в сфере «Я» и «Оно». В таких случаях вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов - такие психические феномены, как желание или мысль. «То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что внедряем в сознание, теряет свою телесную силу».
В настоящее время проблема психосоматических расстройств остается актуальной, и исследователи продолжают выдвигать различные теоретические концепции.

Источник: Кравцова, Н.А. Психосоматика: учебное пособие / Н.А. Кравцова, А.Ю. Довженко - Владивосток: Изд-во Медицина ДВ, 2020. - 180 с.