Проблема предупреждения самоубийств зависит как от адекватности теоретической концепции суицида и эффективности диагностических методов, так и от уровня организации суицидологической помощи. Предупреждение самоубийств должно решаться путем построения системы, объединяющей меры медицинского, психологического, социального, педагогического и правового характера. Вместе с тем трудность состоит в том, что большая часть суицидентов остается вне поля зрения суицидологов и психиатров и не получает соответствующей помощи.
Организация суицидологической помощи — это система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оказание специализированной помощи лицам с суицидальными проявлениями. Она включает в себя следующие этапы: — первичной помощи: доврачебная (может быть оказана любым человеком) или первая врачебная помощь, которая оказывается суициденту при наличии соматических осложнений вследствие осуществления суицидальных действий; может быть оказана врачом любой специальности, чаще всего оказывается бригадой скорой помощи, в приемном отделении больницы или в любом другом лечебном учреждении; — экстренной помощи: неотложная психиатрическая помощь при необходимости оказывается психиатрами в любом лечебном учреждении, куда поступил пациент с суицидальным поведением; неотложная психотерапевтическая помощь оказывается службой телефона доверия; — амбулаторно-консультативной помощи: амбулаторная работа проводится суицидологами (психиатр, психотерапевт, медицинский психолог) в специализированных кабинетах социально-психологической помощи при поликлиниках общесоматического профиля или в психоневрологическом диспансере; — госпитальной помощи: стационарная специализированная помощь оказывается пациентам с суицидальными проявлениями в условиях кризисного стационара либо в психиатрических больницах в случае, когда суицидальное поведение обусловлено психопатологическими расстройствами. Структура отечественной суицидологической службы вполне оригинальна по сравнению с подобными организациями в других странах: она имеет преемственность в оказании помощи в подразделениях службы в зависимости от этапа и характера суицидального поведения. В большей степени оказание помощи суицидентам в нашей стране базируется на привлечении специалистов, имеющих соответствующую квалификацию. Вместе с тем кризисные центры и превентивные службы в западных странах частично укомплектованы волонтерами-добровольцами, а часть обязанностей по выявлению суицидальных тенденций на первичном этапе оказания помощи делегируется младшему медицинскому персоналу (например, в Финляндии, Швеции). Современная суицидологическая служба — это, прежде всего, социально-психиатрическая и психотерапевтическая профессиональная организация, работающая в рамках интегративных биопсихосоциальных представлений о человеке. Кроме того, она является абсолютно открытой системой, активно привлекающей для работы медицинских и клинических психологов, социальных работников, юристов и консультантов необходимых областей знания. Несмотря на некоторую эклектичность подходов в области оказания суицидологической помощи, она базируется на ряде руководящих документов. При организации и проведении работы по оказанию суицидологической помощи подросткам необходимо руководствоваться соответствующими нормативными правовыми актами, действующими на территории Российской Федерации.
Общие нормативные правовые акты: — Конвенция о правах ребенка (Постановление ВС СССР от 13.06.1990 г. № 1559-I «О ратификации Конвенции о правах ребенка»); — Обращение Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации от 20.07.2001 г. № 290-СФ «К Президенту Российской Федерации В. В. Путину в связи с необходимостью учреждения института Уполномоченного по правам ребенка в Российской Федерации». Конституция РФ, кодексы РФ: — Конституция Российской Федерации, 12.12.1993 г.; — Гражданский кодекс РФ (ч. 1 от 30.11.1994 г. № 51-ФЗ; ч. 2 от 26.01.1996 г. № 14-ФЗ; ч. 3 от 26.11.2001 г. № 146-ФЗ); — Гражданско-процессуальный кодекс РФ от 14.11.2002 г. № 138-ФЗ; — Семейный кодекс РФ от 29.12.1995 г. № 223-ФЗ. Суицидологическая служба в Российской Федерации организована в соответствии со следующими нормативными документами: — Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (пп. 5 п. 1 ст. 16); — Федеральный закон от 28.12.2013 г. № 442-ФЗ (ред. от 21.07.2014 г.) «Об основах социального обслуживания граждан Российской Федерации»; — Закон РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1 (ред. от 03.07.2016 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; — Приказ МЗ РФ от 06.05.1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением»; — Приказ МЗ РФ от 16.2009 г. 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи»; — Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» в рамках Программы модернизации здравоохранения; — Приказ Минздравсоцразвития РФ № 1086, МЧС РФ № 550, Минобрнауки РФ № 2415, Минкомсвязи РФ № 241 от 29.09.2011 г. «Об утверждении Концепции создания Интернет-службы психологической помощи населению и комплексного плана мероприятий по ее реализации». Акты в сфере защиты прав детей и подростков, находящихся в трудной жизненной ситуации, государственной семейной и демографической политики: — Федеральный закон от 24.07.1998 г. № 124 «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»; — Федеральный закон от 21.12.1996 г. № 159 «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; — Указ Президента РФ от 14.05.1996 г. № 712 «Об основных направлениях государственной семейной политики»; — Распоряжение Правительства РФ от 24.09.2001 г. № 1270-р «О Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года». Нормативные документы по профилактике суицидального поведения несовершеннолетних: — Письмо МО РФ «О мерах по профилактике суицида среди детей и подростков» № 22-06-86 от 26.01.2000 г.; — Письмо МО РФ «О мерах по усилению профилактики суицида среди детей и подростков» № 03-51-102ин/22-03 от 29.05.2003 г. — Письмо МО РФ «О мерах по профилактике суицида среди детей и подростков» № 01-130/07-01 от 20.09.1994 г.; — Письмо МО РФ «О мерах по профилактике суицида и суицидального поведения среди детей и подростков» № 01-29/1218 от 18.07.2006 г.; — Решение Коллегии МО РФ «Об обеспечении психологической безопасности образовательной среды и профилактике кризисных состояний учащихся» от 08.06.2007 г.; — Приказ МО РФ «Об усилении мер профилактики суицидального поведения среди учащихся» № 01-08/4097 от 09.12.2008 г. Новым важным шагом гуманного отношения к психически больным явилось принятие в России в свое время закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№ 3185-1 от 02.07.1992 г.). В преамбуле Закона отмечается, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства. Основные статьи Закона в редакции от 03.07.2016 г., касающиеся соблюдения прав граждан при оказании психиатрической помощи, приводятся ниже.
Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания. 1. Психиатрическая помощь оказывается по основаниям и в порядке, которые установлены настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, и включает в себя психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. 2. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью. 1. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом. 2. Несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя в порядке, установленном настоящим Законом. 3. Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части второй настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, установленных настоящим Законом. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет данное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами. 1. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации. 2. Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на: — уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; — получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; — психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; — пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях; — все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям; — оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; — предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъемки; — приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом; — помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом. 3. Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также в стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
Статья 11. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. 1. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи. 2. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. 3. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, — его законный представитель после сообщения лицам, дающим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не позднее дня, следующего за днем указанного согласия. 4. Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей- психиатров. 5. В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий не допускаются.
Статья 16. Виды психиатрической помощи и социальной поддержки, гарантируемые государством. 1. Государством гарантируются: — психиатрическая помощь при оказании первичной медикосанитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; — проведение медицинских экспертиз в соответствии с законодательством Российской Федерации; — социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; — решение вопросов опеки; — консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь, стационарных организациях социального обслуживания, предназначенных для лиц, страдающих психическими расстройствами; — социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними; — получение образования инвалидами и несовершеннолетними, страдающими психическими расстройствами; — психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах. 2. Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной поддержки государство: — создает все виды организаций, оказывающих психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов; — организует оказание психиатрической помощи, предусмотренной частью первой настоящей статьи; — создает необходимые условия для получения образования несовершеннолетними, страдающими психическими расстройствами; — создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, профессионального обучения и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц; — устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами; — применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами; — создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи; — принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами. Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Статья 29. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке. Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Статья 37. Права пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях. 1. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели госпитализации его в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, его права и установленные в указанной медицинской организации правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации. 2. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, вправе: — обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; — подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии); — встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине; — исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации; — выписывать газеты и журналы; — получать общее образование, в том числе по адаптированной образовательной программе; — получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. 3. Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц: — вести переписку без цензуры; — получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; — пользоваться телефоном; — принимать посетителей; — иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой. 4. Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.
Статья 40. Выписка из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. 1. Выписка пациента из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, производится в случаях выздоровления или улучшения состояния его психического здоровья, при котором не требуется дальнейшее лечение в стационарных условиях, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для госпитализации в указанную медицинскую организацию. 2. Выписка пациента, добровольно госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, производится по его личному заявлению, заявлению одного из родителей или иного законного представителя пациента либо по решению лечащего врача. 3. Выписка пациента, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации. 4. Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда. 5. Пациенту, госпитализированному в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях добровольно, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей-психиатров указанной медицинской организации будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные статьей 29 настоящего Закона. В таком случае вопросы его пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, продления госпитализации и выписки из указанной медицинской организации решаются в порядке, установленном статьями 32-36 и частью третьей статьи 40 настоящего Закона. Приказ Минздрава России от 06.05.1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» в свою очередь определяет организацию и обеспечение типовой региональной суицидологической службы со следующими структурно-функциональными подразделениями: 1) отделение «Телефон доверия»; 2) кабинет социально-психологической помощи при территориальных поликлиниках; 3) отделение кризисных состояний городской больницы скорой помощи. Звенья преемственно связаны и координированы единым центром. К суицидологической службе также примыкают не упомянутые Приказом суицидологические кабинеты ПНД и койки психиатрических больниц для наиболее тяжелых больных, в том числе наблюдаемых диспансером. По данным органов здравоохранения и социальной защиты населения субъектов РФ, подразделения суицидологической службы в различных сочетаниях развернуты (на 2012 г.) в 60 субъектах РФ (т. е. в 2/з имеющихся): службы «Телефоны доверия» — в 52, кабинеты социально-психологической помощи — в 39, отделения кризисных состояний — в 18 (Любов Е. Б. [и др.], 2013). «Телефон доверия» является структурным подразделением психоневрологического диспансера (диспансерного отделения) и предназначен для профилактической консультативной помощи по телефону обратившихся лиц с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий. К работе отделения привлекаются врачи-психиатры, врачи-психотерапевты или медицинские психологи, прошедшие специализацию по суицидологии и имеющие стаж работы в учреждении, оказывающем психиатрическую помощь. В тех случаях, когда в ходе беседы возникает предположение о наличии у абонента психического расстройства, которое обуславливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, или абонент находится в остром психотическом состоянии, при котором оставление его без психиатрической помощи может существенно ухудшить его состояние и при этом установление контакта с окружающими абонента лицами невозможно, дежурный по отделению принимает меры к установлению места пребывания и паспортных данных абонента и сообщает о его состоянии в службу скорой психиатрической помощи, участковому врачу-психиатру, в милицию. В остальных случаях дежурный по отделению, сохраняя тайну беседы, не просит у абонента сведений о его месте пребывания и паспортных данных. Дежурный по отделению может дать совет абоненту обратиться в психоневрологический диспансер (отделение, кабинет), в психотерапевтический кабинет поликлиники, в кабинет семейного врачебно-психологического консультирования, в консультацию «Брак и семья», кабинет социально-психологической помощи, в отделение кризисных состояний, в юридическую консультацию и иные учреждения. При организации нескольких постов круглосуточной телефонной связи возможна специализация этих постов по работе с детьми и подростками, проблемам межличностных отношений, вопросам трудового и бытового устройства и др. В зависимости от преобладания в обслуживаемом районе тех или иных психологических проблем при выборе кандидатов на работу на телефоне доверия предпочтение может быть отдано психиатру, психотерапевту или психологу. Но при этом главное внимание должно обращаться на личностные качества приглашаемого на работу специалиста и его склонность к общению с соответствующими контингентами пациентов, стаж работы по специальности и др. Обращение абонентов в отделение регистрируется в журнале обращений по телефону доверия, где кратко описывается содержание беседы, указываются принятые меры (совет, его содержание, обращения дежурного в другие учреждения и др.), при необходимости — место пребывания абонента и его паспортные данные. В настоящее время Российская ассоциация телефонной экстренной психологической помощи (РАТЭПП) объединяет на общественных началах специалистов разных ведомств и разной подчиненности 171 телефон доверия в 69 субъектах РФ. Всероссийское национальное объединение «Российская ассоциация детских телефонов доверия» охватило почти 300 служб. Любой несовершеннолетний может позвонить со стационарного или мобильного телефона на единый бесплатный общероссийский номер Фонда поддержки детей в трудной жизненной ситуации (с 2010 г.). Вместе с тем такой стихийный рост подобных служб разного качества вызывает настороженность и требует соответствующего организационно-методологического контроля (Любов Е. Б. [и др.], 2013). Кабинет социально-психологической помощи также является структурным подразделением психоневрологического диспансера (диспансерного отделения) и оказывает консультативно-лечебную и профилактическую помощь лицам, добровольно обращающимся в связи с кризисным, суицидоопасным состоянием. Кабинет располагается в поликлинике (медсанчасти) предприятия или учебного заведения и может быть профилирован для оказания помощи взрослому населению, учащимся и несовершеннолетним. Для обеспечения работы кабинета должны быть предусмотрены помещения для приема пациентов, помещения для психолога, социального работника и другого персонала.
Организационно-методическое руководство кабинетом осуществляется главным психиатром и главным психотерапевтом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Основными задачами кабинета являются: — консультативно-диагностическая работа и отбор пациентов для лечения в кабинете; — оказание пациентам медицинской, психологической и социальной помощи; — психологическая и психопрофилактическая помощь населению, участие в программах охраны психического здоровья; — повышение знаний медицинского персонала учреждения, на базе которого расположен кабинет, в области оказания психиатрической, психотерапевтической и социальной помощи лицам с психогенными психическими расстройствами. Больные с тяжелыми психическими расстройствами, обуславливающими непосредственную опасность для себя или окружающих, направляются в учреждения, оказывающие стационарную психиатрическую помощь. Кабинет социально-психологической помощи оказывает бесплатную и анонимную (по желанию пациента) консультативно-лечебную и профилактическую помощь вне его стен: в поликлинике (медсанчасти) предприятия или учебного заведения — и может быть профилирован для взрослых, учащихся и несовершеннолетних, лиц нетрадиционной сексуальной ориентации. Обычно они развернуты в главных городах субъектов РФ в составе диспансерных отделений краевых (областных) психиатрических больниц (Екатеринбург, Киров, Саранск, Ставрополь, Волгоград, Улан-Удэ, Хабаровск и др.), а также в составе ПНД (Москва, Петрозаводск, Казань и др.). Кабинет суицидолога для пациентов ПНД фактически выполняет функцию кабинета социально-психологической помощи, что является не совсем правильным, так как в результате происходит смешение потоков пациентов (Любов Е. Б. [и др.], 2013). Отделения кризисных состояний создаются органами управления здравоохранением по предложению главного психиатра и главного психотерапевта органа управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в республиканских, окружных, краевых, областных административных центрах, а также в городах с населением не менее 300 тыс. человек. В районах, обслуживающих менее 300 тыс. населения, образуются палаты кризисных состояний в составе (психосоматических) отделений многопрофильных больниц. Отделения образуются в многопрофильных больницах, а организационно-методическое руководство отделением осуществляется главным психиатром и главным психотерапевтом органа управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Основаниями для госпитализации в отделение является наличие у пациентов актуальных и выраженных суицидальных тенденций в рамках ситуационных реакций, психогенных и невротических депрессий, психопатических реакций и декомпенсации психопатии. Помещение лица в отделение для лечения осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия. Для добровольной госпитализации пациента в отделение не обязательно направление психоневрологического диспансера или кабинета социально-психологической помощи. Противопоказаниями для поступления в отделение являются тяжелые соматические заболевания, требующие неотложной терапии в соответствующих стационарах, а также острые психотические состояния, требующие госпитализации в психиатрическую больницу. Сроки пребывания в отделении устанавливаются индивидуально, по согласованию с пациентом. При необходимости больной может быть переведен в психиатрический стационар в установленном законом порядке. Основными задачами отделения являются: — стационарная лечебно-диагностическая помощь при ситуационных реакциях, психогенных и невротических депрессиях, психопатических реакциях и декомпенсациях психопатий, протекающих с выраженными суицидальными тенденциями; — организация психотерапевтической, медико-психологической и социальной помощи населению; — проведение дифференциально-диагностических мероприятий в сложных клинических случаях, проведение стационарной экспертизы трудоспособности; — создание для пациентов отделения психотерапевтической среды. Отделение имеет в своем составе жилой блок (палаты для пациентов), лечебно-диагностический блок (помещения для проведения диагностических, в том числе психологических, исследований, различных видов психотерапии). В настоящее время в Екатеринбурге, Орле открыты кризисные центры для детей. Так, Кризисный центр помощи женщинам и детям «Орловский» оказывает срочную психологическую, правовую, медико-социальную помощь женщинам и детям в потенциально суицидоопасных кризисных ситуациях жестокого обращения, угрозы жизни и здоровью, перенесшим психофизическое насилие. Отделение кризисной профилактической помощи детям и подросткам открыто в Санкт-Петербургском центре восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С. С. Мнухина. В Южно-Сахалинске в центре психолого-педагогической помощи семье и детям реабилитацию проходят подростки с суицидальным поведением. В 2003 г. в Бурятии открыт дневной стационар; при городской больнице запланированы кризисные койки для детей и подростков (Любов Е. Б., 2014). Однако наряду с позитивными изменениями в области работы суицидологической службы, обеспечения ее ресурсами (организационно-методическими, материально-техническими, кадровыми, общественными), реальные возможности в большинстве регионов РФ, в том числе с относительно высокими уровнями самоубийств, недостаточны. В ряде регионов суицидологической службы нет вовсе, в большинстве из них она представлена не в полном составе. Вместе с этим можно отметить и региональные особенности в виде табуированности суицида (например, в Северо-Кавказском, Южном ФО), связь уровня работы суицидологической службы с общими проблемами в организации психиатрической (психотерапевтической) службы. Помимо этого, чаще всего нарушается принцип преемственности стационарного и амбулаторного звеньев суицидологической службы, препятствующий систематическому наблюдению за суицидентом и его психосоциальному восстановлению. Кабинет суицидолога в ПНД предназначен для суицидентов под диспансерным (консультативным) наблюдением. На деле за неимением кабинета социально-психологической помощи вне (организационно и территориально) психиатрической службы происходит смешение потоков пациентов, так как заявлен прием любых желающих вне зоны обслуживания психиатрического лечебно-профилактического учреждения. Также в настоящее время мало внимания уделяется обширным социально уязвимым группам граждан с сочетанными клинико-социальными проблемами и высоким риском суицида (пожилые, жители сел); в забвении находится психосоциальная реабилитация с опорой на выявление и стимуляцию антисуицидальных факторов (жизнестойкость); организационно отсутствует проведение третичной профилактики (бремя семьи и окружения суицидента).
Вышеобозначенные трудности в организации системы полипрофессиональной помощи лицам, имеющим признаки психических расстройств и риск суицидального поведения, могут быть разрешены на основе использования некоторых общих положений (Корнетов Н. А., 2013). 1. Принцип межведомственности. Данный принцип основывается на развитии дальнейшей открытости суицидологической службы, которая вытекает из общей тенденции к децентрализации и специализации психиатрической помощи. Теоретической основой развития этого принципа является социальная психиатрия, которая определяется системной ориентацией и гуманистической позицией. В прикладном аспекте задача социальных служб состоит в выявлении социально уязвимых контингентов населения и распознавании психических и поведенческих расстройств. В службах социальной защиты снимается ряд патогенных макросоциальных и частично неблагоприятных макросоциальных факторов за счет материальной и моральной поддержки, патронажа на дому. Межведомственная организация службы позволяет осуществлять превенцию затяжных кризисных состояний, депрессий и суицидального поведения за счет их более раннего выявления и психотерапевтического вмешательства. 2. Принцип неотложности. Хорошо апробированная трехзвеньевая система суицидологической службы на практике обеспечи- вает неотложную помощь конкретному лицу и ее преемственность в различных психотравмирующих ситуациях, связанных с утратой или фрустрацией основных потребностей. Ведущее значение в осуществлении экстренности психолого-психотерапевтической помощи принадлежит телефону доверия. Кроме экспресс-психотерапии и эмпатической поддержки телефонные психотерапевты, с учетом психиатрической профилизации сотрудников экстренной телефонной психотерапии, в рамках контакта с абонентом во многих случаях могут провести и блиц-диагностические процедуры для правильной ориентации в необходимости проведения той или иной помощи. В частности, при необходимости по определенным показаниям и желании абонентов рекомендуется направление в кабинет социально-психотерапевтической помощи или на стационарную «кризисную интервенцию» при наличии признаков пролонгированного кризисного состояния. 3. Принцип преемственности. Общее положение данного принципа заключается в преемственности между структурными звеньями суицидологической службы (телефон доверия, кабинет социально-психотерапевтической помощи, койки «кризисной интервенции»). С учетом возникновения в настоящее время волонтерских телефонов экстренной помощи разного уровня и качества необходимо также поддерживать с ними контакт. Развитие интернет-ресурсов для онлайн «помощи подразумевает, в первую очередь, контроль со стороны профессионального сообщества в связи с еще незначительным опытом применения в области «антикризисных интервенций». 4. Принцип функциональной взаимосвязи. Данный принцип предполагает расширение уровней взаимодействия между социальными работниками, юристами, психологами, психотерапевтами и психиатрами, работающими с кризисными состояниями. При этом акценты в оказании помощи могут быть на социальных, психологических или психиатрических проблемах, но независимо от этого члены бригады должны быть информированы во всех сферах деятельности и их нарушениях у клиента. Сегодня бригада строится согласно Методическим рекомендациям о многопрофильной бригаде специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь (Приложение 3 Приказа МЗ России от 26.11.1996 г. № 391), с привлечением сотрудников общесоматических ЛПУ, работников правоохранительных органов, Центров занятости населения (что важно на этапе реабилитации суициден- та). Так, с токсикологическими отделениями и бригадами СМП сотрудничают суицидологические службы почти всех регионов (Любов Е. Б. [и др.], 2013). 5. Принцип организационного соответствия. Необходима четкая регламентация работы каждого из звеньев неотложной антикризисной службы. Специалисты не подменяют друг друга, а взаимно дополняют общую деятельность, соблюдая принципы биопсихосоциальной модели оказания помощи. Независимо от специализации, деятельность полипрофессиональной бригады в конечном счете ориентирована на создание условий для человека, переживающего кризис, на разных этапах его проявления, реализацию последовательных этапов психологической реабилитации. При этом действия психиатра и клинического психолога в большей степени центрированы на психическом состоянии и психологических проблемах. Работа социального работника ориентирована на экономический статус лица, находящегося в трудной жизненной ситуации, или на вопросы, связанные с интеграцией в социальную сеть для его поддержки.
Основные принципы лечебно-реабилитационных мероприятий при оказании помощи подросткам, совершившим суицидальную попытку. Несмотря на значительное количество разнообразных превентивных и реабилитационных программ, предлагаемых в последнее время в клинической практике, лишь малое число из них касаются аспектов работы с подростками-суи- цидентами. В основном они содержат только общие указания, опирающиеся, как правило, на нозологические критерии. Подобная ситуация требует качественно новых подходов к вопросам профилактики, лечебно-реабилитационным и организационным мероприятиям у данной возрастной категории. Актуальность проблемы побудила нас как использовать имеющиеся алгоритмы и принципы, соответствующие международной практике оказания суицидологической помощи, так и искать новые подходы в нашей работе с такими подростками. Данные, полученные нами в результате наблюдения за подростками-суицидентами, свидетельствуют о том, что на суицидальное поведение у них оказывает влияние целый комплекс социально-демографических, конституционально-биологических и психологических факторов. При этом были обнаружены половые различия в выраженности данных факторов, что в результате оказывало влияние на особенности протекания суицидального процесса и на реализацию суицидальных намерений. Понимание сложных взаимовлияний суицидогенных и защитных факторов в возрастном периоде, для которого характерно манифестирование начальных форм психических расстройств, в большинстве случаев без определяющего влияния на суицидальное поведение, позволило разработать комплексную систему лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, включающих в себя три основных направления: психотерапевтическое, психофармакологическое и психопрофилактическое (раннего предупреждения вновь возникающих суицидальных интенций). Подобный комплексный подход, с нашей точки зрения, позволяет остановить развитие и усложнение суицидального поведения и способствует профилактике повторных суицидальных действий. Оказание помощи подросткам, совершившим суицидальную попытку, на этапе госпитализации в отделение, наблюдения в амбулаторном режиме, а также после выписки из стационара должно базироваться на принципах дифференцированности, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия. Несмотря на то что у подростков после совершения суицидальной попытки актуальность суицидального кризиса может быть частично или даже полностью нивелирована, необходимо повышенное наблюдение за ними, а особенно за лицами с аффективной неустойчивостью и высокой степенью летальности предыдущих суицидальных действий. Одним из важных факторов является формирование доверительных отношений между врачом и подростком, что способствует проведению терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий и обеспечивает положительную установку на лечение. После клинико-психологического обследования должна назначаться соответствующая терапия в соответствии с протоколами ведения подростков с имеющейся психической патологией. В качестве возможного суицидогенного фактора необходимо рассматривать и саму терапию. Помимо возможного использования препаратов с целью самоубийства, оценивается адекватность терапии и ее влияние на состояние пациента. В первую очередь проводится оценка переносимости терапии как фактора, усугубляющего имеющуюся аффективную патологию, а в дальнейшем и отношения к лечению, предлагаемой помощи и доверия к специалисту. Прежде всего, учитывается отсутствие специфичности воздействия известных в настоящее время лекарственных средств на суицидальное поведение как на основную «мишень» фармакотерапии. Поэтому должны использоваться средства, обладающие в первую очередь тимо стабилизирующим и нормотимическим эффектами в случаях аффективных расстройств, нейролептические средства при шизофрении и шизофреноподобных расстройствах, антидепрессанты с противотревожным эффектом и анксиолитики в случаях выявления дезадаптирующей подростка тревоги. Исключаются препараты стимулирующего действия, особенно стимулирующие антидепрессанты, предпочтение должно отдаваться препаратам сбалансированного, реже седативного ряда. Желательна монотерапия, однако вследствие коморбидности симптоматики или выраженности расстройства могут использоваться и комбинации лекарственных средств. В комплексной работе используется индивидуальная, групповая и семейная психотерапия, которая играет значительную роль на этапе стационарного наблюдения и которая должна быть нацелена в первую очередь на нормализацию внутрисемейных отношений, устранение социально-психологической дезадаптации и дифференцированную работу с когнитивно-эмоциональными суицидогенными нарушениями. В связи с тем, что некоторые подростки могут проживать в других городах и проходят после выписки лечение в медицинских учреждениях по месту жительства, они не всегда смогут получить соответствующую профилактическую помощь, что не позволяет рекомендовать жесткие стандарты, которые должны быть использованы в ведении таких пациентов в дальнейшем. Однако, несмотря на это, ряд подходов, относящихся к социально-психологическим аспектам работы с суицидальными подростками и их родственниками, должны быть использованы и в дальнейшем могут играть определенную роль в профилактике суицидального поведения. С родственниками подростка должны проводиться встречи, по существу носящие психообразовательный характер. В процессе занятий объясняются основные особенности подросткового возраста, свойственные данному периоду типы психологических реакций, раскрывается влияние акцентуации характера на поведение подростка, описываются типичные признаки суицидального реагирования, перечисляются факторы суицидального риска и их связь с аддиктивными и девиантными формами поведения. Длительность госпитализации должна соответствовать принципу минимальной достаточности, когда лечебно-реабилитационная работа многопрофильной бригады достигает своих целей в работе с подростком и его социальным окружением. Излишне длительная социальная изоляция, в особенности от учебного процесса, может в итоге оказаться очередным психотравмирующим фактором и способствовать актуализации суицидальных переживаний. С другой стороны, стоит отметить, что достаточное (не обязательно длительное) стационарное лечение обеспечивает более качественную и стойкую ремиссию имеющегося психического расстройства. Решение о выписке принимается комиссионно заведующим отделением, лечащим врачом и психотерапевтом. Определяется частота встреч пациента и его родителей с психиатром и психотерапевтом, а также необходимость наблюдения подростка в ПНД по месту жительства. Среди обследованных нами подростков были выделены три группы суицидального риска: высокого, умеренного и низкого. При этом только первая группа фиксировала половые различия между подростками, поскольку именно в этом случае они оказывали принципиальное влияние на динамику суицидального процесса. Подобное разделение фиксировало только возможность повторения суицидального акта, но не его суицидоопасность. К группе высокого риска, при которой отмечается возможность совершения повторной суицидальной попытки, относятся девушки, имеющие более одного из следующих факторов риска: высокий уровень общей тревожности, высокий уровень депрессии, наличие суицидальных попыток в анамнезе, наличие сексуального насилия в анамнезе. При наличии нескольких факторов риска рецидив суицидального поведения является более вероятным. Также у подростков женского пола учитывается частота обращаемости за медицинской помощью и выраженность такого анстисуицидального фактора, как «опасения относительно совершения суицида». Чем менее девушка открыта для выражения своего эмоционального состояния и способна принимать помощь со стороны окружающих, в том числе специалистов, тем больше имеется вероятность совершения повторных суицидальных действий, особенно при наличии перечисленных факторов риска. То же самое касается и отношения к возможному акту суицида, его косметических и болевых последствий, а также неуверенности в его реализации. Для юношей принадлежность к мужскому полу сама по себе является фактором суицидального риска, причем суицидальная активность и ее летальность прогностически могут усиливаться с возрастом. Однако основными критериями высокого риска повторных суицидальных действий являются уровень общего индекса тяжести симптомов (шкала GSI опросника SCL-90-R) как косвенный маркер дезадаптирующего влияния симптомов психического расстройства и его выраженности, а также наличие любого аддиктив- ного расстройства в виде употребления алкоголя, наркотических средств, компьютерной зависимости (зависимости от азартных online-игр), а в особенности их сочетания. Недостаточность «антисуицидального барьера», в особенности «уверенности в необходимости преодоления ситуации», сама по себе не является фактором риска, однако ее наличие может являться неблагоприятным прогностическим признаком. Так же как и у девушек, наличие более одного фактора риска позволяет отнести их к группе высокого риска. К группе умеренного суицидального риска относятся подростки, имеющие лишь один из полоспецифических факторов, к группе низкого риска — при отсутствии перечисленных факторов. С нашей точки зрения, основным вопросом диагностических мероприятий является отнесение аутоагрессии подростка к са- моповреждающему, парасуицидальному и суицидальному поведению. И если относительно самоповреждающего поведения сомнений не возникает, поскольку в данном случае отсутствует намерение уйти из жизни, то в случае парасуицидального поведения, т. е. многократных суицидальных попыток, которые могут являться формой реагирования на межличностные и внутриличностные конфликты и вряд ли закончатся смертью, может возникать ряд вопросов. Несмотря на малую разработанность данной проблемы и относительные критерии оценки суицидоопасности поступка (истинность-демонстративность, аффективность, намеренность и т. д.), наша клиническая практика позволяет утверждать, что большинство подростков из перечисленных групп суицидального риска являются лицами с парасуицидальным поведением. Однако степень этого риска свидетельствует лишь о возможной частоте суицидальных актов, но не о степени их летальности. Вместе с тем следует отметить, что среди подростков выделяется группа лиц, которые совершают суицидальный акт либо в момент выраженного (непсихотического) помрачения сознания в состоянии аффективного возбуждения, либо из планомерного холодного расчета, причем степень летальности суицидальных действий свидетельствует о высоком уровне опасности для здоровья и жизни молодого человека. Это позволяет выделить три группы летального риска, которые не совпадают по смыслу с группами суицидального риска, поскольку в основе оценки лежит реальная и потенциальная опасность суицидоопасных действий, а не их частота. За критерии могут быть приняты подразделы Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (C-SSRS). При этом к группе высокого летального риска относятся подростки, имеющие физические повреждения средней и тяжелой степени тяжести, а также подростки с прерванной суицидальной попыткой при вмешательстве посторонних и потенциальной опасностью умереть (поведение, которое, вероятно, приведет к смерти, несмотря на возможность оказания медицинской помощи). К группе умеренного летального риска относятся подростки с незначительными или средней тяжести физическими повреждениями, а также лица с потенциальной опасностью физических повреждений. К группе низкого риска — подростки, у которых физические повреждения отсутствуют вовсе или они весьма незначительны (например, неглубокие царапины), при этом отмечается их низкая потенциальная опасность. В некоторой степени подобное разделение подтверждается способом выбранной суицидальной попытки и степенью выраженности суицидальных намерений в пресуицидальном периоде (по шкале суицидальных интенций Пирса). Однако в каждом случае необходим индивидуальный анализ, не подразумевающий шаблонных подходов, учитывающих только показатели инструментальных методик, а оценивающий поступок подростка как результирующую многофакторного динамического процесса. Подобная классификация позволяет выделить группу подростков с суицидальным поведением (в отличие от парасуицидального), имеющим ряд специфических характеристик и нуждающимся в принципиально иных подходах к лечебно-реабилитационным и профилактическим мероприятиям, которые должны быть в большей степени основаны на интегративном взаимодействии психиатрических служб по месту жительства подростка и его семьи. В случае если мы определяем высокий уровень суицидального и/или летального риска, то медицинские сведения с необходимой информацией должны отправляться в ПНД по месту жительства вне зависимости от тяжести диагностированного психического расстройства. В остальных случаях подразумевается динамическое наблюдение с целью выявления суицидогенных факторов и укрепления антисуицидального барьера. Определяется частота встреч с врачом-психиатром или психотерапевтом: в первый месяц после выписки — 1 раз в неделю, в следующие 2 мес. — 1 раз в 2 нед., в следующие полгода — 1 раз в месяц, далее — по решению врача. При этом в зависимости от степени риска частота встреч может варьировать. На случай экстренной необходимости может выдаваться карточка с телефоном врача-специалиста, а также телефоном службы доверия. При этом заключается письменный договор, в котором указывается, что в случае возникновения суицидальных мыслей с формированием плана суицида или реализации этих планов нужно срочно позвонить по одному из этих телефонов. Безусловно, использование подобных методов не может ограничить частоту суицидальных действий при аффективных типах суицидальных действий с резким ограничением сознания, но вместе с тем в большинстве случаев оказывается действенным при истинных суицидальных тенденциях на начальных этапах их формирования. В большей степени такие карточки носят характер психологического воздействия с формированием ощущения понимания сути проблемы специалистом, осознанием возможности изменить сложившуюся ситуацию при помощи эмпатийного помощника. Помимо этого, должна выдаваться на руки родителям и отсылаться при необходимости вместе с медицинскими сведениями в ПНД по месту жительства формализованная карта суицидального акта, которая содержит всю необходимую информацию об анализируемой суицидальной попытке (обстоятельства, намеренность, степень опасности для жизни и т. д.) и свойственном данному подростку суицидальном поведении. Вопреки отсутствию официальных форм учета суицидальных действий, такая карта, с нашей точки зрения, позволит специалисту (в ПНД или при первичном контакте с родителями) принять более квалифицированное решение об оказании той или иной формы медицинской помощи подростку, что будет способствовать адресному вмешательству и предотвращению суицидальных действий. В период амбулаторного наблюдения полипрофессиональной бригадой специалистов отделения под руководством психиатра осуществляется профилактическая работа, нацеленная на предотвращение рецидивирования суицидального поведения у подростков. После выписки из стационара подростки получают соответствующую их состоянию психолого-психиатрическую помощь. В связи с выявленными психическими расстройствами продолжается соответствующая фармакотерапия, при этом подразумевается динамический подход с возможной коррекцией дозировок, комбинацией или заменой препаратов в зависимости от клинического состояния подростка. Одним из важных аспектов является преемственность и обоснованность терапии. При необходимости наблюдения пациента по месту жительства в ПНД в медицинских сведениях, помимо основной информации о клиническом состоянии и его связи с суицидальным реагированием подростка, обосновывается нуждаемость в приеме терапии. С родственниками пациента обговаривается кратность приема препаратов, желательность отслеживания приема терапии. В некоторых случаях, особенно при склонности к аффективному реагированию у подростка, рекомендуется хранение препаратов (и не только психотропных) вне дома или в сейфе, а при необходимости самостоятельного приема препарата подростком — выдача дозировки на несколько приемов. Данные рекомендации связаны с высокой частотой самоотравлений как наиболее частого способа лишения себя жизни у подростков. На отдаленных этапах наблюдения за подростками основной задачей является предотвращение возникновения суицидальных мыслей (превенция) и суицидальных действий с уже имеющимися суицидальными замыслами и намерениями (интервенция). Учитывая, что превенция проводится среди групп высокого суицидального риска, а в случае наблюдаемого контингента речь идет о подростках, имеющих диагностированное психическое расстройство и совершенную суицидальную попытку (попытки) в анамнезе, данный контингент в обязательном порядке должен тем или иным образом быть включен в систему оказания психолого-психиатрической помощи. Учитывая «стигматизирующее» влияние регистрации и необходимости наблюдения в ПНД, с точки зрения подростков и их родителей, в случаях диагностированного низкого суицидального риска, а также психической патологии, не требующей обязательного учета (расстройство адаптации, расстройства пищевого поведения без очистительных процедур, формирующееся расстройство личности без выраженных нарушений поведения), возможно амбулаторное наблюдение. В таких случаях оказание системной психолого-психиатрической поддержки без излишней стигматизации подростка позволяет использовать реабилитационный потенциал такой формы оказания помощи в полной мере.
Итак, общими принципами оказания помощи для врачей-пси- хиатров, психотерапевтов и клинических психологов, осуществляющих диагностику и коррекцию суицидального поведения у подростков, являются следующие. 1. Активное наблюдение с целью профилактики суицидального поведения подростков, имеющих психические расстройства разного уровня (от расстройств адаптации до психотических расстройств), формирующиеся расстройства личности, а также акцентуации характера. Особое внимание необходимо уделять комор- бидности расстройств, в частности сопутствующей зависимости от алкоголя и психоактивных веществ. 2. Принятие в расчет в клинической практике половых различий суицидального поведения у подростков, особенно взаимосвязь факторов суицидального риска с манифестацией суицидальных действий и различными проявлениями психических расстройств, повышающих суицидальный риск. 3. Обследование подростков с суицидальными тенденциями должно быть комплексным и включать не только семейный анамнез, оценку индивидуально-личностных особенностей и клинических характеристик подростка, но также дифференцированный анализ пресуицидального периода, характеристик самой суицидальной попытки, а также особенностей постсуицидального периода. 4. В дополнение к оценке психического состояния и риска суицидального поведения необходимо уделять внимание позитивным факторам личности, способным мобилизовать подростка и усилить его «антисуицидальный барьер», что особенно значимо в поддерживающей психотерапевтической работе. 5. На этапе выписки подростка из стационара необходимо коллегиальное обсуждение плана оказания лечебно-реабилитационной помощи в период позднего постсуицидального периода (до 3-6 мес.) с рекомендацией возможной фармакотерапии, индивидуальной, групповой, семейной психотерапии и контролем суицидальных тенденций в связи с необходимостью профилактики повторных суицидальных попыток. 6. Необходима обязательная рекомендация родственникам о строгом контроле за хранением лекарств дома и за их приемом подростком, особенно в первые месяцы после суицидальной попытки, в силу частой встречаемости способа лишения себя жизни путем отравления лекарственными средствами, которые оказывают негативный системный эффект на здоровье. С нашей точки зрения, многосторонний анализ социальнодемографических, клинико-психопатологических и личностнопсихологических характеристик подростков, совершивших суицидальную попытку, а также особенностей их суицидального поведения позволяет дифференцировать формы суицидального реагирования и в дальнейшем спрогнозировать суицидальную ак тивность. Помимо этого, такой анализ смещает фокус внимания специалиста на незаметные, с точки зрения взрослых, переживания подростка. Данные переживания вскрывают весь комплекс нарушений, как личностных, семейных, так и общественных. В свою очередь, полученные данные должны являться основой создания дифференцированных психолого-психотерапевтических программ, нацеленных на выборочные факторы риска, наиболее суицидогенные для подростков, а также более углубленной разработки данной темы с формированием представления о взаимосвязи особенностей суицидального поведения в молодом и в более старшем возрасте. В связи с влиянием множества факторов, связанных с наследственностью, формированием предрасположенности («стрессдиатеза») на ранних этапах развития, особенностями семейного функционирования, влияния информационной среды, у подростка формируются определенные паттерны поведения, которые в той или иной степени могут влиять и на суицидальные формы реагирования. Причем у девушек и юношей, в связи с различной значимостью преципитирующих факторов, суицидальное поведение формируется по своему, особому пути. Именно этим отчасти можно объяснить такую большую разницу в соотношении завершенных суицидов и суицидальных попыток у мужчин и женщин на более поздних возрастных этапах. Стоит отметить, что косвенным образом на квалификацию суицидального поступка у подростка как истинного или демонстративно-шантажного оказывают влияние и гендерные стереотипы. Это связано с общественным мнением и опосредованно с клинической оценкой врача относительно определения серьезности суицидальных намерений у юношей и девушек. Отношение специалиста определяется не только клиническим опытом, но и разнообразными представлениями о том, как должен поступать в трудных ситуациях настоящий мужчина, или об истерическом характере аффективных реакций у женского пола и т. д. Таким образом, объективная клиническая картина некоторым образом трансформируется в связи с личностным восприятием врачом своего пациента-подростка, к которому еще нельзя подходить с точки зрения восприятия его как взрослого, но уже и не ребенка, что влияет на квалификацию состояния душевного здоровья и принятие решения об оказании специализированной помощи, в которой нуждается суицидент. Неадекватное восприятие родителями своего ребенка, как правило, воспитывающегося в дисфункциональных семьях, порой усиливает мнение врача о незначимости суицидального поступка. По нашему мнению, такой подход является антиклиническим и свидетельствует о недостаточности общих знаний в области суицидологии, подростковой психологии и психиатрии в рамках отсутствия организационных форм оказания помощи таким подросткам. Это говорит, в первую очередь, о значимости подготовки квалифицированных специалистов, работающих с детско-подростковым контингентом населения, а также о необходимости создания структурных подразделений с соответствующей системой учета суицидальных действий. До настоящего времени практически единственной формой оказания помощи подросткам в состоянии кризиса, которая наиболее распространена на территории нашей страны, является телефон доверия, что не соответствует клиническим нуждам и проводимой социально-демографической политике. Учитывая ряд перечисленных сложностей в оказании квалифицированной психолого-психиатрической помощи подростковому населению в настоящее время, с нашей точки зрения, необходимо использование полипрофессиональной бригады, безусловно, при координирующей роли врача-психиатра, которая на момент выписки из стационара составляет совместный план социореабилитационных мероприятий. В первую очередь весь комплекс терапевтических усилий должен быть нацелен на улучшение адаптационного потенциала подростка вне зависимости от значимости той или иной формы помощи, которая может включать биологическую терапию в связи с актуальной психопатологией, а также различными видами подпороговых расстройств (депрессивных и тревожных), различные варианты психотерапевтических воздействий (индивидуальных, семейных, групповых), имеющих целью улучшение внутрисемейных отношений, снижение склонности к делинквентному поведению, различным формам аддиктивных расстройств. Суицидальное поведение как сложный биопсихо социальный феномен является объектом дальнейших исследований, результаты которых имеют, безусловно, практический смысл. Несмотря на снижение суицидальной активности среди населения нашей страны за последнее десятилетие, усредненные цифры (22,4 на 100 000 населения за 2012 г.; ВОЗ) нивелируют собой до сих пор не устранимый, колоссальный с точки зрения мировой суицидологии уровень суицидов у отдельных категорий населения России. В первую очередь это касается мужчин молодого возраста (15-29 лет), уровень суицидов среди которых составляет 46,1 на 100 000 населения (ВОЗ, 2012), что более чем в два раза превышает уровень, определяемый ВОЗ как критический. И только национальная стратегия, базирующаяся на достоверных научных знаниях о суицидальном поведении, использующая систему межведомственного взаимодействия в условиях стабильных социально-экономических отношений, способна кардинальным образом изменить сложившуюся ситуацию.
Источник: Суицидальное поведение у подростков / Ю. В. Попов, А. А. Пичиков. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2017. — 366 c. — ISBN 978-5-299-00891-3. |