Ваш психолог. Работа психолога в школе.

Профилактика суицидального поведения является одним из самых сложных видов медицинской, психологической и социальной помощи (Dingman C. W. [et al.], 1986; Enachescu C. [et al.], 1992; Pallis D. J., 1996).
В практической деятельности по профилактике самоубийств существуют значительные трудности. В России лишь 5 % лиц с суицидальными тенденциями обращаются к врачу-психиатру или психотерапевту, предпочитая этому посещение врача общей практики в поликлинике. При этом суицидальная симптоматика диагностируется лишь у 5% из них (Положий Б. С., 2010). Подобные сведения приводят J. M. Williams и L. R. Pollock (1993), согласно которым около 30 % лиц, совершивших суицид или суицидальную попытку, в течение предшествующего месяца обращались за медико-психологической помощью, где их суицидальные переживания не были своевременно распознаны.

Кроме того, до сих пор остается нерешенным вопрос о системе специализированной помощи лицам, совершившим попытку самоубийства. Все эти факты свидетельствуют о недостаточной разработанности организационных подходов к профилактике суицидального поведения. Сокрытию фактов суицидального поведения способствуют такие аспекты, как табу, стигма, стыд и чувство вины. Проводя активную работу по их преодолению, система здравоохранения и общество в целом могут помочь в предотвращении самоубийств. Однако следует отметить, что государственная централизованная суицидологическая служба имеется только в крупных городах. В то же время, согласно ряду исследований, рост суицидов отмечается, как правило, в небольших городах, где суицидологическая служба отсутствует или представлена частично (Редько А. Н., 1992; Войцехович Б. А., 1994).
В практическом смысле выделяют 3 вида научно обоснованных вмешательств, направленных на предупреждение суицидов, каждый из которых в той или иной степени связан с рядом специфических факторов суицидального риска (Gordon R. S., 1983; Mrazek P. J. [et al.], 1994). Универсальные стратегии предупреждения самоубийств ставят целью охватить все население мерами, направленными на всемерное улучшение здоровья и сведение к минимуму риска самоубийства путем устранения препятствий к получению помощи, облегчения доступа к поддержке, укрепления защитных процессов, таких как социальная поддержка и улучшение средовых условий. Селективные стратегии предупреждения самоубийств обращены к уязвимым группам населения, идентифицируемым на основе таких характеристик, как возраст, пол, род занятий или семейный анамнез. Индивидуальные профилактические стратегии обращены к отдельным уязвимым индивидам, например, проявляющим ранние признаки суицидального потенциала или совершившим попытку самоубийства. По своей сути данные вмешательства совпадают по основным смыслообразующим понятиям» с терминами «первичная», «вторичная» и «третичная профилактика», которые E. A. Grollman (1988) обозначал как превенцию, интервенцию и поственцию. При этом, строго говоря, профилактикой может считаться только первичная, тогда как вторичная и третичная являются так называемыми «вмешательством» и «последующими действиями» (Shneidman E., 1965).
Базируясь на данной типологии, отечественные авторы (Положий Б. С., Панченко Е. А., 2012) предложили использовать четыре последовательных уровня суицидальной превенции.
1. Универсальный — направленный на предупреждение возникновения суицидального поведения в общей популяции, включая все возрастные группы, путем активного дифференцированного просвещения населения в отношении факторов риска суицидального поведения и «антисуицидального барьера», формирования мотивации и установок на ведение здорового образа жизни.
2. Селективный — направленный на активное выявление лиц с наличием биологических, личностно-психологических и клинических (психические расстройства) детерминантов суицидального поведения, первичную диагностику суицидоопасных состояний в общей медицинской сети и обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи.
3. Антикризисный — осуществляемый в пресуицидальном и ближайшем постсуицидальном периодах и направленный на предупреждение реализации суицидальных намерений в пресуицидальном периоде и купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших суицидальную попытку.
4. Индикативный — осуществляемый в отдаленном постсуицидальном периоде и направленный на предупреждение рецидивов суицидального поведения, динамическое наблюдение и лечение суицидента в случае имеющегося психического заболевания, укрепление «антисуицидального барьера» личности суицидента и психокоррекционную работу с ближайшим микросоциальным окружением суицидента.

Относительно возможности создания единых алгоритмов суицидальной превенции следует отметить, что социокультурные факторы играют огромную роль в формировании суицидального поведения (De Leo D., 1999), создавая значительные трудности в изучении факторов риска в конкретных странах (Schmidtke A. [et al.], 1999). То, что имеет положительный эффект в предупреждении суицидов в одном регионе мира, может быть неэффективно и даже иметь противоположное действие в другой культуре. В значительной степени это положение распространяется и на Российскую Федерацию, но есть и общие принципы, которые справедливы для всей территории страны.
В. Ф. Войцех (2008), рассматривая все мероприятия по профилактике суицидов в комплексе, подразделяет их на:
— специализированные психиатрические (собственно суицидологические) — психологические/коррекционные, направленные на изменение личностных установок, повышение уровня психологической защищенности, активизацию антисуицидальных факторов;
— общемедицинские/лечебные мероприятия, направленные на устранение соматических последствий после суицидальной попытки;
— социальные мероприятия, содержанием которых являются изменения социального статуса, социально-экономических условий жизни потенциальных суицидентов;
— информационно-обучающие программы для распространения знаний об особенностях и причинах суицидального поведения, создание специальных программ для студентов медицинских вузов, врачей общемедицинской практики;
— информационно-корректирующие мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, недопустимости- преждевременного ухода из жизни, информирование населения о существовании телефонов доверия, кабинетов социально-психологической помощи при поликлиниках.
Историяорганизации специализированной системы суицидальной превенции на государственном уровне в современной России берет свое начало с 1998 г. Согласно Приказу Минздрава № 148 от 06.05.98 г. «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» было рекомендовано создание трехуровневой системы, включающей службу «Телефон доверия», кабинет социально-психологической помощи и кризисный стационар (Зотов П. Б., 2012). Реализация данного Приказа позволила в короткие сроки выстроить в некоторых регионах подобную систему. Однако вследствие отсутствия динамического процесса усовершенствования действующей службы, отсутствия межведомственного взаимодействия полностью реализовать этот Приказ и получить всю потенциальную пользу от него не удалось. Наиболее жизнеспособным элементом, сохранившимся и действующим в настоящее время, оказался телефон доверия (Давыденко А. Ф., 2011; Кийченко Е. А., 2011).
Итоги работы суицидологической службы во многих регионах России за последние годы показали ее низкую эффективность на сегодняшний день (Зотов П. Б., 2012), что можно объяснить отсутствием системного суицидологического учета суицидальных попыток, расчетом на оказание помощи «по запросу», т. е. на самостоятельное обращение граждан в службу «Телефона доверия» или кабинет социально-психологической помощи, а также обезли- ченностью учета завершенных суицидов, что не позволяет проводить исследования суицидоопасных когорт населения и планировать в соответствии с полученными данными профилактические мероприятия.
Поскольку одним из важных аспектов является межведомственное взаимодействие на всех уровнях профилактических мероприятий (Любов Е. Б. [и др.], 2014), приоритетным направлением является уточнение функциональных обязанностей специалистов (психиатров, психологов, врачей общей практики) и так называемых «вахтеров», т. е. лиц, контактирующих с основными группами суицидального риска в населении (например, учителя и социальные работники в школе). Пока же лишь 30 % интернистов считают, что профилактикой суицидального поведения должны заниматься и «не психиатры» (Ласый Е. В., 2012). По мнению Б. С. Положего (2011), оптимальной организационной формой для решения задач дифференцированной профилактики суицидального поведения могут быть специализированные «Кабинеты профилактики суицидов». Такие подразделения должны находиться в структуре существующей психиатрической службы, но размещаться вне ее стен — либо автономно, либо на базе крупного общемедицинского многопрофильного стационара или больницы скорой медицинской помощи.
Вместе с тем частично суицидальную профилактику можно проводить и вне стен специализированных учреждений. Просветительская работа, осуществляющаяся на этапе первичной профилактики, нацелена не только на население в целом или выборочные группы, потенциально имеющие суицидальный риск, но и на лиц, осуществляющих помощь суицидентам. Е. Г. Чуприков [и др.] (2000) считают, что существенным недостатком как реабилитационной, так и психопрофилактической работы в суицидологии детского и подросткового возраста на современном этапе является значительная разобщенность деятельности педагогов, психологов, врачей-психиатров и педиатров.
В рамках проекта «Сохранение здоровья и расширение возможностей молодых людей в Европе» (Saving and Empowering Young Lives in Europe, SEYLE, 2008), разработанного консорциумом двенадцати европейских стран (Швеция, Австрия, Эстония, Франция, Германия, Венгрия, Ирландия, Израиль, Италия, Румыния, Словения, Испания) при финансовой поддержке Европейской комиссии, была создана и протестирована многокомпонентная программа по просвещению молодых людей в вопросах психического здоровья (Carli V., Wasserman C. [et al.], 2013). В каждой стране проводилось рандомизированное контрольное исследование, состоявшее из трех активных вмешательств и одного минимального вмешательства в качестве контроля. В число активных вмешательств входило обучение «вахтеров», информационно-просветительная программа по психическому здоровью и профессиональное обследование подростков, находящихся в группе риска (Wasserman C., Hoven C. [et al.], 2012). Сравнительно с подростками, в отношении которых применялось лишь минимальное вмешательство, те, кто принял участие в информационно-просветительной программе по психическому здоровью, продемонстрировали в последующие 12 мес. значительно более низкие показатели как суицидальных мыслей и намерений, так и суицидальных попыток.

Помимо образовательной и скрининговой работы в общем населении, считается, что необходимо уделять прицельное внимание особым группам риска, для которых a priori характерно суицидальное поведение. Это могут быть следующие категории:
1) лица, подвергшиеся жестокому обращению, получившие травму, пережившие военные конфликты или бедствия (Лыткин В. М., Нечипоренко В. В., 2014; Matsubayashi T. [et al.], 2013; Jankovic J. [et al.], 2013);
2) беженцы и мигранты, при этом необходимо учитывать культурную специфику той или иной группы (Ratkowska K., De Leo D., 2013);
3) коренные народности, особенно имеющие сниженную толерантность к алкоголю и/или предрасположенность к суицидальному поведению, например представители финно-угорской группы (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2003; Clifford A. C. [et al.], 2013);
4) заключенные и находящиеся под стражей лица, при этом профилактические вмешательства должны быть нацелены на улучшение психического здоровья, а также необходимо учитывать нежелательность одиночного размещения уязвимых лиц (Кузнецов П. В., 2014; Вальздорф Е. В., Рожкова Н. Ю., 2014; Fazel S. [et al.], 2008);
5) лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендерные лица и интер- сексуалы (ЛГБТИ-сообщество), при этом усилия по снижению риска суицида должны быть сосредоточены на борьбе с такими факторами риска, как психические расстройства, злоупотребление ПАВ, стигматизация, предвзятое отношение, а также индивидуальная и институциональная дискриминация (Ворошилин С. И., 2012; Петрова Н. Н., Задорожная М. С., 2013; Marshal M. P. [et al.], 2011);
6) лица, переживающие утрату близких вследствие их суицида или оказавшиеся под его эмоциональным воздействием; при этом вмешательства (поственция) имеют целью поддержать людей, переживающих горе, а также уменьшить вероятность подражательного суицидального поведения (Старшенбаум Г. В., 2005; Grollman E. A., 1988; Szumilas M., Kutcher S., 2011).

По мнению B. Guo, C. Harstall (2004), обучение навыкам решения типовых проблем, психодиалектическая поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия способствуют превенции суицидов. Немаловажными также являются стабильный круг общения и семейная поддержка (Гурович И. Я., 2001; Войцех В. Ф. [и др.], 2008). Роль этих факторов для контроля кризисной ситуации признана высокой рекомендациями ВОЗ для консультантов (2006). Эти данные подтверждают S. T. Cheng и A. C. Chan (2007), которые в качестве главных стратегических мишеней для суицидологической превенции у подростков рассматривают развитие у них навыков совладающего со стрессом поведения, улучшение отношений в семье и борьбу с культурально обусловленным положительным отношением к смерти.
Рядом авторов подчеркивается важность для суицидологической превенции повышения уровня грамотности населения относительно проявлений психических расстройств и методов помощи при них, а также относительно психологической помощи суицидальным субъектам (Goldney R. [et al.], 2002; Cross W. [et al.], 2007). В связи с этим одним из новых перспективных направлений является исследование эффекта привлечения обученных родственников и/или близких в качестве консультантов, обеспечивающих систематический мониторинг состояния суицидента и реализующих психотерапевтические воздействия, применяемые в когнитивно-поведенческом подходе и кризисном консультировании в пределах своей компетенции (Харитонов С. В. [и др.], 2013). При этом обучение подразумевает под собой возможность родственниками пациентов использовать регламент микросессий, которые включают в себя: 1) разговор в режиме «сострадательной эмпатии»; 2) идентификацию мыслей, рождающих негативные переживания, и, по возможности, коррекцию этих мыслей методами когнитивно-поведенческой психотерапии; 3) преодоление «исключительности» ситуации; 4) снятие «остроты» ситуации.
В последние годы в литературе активно обсуждается роль современных средств связи на расстоянии (телефон, интернет, телеконференции) в профилактике самоубийств, в том числе не только в проведении кризисного психотерапевтического вмешательства, но и в обучении приемам предотвращения самоубийства.

Профилактика суицидального поведения в рамках медицинской помощи должна осуществляться в нескольких направлениях. Одним из них является работа с врачами общей практики.
I. M. Himmelhoch (1987), признавая эффективность психофармакотерапии суицидального поведения у психически больных, в то же время подчеркивает ее опасность в связи с потенциально высокой токсичностью и возможностью использования препаратов с суицидальной целью. D. R. Forster и С. Е. Frost (1985) приводят потрясающие данные о том, что сокращение назначения врачами общей практики психотропных средств на 50 % в год уменьшает количество самоотравлений в 3,8 раза. В связи с этим считается, что необходим строгий учет за рецептурными препаратами и контроль за доступностью лекарств для ближайшего окружения лиц, принимающих терапию. Также большая роль отводится обучениению врачей общей практики диагностике депрессии и других суицидоопасных психических расстройств (Meehan P., 1990; Sawicka J. [et al.], 2013; Nordentoft M. [et al.], 2015).
Вместе с тем, безусловно, недостаточно направлять усилия только на выявление выраженных психических расстройств.
Необходимо учитывать возрастную и половую специфику в проявлениях суицидального поведения. В мировой литературе есть указания, что превентивная помощь подросткам должна быть направлена на работу со всеми лицами, находящимися в группе риска, т. е. должна включать пациентов с психической и сексуальной зависимостью, иной сексуальной ориентацией, проблемными взаимоотношениями со сверстниками, расстройствами питания, алкогольной и другими видами зависимости, злоупотреблением табаком, депрессией и суицидальным поведением (Park R., Goodeyer I., 2000; Klein J. [et al.], 2001; Runeson В., 2001; Hendin H. [et al.], 2001).
Одним из приоритетных направлений профилактики суицидов в современном мире является контроль за адекватностью предоставляемой населению информации, содержащейся в СМИ (включая журналы, телевидение, радио и интернет). По рекомендациям ВОЗ (2013) одобряется предоставление в СМИ примеров успешного преодоления психосоциального кризиса (при обращении к специалисту), обоснование связи суицида с психическими проблемами, предоставление информации об общественных и медицинских ресурсах кризисной помощи, выделение настораживающих симптомов и развенчание мифов суицидального поведения, описание приемов общения с человеком с суицидальным риском, привлечение экспертной оценки специалистов. Не рекомендуется тиражирование и чрезмерное освещение новости о самоубийстве известного лица (или повторение ТВ-сериала с подобными эпизодами), неуместное место сообщения (упоминание самоубийства в заголовке, на первой полосе, детальное описание отличительных черт суицидента, места и метода суицида, сенсационное и романтизированное освещение суицида, оправдание суицида (его психологизация)), привлечение внимания к «нетипичным случаям»: смерти знаменитости, подростка, двойным самоубийствам, убийствам-самоубийствам и т. д.
Проблема влияния распространяемого через интернет суицидального контента на детей и молодежь активно дискутировалась в обществе, что привело к принятию Федерального закона Российской Федерации № 139-ФЗ от 28.07.2012 г., в соответствии с которым был создан «Единый реестр доменных имен, указателей страниц сайтов в сети интернет и сетевых адресов, позволяющих идентифицировать сайты, содержащие информацию о способах совершения самоубийства, а также призывы к совершению самоубийства». Однако, несмотря на значительное снижение количества подобной информации, возникают новые формы пропаганды суицидального поведения, в частности разнообразные виды визуализированных образов, лозунгов, выражающихся в создании так называемых демотиваторов (Денисов Ю. П., 2014).
Следует отметить, что вряд ли попытки профилактики суицидального поведения будут эффективными, если они не являются частью крупномасштабных проектов, разработанных мультидисциплинарными командами, в которые должны входить не только организаторы здравоохранения и исследователи, но и правительственные чиновники, а также практики целого ряда направлений.
Несмотря на ряд методологических и организационных вопросов относительно создания действующей системы оказания суицидологической помощи, имеются реальные возможности изменить сложившуюся ситуацию в смертности от суицидов среди населения России. Учитывая общие рекомендации, вырисовывается перспектива влияния на социальную и опосредованно на психологическую составляющие формирования суицидального поведения. Медицинские аспекты должны включать в себя работу как стационарных, так и амбулаторных звеньев медицинской сети на всех этапах течения суицидального процесса. При этом на разных этапах суицидального процесса должно происходить привлечение различных специалистов: врачей-психиатров, суицидологов и психотерапевтов; врачей общей практики, медицинских психологов, социальных работников. Внедрение такого дифференцированного подхода позволит активизировать своевременное выявление суицидоопасных состояний, снизить частоту первичных и повторных суицидальных действий и тем самым улучшить суицидологическую ситуацию в стране.
В руководстве ВОЗ «Предотвращение самоубийств: глобальный императив» (2014) научно обоснованные вмешательства, направленные на предупреждение самоубийств, разделяются на три уровня.
1. Универсальные стратегии предупреждения самоубийств ставят целью охватить все население мерами, направленными на всемерное улучшение здоровья и сведение к минимуму риска самоубийства путем устранения препятствий к получению помощи, облегчения доступа к поддержке, укрепления защитных процессов, таких как социальная поддержка и улучшение средовых условий.
2. Селективные стратегии предупреждения самоубийств обращены к уязвимым группам населения, идентифицируемым на основе таких характеристик, как возраст, пол, род занятий или семейный анамнез. Люди, на текущий момент не проявляющие суицидальных наклонностей, могут быть подвержены повышенному риску в биологическом, психологическом или социально-экономическом отношении.
3. Индивидуально показанные профилактические стратегии обращены к отдельным уязвимым индивидам, например проявляющим ранние признаки суицидального потенциала или совершившим попытку самоубийства. В связи с наличием множества различных факторов и многочисленностью путей, ведущих к суицидальному поведению, усилия по предупреждению самоубийств требуют широкого многосекторального подхода к разным слоям населения, группам риска и ситуациям на всех этапах жизни человека.
Каждый из этих уровней связан с воздействием на различные группы факторов риска, которые могут быть разделены на: системные, социальные, связанные с местным сообществом, обусловленные межличностными отношениями (с членами семьи и друзьями) и индивидуальные факторы риска, отражающие экологическую модель.

Факторы суицидального риска и соответствующие вмешательства (ВОЗ, 2014)