Страница 1 из 6 Известное возрастное своеобразие как суицидальных проявлений, так и психологических и психопатологических состояний, создающих предпосылки к суициду, делают бесспорной необходимость рассматривать суицидальное поведение у подростков как самостоятельную проблему. В связи с этим диагностика суицидальных проявлений также будет отличаться от таковой в более старших возрастных группах.
Суицидологическая диагностика включает в себя анализ не только собственно суицидальных проявлений (мыслей, переживаний, тенденций, поступков и др.) в их статике и динамике, но и всей совокупности личностных, средовых, клинических факторов, участвующих в генезе суицида (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980). В процессе исследования каждого конкретного случая суицидолог оперирует такими понятиями, как дезадаптация, конфликт, позиция личности, уровень ее социализации, установки, модусы поведения, ценностные ориентации, характep и структура контактов, механизмы защиты, фрустрация, толерантность к эмоциональным нагрузкам, социально-демографический статус, ролевое поведение, про- и антисуицидальная мотивация и т. д. Результат такой развернутой, многосторонней диагностики, во- первых, фиксируется В интегральной оценке суицидального риска как основной прогностической категории, а во-вторых, определяет тактику ведения пациента, направления и формы лечебно-коррекционных воздействий, а также комплекс превентивных мер, которые следует организовать. Однако для того чтобы осуществлять диагностику суицидального поведения, в первую очередь необходимо отчетливо понимать критерии данного феномена. С момента зарождения суицидологии как науки, обладающей своим методологическим аппаратом, предлагалось множество дефиниций, но к настоящему времени по- прежнему нет единого мнения относительно таких понятий, как «суицид», «суицидальная попытка», «суицидальное, самоповреж- дающее, аутоагрессивное поведение». Рассмотрение современных определений и классификаций было проведено в гл. 1. Следует также отметить, что большинство исследований по идентификации и управлению суицидальными рисками сосредоточены в основном на роли медицинских работников, в то время как задачам других значимых лиц (учителей и родителей) уделяется недостаточное внимание. Отчасти это оправданно: среди подростков-суицидентов преобладают лица с различного рода психической патологией или психологическим своеобразием. Однако если говорить о первичной профилактике, то обратить вовремя внимание на изменения в поведении ребенка могут именно родители и школьные работники (психолог или учителя). В какой-то степени алгоритмы диагностики, предлагаемые в данной главе и больше рассчитанные на подготовленных лиц, могут также быть использованы другими специалистами. Суицидальное поведение у детей до 13 лет — явление относительно редкое, но с 14-15-летнего возраста суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16-19 лет. Такое явление связано, в первую очередь, с тем, что суицидальное поведение в детском возрасте редко определяется наличием психической патологии: в подавляющем большинстве случаев это ситуационно-личностные реакции, чаще реакция оппозиции. У подростков же роль психических расстройств, в особенности аффективной и личностной патологии, имеет большее значение в развитии суицидального поведения. Контингент суицидальных подростков с психическими нарушениями неоднороден. Это обусловлено широким кругом расстройств, связанных с суицидальным поведением: «аффективные расстройства» (F3); «шизофрения и шизофреноподобные расстройства» (F2); «расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F6) на этапе формирования расстройства личности у подростков; «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (F5); «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4). Нередкая коморбидность этих состояний затрудняет возможности оценки суицидального риска у данной категории пациентов. В особенности это касается выявления пресуицидальных состояний, длительность которых может исчисляться не только месяцами («хронический пресуицид»), но и минутами («острый пресуицид»). Если для взрослых характерно более плавное нарастание аутоагрессии от пассивных суицидальных мыслей к замыслам и затем к намерениям, то у подростков, в целом более склонных к реакциям «короткого замыкания», в течение всего периода пресуицида существует суицидальная готовность, настроенность, когда в случае ухудшения ситуации пассивные суицидальные переживания то и дело перемежаются с активными. Определенную помощь в оценке суицидального риска может оказать не только клиническое наблюдение, но и использование ряда психометрических опросников и шкал, которые условно можно разделить на методики, выявляющие: 1) собственно суицидальное поведение и степень суицидального риска; 2) психопатологическую симптоматику, обуславливающую возможное суицидальное поведение; 3) факторы суицидального риска и признаки психических расстройств (депрессия, тревога, уровень дезадаптации и т. д.). В настоящее время не существует универсальной психодиагностической методики для определения суицидального риска у детей и подростков. Тестовые методики, опросники и анкеты являются одними из наиболее распространенных диагностических инструментов, используемых при оценке суицидального риска. Клинико-психологический скрининг пресуицидальных состояний у подростков имеет несколько целей. В первую очередь это определение суицидального потенциала, его выраженности, а также выяснение индивидуальных факторов, потенцирующих и лимитирующих совершение суицида, принятие решения о госпитализации в психиатрический стационар, если пациент находился на амбулаторном лечении, или большая настороженность медицинского персонала на предмет суицидального риска у данного пациента, если он уже находился в стационаре. Кроме того, полученные сведения являются основополагающими для выбора фармакологической и психотерапевтической стратегии ведения пациента и для работы с членами его семьи и значимыми близкими. В ранней диагностике суицидального поведения у подростков необходимо учитывать следующие особенности. 1. Недостаточно адекватную оценку подростками последствий аутоагрессивных действий, и как результат — отсутствие четких границ между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажным аутоагрессивным поступком. 2. Наличие внешней демонстративности суицидального поведения. 3. Несерьезность, мимолетность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми суициденты подросткового возраста объясняют свои попытки самоубийства, что обусловливает трудности своевременного распознавания суицидальных тенденций. 4. Суицидальные попытки в подростковом возрасте, в отличие от таковых у взрослых, не имеют прямолинейной зависимости от наличия и характера психопатологической симптоматики, и в частности, от депрессии. 5. Наличие взаимосвязи суицидальных попыток и суицидов подростков с некоторыми видами отклоняющегося поведения: прогулами занятий, конфликтными взаимоотношениями с родителями, случаями алкоголизации, наркотизации, дромоманией и уходами из дома, мелкими правонарушениями. 6. Повышенный интерес к проблеме смерти и суицида, их романтизация, значительная роль имитационных и кластерных самоубийств. 7. Конфликты, приводящие к формированию суицидального поведения, чаще всего кратковременные, объективно не тяжелые, с широким диапазоном сфер отношений (от бытовых ссор до конфликтов типа «внутреннего кризиса»), с наличием так называемой почвы в виде предшествующих физических и психологических нагрузок. 8. Неоднозначность психологического смысла суицида с преобладанием «протеста» и «призыва», наряду с псевдожеланием смерти и малой дифференцированностью представлений о ней. 9. Преимущественно аффективный механизм суицидов. 10. Рассогласованность между серьезностью мотивов суицида, степенью желания смерти и соматической тяжестью попытки. 11. Наличие половых различий суицидального поведения у подростков: у девочек большая представленность аффективного суицидального поведения; у мальчиков — выраженный эндогенный радикал, т. е. суицидальные действия мальчиков в большей степени обусловлены биологическими факторами: среди них больше пациентов с депрессиями и расстройствами личности, более выражена наследственная отягощенность, большее число повторных суицидов, чаще встречаются истинные суицидальные попытки. В связи с вышеперечисленными особенностями суицидального поведения у подростков, суицидальная симптоматика для врача иногда представляется всего лишь особенностями «переходного возраста» или уходит на второй план, служит «фоном» основного заболевания, диагностировать который для неподготовленного специалиста является проблематичным, что увеличивает печальную статистику суицидов. Ранняя диагностика пресуицидальных состояний у подростков в психиатрической практике основывается на: 1) целенаправленном расспросе (клиническом интервью); 2) опросе родителей, близких и друзей потенциального суици- дента, находящегося на амбулаторном лечении; 3) наблюдении за пациентом в психиатрическом стационаре; 4) применении специализированных опросников; 5) соматическом обследовании и применении лабораторных и инструментальных методов исследований (телесный осмотр на наличие следов самоповреждений, ЭЭГ и МРТ для выявления имеющегося органического фона, токсикологические тесты крови или мочи на наличие наркотических средств). Клинический метод включает в себя оценку анамнестических данных, клинико-психопатологического состояния по общим правилам психиатрического обследования подростков в соответствии с моделями диагностики психических расстройств (Краснов В. Н., Гурович И. Я., 1999). В психиатрическом статусе оцениваются функции восприятия, внимания, памяти, интеллекта, мышления, воли, эмоций с верификацией нарушений с помощью патопсихологических методов. В процессе анамнестического исследования собираются данные о наследственной отягощенности психопатологией у подростка, об особенностях психического развития, анамнестические сведения о заболеваниях с акцентом на неврологические и психические нарушения. Желательно, чтобы данные заносились в стандартизированную анкету, где также фиксируется информация о состоянии здоровья родителей, особенности течения и патологии беременности и родов у матери, динамика дальнейшего развития ребенка, приобретенные заболевания и травмы ЦНС. При первом визите подросток обследуется в присутствии лечащего врача и родителя для более точного заполнения анамнестическо-биографической анкеты. Рассматривая суицидальное поведение у подростков с точки зрения концепции А. Г. Амбрумовой как нарушение адаптационной реакции на острую психотравмирующую ситуацию или тяжелый пролонгированный стресс, а также оценивая уровень нарушений социального функционирования в связи с этим, в процессе патопсихологического исследования желательно делать акцент на следующих аспектах: — когнитивный компонент (нарушения в обучении, ослабление памяти, внимания, недостаточность темпа и подвижности психических процессов, несформированность произвольной регуляции деятельности, затруднения в усвоении нового материала, забывчивость, проблемы сосредоточения, истощаемость внимания, невнимательность к деталям, замедление мышления при проблемно-решающих операциях, а также избегание заданий, требующих усидчивости); — эмоциональный компонент (нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным школьным предметам, обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой; нарушения эмоционально-личностного отношения к родителям и другим значимым людям; отсутствие адекватного реагирования на социальные ограничения; неконтролируемое выражение разнообразных эмоций); — поведенческий компонент (систематически повторяющиеся нарушения поведения в семье, по месту обучения или работы, в социуме, различные девиации, наличие аддиктивного и делинквентного поведения). Ниже приводятся общие принципы обследования подростка с суицидальными тенденциями. Клиническое интервью. Врачу необходимо помнить, что выявление суицидального риска является достаточно сложной задачей, поскольку порой будущие суициденты стараются диссимулировать свои переживания, чтобы избежать госпитализации или дальнейшего стационирования, и в первую очередь это касается подростков. В силу данных причин во время беседы должны быть созданы комфортные условия для пациента. Врач должен вести себя спокойно, способствовать созданию эмпатийной, понимающей среды, говорить на одном с подростком языке. Также не стоит морализировать: необходимо обсуждать с пациентом его чувства, стараться задавать вопросы как можно конкретнее. 1. Определение наличия антивитальных переживаний: — чувствуете ли вы, что у вас есть будущее; — бывает ли у вас такое чувство, будто жизнь не стоит того, чтобы за нее держаться; — случалось ли вам когда-нибудь переживать совершенно беспросветное отчаяние и безнадежность; — не бывает ли у вас ощущения, что лучше бы умереть и оставить все это? 2а. Если антивитальные переживания не были выявлены: — многие люди имеют суицидальные мысли. Как вы решили, что не смогли бы совершить самоубийство; — вы планировали, что именно должны вы сделать (не пытались ли вы накапливать таблетки); — что вас удержало? 2б. Если выявлены антивитальные переживания: — у вас когда-нибудь возникали мысли покончить с жизнью; — имели ли вы в прошлом мысли о совершении суицида; — совершали ли вы в прошлом суицидальную попытку? 3. При положительных ответах следует продолжить опрос и оценить: — текущие мысли о суициде; — планы или отношение пациента к суициду; — предыдущие эпизоды суицидальных мыслей; — альтернативы суициду (самоповреждающее поведение, проявления вербальной и невербальной агрессии), либо какими путями пациент избегал суицида (уход от опасной ситуации, призыв другого на помощь и пр.). В дополнение к традиционным анамнестическим и диагностическим сведениям необходимо выяснить суицидальный потенциал, степень его выраженности и ургентность текущей ситуации. Для выяснения этих факторов целесообразно собрать суицидологический анамнез, включающий следующий круг вопросов: 1. Если раньше была суицидальная попытка, то каковы ее характеристики (способ и вероятность возможности оказания помощи при суициде). 2. Импульсивность или продолжительность суицидальных мыслей в контексте личностных факторов, касающихся возможности контролировать импульсы. 3. Наличие текущих утрат, особенно смерти или суицидов в социальном окружении пациента. 4. Появление намерений, указывающих на существование суицидального плана. 5. Выявление фактов завершения дел, раздаривание своих любимых вещей, написание прощальных записок. 6. Степень изолированности от социального окружения. 7. Суициды в семейном анамнезе или наличие суицидов у лиц, близких к суициденту. 8. Предыдущие психиатрические госпитализации, влияние психического заболевания на уровень социально-психологической адаптации. 9. Наличие симптомов деперсонализации и дереализации. 10. Наличие синдромов органического поражения головного мозга. 11. Наличие зависимости от ПАВ (особенно от алкоголя). Опрос родителей, близких и друзей. Уточните у родственников или друзей, наблюдали ли они в последнее время у подростка следующие изменения в поведении: — резкое изменение стиля общения (излишняя замкнутость или чрезмерная разговорчивость); — наличие сильных эмоциональных переживаний, повышение сонливости, ранимости; — нарушение сна, частое отсутствие аппетита; — потеря интереса ко всему, отсутствие уверенности в будущем; — появление высказываний суицидального характера («надоело жить», «нет смысла жить», «хочу умереть», «хочу уйти на тот свет» и т. п.); — предпочтение отдается прослушиванию траурной и печальной музыки; — подготовка предметов, которые могут стать орудием самоубийства (режущие предметы, лекарства, шнурки, веревки); — написание вариантов прощальных записок; — удаление из фотоальбома своих фотографий, приведение в порядок личных дневников и записей, удаление своих контактов в социальных сетях; — раздаривание ранее дорогих ему вещей; — появление интереса к загробной или потусторонней жизни: доминирующими темами для чтения, бесед и творчества становятся темы смерти и самоубийств, интерес к интернет-сайтам «Клуба самоубийц» и т. д.; — изменение привычек с тенденцией к пренебрежительному отношению к своей внешности и несоблюдением правил личной гигиены; — появление несвойственных ранее реакций ухода из дому и бродяжничества; — зависимость от алкоголя и других ПАВ, в последнее время все чаще наблюдается уход в виртуальную реальность (компьютерная зависимость). Перечень представленных вопросов для диагностического интервью, безусловно, является неполным, но в итоге основными являются следующие: — имеется ли у обследуемого реальное намерение покончить с собой; — в состоянии ли он решить проблемы, приведшие к кризисной ситуации? Наблюдение в стационаре. На основании выявленных клинических особенностей рационально выделение следующих типов пресуицидального состояния у подростков: — депрессивный — с преобладанием аффектов депрессивного регистра, а также ипохондрических, фобических расстройств; — астенический — с преобладанием соматических, и в частности вегетативных эквивалентов депрессии, проявлениями раздражительной слабости, иногда с апатико-абулическми чертами; — гиперстенический — с двигательной расторможенностью, суетливостью, многоречивостью, нередко с присоединением гиперактивной деятельности; — агрессивный — с выраженным злобным аффектом и протестными формами поведения. Следует отметить, что нередко в пресуицидальном периоде перед самым совершением суицидального действия у подростков возникает качественно новое состояние, обусловленное аффективным сужением сознания. При этом наблюдается отрешенность от реальности, фрагментарное восприятие окружающего, отсутствие или снижение реакции на внешние раздражители, суетливость, неадекватные поступки и высказывания. Иногда данное состояние является единственным диагностическим проявлением для специалиста, особенно при «остром» пресуициде, исчисляющемся минутами. Особенности протекания пресуицидального состояния, которое в одних случаях бывает острым, в других имеет медленное развитие с периодами усиления и дезактуализации суицидальных тенденций, могут определяться не только суицидальными факторами, но и антисуицидальными, а также непосредственным фактом оказания психиатрической помощи и госпитализацией в психиатрический стационар. К ним относятся: — недостаточная продолжительность стационарного лечения подростков с психическими расстройствами; — недостаточность наблюдения за суицидоопасными пациентами в психиатрических стационарах; — психотравмирующее влияние на пациента факта постановки ему психиатрического диагноза; — недостаточно обоснованная госпитализация пациента в психиатрический стационар; — заметная для пациента излишняя обеспокоенность медицинского персонала тем, что он может совершить суицид; — недооценка психического состояния и нераспознавание признаков суицидального поведения врачами-психиатрами; — отсутствие или неадекватность поддерживающей медикаментозной терапии; — возможность использования психотропных препаратов в качестве средства совершения самоубийства; — депрессогенный (противоэпилептические средства) или активизирующий (антидепрессанты активирующего действия) эффект некоторых психотропных препаратов; — обострение суицидальности после отмены некоторых психотропных препаратов (гл. 5). Обозначенные выше общие принципы обследования подростка с суицидальными тенденциями должны быть использованы в процессе структурированного клинико-психологического скрининга (КПС) пресуицидных состояний. Разработанная нами программа может проводиться врачами любых медицинских направлений и предполагает привлечение на одном из этапов медицинского психолога или медицинской сестры. Предложенный вариант КПС удобен в применении и может быть реализован в учреждениях здравоохранения различных профилей на первичной встрече врача и пациента, при этом по результатам можно выделить три степени суицидального риска (СР): минимальный, средний, высокий. Кроме того, предлагается набор экспериментально-психологических тестов, направленных на оценку аффективной и когнитивной сфер, использование которых может способствовать дополнительному анализу и пониманию актуального психического состояния пациента, что поможет раскрыть специфику пресуицидального состояния в каждом конкретном случае. Процедура КПС включает в себя три этапа (рис. 2): на I этапе выявляется наличие критериев включения пациента в полную программу скрининга; на II этапе определяется степень суицидального риска и вероятность совершения суицидальных действий; на III этапе (дополнительном) предлагается расширенное психологическое исследование аффективной, когнитивной и личностной сфер пациента для более тонкой диагностики клинических особенностей пресуицидальных состояний и их качественной оценки. В соответствии с выявленной степенью СР для каждого пациента врачом выбирается определенное направление лечебных, психотерапевтических и профилактических мероприятий.
|
Рис. 2. Проведение клинико-психологического скрининга пресуицидных состояний в учреждениях здравоохранения
I этап — определение наличия критериев включения пациента в полную программу скрининга пресуицидальных состояний. На первом этапе предлагается использование небольших по
размеру скрининговых шкал, использование которых совместно с клиническим интервью позволяет выявить наличие суицидального риска у подростка. Для определения факторов возможного СР врачу предлагается использовать карту критериев включения пациента в программу скрининга (табл. 4). Предложенная карта включает перечисление неблагоприятных факторов, которые могут быть причиной формирования суицидальных тенденций. Она представляет собой перечень из 12 утверждений, касающихся особенностей социальной жизни пациента.
Таблица 4 Критерии включения пациента в программу КПС
№ п/п
|
Критерий
|
Наличие
|
1
|
Наличие суицидальных попыток в анамнезе
|
|
2
|
Суицидальные попытки у родственников
|
|
3
|
Суицидальные высказывания (прямые или косвенные признаки угрозы суицида)
|
|
4
|
Наличие сведений об употреблении ПАВ или злоупотреблении алкоголем в анамнезе
|
|
5
|
Наличие актуальных депрессивных проявлений
|
|
6
|
Острое кризисное состояние, связанное со смертью близких людей, разводом, изменой супруга, расставанием с любимым человеком и т. д.
|
|
7
|
Частые переезды или миграция (переживания, связанные с одиночеством, отсутствием близких друзей, круга общения, сложностями адаптации к новой культуре и т. д.)
|
|
8
|
Эпизоды пережитого насилия над личностью (сексуального, физического, морального)
|
|
9
|
Снижение социального статуса, изменение жизненного стереотипа (переезд, увольнение, выход на пенсию, приобретенная инвалидность, банкротство)
|
|
10
|
Наличие субъективно неразрешимых проблем в профессиональной или учебной деятельности (несостоятельность, неудачи на работе или в учебе, падение престижа)
|
|
11
|
Наличие хронических заболеваний (соматических или психических), влияющих на качество жизни (заболевания, ограничивающие жизнедеятельность, определяющие инвалидность, с вероятным смертельным исходом и т. д.)
|
|
12
|
Конфликты, связанные с возможностью несения уголовной ответственности (ожидание предстоящих судебных разбирательств, огласки, угроза содержания в изоляции, арест и т. д.)
|
|
У детей и подростков может использоваться «Прогностическая таблица риска суицида» (А. Н. Волкова) (табл. 5). При этом самим автором предполагается, что дети и подростки, набравшие более 25 баллов, относятся к группе суицидального риска.
Таблица 5 Прогностическая таблица риска суицида у детей и подростков
№ п/п
|
Критерий
|
Наличие
|
Баллы
|
1
|
Утрата обоих родителей
|
|
5
|
2
|
Утрата одного из родителей или развод в семье
|
|
4
|
3
|
Тяжелая психологическая атмосфера в семье
|
|
4
|
4
|
Изоляция в детском коллективе
|
|
4
|
5
|
Несправедливые методы воспитания, подавление
|
|
4
|
6
|
Тяжелые соматические болезни, инвалидность
|
|
3
|
7
|
Отсутствие опоры на любящего взрослого
|
|
3
|
8
|
Неудачи в учебе, низкие школьные успехи
|
|
3
|
9
|
Акцентуации личности
|
|
3
|
10
|
Употребление алкоголя и наркотиков
|
|
2
|
11
|
Нарушение контроля, импульсивность
|
|
2
|
12
|
Низкая самооценка
|
|
1
|
13
|
Тяжело протекающий пубертат
|
|
1
|
14
|
Пассивность, робость, несамостоятельность
|
|
1
|
В случае, если хотя бы одно из утверждений в вышеобозначен- ных опросниках отмечается утвердительно, то врачом на взрослого заполняется шкала суицидального риска Старшенбаума, а на подростка заполняется «Карта риска суицида» (модификация для подростков Л. Б. Шнейдер) — II этап КПС. «Карту критериев включения пациента в программу КПС» или «Прогностическую таблицу риска суицида у детей и подростков» врач заполняет на первичном приеме после непродолжительной беседы с пациентом и сбора кратких анамнестических сведений, которые можно получить, соотнеся их с критериями, предложенными в данных опросниках.
II этап — определение степени суицидального риска. В том случае, если на I этапе врачом при беседе с подростком выявляется хотя бы один из критериев «Прогностической таблицы риска суицида у детей и подростков», то следует переходить ко II этапу скрининга — на подростка заполняется «Карта риска суицида» (модификация для подростков Л. Б. Шнейдер) (Приложение 6). Данная методика позволяет определить выраженность факторов риска суицида у подростков и содержит несколько блоков: биографические данные, актуальная конфликтная ситуация, характеристики личности. После заполнения бланка высчитывается алгебраическая сумма, и полученный результат соотносится с приведенными ниже значениями: менее 9 баллов — минимальный СР; 9-15,5 баллов — риск суицида присутствует; более 15,5 баллов — риск суицида значителен. У взрослых аналогично можно использовать шкалу суицидального риска Г. В. Старшенбаума (Приложение 7). Она включает в себя 28 утверждений, которые распределены на три блока: постоянные факторы риска (8 утверждений); переменные факторы риска (10 утверждений); антисуицидальные факторы (10 утверждений). Каждому из 28 пунктов шкалы присваивается оценка 1 балл, за исключением трех утверждений из блока «постоянных факторов»: «одна суицидальная попытка более года назад» — 3 балла, «повторные суицидальные попытки в анамнезе» — 4 балла, «суицидальная попытка в этом году» — 5 баллов. При заполнении шкалы врачом отмечается наличие тех или иных факторов. Далее по каждому из трех блоков шкалы (постоянные факторы СР, переменные факторы СР и антисуицидальные факторы) подсчитываются баллы. Итоговый балл степени СР высчитывается через сложение баллов постоянных и переменных факторов и вычитание из этой суммы балла, полученного по шкале антисуицидальных факторов. Таким образом, степень СР = (Постоянные факторы СР + + Переменные факторы СР) — Антисуицидальные факторы (АСФ). В итоге может быть определено несколько степеней суицидального риска: минимальный СР — до 10 баллов; средний СР — 1015 баллов; высокий СР — более 15 баллов. Следует помнить, что шкала суицидального риска Г. В. Старшенбаума разработана для использования специалистами психиатрического профиля (врачами-психиатрами, психотерапевтами и психологами) и содержит специфические термины, которые могут препятствовать ее качественному использованию врачами других специальностей.
В соответствии с выявленной степенью суицидального риска для каждого пациента врачом выбирается определенное направление лечебных, психотерапевтических и профилактических мероприятий. 1. При низкой степени суицидального риска могут определяться отдельные суицидальные факторы, описанные в «карте критериев». Возможны относительно кратковременные антивитальные переживания (размышления об отсутствии ценности жизни без четких представлений о своей смерти), эпизодическое снижение настроения, не приводящее к стойкому снижению настроения и ангедонии (утрате интереса к собственной жизни и способности радоваться). Характерна минимальная выраженность суицидальных факторов при доминировании антисуицидальных факторов. В итоге можно предположить, что вероятность совершения суицидальных действий минимальна. Пациент исключается из программы клинико-психологического скрининга, однако возможно профилактическое наблюдение. 2. Средняя степень суицидального риска может характеризоваться выраженными депрессивными переживаниями, чувством безнадежности, при этом антивитальные переживания и размышления об отсутствии ценности жизни также имеют значительную выраженность. Возможно субъективное ощущение собственного бессилия, невозможности преодоления проблемы, высокая ситуативная и личностная тревожность, повышение агрессивных тенденций (склонность к вербальному проявлению злости, подозрительности) при наличии актуального переживания чувства вины. Такое сочетание признаков при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные. Отмечается повышение переменных факторов СР (средние и высокие баллы). Вместе с тем может отмечаться достаточное количество антисуицидальных факторов, что свидетельствует о наличии личностных ресурсов, необходимых для разрешения жизненных сложностей. Таким образом, можно предположить, что вероятность совершения суицида существует и пациент находится в «зоне риска». В том случае, если выявляется средняя степень СР, пациент направляется на III этап, предполагающий дополнительное, углубленное исследование, направленное на уточнение клинических особенностей состояния пациента. После проведения исследования результаты тестов анализируются, кратко описываются и передаются лечащему врачу. Если отмечается повышение значений по всем трем опросникам (шкалы депрессии и безнадежности Бека, шкала аффективности Бойко), то СР считается высоким. Пациент направляется на экстренную антикризисную консультацию к вра- чу-психиатру, психотерапевту или психологу. Если по результатам тестов повышения по всем трем шкалам нет, то СР считается средним и пациент направляется на плановую профилактическую консультацию к врачу-психотерапевту, психиатру или психологу для прояснения состояния. 3. Для высокой степени суицидального риска характерным может быть высокое чувство безнадежности, пессимистическое видение будущего, ощущение бесперспективности. Выражены переживания, связанные с субъективным ощущением невозможности самостоятельно контролировать свою жизнь. Субъективное восприятие ситуации как «безвыходной» обуславливает формирование в сознании образов собственной смерти и самоубийства. Возможно появление стойких суицидальных замыслов (разработка плана суицида) и суицидальных намерений (решение выполнить план). Свойственны эмоциональная неустойчивость, аф- фективность поведения, повышение ситуативной и личностной тревожности, также не исключено проявление ригидности аффекта и чувства вины. Вместе с тем депрессивные переживания не всегда выступают на первый план, хотя их интенсивность, как правило, выше средней. Во взаимоотношениях с людьми возможно проявление косвенной агрессивности в виде раздражительности, подозрительности, недоверия. Повышение агрессивности (даже косвенной) неблагоприятно и при стрессовых событиях может приводить к трансформации гетероагрессивных импульсов в аутоагрессивные. Значительно снижается выраженность антисуицидальных факторов. Перечисленные особенности могут быть обусловлены недостаточностью компенсаторных механизмов: снижение способности к решению проблемных ситуаций, ригидность, негибкость при решении проблем и как следствие — формирование неспособности длительное время стойко переносить неприятности. К суицидальным мыслям присоединяется стойкое намерение прекратить собственную жизнь. Особо следует отметить, что не все потенциальные суициденты, имеющие стойкие суицидальные намерения, раскрывают свои мысли и планы, т. е. имеет место тенденция к диссимуляции. В данном случае следует констатировать, что вероятность совершения суицида является крайне высокой и пациент находится в «зоне риска». Необходима неотложная антисуицидальная, антикризисная помощь. Лечащим врачом осуществляется незамедлительное направление пациента на экстренную консультацию к вра- чу-психиатру, психотерапевту (по ситуации) или к психологу для проведения необходимых экстренных психотерапевтических или психиатрических мер либо для уточнения клинического состояния пациента.
III этап — дополнительное экспериментально-психологическое исследование аффективной и когнитивной сфер пациента. Данный этап необходим для более тонкой диагностики аффективной и когнитивной сфер пациента и направлен на выявление специфических клинических признаков, характерных для пациентов, находящихся в пресуицидальных состояниях. Дополнительная диагностика с использованием экспериментально-психологических тестов назначается лечащим врачом, если на II этапе КПС выявляется средняя степень суицидального риска. В этом случае экспериментально-психологическое обследование необходимо для выявления скрытых признаков, определяющих угрозу совершения суицидальных действий, распознать которые, ограничиваясь только клинической беседой с пациентом, невозможно, а также при постановке лечащим врачом дополнительных вопросов, связанных с состоянием пациента, решение которых поможет обоснованному прогнозу суицидального поведения. Для решения вышеобозначенных задач III этапа нами предлагается использование следующего комплекса экспериментальнопсихологических тестов и шкал.
1. Шкала безнадежности А. Бэка (Приложение 8). 2. Шкала депрессии А. Бэка (Приложение 9). 3. Тест «Экспресс-диагностика склонности к аффективному поведению» (В. В. Бойко) (Приложение 10).
Выбор методик определен в соответствии с современными научными представлениями о клинических феноменах, наблюдаемых у пациентов, находящихся в пресуицидальном состоянии, а также их общей доступностью, простотой в применении и обработке полученных результатов.
Шкала безнадежности А. Бэка (Beck Hopelessness Scale, BHS) позволяет оценить подверженность суицидальному риску, выраженность субъективного ощущения пациентами безнадежности и бесперспективности своей жизни. Особую ценность данная методика представляет в качестве косвенного индикатора суицидального риска у пациентов, страдающих депрессией, а также у людей, ранее уже совершавших попытки самоубийства.
Шкала депрессии А. Бэка (Beck Depression Inventory, BDI) предназначена для оценки выраженности депрессивной симптоматики, позволяет определить уровень депрессии. Отмечается чувствительность теста к динамике депрессивных расстройств, что позволяет использовать его для оценки эффективности проведенного лечения.
Тест В. В. Бойко «Экспресс-диагностика склонности к аффективному поведению» предназначен для оценки степени аффективности поведения пациентов, крайние формы которого могут выражаться в неустойчивости эмоционального фона, раздражительности, вспыльчивости по ничтожным, незначительным причинам, способным спровоцировать неадекватную по силе чувственную, эмоциональную реакцию с агрессией и вегетативно-двигательным компонентом.
Проведение исследования с помощью предложенных тестов может взять на себя медицинский психолог, а при отсутствии в штабе медицинского учреждения данного специалиста эти функции могут взять на себя сотрудники, занимающие должность младшего медицинского персонала (медицинские сестры). В случае отсутствия указанных специалистов лечащий врач может взять на себя работу по проведению исследования. Если на III этапе КПС выявляется сочетание высоких баллов по всем трем тестам, то степень суицидального риска считается высокой. В этом случае в соответствии со II этапом пациент незамедлительно направляется для осуществления экстренной, антисуицидальной, антикризисной помощи, которая должна оказываться специально подготовленными специалистами (врачами-психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами). Если по результатам исследования значимого повышения (в соответствии с ключами методик) по всем трем шкалам нет, то СР считается средним. В этом случае пациент направляется лечащим врачом на плановую профилактическую консультацию к врачу- психиатру, психотерапевту или медицинскому психологу. На этапах более углубленного обследования, которое нацелено в первую очередь на выявление личностных особенностей подростка, уровня выраженности дезадаптации и особенностей семейного функционирования, помимо клинического интервью, используются различные эспериментально-психологические методики. Ниже приведено их краткое описание и значимость в определении суицидального риска.
|