Ваш психолог. Работа психолога в школе.

1. Психолого-педагогические особенности суицидального поведения подростков

Каждые 40 с где-то в мире умирает человек, совершая самоубийство, и еще чаще кто-то предпринимает попытку свести счеты с жизнью [144]. По данным Всемирной организации здравоохранения ООН (ВОЗ), ежегодно в мире из-за самоубийства умирают около 800 тыс. человек [89].

Рис. 4. Динамика уровня суицидов в Республики Беларусь в 1988-2017 гг.

В современном белорусском обществе, несмотря на повышение эффективности социальной профилактики девиантного поведения, сохраняется высокий уровень суицидов1. Уровень самоубийств в нашей стране [40, 94-104, 107-113] за последние 30 лет увеличился почти в 2 раза и до настоящего времени остается критическим , хотя с 2003 г. по 2015 г. отмечалась тенденция его снижения (рис. 4). В 2016 г. вновь произошел рост показателей суицидов во всех популяциях республики: общей, трудоспособного возраста, детской. Республика Беларусь вернулась в группу стран с высоким уровнем суицидов - 21,5 случая на 100 тыс. населения (по уровню суицидов в городской популяции - с низким уровнем, по уровню суицидов в сельской популяции - со сверхвысоким уровнем суицидов) [112].
Показатели уровней суицидов в общей популяции регионов сложились следующим образом (представлены по мере убывания показателей): Витебская область - 28,1 случая на 100 тыс. населения; Гродненская область - 25,6; Минская область - 25,6; Могилевская область - 24,6; Гомельская область - 23,1; Брестская область - 16,4; Минск - 13,1 [112].
Уровень суицидов в сельской местности продолжает преобладать над уровнем суицидов в городах во всех группах населения и во всех областях республики.
Основной суицидоопасный возраст - 15-17 лет (дети), 18-29 лет (лица молодежного возраста) и от 40 до 59 лет. Среди лиц старшего возраста - это чаще всего мужчины с проблемами в семье, не состоящие в браке (разведен, вдовец), не имеющие детей, проживающие одиноко, не имеющие постоянной работы, злоупотребляющие алкоголем. Показатель суицидов у мужчин в 3-6 раз выше, чем у женщин.
Согласно данным ВОЗ, в среднем на один случай суицида приходится 7-10 суицидальных попыток. В Республике Беларусь данное соотношение составляет 1 : 2,5 (исключение составляют два региона, где соотношение суициды/парасуициды выше, чем в среднем по республике - Витебская область (1 : 3,5) и Минск (1 : 4,8). Уровень суицидальных попыток больше примерно в 1,5 раза среди женщин. Более 30 % людей, совершивших парасуицид, предпринимают повторные суицидальные действия [63].
Многолетний анализ суицидов в республике, по сведениям учреждений здравоохранения, позволяет определить разнообразие способов их совершения: падение с высоты, повешение, огнестрельное ранение, отравление, нанесение самоповреждений, утопление, прыжок под движущийся объект, аварии транспортных средств.
В 2017 г., как и в предыдущие годы, в общем числе совершенных парасуицидов подавляющее большинство совершено двумя способами: отравление (42,8 %) и нанесение самоповреждений (41,7 %), затем следует повешение (8,5 %), падение с высоты (3,6 %), утопление (0,5 %), огнестрельное ранение (0,2 %) и др.
Примерно 70 % взрослых людей, совершивших самоубийство, страдали острым или хроническим заболеванием на момент смерти. Около 50 % из этой группы имели сочетание психического расстройства и соматического заболевания. Соматические заболевания приносят массу страданий и ограничений, поэтому часто сочетаются с депрессией.
Наибольший риск суицида связан со следующими состояниями: эпилепсия; онкологическая патология и заболевания органов кроветворения; сердечно-сосудистые заболевания; заболевания органов дыхания (астма, туберкулез); врожденные и приобретенные уродства; потеря физиологических функций; ВИЧ-инфекция; состояния после тяжелых операций и трансплантации донорских органов и тканей; искусственная почка. Усиление риска связано со специфическими ситуациями: постановка диагноза, ожидание операции, физическое страдание, болевой синдром [63]. При этом, если близкие родственники (родители, бабушка, дедушка) совершали суицид или парасуицид, вероятность суицида детей вырастает.
К сожалению, в настоящее время в медицинской и психологопедагогической науках отсутствует единый подход к пониманию механизмов формирования и способов профилактики суицидального пове- дения . Согласно широко известной концепции А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко [3, 4] суицидальное поведение - это одна из форм общечеловеческих реакций на кризисное событие. Состояние социально - психологической дезадаптации наблюдается у всех категорий суици- дентов. Объективная сторона проявлений социально-психологической дезадаптации связана со снижением уровня и качества функционирования индивида в макросоциальном окружении, а субъективная - с переживанием гаммы негативно окрашенных эмоциональных переживаний (тревога, горе, душевная боль, обида, стыд, возмущение, злоба, гнев).
По данным национального опроса, проведенного Институтом социологии Национальной академии наук Республики Беларусь в 2017 г., главными социальными (объективными) и личностными (субъективными) факторами суицидального поведения выступала сложная, противоречивая и нередко кризисная жизненная ситуация, которая могла быть обусловлена как семейными проблемами и невзгодами (супружеская измена, болезнь (своя и близких), потеря смысла жизни, недостаток любви, непонимание близких, особенно, для молодежи), так и общей социально-экономической ситуацией в стране (9 % опрошенных отметили, что положение бедственное, терпеть уже невозможно). Большое негативное влияние на психосоциальное самочувствие населения оказывает распространенность в обыденной жизни состояний переутомления, раздражительности, стресса, тревоги, страха, тоски, апатии, скуки, одиночества и безысходности. Конкретными суицидогенными поводами обычно выступают проблемы семейной жизни, злоупотребление алкоголем, жизненные неудачи, бедствия и смерть близких людей, проблемы в любви, ревность, потеря смысла жизни и отсутствие жизненной перспективы, плохое состояние здоровья, хроническая болезнь, проблемы в школе, на работе и др.
До недавнего времени заканчивали жизнь по доброй воле преимущественно представители старшего поколения: прощались с жизнью неизлечимо больные, не имеющие средств к существованию, получившие психологические травмы и утратившие смысл существования в результате семейных трагедий (смерть ребенка), социально-политических катаклизмов (революция, военный конфликт, политические репрессии), техногенных катастроф (авария на Чернобыльской АЭС) и др. Мировая статистика свидетельствует, что с конца ХХ в. наиболее склонны к самоубийствам подростки и молодые люди, в первую очередь мужского пола [112]. Это вторая причина смерти среди 15-29-летних. В Беларуси с 2008 по 2017 г. от самоубийства погибли 318 детей. Всплеск детских суицидов приходился на 2009-2010 года. Как правило, родители (опекуны) не обращаются к специалистам по поводу изменений в поведении своих детей (только 6,5 % из них оказывалась психоконсультационная или психиатрическая помощь). По статистическим данным, на одну девочку приходится 2,5 мальчика, возраст - в основном 15-17 лет [63].
Наиболее распространенные способы подростковых самоубийств - повешение, затем падение с высоты, а также отравление лекарствами или химическими (токсическими) веществами.
Как мы отмечали, суицидальное поведение подростка формируется не в один момент, поэтому предпочтительно говорить о нескольких факторах - психологических и внешних, способствующих совершению самоубийства.
Начиная с советской школы суицидологии у специалистов, в том числе современных, сложилось устойчивое убеждение, что основными психологическими факторами риска суицидального поведения являются психические расстройства (органические психические расстройства, шизофрения, депрессивные состояния, расстройства невротического спектра эмоционально-неустойчивое и диссоциальное расстройство зрелой личности [3, 4, 63]). Вместе с тем анализ результатов посмерт
ных судебно-психологических, судебно-психиатрических и комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз детей и лиц молодежного возраста (до 29 лет включительно), покончивших жизнь самоубийством, проведенных Государственным комитетом судебных экспертиз Республики Беларусь (ГКСЭ) , убедительно доказывают обратное [114-117, 122].
В большинстве случаев эксперты ГКСЭ не диагностировали психические расстройства (более 80 %) у детей и молодых людей, покончивших жизнь самоубийством. И лишь у почти 20 % были диагностированы такие психические расстройства, как синдром зависимости от алкоголя, расстройство адаптации, депрессия, легкая умственная отсталость, шизофрения, эмоционально-неустойчивое расстройство личности.
Полученные данные, однако, не являются основанием для утверждения, что психические расстройства не увеличивают риск суицида. Суицидальный риск повышается при диагностике следующих психических расстройств [4, 63]: синдромом зависимости от ПАВ (вероятность совершения суицида у страдающего второй стадией алкогольной зависимости в 80 раз больше, чем у среднестатистического жителя страны, состояние опьянения снижает страх смерти, разрушает психологические барьеры перед суицидальным актом); эмоционально-неустойчивые расстройства личности (быстрая смена настроения, напряженные межличностные отношения, импульсивность, чувство опустошенности и бессмысленности в сочетании с депрессией и зависимостью от ПАВ); депрессия (умеренный или тяжелый депрессивный эпизод предшествует 45-70 % суицидов; риск суицида у пациентов, страдающих депрессией, является очень высоким (8-30 %); суицидальный риск при депрессиях наиболее высок при легкой или средней степени их выраженности; такие больные нередко рационализируют (объясняют усталостью, бессонницей, бессилием и т. п.) и соматизируют (жалуются на неприятные ощущения в различных частях тела, расстройства вегетативных функций, дискомфорт со стороны внутренних органов) проявления депрессии, пытаются преодолеть психическое угнетение, скрыть проявления болезни, вследствие чего своевременно не получают лечение; наиболее суицидоопасны у них ощущение собственной измененности, утрата межличностных связей и престижа, нарастание непродуктивности профессиональной деятельности, социальной несостоятельности, которые реактивно утяжеляли тревогу, тоску, чувство душевной боли, идеи самообвинения); шизофрения (риск суицида в этой группе пациентов почти такой же, как и среди страдающих депрессией, и составляет 10-12 %).
Высокий суицидальный риск может быть связан с нервной анорексией, паническим расстройством, расстройствами, вызванными стрессом, и др.
Вместе с тем еще раз подчеркнем, суицидальное поведение не является прямым следствием психического расстройства. Абсолютное большинство людей с психопатологией никогда не совершают суицидальных действий.
Специфика суицидального поведения подростков обусловлена психофизиологическими особенностями их развития, среди которых противоречивость чувств (сочетание ранимости и жестокости), неадекватная самооценка и неуверенность в себе, критическое восприятие общественной морали, максимализм, упрямство и внушаемость, отсутствие жизненного опыта, навыков конструктивного решения проблемы и др. Психофизиологическое становление подрастающих людей происходит в условиях легкодоступности ПАВ, которые часто сопровождают суициды и парасуициды, снижая инстинкт самосохранения. Подростковый возраст является кризисным этапом жизненного пути, что приводит к и пессимистическому восприятию внешнего мира и самого себя.
В качестве основных психологических факторов риска суицидального поведения у подростков выступают: эмоциональная неустойчивость (продуцирует высокую конфликтность подростков с ближайшим окружением, нестабильность в общении); импульсивность (проявляется в неспособности обдумывать сколько-нибудь продолжительное время принимаемые решения, прогнозировать последствия поступков); повышенная тревожность; высокая внушаемость, несамостоятельность мышления, зависимость от мнения окружающих, в первую очередь референтной группы; склонность подражать кумирам; неадекватная самооценка (низкая, в сочетании с крайней зависимостью от мнения сверстников и самоуничтожительными высказываниями о себе; нарциссизм - чрезмерная самовлюбленность, завышенность самооценки, не имеющая под собой объективных оснований); агрессивность как склонность к реакциям на фрустрирующие воздействия; слабый контроль агрессии; антисоциальные склонности, бездушие; проблемы идентичности (социальной и гендерной - половой); когнитивный фактор (проблемы убеждений и установок подростков, их представление о смерти) [126]; неразвитость коммуникативных качеств и способностей, трудности межличностного взаимодействия; глубокая интровертиро- ванность, скрытость, замкнутость.
Часто суицидальное поведение формируется на фоне сниженного, депрессивного настроения, ощущения одиночества, непонимания окружающими, чувства безнадежности и обиды.
Особенностью суицидального поведения подростков является, с точки зрения взрослых, несерьезность, мимолетность и незначительность мотивов, вызвавших попытку суицида. Парасуициды и суициды у подростков часто носят ситуационный характер, нередко совершаются по принципу «короткого замыкания», на высоте аффекта (предательство, резкое замечание, обида, незаслуженное наказание и т. п.), что затрудняет своевременное распознавание суицидальных тенденций у детей и их профилактику.
Н., 16 лет, отличался интровертированностью, замкнутостью, испытывал глубокую привязанность к отцу, во всем брал пример с него, считал его безупречным, своим идеалом. Решив прогулять школу, после первого урока, без разрешения старших ушел из школы, и вернулся домой. Дома он застал отца в пастели с чужой женщиной. В эмоционально возбужденном состоянии, в слезах убежал из квартиры, забрался на крышу дома и сбросился с нее.
Особое значение приобретают условия, в которых формируется суицидальное поведение подростков. Как правило, внутренние психологические факторы, о которых говорилось выше, актуализируют мысли о смерти в сочетании с внешними конфликтными факторами (разрыв отношений с партнером, смерть близкого, сексуальное насилие и т. п.). Важным представляется то, что суицидальным попыткам, как правило, предшествует конфликт, вызывающий острые переживания обиды, безысходности, безнадежности, одиночества, гнева. Решающим внешним провокатором формирования суицидальных намерений является именно конфликт. Острота конфликта в какой-то одной сфере индивида (например, семейной) со временем может снижаться, но в дальнейшем может быстро актуализироваться одновременно в нескольких сферах (помимо семейной в отношениях со сверстниками - личностноинтимной, учебе и др.). При этом сознание индивида сужается: человек не хочет искать конструктивные способы разрешения данного конфликта либо не воспринимает ранее известные. Считает, что все иные способы, кроме суицида, неэффективны или неприемлемы. Конфликт приобретает субъективно неразрешимый характер.
Результаты посмертных экспертиз детей и лиц молодежного возраста (до 29 лет включительно), покончивших жизнь самоубийством, проведенных ГКСЭ, свидетельствуют, что конфликтные ситуации, с которыми было связано суицидальное поведение, в основном носят межличностный характер и развивались в трех основных сферах: семья, интимно-личностные отношения и учеба. При этом почти в 70 % случаев предсуицидальные конфликты затрагивали одновременно несколько сфер: отношения в семье и школе; семейные и интимноличностные отношения; интимно-личностные отношения и проблемы в школе; интимно-личностные отношения и проблемы в семье и школе. Межличностные конфликты и разрыв эмоционально-позитивных отношений с близкими, в первую очередь с родителями, а также партнером, другом являются основными провокаторами суицидальных поступков. Похожие данные получены российскими исследователями [126]. Так, условиями суицидов подростков являются: конфликты в семье (31,2 %), конфликты со сверстниками, учителями (10,4 %), трудная жизненная ситуация, возникшая в приемной семье, интернате (16,6 %), неразделенная любовь (12,5 %), тяжелое соматическое, психическое заболевание (12,5 %), неустановленный повод (16,6 %).
Таким образом, суицидальная активность подростков связана с наличием острых конфликтов в семейно-бытовой, интимно-личностной и учебной (трудовой) сферах жизнедеятельности, а также, как правило, сопровождается отсутствием родительской поддержки. При этом ведущим фактором риска являются неблагоприятные семейные отношения.
Елизавета А., единственный ребенок в семье, 16 лет, ученица 10-го класса. Согласно характеристике из школы Елизавету отличала высокая мотивация к обучению, средний балл по итогам второй четверти составляет 9,6 балла. Всегда ответственно относилась к подготовке домашних заданий. Старалась выполнять все требования учителей, много времени уделяла дополнительным занятиям. Всегда уважительно относилась к старшим. Отношения со сверстниками хорошие. Конфликтов не создает, в конфликтные отношения не вступает, обладает лидерскими качествами. Воспитывалась в полной благополучной семье, взаимоотношения в которой дружеские, основаны на любви и доверии. Родители постоянно интересуются учебной деятельностью дочери, посещают родительские собрания.
На самом деле Елизавета А. воспитывалась и жила то у мамы, то у бабушки. Отец совместно не проживал, общался с дочерью примерно 1-2 раза в месяц, доверительные отношения с ним отсутствовали. Предпочитала часто менять место жительство и обстановку. С наступлением менструального цикла (12 лет) стала проявлять оппозицию и конфронтацию по отношению к матери. С мамой сформировались достаточно сложные отношения, не секретничала с ней, не делилась сокровенным, не рассказывала о своих школьных делах, взаимоотношениях с подругами. Считала, что у нее сформировались неприязненные отношения с родителями, случались частые конфликты по пустякам.
Неоднократно высказывала неприязненное отношение и нежелание соответствовать тем требованиям, которые выдвигаются в школе, жаловалась на высокую школьную нагрузку (домашние задания ежедневно готовила до полуночи), не высыпалась, испытывала хроническое переутомление, утром чувство
вала себя разбитой. Увлечений почти не имела. Учебная деятельность не компенсировалась физической нагрузкой, танцами или каким-то творческим хобби.
По характеру замкнутая, скрытая. Очень импульсивная. Высказывала недовольство своей внешностью, в школе часто вызывала рвоту, чтобы похудеть. Отношения со сверстниками поверхностные, общалась с ребятами ниже ее уровня интеллектуального развития.
В период, предшествующий суициду, редко общалась со сверстниками, пропускала учебные занятия без уважительных причин, грустила. В личном блокноте оставляла записи, в которых описывала свое состояние как депрессивное, безысходное и проявляющееся в частых «нервах» и слезах. В качестве причины такого состояния указывала увеличение массы тела, недовольство своими физическими данными. При описании самой себя использовала уничто- жительные эпитеты.
Бабушка заметила изменения в поведении внучки и отвела ее на консультацию к психотерапевту в коммерческий медицинский центр. После консультации девочка еще более закрылась в себе, стала более молчаливой.
Через неделю выбросилась из окна многоэтажного дома, предварительно позвонив трем подругам, у которых попросила прощения.
Таким образом, при внешнем благополучии (судя по характеристике из школы) Елизавета А. находилась в состоянии внутриличностного конфликта (недовольна собой), сильного психического и физического переутомления (из-за высокой нагрузки и чрезмерного чувства ответственности и долга перед учителями), состоянии депрессии, безысходности. Данная ситуация усугублялась неумением восстанавливать душевные и физические силы (отсутствие увлечений, физической нагрузки), а также неблагоприятными отношениями в семье на протяжении нескольких лет.
Согласно данным современной суицидологии не существует таких психических (эмоциональных) состояний, которые бы однозначно предрасполагали либо приводили к суицидальному поведению. Между психическим состоянием и суицидальным поведением существует лишь вероятностная связь, психическое состояние суицидента может играть лишь роль условий, облегчающих либо затрудняющих совершение суицида.